3. Metodología

La metodología empleada para actualizar esta guía se basa en el Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud (17).

Constitución del grupo de trabajo

Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar, formado por profesionales de perfil clínico y metodológico, la mayoría de ellos con experiencia en la elaboración y actualización de GPC. Además, se contó con colaboradores expertos y con un amplio grupo de revisores externos propuestos por distintas asociaciones de pacientes, sociedades científicas y por el propio grupo de actualización de la GPC.

Los dintintos participantes se relacionan en el apartado de autoría y colaboraciones:

• Coordinación: llevada a cabo por tres miembros del grupo de trabajo, uno de perfil clínico (psiquiatra de niños y adolescentes) y dos metodólogos (uno de ellos técnico de la Unidad de Asesoramiento Científicotécnico de Galicia, Avalia-t).
• Grupo de trabajo: está formado por 2 técnicos de Avalia-t, 1 metodólogo y por 10 profesionales sanitarios: 5 psiquiatras (3 de niños y adolescentes y 2 de adultos), 2 psicólogos clínicos, 1 pediatra de atención primaria, 1 enfermera especialista en salud mental y 1 médico de familia.
• Colaboración experta: 3 profesionales con conocimiento y experiencia en la depresión mayor en la infancia y adolescencia del ámbito internacional. También se contó con la colaboración de 7 adolescentes y 10 familiares, que participaron aportando su visión y perspectivas sobre la depresión mayor y su tratamiento y en la elaboración de recomendaciones.
• Grupo de revisión externa: formado por 24 profesionales propuestos por las diferentes sociedades científicas y asociaciones de pacientes directamente relacionadas con la depresión en la infancia y adolescencia, y por los miembros del grupo de trabajo. Uno de los revisores, propuesto por una asociación de pacientes, actuó como representante de pacientes.
• Documentación y difusión: participaron 2 documentalistas y una administrativa de Avalia-t.

Revisión y reformulación de las preguntas clínicas

Los componentes del grupo de actualización de la GPC fueron los encargados de revisar y reformular, en caso necesario, las preguntas clínicas.

Las preguntas sobre intervenciones se redactaron siguiendo la estructura PICOD: P (pacientes), I (intervenciones), C (comparaciones), O (outcomes o resultados) y D (diseño del estudio).

Para decidir qué preguntas clínicas originales era necesario actualizar se utilizó el siguiente procedimiento (Tabla 1).

• Pregunta a retirar: aquellas que han dejado de ser clínicamente relevantes o aplicables a la práctica actual, motivo por el que se retirarán de la GPC actualizada.
• Pregunta vigente: preguntas con recomendaciones que seguían siendo vigentes, por lo que en la GPC actualizada se mantendrán sin cambios.
• Pregunta nueva: preguntas clínicas no incluidas en la GPC anterior, elaborándose de nuevo y pasando a formar parte de la nueva GPC actualizada.
• Pregunta a actualizar: preguntas clínicas en las que la publicación de nueva evidencia hace necesario modificar las recomendaciones incluidas.

Clasificación por relevancia de las variables de resultado

Siguiendo la metodología GRADE (1, 18), se identificaron aquellas variables de resultado relevantes para cada pregunta clínica y se procedió a su clasificación por importancia para clínicos y pacientes según una escala de nueve puntos (1, menos importante; 9, más importante):

• Variables críticas o clave para la toma de decisiones (entre 7 y 9 puntos).
• Variables importantes, pero no clave (entre 4 y 6 puntos).
• Variables sin un papel importante en la toma de decisiones (entre 1 y 3 puntos).

Los dos primeros grupos de variables (críticas e importantes) son los que se tuvieron en cuenta a la hora de formular las recomendaciones.

Abordaje de las perspectivas de los pacientes y familiares/cuidadores

El abordaje de las perspectivas de los pacientes y familiares respecto de sus necesidades, expectativas, valores y motivaciones constará de los siguientes componentes:

• Revisión sistemática de estudios cualitativos, siguiendo la metodología GRADE-CERQual (19).
• Proyecto de investigación participativa empleando la técnica Photovoice (20).

Toda la evidencia cualitativa obtenida a través de la revisión sistemática y el proyecto de investigación participativa, se ha incluido en un apartado específico de la GPC y se ha tenido en cuenta en la formulación de las recomendaciones.

Abordaje de la perspectiva económica

El abordaje de la perspectiva económica de las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia se realizó mediante una revisión sistemática de estudios de coste-efectividad/utilidad. Los estudios de evaluación económica identificados se han considerado en los respectivos apartados en la GPC, tras la presentación de los estudios de efectividad clínica.

