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6. Factores de riesgo, protectores y evaluación de la depresión mayor

Preguntas a responder1:

  • ¿Cuáles son los factores de riesgo y de protección de depresión mayor en niños y adolescentes?
  • ¿Cuáles son los cuestionarios y entrevistas más utilizados en la evaluación de la depresión en niños y adolescentes?

1. Para abordar estas preguntas clínicas se ha realizado una actualización no sistémica de la evidencia considerada en la GPC 2009.

6.1. Factores de riesgo y protectores

La depresión en niños y adolescentes es un trastorno complejo con múltiples factores de riesgo, tanto biológicos como ambientales, que interactúan entre sí y pueden tener efecto acumulativo. Algunos de ellos predisponen a su padecimiento, mientras que otros pueden actuar como factores desencadenantes y/o de mantenimiento del trastorno. Es improbable que un único factor pueda explicar el desarrollo de una depresión, reducir la probabilidad de su ocurrencia o que su control sea suficiente para prevenirla (82, 83).

En la tabla 14 se exponen los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de la depresión en niños y adolescentes.

La tabla 15 resume algunos de los principales factores implicados en la depresión en niños y adolescentes, clasificados como factores de vulnerabilidad, de activación y protectores.

6.2. Evaluación

La evaluación de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia puede tener una finalidad diagnóstica, cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos criterios diagnósticos (normalmente CIE o DSM) y la cuantificación de la frecuencia o gravedad de los síntomas, u orientarse a valorar factores mantenedores de la depresión y su expresión clínica, que pueden ser relevantes de cara a la elección del tratamiento, la individualización del mismo y la evaluación de su eficacia.

Aunque comparte los objetivos de cualquier evaluación en salud mental, tiene algunas características especiales. En niños y jóvenes la depresión puede presentarse fundamentalmente con síntomas conductuales o quejas somáticas, y no con la sintomatología depresiva típica observada en los adultos, lo que puede dificultar su diagnóstico. Además, en su evaluación clínica, siendo importante como en el resto de trastornos mentales infantiles obtener información de distintas fuentes, es esencial la que aporta el propio paciente, y tanto más cuanto mayor es su edad (6, 21, 82, 91).

La entrevista clínica con el paciente y sus padres o convivientes más próximos es la principal herramienta de diagnóstico, y debe incluir como aspectos básicos:

  • Datos sociodemográficos y del entorno del paciente (circunstancias y relaciones familiares, educativas, sociales y actividades de ocio).
  • Completa anamnesis y exploración psicopatológica, con valoración de los síntomas y de su repercusión en el funcionamiento general del paciente, así como de la presencia de comorbilidades.
  • Historia de desarrollo. Antecedentes físicos y psíquicos, personales y familiares.
  • Evaluación de factores de riesgo, protectores, acontecimientos vitales estresantes actuales y factores de apoyo de que disponga el paciente de cara al tratamiento.
  • Valoración de la oportunidad de pruebas complementarias adicionales.
  • Valoración del riesgo de conductas auto y heterolesivas.

La entrevista clínica puede complementarse con otros métodos de evaluación.

6.3. Métodos de evaluación

Existen diferentes instrumentos para la evaluación de la depresión en niños y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuración. El instrumento de evaluación que se elegirá dependerá fundamentalmente de su objetivo.

Algunos instrumentos de evaluación son más generales y otros más específicos, y algunos presentan versiones reducidas para disminuir el tiempo empleado en su realización (88) e incluso pueden ser empleados en diferentes ámbitos, no solo en el ámbito clínico (92, 93).

Cuestionarios de depresión

Son instrumentos cuyo objetivo es realizar un registro de los sentimientos e ideas recientes, así como hacer un repaso, más o menos exhaustivo, sobre las distintas áreas/dimensiones que pueden estar afectadas: afectiva, conductual y/o fisiológica.

Los cuestionarios de evaluación de la depresión tienen diferentes utilidades: cuantificar la intensidad de la sintomatología, establecimiento de áreas conductuales problemáticas, detección de cambios sintomatológicos (monitorización de síntomas), realizar cribado e incluso, diferenciar el tipo concreto de trastorno depresivo.

En la tabla 16 se exponen algunos de los cuestionarios que pueden ser empleados para la evaluación de la depresión.

Con todo, los cuestionarios no son válidos para hacer un diagnóstico de depresión en el paciente individual, lo que requiere de una evaluación clínica por parte de un profesional competente utilizando distintas fuentes de información, incluyendo la entrevista con el propio paciente.Para obtener más información sobre algunos de estos instrumentos puede consultarse el Banco de Instrumentos del CIBERSAM (119).

Instrumentos basados en entrevistas

Las entrevistas clínicas varían de acuerdo con el grupo de edad al que van dirigidas, y según su formato pueden ser entrevistas semiestructuradas o estructuradas.

La mayor parte de ellas se fundamentan en alguno de los sistemas diagnósticos y en líneas generales ofrecen al clínico una guía para preguntar y registrar la información obtenida, lo que permite establecer un diagnóstico y, en algunos casos, estudiar la comorbilidad. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para su utilización y en general deben ser empleadas por especialistas en salud mental.

En la tabla 17 se pueden ver algunas de las características principales de las entrevistas utilizadas en la depresión de niños y adolescentes.

