1.1. Definición

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como un estado persistente de ansiedad y preocupación excesiva e inespecífica, presente la mayor parte de los días, en relación con una serie de acontecimientos o situaciones cotidianas, que es desproporcionado a la probabilidad o a la repercusión real de los mismos y que se prolonga en el tiempo durante más de 6 meses (9,10).

Este estado de ansiedad y dificultad para controlar las preocupaciones provoca malestar y angustia que conllevan un deterioro social o laboral, produciendo incluso discapacidad o afectando a otras áreas importantes de la actividad cotidiana del individuo (9).

1.2. Epidemiología

Los trastornos de ansiedad son problemas habituales de salud mental que repercuten en la capacidad de trabajo y la productividad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 260 millones de personas padecen trastornos de ansiedad (11). En España son los trastornos que con más frecuencia se registran en atención primaria (AP), afectando al 6,7% de la población, seguido de los trastornos del sueño y el trastorno depresivo con 5,4% y 4,1% respectivamente, y siendo mayor en mujeres (8,8%) que en hombres (4,5%) (12).

La prevalencia del TAG varía ampliamente entre los diferentes estudios epidemiológicos publicados. En general, en Europa se estima una prevalencia a los 12 meses de 1,7 a 3,4% y una prevalencia-vida de 4,3 a 5,9% (13). En España los valores son prácticamente similares, con una prevalencia a 12 meses en el 1,0% y una prevalencia-vida estimada del 2,8% (13,14). No obstante, estos datos de prevalencia-vida obtenidos de manera retrospectiva pueden estar infraestimados, ya que posiblemente no se estén teniendo en cuenta los casos no crónicos ni recurrentes. Cuando los datos se obtienen prospectivamente, las cifras de prevalencia-vida llegan a doblarse (15).

En cuanto a la prevalencia de TAG por grupos de edad, las tasas aumentan hasta la edad media de la vida, siendo más frecuente en esta etapa y disminuyendo en edades más avanzadas (16), aunque también existen datos que muestran tasas de prevalencia anual más altas en los grupos de edad más jóvenes (14), sobre todo, en mujeres (18-24 años: 2,7%)(17). Por otro lado, el TAG afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres (razón 2:1) y a aquellas personas con un nivel socioeconómico más bajo (menores ingresos, desempleados y en las personas dedicadas a tareas domésticas)(13,18). Por su parte, el TAG de inicio temprano (establecido hasta los 24 años inclusive) se ha asociado también al sexo femenino y a mayores niveles educativos y de neuroticismo, pero no a mayor gravedad (19).

Por otra parte, el TAG es un motivo de consulta particularmente frecuente en AP (9) por su alta prevalencia, afectando al 11,7% de los pacientes (20).

1.3. Etiología/Factores de riesgo

Las causas del TAG no son del todo conocidas, pero aparecen implicados factores tanto psicosociales como ambientales y biológicos, y parece ser que es la interacción de múltiples determinantes lo que favorece la presentación de este trastorno (21).

Entre los factores de riesgo para el TAG se encuentran el sexo femenino, el bajo nivel socioeconómico y la exposición a adversidades en la infancia (abusos físicos o sexuales, abandono o problemas parentales con violencia, alcoholismo o consumo de drogas) (22). Evidencias recientes sugieren que la exposición a castigos físicos en la infancia se asocia a un aumento del riesgo de TAG en la edad adulta, aunque estos factores son inespecíficos y se pueden asociar al riesgo de otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (23).

En cuanto a la heredabilidad, se estima que hasta un tercio del riesgo de sufrir TAG es genético (16). Asimismo, una personalidad con intolerancia a la incertidumbre y la tendencia a reaccionar de manera negativa a estas situaciones, ha mostrado ser una característica relativamente específica de las personas con TAG (24).

Estudios funcionales de neuroimagen señalan en personas con TAG un incremento de la activación en regiones del sistema límbico como la amígdala y una reducción de la actividad en el córtex prefrontal, además de una disminución en la conectividad funcional entre estas regiones. Igualmente, algunos datos sugieren que los tratamientos efectivos para el TAG podrían revertir estas anormalidades funcionales en el cerebro (25).

1.4. Manifestaciones clínicas

El TAG presenta una serie de síntomas cognitivos, físicos y somáticos (26,27).

Entre los síntomas cognitivos que se pueden presentar en el TAG se encuentran los siguientes (27,28):

• Preocupación o ansiedad persistente por determinados asuntos que es desproporcionada en relación con el impacto de los acontecimientos.
• Percepción de determinadas situaciones y acontecimientos como amenazantes, incluso cuando no lo son.
• Dificultad para lidiar con situaciones de incertidumbre.
• Dificultad para la toma de decisiones (indecisión y miedo a tomar la decisión equivocada).
• Incapacidad para dejar de lado u olvidar una preocupación.
• Incapacidad para relajarse, sensación de nerviosismo y sensación de excitación o de estar al límite.
• Dificultad para concentrarse o sensación de que la mente se «pone en blanco».

