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12. Tratamiento de la depresión con síntomas psicóticos

Preguntas para responder:

  • ¿Cuál es el tratamiento de la depresión mayor con síntomas psicóticos en niños y adolescentes?

La depresión con síntomas psicóticos es una forma particularmente grave de trastorno depresivo mayor en la cual el paciente presenta, en ausencia de criterios diagnósticos de otro trastorno psicótico, alucinaciones y delirios junto con síntomas nucleares del trastorno depresivo. Aunque es un trastorno infrecuente, es una patología clínicamente relevante, ya que los adolescentes con depresión psicótica presentan mayor riesgo de suicidio y de presentar otros trastornos mentales comórbidos (250).

Es importante destacar que aun cuando algunos autores han encontrado altas tasas de prevalencia-vida de síntomas psicóticos en población sana infanto-juvenil (251), la presencia de síntomas psicóticos en población adolescente requiere una valoración ya que está íntimamente ligada a la presencia de síntomas afectivos y condicionantes sociales adversos (252).

A diferencia de lo que ocurre con el trastorno bipolar o la esquizofrenia, en las que el primer episodio psicótico suele producirse en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, la distribución de los primeros episodios psicóticos relacionados con un trastorno depresivo es homogénea a lo largo de la vida, y no tan característica de edades tempranas. Pero ello no debe hacernos olvidar que la depresión unipolar es uno de los trastornos más frecuentemente asociados a primeros episodios psicóticos (253).

A pesar de su importancia desde el punto de vista clínico y para los pacientes, la depresión con síntomas psicóticos no ha sido apenas investigada en la infancia y adolescencia.

Evidencia científica

No se han localizado estudios controlados sobre la estrategia terapéutica más eficaz en la depresión con síntomas psicóticos en la infancia y la adolescencia.

La GPC del NICE (82), localizó solo un pequeño estudio que sugería que la combinación de antidepresivos con antipsicóticos podría ser beneficiosa en adolescentes con depresión psicótica, pero este estudio se centró más en el análisis de los niveles plasmáticos del fármaco que en otras variables clínicas (44).

La adición de un fármaco antipsicótico al tratamiento antidepresivo es la estrategia de potenciación más recomendada, tanto en GPC como la NICE del año 2015 (21) como en documentos de consenso de expertos recientes (6, 254).

Consenso
de expertos

Debido a su mejor perfil de tolerabilidad, y menor prevalencia de efectos secundarios se recomienda el uso de antipsicóticos de segunda generación. Ningún antipsicótico de segunda generación tiene la indicación de tratamiento de la depresión psicótica en niños y adolescentes. Los más utilizados, por su perfil de efectos adversos más favorable son el aripiprazol, la quetiapina y la risperidona. Ya que ninguno ha demostrado superioridad frente a clozapina en efectividad ante los síntomas psicóticos, el perfil de potenciales efectos adversos ha de ser lo que nos oriente en la elección del fármaco (254).

Consenso
de expertos

Existe el consenso de que todo niño o adolescente que mantiene tratamiento con antipsicóticos debe de estar sometido a un control estrecho que incluya la supervisión de síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia, ya que su frecuencia de aparición es mucho mayor que en el adulto. También ha de realizarse una monitorización de los niveles de triglicéridos, colesterol y glucosa en sangre ante el riesgo de aparición de síndrome metabólico o diabetes. Otro efecto adverso frecuente y que puede interferir en el funcionamiento del paciente es la sedación o disminución del nivel de alerta (21, 255).

Consenso
de expertos
Debido a que en la práctica clínica los procedimientos de control de efectos adversos pueden ser diversos y heterogéneos, en el anexo 5 se presenta una propuesta de monitorización.
Resumen de la evidencia
No se han localizado estudios controlados que hayan evaluado cuál es la estrategia terapéutica más eficaz en la depresión mayor con síntomas psicóticos en la infancia y la adolescencia.
Consenso
de expertos
La estrategia más recomendada en las GPC y consensos de expertos es la combinación de un antipsicótico de segunda generación y el tratamiento antidepresivo, aunque existe incertidumbre en relación con la dosis adecuada y la duración del tratamiento (6, 21, 254).
Consenso
de expertos
Por su mejor perfil de tolerabilidad, y menor prevalencia de efectos secundarios se recomienda el uso de antipsicóticos de segunda generación. Ningún antipsicótico de segunda generación tiene la indicación de tratamiento de la depresión psicótica en niños y adolescentes. El perfil de potenciales efectos adversos ha de ser lo que nos oriente en la elección del fármaco (254).
Consenso
de expertos
La aparición de efectos adversos debe ser rigurosamente monitorizada, especialmente la aparición de síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia (21, 255).
De la evidencia a las recomendaciones

Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de estas recomendaciones han sido los siguientes:

1. Valor de las variables consideradas

Las variables consideradas críticas e importantes por el grupo elaborador (por orden de importancia) fueron: estado funcional, gravedad, mejora de síntomas depresivos, remisión, variables y eventos adversos relacionados con el suicidio, abandonos por efectos adversos y aceptabilidad del tratamiento.

2. Calidad global de la evidencia

No existen estudios controlados que hayan evaluado cuál es la estrategia terapéutica más eficaz en la depresión psicótica en niños y adolescentes. En adultos la depresión psicótica también está poco estudiada. Esto puede deberse a las dificultades en la captación de la muestra derivada de la relativa poca frecuencia de la aparición de síntomas psicóticos, las dificultades diagnósticas y a la gravedad del cuadro.

Debido a ello, no es posible establecer cuál es la estrategia más eficaz en la depresión psicótica en niños y adolescentes: antidepresivos en monoterapia, antipsicóticos en monoterapia, combinación de ambos o papel del tratamiento psicológico en la estrategia terapéutica.

3. Balance entre beneficios y riesgos

A pesar de la ausencia de evidencia, las guías de práctica clínica y los consensos de expertos recomiendan la adición de un antipsicótico al tratamiento antidepresivo.

Ningún antipsicótico de segunda generación tiene la indicación de tratamiento de depresión psicótica en niños y adolescentes, sin embargo, se recomienda su uso por su mejor perfil de tolerabilidad y menor prevalencia de efectos adversos. Aunque no hemos localizado evidencias que permitan establecer recomendaciones sobre la dosis en casos de depresión psicótica, se recomienda empezar con una dosis baja e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, y considerar posteriormente incrementos adicionales en función de la respuesta clínica y tolerancia al fármaco.

No está claro cuánto tiempo se ha de mantener el tratamiento con antipsicóticos. Se debe ser cuidadoso a la hora de realizar la retirada del fármaco por el riesgo de aparición de discinesias, que es más frecuente en caso de retirada brusca.

4. Valores y preferencias de pacientes y/o cuidadores

No se ha localizado evidencia al respecto.

Debido a los efectos del tratamiento y a la gravedad del cuadro, todos los pacientes deberían de ser asesorados sobre medidas dietéticas adecuadas, e incentivados a realizar ejercicio físico ajustado a su situación clínica, de cara a fomentar el mantener un estilo de vida saludable.

5. Costes y uso de recursos

No se ha localizado evidencia sobre el uso de recursos y costes asociados al manejo de la depresión psicótica.

6. Otras consideraciones

Teniendo en cuenta la gravedad de la presencia de síntomas psicóticos en la depresión mayor en la infancia y la adolescencia, el grupo de trabajo recomienda:

  • En niños y adolescentes con depresión psicótica, se sugiere la consideración de potenciar el tratamiento antidepresivo con un antipsicótico de segunda generación. La elección del antipsicótico debe estar guiada por el perfil de efectos adversos y se recomienda empezar con una dosis baja e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.
  • Todo niño o adolescente que mantiene un tratamiento con antipsicóticos de segunda generación debe estar sometido a un control de efectos adversos riguroso.
Recomendaciones
En niños y adolescentes con depresión psicótica, se sugiere la consideración de potenciar el tratamiento antidepresivo con un antipsicótico de segunda generación. La elección del antipsicótico debe estar guiada por el perfil de efectos adversos y se recomienda empezar con una dosis baja e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima eficaz [nueva 2017].
Todo niño o adolescente que mantiene un tratamiento con antipsicóticos debe estar sometido a un control de efectos adversos riguroso [nueva 2017].

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