Para obtener más información sobre algunos de estos instrumentos puede consultarse el Banco de Instrumentos del CIBERSAM (119).
Resumen de la evidencia
Factores de riesgo y protectores

La depresión en niños y adolescentes es un trastorno complejo con múltiples factores de riesgo, tanto biológicos como ambientales, que interactúan entre sí y pueden tener efecto acumulativo. Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de la depresión en niños y adolescentes son (6, 82-90):

  • Biológicos: genéticos, sexo femenino, edad post-puberal, problemas crónicos de salud.
  • Psicológicos: trastornos psíquicos, orientación sexual, temperamento, afectividad negativa y otros estilos cognitivos.
  • Familiares: trastorno mental en los padres, conflictos en las relaciones familiares, estilos educativos negativos, maltrato, abuso.
  • Sociales: problemas escolares, dificultades en las relaciones con iguales, acoso (bullying), otras circunstancias adversas.

Los principales factores de protección son:

  • Buen sentido del humor.
  • Buenas habilidades sociales o relaciones de amistad.
  • Relaciones estrechas con uno o más miembros de la familia.
  • Logros personales valorados socialmente.
  • Nivel de inteligencia normal-alto.
  • Práctica de algún deporte o actividad física.
  • Participación en clubes escolares/sociales o en voluntariado.
  • Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos.
Evaluación

La entrevista clínica con el paciente y sus padres o convivientes más próximos es la principal herramienta de diagnóstico, y debe incluir como aspectos básicos (6, 21, 82, 91):

  • Datos sociodemográficos y del entorno del paciente (circunstancias y relaciones familiares, educativas, sociales y actividades de ocio).
  • Completa anamnesis y exploración psicopatológica, con valoración de los síntomas y de su repercusión en el funcionamiento general del paciente, así como de la presencia de comorbilidades.
  • Historia de desarrollo. Antecedentes físicos y psíquicos, personales y familiares.
  • Evaluación de factores de riesgo, protectores, acontecimientos vitales estresantes actuales y factores de apoyo de que disponga el paciente de cara al tratamiento.
  • Valoración de la oportunidad de pruebas complementarias adicionales.
  • Valoración del riesgo de conductas auto y heterolesivas.

La entrevista clínica puede complementarse con otros métodos de evaluación

Existen diferentes instrumentos para la evaluación de la depresión en niños y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto o heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuración. El instrumento de evaluación que se elegirá dependerá fundamentalmente de su objetivo y ámbito de aplicación (82, 87, 88, 116-118).

De la evidencia a la recomendación

1. Calidad de la evidencia

Para abordar estas preguntas clínicas se ha realizado una actualización no sistemática de la evidencia considerada en la GPC del 2009.

La calidad global e la evidencia para los factores de riesgo y protección considerados es moderada-baja. La evidencia disponible proviene principalmente de estudios bservacionales con algunas limitaciones en el diseño.

En cuanto a la evidencia sobre las escalas de evaluación, se han recogido las más empleadas en la iteratura y aquellas recomendadas por el grupo de trabajo de la GPC.

2. Otras consideraciones

Las recomendaciones se han realizado por consenso del grupo elaborador, teniendo en cuenta el análisis de la evidencia y las recomendaciones emitidas en la versión previa de la GPC. Por ello, no se ha realizado explícitamente el balance de beneficios y riesgo, la evaluación de los valores y preferencias y
el uso de recursos y costes.

Recomendaciones
Los médicos de familia y pediatras de atención primaria deben tener una adecuada formación para evaluar a aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión y registrar el perfil de riesgo en su historia clínica [2009].
Ante un niño o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, se recomienda que los profesionales de atención primaria realicen un seguimiento y fomenten la normalización de la vida cotidiana [2009].
Se deberá realizar una búsqueda activa de sintomatología depresiva en aquellos niños y adolescentes que presenten factores de riesgo, preguntando sobre los síntomas y los problemas actuales de forma independiente, tanto a ellos como a sus padres [2009].
Toda evaluación de salud mental de un niño o adolescente debería incluir de forma rutinaria preguntas acerca de síntomas depresivos [2009].
En la evaluación del niño o adolescente con depresión mayor se debe tener en cuenta el contexto familiar y social. También se debería valorar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente, tanto con sus familiares como con sus amigos e iguales [2009].
Se debe preguntar siempre al paciente y a sus familiares sobre ideas de suicidio, posibilidad de hacerse daño a sí mismo o a otros, consumo de alcohol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes de acoso escolar o en redes sociales, negligencia, maltrato y abuso físico o sexual [2017].
La evaluación debería incluir la exploración de la presencia de comorbilidades (principalmente trastorno de ansiedad, trastornos de conducta y/o abuso de sustancias), que pueden requerir un abordaje más específico [nueva 2017].
El diagnóstico de depresión mayor debe realizarse mediante entrevista clínica, incluyendo información del medio familiar y escolar. Los cuestionarios por sí solos no permiten la realización de un diagnóstico individual [2017].
En caso de utilizar cuestionarios como apoyo al diagnóstico, se sugiere emplear el CDI o el BDI-II entre los autoaplicados y el CDS, CDRS-R o DAWBA entre los heteroaplicados [2017].

Bibliografía  6. Factores de riesgo, protectores y evaluación de la depresión mayor

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82. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in Children and Young People: Identification and Management in Primary, Community and Secondary Care 2005 [citado 05 may 2015]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG28.

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119. Banco de Instrumentos y metodologías en Salud Mental CiberSam. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2015. [citado 20 Jun 2017]. Disponible en: http://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos.

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