Típicamente, las personas con TAG se preocupan por acontecimientos rutinarios de la vida, como llegar tarde a alguna actividad, tener que llamar a un fontanero, formalizar una matrícula, etc., y estas preocupaciones cambian en función de las distintas etapas de la vida; así, una persona joven puede sentir un examen como una situación amenazante, mientras que otra mayor, se preocuparía de forma desproporcionada por la situación económica de sus hijos o la salud de sus nietos, por ejemplo.

Existen temas comunes de preocupación como pueden ser la salud, amigos o familia, estudios o trabajo, economía o vida cotidiana (9).

Los signos y síntomas físicos y somáticos pueden ser los siguientes (27,28):

• Fatiga.
• Trastornos del sueño.
• Tensión muscular o dolores musculares.
• Temblor, agitación.
• Nerviosismo o tendencia a los sobresaltos.
• Sudoración.
• Palpitaciones, sensación de asfixia, parálisis y dolor en el pecho.
• Náuseas, vómitos, diarrea o síndrome del intestino irritable.
• Dolor de cabeza o de espalda.
• Dificultad para respirar.

1.5. Carga de la enfermedad y discapacidad

En general, los problemas de salud mental no solo presentan un importante impacto sobre las personas que los padecen, sino también en la sociedad, tanto si se evalúan los costes, como la carga social producida por los mismos, a través de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) o bien por los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)(29).

En este sentido, el TAG y su aspecto multidimensional psíquico y social contribuyen a una disminución de la CVRS, un deterioro significativo en el funcionamiento (30), un aumento de las visitas médicas (31,32), un aumento de la discapacidad, una restricción de roles ocupacionales y una pérdida de productividad laboral (33).

En Europa, los costes sanitarios directos por paciente con TAG por año ascienden a 659 euros, mientras que los costes indirectos a 2.208 euros, que tienden a aumentar con la intensificación de los síntomas (34). En España, los pacientes con TAG generan un coste medio en AP mayor que los pacientes sin esta enfermedad (en la mayoría de los casos se multiplica hasta un 2,7) (35).

Del total de AVAD a nivel mundial, el 7,4% corresponde a enfermedad mental, perteneciendo el 1,1% a los trastornos de ansiedad (36). El déficit en CVRS en los pacientes con TAG es comparable con los de la depresión o el trastorno de pánico, además es mayor en el TAG comórbido con otros trastornos (32,36,37). Incluso los cuadros subumbrales de TAG se relacionan con discapacidad en funcionamiento psicosocial y laboral (38). El comienzo temprano de la enfermedad, la mayor duración de enfermedad no tratada y la comorbilidad con depresión se asocian a mayor discapacidad (39). No obstante, la detección e intervención temprana reduce la carga social y mejora tanto la funcionalidad como la CVRS (33).

1.6. Curso clínico y pronóstico

El TAG tiene un curso crónico, aunque con oscilaciones, pudiendo remitir con el tratamiento adecuado o permanecer en un nivel subclínico; sin embargo, también presenta una alta tasa de recaída (9) y alto riesgo de recurrencia (40). La edad promedio de aparición del TAG es de 30 años (27), aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida(14).

La mayoría de los pacientes no alcanzan una remisión a largo plazo(40) y persiste más allá de los cinco años en un 40% de los pacientes (29). En un estudio prospectivo a 12 años, se halló que los pacientes estuvieron sintomáticos durante un 74% del tiempo (41). No obstante, la gravedad de los síntomas parece que decrece con el paso del tiempo, si bien de forma modesta (42).

La detección temprana del TAG y el diagnóstico de comorbilidades reducen la posibilidad de un mal pronóstico, mientras que, el retraso en el inicio del tratamiento se ha asociado con un peor curso clínico (33). Según algunos estudios, el tiempo medio hasta iniciar tratamiento con antidepresivos en un TAG puede ser de 81,6 meses (43), siendo el estigma social de la enfermedad y la vergüenza algunos de los factores que pueden dificultar el acceso a la atención (44).

1.7. Comorbilidad

El TAG se asocia frecuentemente a otros trastornos mentales. La comorbilidad en pacientes con TAG se asocia a mayor gravedad, mayor discapacidad, mayor búsqueda de ayuda y peores resultados, en comparación con los pacientes sin comorbilidad (45). Se ha hallado una prevalencia-vida de comorbilidad del 90,4% para el desarrollo de al menos otro trastorno mental, y por encima del 70% para el episodio depresivo (46). Otras entidades frecuentes son la distimia (39,5%), el consumo perjudicial de alcohol (37,6%), las fobias simples (35,1%) y la fobia social (34,4%) (47). El insomnio también es frecuente (60-70%) (45,48). Los hombres tienen mayor tasa de trastornos por consumo de tóxicos (30,8%) y las mujeres mayor tasa de trastornos del estado de ánimo (53,2%) y otros trastornos de ansiedad (55,9%) (49).

El TAG también presenta una alta comorbilidad con enfermedades y trastornos somáticos. La migraña (9,1%), los trastornos gastrointestinales, como el síndrome de colon irritable (37%), cardiovasculares (62,0%), endocrinos (29,0%) y respiratorios (16%), los síndromes de dolor crónico, como la artritis (5,6%) y la hiperlaxitud articular son entidades frecuentes (27,50–53).

La coexistencia de síntomas psíquicos y somáticos puede producir un refuerzo de estos en ambas direcciones (25).

1.8. Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de TAG se basa en descripciones y criterios clínicos estandarizados como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) (54) o el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5ª edición_Texto Revisado (DSM-5-TR) (27).

La CIE-11 (54) propone la descripción de TAG que se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción CIE-11 del TAG

Según el DSM-5-TR (27), para el diagnóstico del TAG se requiere la presencia de los criterios que se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Criterios diagnósticos DSM-5-TR para el TAG

Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico del TAG, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica (54,55). No obstante, se pueden utilizar escalas como la Escala de Ansiedad Generalizada de 7 ítems (GAD-7, del inglés, Generalized Anxiety Disorder seven-item scale), especialmente útil para el cribado en AP debido a su sensibilidad (56), como instrumento para complementar el juicio diagnóstico tras la exploración psicopatológica. Tanto el TAG como el trastorno comórbido pueden ser difíciles de diagnosticar cuando la evaluación clínica no incluye una entrevista clínica semiestructurada para la detección de trastornos mentales (54,57). En ella se recoge la información necesaria para orientar el diagnóstico y la decisión de estrategias a seguir. Se empieza con preguntas más abiertas (cuyos contenidos parcialmente predetermina el sanitario), apoya la narración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas más específicas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semiestructurada se describen en la Tabla 3 (58,59).

Tabla 3. Fases de la entrevista semiestructurada

1.9. Diagnóstico diferencial

El TAG se asocia frecuentemente con la depresión, el abuso de alcohol u otras sustancias, además de problemas de salud físicos, con lo que el diagnóstico diferencial es complejo al incluir tanto procesos somáticos como mentales (21,25). El TAG puede estar o no acompañado de alteraciones de naturaleza autonómica como la diaforesis, palpitaciones, mareos, molestias torácicas o abdominales inespecíficas, etc. Estos síntomas y signos pueden estar presentes en otros trastornos mentales diferentes al TAG, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. El TAG ha de diferenciarse de (27,60):

• Ansiedad no patológica: suele responder a una situación que lo justifique, la intensidad es más leve y la duración se limita al hecho que la produce, teniendo poca repercusión en la vida diaria.
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: los síntomas se explican por efectos fisiológicos directos de una enfermedad (p. ej. hipertiroidismo).
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: el origen de la ansiedad está relacionado con el consumo de la sustancia (p. ej. cafeína, psicoestimulantes).
• Trastorno de pánico: aunque pueden aparecer crisis de pánico en el contexto de un TAG, en el trastorno de pánico las preocupaciones y la ansiedad suelen presentarse de forma brusca y episódica mientras que en el TAG suelen mantenerse en el tiempo.
• Trastorno de ansiedad por separación: la clínica está asociada al temor a perder a una figura de apego importante.
• Fobia social: la ansiedad está relacionada con situaciones sociales futuras o evaluación de terceros.
• Trastorno de estrés postraumático: aunque la ansiedad aparece también de forma invariable, no deberíamos diagnosticar TAG si existe un antecedente de evento o vivencia traumática clara originando la clínica.
• Trastornos depresivos: el TAG con repercusión afectiva puede confundirse con un cuadro depresivo primario o distímico. La aparición de sentimientos de culpabilidad, enlentecimiento psicomotriz e ideas de muerte son más prevalentes en los cuadros depresivos.
• Trastorno adaptativo: la ansiedad aparece en los siguientes tres meses tras el estresor y no se justifica por un duelo normal. En ocasiones es un diagnóstico de exclusión.
• Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): aunque los pensamientos pueden presentar características intrusivas y rumiativas como en el TOC, las preocupaciones del TAG suelen ser sobre problemas del día a día y no temores más primarios (daño, contaminación, orden) siendo, además ego sintónicas, es decir, percibidas por el paciente como algo natural, a diferencia del TOC en el que estos pensamientos generan rechazo.
• Hipocondriasis: las preocupaciones y la ansiedad del paciente se relacionan directamente con el temor a padecer una o múltiples enfermedades. Estas podrían aparecer de forma secundaria al TAG.
• Trastorno bipolar y trastornos psicóticos: la ansiedad y la preocupación aparecen como un síntoma más en estos cuadros, por tanto, solo se diagnosticaría como TAG comórbido si los síntomas no aparecen en el contexto de una descompensación del trastorno de base.

1.10. Tratamiento y manejo

Las principales estrategias terapéuticas para el abordaje del TAG son el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico.

Las formas de tratamiento psicológico más recomendadas para el TAG son la terapia cognitivo conductual (TCC) (61), la terapia de apoyo y las técnicas de relajación. La TCC es la que cuenta con una mayor evidencia científica y se centra en intervenciones de psicoeducación basadas en el modelo de desarrollo y mantenimiento del trastorno de ansiedad, reestructuración cognitiva, exposición exteroceptiva (o situacional), interoceptiva (o a sensaciones físicas inofensivas pero temidas) y, especialmente en el TAG, cognitiva (o de las áreas de preocupación) y relajación, aplicándose unas 10 sesiones durante aproximadamente 6 meses (62,63).

Para el tratamiento farmacológico del TAG tienen indicación terapéutica los antidepresivos, que comprenden el grupo de medicamentos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como son la paroxetina, sertralina o escitalopram y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como son la venlafaxina y la duloxetina (62,63). El efecto terapéutico de estos fármacos comienza entre las 2 y las 6 semanas posteriores al comienzo del tratamiento (en algunos casos incluso más tarde, tras 6 u 8 semanas)(64). Las benzodiacepinas (BZD) pueden ser útiles a corto plazo, hasta el inicio del efecto terapéutico de los antidepresivos, pero por el riesgo adictivo no se recomiendan durante más de cuatro semanas. Las más evaluadas para el tratamiento del TAG son alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam (65). El antiepiléptico pregabalina también tiene indicación para el TAG y otros fármacos como quetiapina y buspirona también han mostrado efectividad para el TAG, aunque su indicación suele limitarse a pacientes en seguimiento en atención especializada (AE) en Salud Mental (64). La duración recomendada del tratamiento farmacológico puede variar, pero se establecen periodos entre 3-6 meses, o hasta 1-2 años o incluso más, dependiendo de la evolución del paciente y la gravedad de los síntomas (66). Tras la remisión, se recomienda mantenimiento del tratamiento de 6 a 12 meses (63).

En los casos de comorbilidad, el tratamiento ideal sería aquel que mejore tanto el TAG como el trastorno comórbido, evitando así la prescripción simultánea de varios medicamentos (56). Cuando se trata a un paciente con TAG y comorbilidad con un trastorno somático, debe considerarse que el tratamiento adecuado del TAG puede proveer mejor funcionalidad, mejor salud física y mayor resiliencia frente a las enfermedades somáticas (52).

El TAG requiere habitualmente un tratamiento a largo plazo, sin embargo, se ha observado una tasa de abandono de la psicoterapia de un 17% (67) y de la farmacoterapia, en concreto de los antidepresivos ISRS, entre el 18 y el 30% (68). La interrupción del tratamiento supone un alto riesgo de recaída (52). Este riesgo es mayor si la farmacoterapia no se mantiene al menos 6 meses tras la remisión (69). Por su parte, la deficiente respuesta al tratamiento se ha asociado a la psicopatología grave previa al tratamiento y a la comorbilidad, entre otros factores (68).

Respecto al contexto específico de AP, en diversos estudios cualitativos se ha observado que las personas con menor nivel educativo y las pertenecientes a minorías étnicas tienen menos probabilidades de recibir una atención (farmacológica o psicológica) potencialmente adecuada (70), las personas mayores de comunidades minoritarias pueden encontrar problemas psicosociales específicos para el acceso a los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos (71) y, por último, que los residentes en zonas rurales muestran niveles de estigma percibido significativamente mayores, lo cual se asocia al retraso o la evitación de búsqueda de tratamiento (72).

2.1. Alcance

2.1.1. Población diana

Adultos (≥18 años) de cualquier sexo con TAG, según los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales (CIE y DSM) y valoración del profesional sanitario.

2.1.2. Niveles asistenciales

La guía cubre la asistencia que los profesionales de AP del SNS proporcionan a los pacientes con TAG.

2.1.3. Proceso asistencial

Esta guía aborda cuestiones clave relacionadas con el tratamiento (farmacológico y no farmacológico) que puede ser utilizado en AP según los recursos disponibles y se ha realizado aplicando criterios de seguridad, efectividad y eficiencia de los procesos asistenciales. Aborda también los criterios de derivación a AE en Salud Mental.

2.1.4. Usuarios a los que va dirigida esta GPC

Esta GPC se dirige a profesionales de la salud implicados en el manejo de los pacientes con TAG y que trabajan en el ámbito de AP (medicina, enfermería, psicología, farmacia y trabajo social).

Asimismo, esta guía se dirige a las personas que padecen TAG y que acuden a este primer nivel asistencial, a sus familiares y/o cuidadores, a colectivos educativos o sociedades científicas, así como a gestores sanitarios.

2.1.5. Aspectos no cubiertos por la GPC

Esta guía no aborda cuestiones relacionadas con trastornos de ansiedad que no sean el TAG.

No contempla los aspectos diagnósticos y preventivos de la enfermedad, ni el tratamiento de la enfermedad en la infancia y adolescencia.

Al tratarse de una guía con un enfoque nacional, tampoco afronta temas organizativos, si bien trata de establecer un circuito básico de pacientes entre los dos niveles asistenciales: AP y AE en Salud Mental.

2.2. Objetivos

2.2.1. Objetivo principal

Ofrecer recomendaciones actualizadas, desarrolladas de forma sistemática y basadas en la evidencia científica, que ayuden a los profesionales sanitarios y a los adultos con TAG a tomar decisiones sobre las opciones terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar su problema de salud en AP, con la finalidad de mejorar, en el ámbito nacional, la calidad asistencial prestada a estos pacientes, esperando mejorar así su calidad de vida.

En ningún caso pretende sustituir el juicio clínico de los profesionales, sino proporcionar un instrumento útil para fundamentar lo mejor posible ese juicio.

2.2.2. Objetivos secundarios

• Reducir la variabilidad injustificada existente entre profesionales en la atención del TAG, en concreto, en su manejo terapéutico.
• Promover la formación de los profesionales sanitarios implicados en la atención a los pacientes con TAG, y prestar apoyo para poder implementar las recomendaciones.
• Promover la racionalidad y la eficiencia en la elección de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para el TAG.
• Procurar la equidad en la atención sanitaria de las personas afectadas de TAG, con independencia de su edad, sexo, lugar de residencia, posición social, nivel de educación y cultura.
• Fomentar una atención integral e integrada a la persona, familiares y a su entorno con una visión multidisciplinar.
• Mejorar las habilidades clínicas de los profesionales sanitarios implicados en la atención de las personas con TAG.
• Proporcionar información útil para la toma de decisiones a las personas afectadas, familiares y/o cuidadores y a los profesionales de la salud relacionados con el tratamiento del TAG.
• Desarrollar indicadores de evaluación de la calidad asistencial, cuantificables, que ayuden a mejorar el abordaje del paciente con TAG en Atención Primaria.
• Detectar las áreas de incertidumbre o controversia que necesitan más investigación en el tratamiento del TAG y establecer recomendaciones para el desarrollo de investigación futura.

En la figura siguiente, se presenta el algoritmo de actuación para el tratamiento de los pacientes con TAG en AP diseñado a partir de las recomendaciones formuladas en la presente GPC.

Figura 1. Algoritmo terapéutico para TAG en AP. (pdf 351Kb)

Notas:

1. Ver en Anexo 1 escalas validadas de valoración del TAG.
2. Criterios de derivación:
   • TAG grave.
   • Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia de alcohol y/o abuso de sustancias).
   • Ideación suicida (derivación urgente).
   • Persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia (en aquellos casos que ya han recibido tratamiento).
   • Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y laboral).

3. Poner a disposición del paciente información de forma escrita (Anexo 3).
4. Los programas de autoayuda deberían:
   • Incluir materiales escritos o electrónicos adaptados a la edad del paciente.
   • Basarse en los principios de la TCC.
   • Incluir instrucciones para que se trabaje el material durante 4-6 semanas.
   • Incluir contactos telefónicos o presenciales breves con el profesional de medicina, enfermería o psicología.

5. Tratamiento farmacológico:
   Elección del tratamiento:
   • Priorizar la elección de ISRS frente a IRSN.
   • Alternativamente (intolerancia a ISRS e IRSN o dolor neuropático), usar pregabalina.

   Considerar antes de prescribir:

   • Edad
   • Gravedad de los síntomas
   • Preferencias del paciente
   • Tolerancia
   • Efectos secundarios
   • Posibilidad de estar embarazada
   • Tratamiento previo
   • Comorbilidades
   • Riesgo de sobredosis ocasional
   • Posibles interacciones con otros medicamentos
   • Consumo concomitante de sustancias.
   • Coste

   Informar al paciente sobre:

   • No inmediatez del efecto
   • Posibles efectos secundarios
   • Duración del tratamiento
   • Necesidad de cumplimiento

6. Si se requiere tratamiento ansiolítico, se sugiere elegir una BZD de vida media larga por menor potencial adictivo. El tratamiento debe ser siempre a corto plazo, no más allá de 4 semanas, y a la menor dosis efectiva.
7. Considerar a los familiares o personas designadas por el paciente como figuras de apoyo en la toma de decisiones por parte del mismo.
8. Para la elección del tratamiento inicial, la gravedad del TAG se establece de acuerdo con la intensidad de los síntomas y la interferencia en el funcionamiento normal de la persona.
9. Valorar en colaboración con el paciente las distintas modalidades de TCC (individual, grupal, telefónica, computarizada).
10. Cambiar a TCC, en caso de haber recibido terapia de relajación, y cambiar a terapia de relajación, en caso de haber recibido TCC. También se puede cambiar a terapia metacognitiva o ACT.

La metodología empleada para elaborar esta GPC se recoge en el documento “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico” (73).

A continuación, se describen de manera resumida los pasos que se han seguido. Para más detalles, consultar el documento Material Metodológico.

• Se constituyó el grupo de actualización de la guía (GAG), integrado por un grupo multidisciplinar de 9 profesionales sanitarios del ámbito de la AP (medicina familiar y comunitaria y enfermería) y hospitalaria de diferentes especialidades (psiquiatría, psicología clínica, farmacología clínica y enfermería de salud mental); una trabajadora social; 6 especialistas en metodología (3 de ellos, además, psicólogos y una especialista en economía de la salud) pertenecientes al Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS). Por último, para incorporar la visión de los pacientes, en el grupo también se ha contado con la participación de una persona con TAG. La coordinación se ha llevado a cabo por tres miembros del grupo de trabajo, uno de perfil clínico y dos metodológico.
• Esta GPC es una actualización parcial de la GPC para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en AP (8). El GAG, con la aportación de los colaboradores expertos, definió las preguntas a actualizar y seleccionó nuevas preguntas clínicas a responder en la guía.
• Las preguntas clínicas se formularon siguiendo el formato PICO (Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o resultado).
• En una primera fase, se realizó una búsqueda de GPC para la identificación de evidencia relevante y conocer el volumen y patrón de publicaciones de cada pregunta, y de revisiones sistemáticas de la literatura científica que, por su rigor y claridad, pudieran ser incluidas como fuente secundaria de evidencia. Se consultaron las siguientes fuentes: TripDatabase, International Guidelines Library (GIN), ECRI Guidelines Trust, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la biblioteca Cochrane y el National Institute of Mental Health (NIMH).
• La evaluación de la calidad de las GPC y las revisiones sistemáticas encontradas se ha realizado por pares utilizando el instrumento AGREE II (74) y el AMSTAR 2 (75), respectivamente.
• Cuando no se encontraron revisiones sistemáticas, o cuando hubo que analizar estudios posteriores a las revisiones identificadas, se realizó una búsqueda ampliada de estudios primarios originales en las siguientes fuentes y bases de datos: MEDLINE/PreMEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) y el Registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane. Las búsquedas se realizaron en agosto de 2018 y se activaron alertas automáticas de correo electrónico que estuvieron activas hasta la fecha de edición de la GPC (diciembre 2022).
• Se seleccionaron estudios con diseño de ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicados en inglés o español. Se siguió una metodología de revisión sistemática estándar que incluyó un análisis duplicado e independiente para la selección de títulos y resúmenes, la selección del texto completo y la extracción de datos. En caso de desacuerdo entre los revisores, se implicó a un tercer revisor.
• La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios se realizó mediante la herramienta RoB de la Colaboración Cochrane para evaluar estudios con diseño de ECA (Cochrane risk-of bias tool for randomized trials) (76).
• Siguiendo la metodología del grupo de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), se definieron los desenlaces de interés para cada pregunta y se valoró su importancia relativa en una escala de del 1 al 9 (de menos a más importante) (77). Para todas las preguntas se seleccionaron como desenlaces clave para la toma de decisión: el nivel de ansiedad, la tasa de respuesta, la tasa de remisión, el nivel de preocupación, el nivel de depresión, la calidad de vida y la tasa de eventos adversos. La valoración de los desenlaces se realizó teniendo en cuenta el criterio del GAG y el del grupo de colaboradores expertos, así como, el resultado del estudio cualitativo realizado en el contexto de esta guía (entrevistas a pacientes).
• La evaluación de la calidad y el resumen de la evidencia se desarrolló según el método GRADE. El programa GRADEpro (78) se utilizó para generar los perfiles de evidencia GRADE. Estos perfiles son tablas que constan de dos secciones: ofrecen información sobre la calidad de la evidencia para cada variable, así como un resumen de los resultados para cada una de las variables de interés.
• Para el análisis de los aspectos relacionados con el uso de recursos y costes se realizó una revisión sistemática de evaluaciones económicas de medicamentos y de psicoterapia. Se realizó una búsqueda en MEDLINE/PreMEDLINE, Embase y Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) en agosto de 2018. Se seleccionaron aquellos estudios relevantes para la guía en función de los resultados de efectividad. De forma complementaria se estimó el coste de los tratamientos teniendo en cuenta las recomendaciones de uso más frecuentes (dosis y duración de tratamiento, número de sesiones) y costes unitarios en España en 2019 (79,80).
• El marco EtD se ha complementado con preguntas de investigación sobre equidad, aceptabilidad y factibilidad, formuladas como preguntas SPICE (Setting o escenario/Perspectiva/Intervención/Comparación/Evaluación). La respuesta a estas preguntas se realizó a través de un estudio cualitativo y una síntesis de evidencia cualitativa. Se realizaron búsquedas en MEDLINE (Ovid SP), Embase (Elsevier), CINAHL (EBSCOhost), Web of Science-WOS (Clarivate Analytics) and PsycArticles (EBSCOhost) y se analizó las limitaciones metodológicas de los estudios seleccionados con la versión española del CASP (Critical Appraisals Skills Programme) (81).
• La formulación de las recomendaciones se ha realizado siguiendo el marco de trabajo EtD (Evidence to Decision) propuesto por el grupo GRADE (82). El programa GRADEpro (78) se ha utilizado para generar las tablas/marcos EtD. Cuando la evidencia era de baja calidad, inconsistente o ausente, se formularon recomendaciones de buenas prácticas clínicas por consenso del GAG.
• Los colaboradores expertos participaron en la selección de las preguntas a actualizar, la formulación de preguntas, la calificación de la importancia relativa de las medidas de resultado y en la revisión del primer borrador de la guía. Los revisores externos participaron en la revisión del segundo borrador.
• Las sociedades científicas implicadas en el desarrollo de esta guía, representadas por miembros del GAG, de los colaboradores expertos y revisores externos, son la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), Asociación Española de Trabajo Social y Salud (AETSYS), Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP).
• La GPC fue sometida a un proceso de exposición pública, en el cual el borrador de la GPC fue revisado por organizaciones del ámbito de la salud, que no participaron en la elaboración ni en la revisión externa, registradas previamente e interesadas en hacer aportaciones al mismo. Las aportaciones y comentarios realizados están disponibles para su consulta en la web de GuíaSalud: http://www.guiasalud.es.
• En guiasalud.es está disponible el material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC (estrategias de búsquedas para cada pregunta clínica, fichas de lectura crítica de los estudios seleccionados, perfiles de evidencia GRADE y tablas/marcos EtD).
• Está previsto actualizar la guía siguiendo un procedimiento de actualización continuada que consiste en la realización de búsquedas bibliográficas y evaluación de la nueva evidencia cada 6 – 12 meses. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es.

En la redacción de este documento se buscó utilizar un lenguaje inclusivo, evitando al mismo tiempo dificultar la lectura y la comprensión del texto. En este sentido se optó por el uso de términos neutros cuando fue posible.

PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES

Preguntas, recomendaciones y consideraciones para la implementación

INVESTIGACIÓN FUTURA

Líneas de investigación futura

DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN

Difusión e implementación de la GPC

ANEXOS

Anexo 1. Instrumentos de medida de la ansiedad y adherencia al tratamiento

Anexo 2. Esquema para las sesiones de psicoeducación

Anexo 3. Información para pacientes

Anexo 4. Tablas de fármacos

Anexo 5. Glosario de términos

Anexo 6. Abreviaturas, siglas y acrónimos

Anexo 7. Declaración de intereses

EXPOSICIÓN PÚBLICA

Informe de la Exposición pública de la GPC

Está previsto actualizar la guía siguiendo un procedimiento de actualización continuada planteado para las guías del Programa de GPC en el SNS, que consiste en la realización de búsquedas bibliográficas y evaluación de la nueva evidencia cada 6–12 meses.

• Integrantes del Grupo de Actualización de la GPC: formarán parte del grupo de actualización continuada una documentalista, la coordinadora clínica y la coordinadora metodológica y tres integrantes más del grupo de trabajo.
• El GAG ha considerado que deben monitorizarse en el proceso de actualización continuada las siguientes preguntas clínicas de la GPC:
  • ¿Cuáles son los pasos a seguir en AP ante un TAG?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia cognitivo conductual (TCC)?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia de relajación?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la terapia metacognitiva?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) frente al placebo?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) frente al placebo?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la pregabalina frente al placebo?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de la quetiapina frente al placebo?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad y seguridad comparada de los programas de ejercicio físico?
  • En adultos con TAG, ¿cuál es la efectividad del tratamiento psicológico y farmacológico combinado frente al tratamiento psicológico o farmacológico
    individual?
• Cronograma de ejecución de las búsquedas y evaluación del impacto de la nueva evidencia: se realizará el primer ciclo de actualización transcurridos doce meses desde la fecha de cierre de las búsquedas de la GPC y los siguientes ciclos de actualización con una periodicidad de seis meses, tal y como se contempla en la metodología de actualización continuada de las GPC del programa.

Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica de la guía, disponible en la URL: http://www.guiasalud.es

Grupo de trabajo de la GPC para el tratamiento del
trastorno de ansiedad generalizada en atención primaria

Francisco Javier Acosta Artiles, médico especialista en Psiquiatría, Dirección General de
Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud, Las Palmas de Gran Canaria, Gran
Canaria.
Francisco Javier Castro Molina, enfermero especialista de salud mental, Escuela de Enfermería
de Nuestra Señora de Candelaria (Universidad de La Laguna), Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME).
Isabel del Cura González, médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Gerencia
Asistencial de Atención Primaria de Madrid, Madrid. Red de Investigación en Cronicidad,
Atención Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS), España.
Lidia García Pérez, metodóloga y economista, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria de
Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y
Promoción de la Salud (RICAPPS), España.
Mª del Mar García Saiz, farmacóloga clínica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla,
Santander, Cantabria.
Carmen Elena González Álvarez, paciente, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Rut Samanta González Martín, enfermera especialista en salud mental, Hospital Universitario
Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
Lilisbeth Perestelo Pérez, metodóloga y psicóloga, Servicio de Evaluación del Servicio Canario
de la Salud, El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y
Promoción de la Salud (RICAPPS), España.
Amado Rivero Santana, metodólogo y psicólogo, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria
de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención
Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS), España.
Luisa Mª Saavedra Jiménez, trabajadora social, Dirección general de Salud Pública, Santa Cruz
de Tenerife, Tenerife.
Pedro Serrano Pérez, médico especialista en Psiquiatría, Servicio de Psiquiatría, Hospital Álvaro
Cunqueiro, Vigo. Translational Neuroscience Research Group, Instituto de Investigación
Sanitaria Galicia Sur (IIS-Galicia Sur), SERGAS-UVIGO, CIBERSAM, Vigo.
Ana Toledo Chavarri, metodóloga cualitativa y antropóloga, Fundación Canaria de
Investigación Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en
Cronicidad, Atención Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS), España.
Dulcinea Vega Dávila, médica especialista en Psiquiatría, Complejo Hospitalario Universitario
Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Gran Canaria.

Coordinación

Coordinación clínica
Mª Mercedes San Andrés Padrón, médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.S.
de San Benito, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Canario de la Salud, Tenerife.
Coordinación metodológica
Mª del Mar Trujillo Martín, metodóloga, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria de
Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad, Atención Primaria y
Promoción de la Salud (RICAPPS), España.
Tasmania del Pino Sedeño, metodóloga y psicóloga, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife. Red de Investigación en Cronicidad,
Atención Primaria y Promoción de la Salud (RICAPPS), España.

Equipo técnico

Búsqueda de la bibliografía
Antonio Romero Tabares, documentalista, Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de
Andalucía, Sevilla.
Estefanía Herrera Ramos, documentalista, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria de
Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Carlos González Rodríguez, ayudante de documentación, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.

Revisión de la bibliografía

Aythami de Armas Castellano, metodólogo y antropólogo, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Yadira González Hernández, metodóloga y psicóloga, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Diego Infante Ventura, metodólogo y psicólogo. Fundación Canaria de Investigación Sanitaria
de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Ana Mª de Pascual y Medina, enfermera, Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la
Salud (SESCS), El Rosario, Tenerife.
Mª Dolores Rodríguez Huerta, enfermera, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

Consulta a pacientes

Vanesa Ramos García, metodóloga y psicóloga, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria
de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Alezandra Torres Castaño, metodóloga y psicóloga, Fundación Canaria de Investigación
Sanitaria de Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.

Análisis de los aspectos económicos

Renata Linertová, metodóloga y economista, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria de
Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.
Jhoner Luís Perdomo Vielma, estadístico, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria de
Canarias (FIISC), El Rosario, Tenerife.

Colaboración experta

Antonio Bulbena Vilarrasa, médico especialista en Psiquiatría, Consorci Mar Parc de Salut,
Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona.
Petra Díaz del Campo Fontecha, socióloga y metodóloga, Sociedad Española de Reumatología
(SER), Madrid.
Fernando Gonçalves Estella, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad
Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
Juan Antonio López Rodríguez, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
Eva Prieto Utiel, farmacéutica de atención primaria, Sociedad Española de Farmacéuticos de
Atención Primaria (SEFAP).
Cesar Luis Sanz de la Garza, médico especialista en Psiquiatría, Asociación Española de
Neuropsiquiatría (AEN).
Violeta Suárez Blázquez, psicóloga clínica, Centro de Salud Mental Majadahonda-Hospital
Universitario Puerta del Hierro Majadahonda, Madrid.
Mª Eugenia Tello Bernabé, enfermera, Servicio Madrileño de Salud, Gerencia de Atención
Primaria, Madrid.

Revisión externa

Las siguientes personas han realizado la revisión externa de esta GPC:
Rosa Mª Aguilar Sánchez, paciente, Las Palmas de Gran Canaria.
Rubén Casado Hidalga, psicólogo, Asociación madrileña de Agorafobia (AMADAG), Madrid.
Eva María Garcés Trullenque, trabajadora social, Hospital Clínico de Zaragoza, Zaragoza.
Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.
Vicente Gasull Molinera, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad
Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Estrategia de Salud Mental del SNS.
Francisco Javier Gracia San Román, metodólogo y médico especialista en Medicina Preventiva,
Salud Publica y Gestión Sanitaria. Centro Oncológico MD Anderson Cáncer Center Madrid,
Madrid.
Francisco Javier Olivera Pueyo, médico especialista en Psiquiatría, Hospital U. San Jorge de
Huesca, Huesca, Servicio Aragonés de Salud, Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental
(SEPSM).
Diego Sánchez Ruiz, psicólogo especialista en Psicología Clínica, Hospital Universitario Príncipe
de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid. Estrategia de Salud Mental del SNS.

Agradecimientos

A Patricia Gavín Benavent y María Bono Vega de GuíaSalud, y al Centro Cochrane
Iberoamericano por el apoyo metodológico.
A Pedro Serrano Aguilar, anterior jefe del Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la
Salud (SESCS), por su labor de dirección y gestión.
A Julio Bobes García, médico especialista en Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Oviedo,
Asturias, por su apoyo y colaboración en los primeros pasos del proceso de elaboración de esta
GPC.

Sociedades Colaboradoras

Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME)
Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN)
Asociación Española de Trabajo Social y Salud (AETSYS)
Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP)
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM)
Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE)
Miembros de estas sociedades han participado en el grupo de trabajo, la colaboración
experta y revisión externa de la GPC

Federaciones/Asociaciones de pacientes colaboradoras

Asociación Española de Ayuda Mutua contra Fobia Social y Trastornos de Ansiedad
(AMTAES).
Asociación Madrileña de Agorafobia (AMADAG).

Exposición Pública: Esta GPC ha sido sometida a un proceso de Exposición Pública. El listado completo de los grupos de interés que han participado en el proceso de exposición pública está disponible en la web de GuíaSalud: www.guiasalud.es
Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa de esta guía, han realizado la declaración de posibles conflictos de interés que se presenta en el Anexo 7.

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