Revisión y evaluación de la literatura

Búsqueda prelimminar y selección de GPC

Se realizó una primera búsqueda bibliográfica desde enero de 2008 (fecha límite de la realizada en la versión anterior de la GPC) hasta mayo de 2015, con el fin de localizar todas las guías existentes en las principales bases de datos bibliográficas y organismos compiladores y elaboradores de GPC (Tripdatabase, National Guideline Clearinghouse y GuíaSalud).

Se procedió a evaluar la calidad metodológica de las GPC localizadas mediante el instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). La guía seleccionada fue la del NICE por ser la de mayor puntuación y la más reciente, considerándose de referencia. En el documento metodológico de la guía se muestra la evaluación de las GPC localizadas y sus respectivas puntuaciones.

Búsqueda bibliográfica e identificación de estudios

Para cada pregunta clínica se establecieron a priori los descriptores y los criterios de inclusión/exclusión de los estudios. En la actualización de la GPC se utilizaron las estrategias de búsqueda originales, rediseñándose en algunos casos. En las preguntas clínicas actualizadas sobre tratamiento psicológico y combinado, las búsquedas se ejecutaron desde enero de 2014 (fecha que abarca la nueva GPC del NICE de año 2015 (21) y para las preguntas de nueva elaboración, las búsquedas se hicieron sin límite temporal a lo largo de los años 2016 y 2017.

Se establecieron alertas vinculadas a cada una de las búsquedas bibliográficas, que se revisaron hasta la fecha de edición de la GPC (noviembre de 2017).

Se incluyeron todos aquellos estudios publicados en castellano, inglés, francés, italiano y portugués.

En el documento metodológico se detallan las bases de datos y el resto de fuentes de información de búsqueda de la evidencia científica que, en líneas generales, fueron las siguientes:

• Especializadas en revisiones sistemáticas: Cochrane Library Plus y base de datos del NHS Centre for Reviews and Dissemination (HTA, DARE y NHSEED).
• Generales: Medline (Pubmed), EMBASE (Ovid), ISI WEB, IBECS (Índice Bibliográfico en Ciencias de la Salud) e IME (Índice Médico Español).
• Especializadas: PsycINFO.

Las fases de la búsqueda bibliográfica fueron las siguientes:

Búsqueda sistemática: se realizará en todas las bases de datos seleccionadas y utilizando los términos identificados previamente.

Búsqueda manual: de la bibliografía incluida en los artículos seleccionados, con el fin de localizar estudios adicionales.

Selección de estudios

Una vez identificados los artículos relevantes para la revisión, se procedió a su selección y se evaluaron los criterios de inclusión/exclusión establecidos (por pregunta clínica). El grupo de actualización seleccionó y clasificó las nuevas referencias identificadas según las siguientes definiciones:

• Referencias pertinentes: son referencias relacionadas con el tema de interés y con un diseño de estudio adecuado para responder a la pregunta clínica.
• Referencias relevantes: son referencias pertinentes que se pueden utilizar para actualizar una recomendación pero que no necesariamente desencadenan una modificación por sí mismas.
• Referencias clave: aquellas que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.

Valoración de la calidad de la evidencia

Dos revisores independientes realizaron la valoración crítica de la calidad de la evidencia siguiendo el sistema GRADE (1, 18). Para cada una de las variables se evaluaron las limitaciones metodológicas, la inconsistencia, ausencia de evidencia directa, imprecisión y sesgo de publicación. Para GRADE, estos cinco factores pueden bajar la calidad de la evidencia y existen otros tres que pueden aumentarla, resumidos en la tabla 2.

Una vez evaluada la calidad para cada desenlace de forma individual a través de los elementos previamente descritos, se realizó un juicio sobre la calidad de la evidencia global, empleando los niveles de calidad descritos en la tabla 3:

Para la determinación de la calidad global de la evidencia se consideraron sólo los desenlaces clave para la toma de decisiones:

• Si la calidad de la evidencia es la misma para todos los desenlaces clave, se toma esta calidad como la calidad global de la evidencia para apoyar la recomendación.
• Si la calidad de la evidencia varía entre los desenlaces de interés clave, se toma el menor grado de calidad de la evidencia como la calidad global de la evidencia para apoyar la recomendación.

Extracción de los datos, síntesis e interpretación de los resultados

La información más relevante de cada estudio se incluyó en tablas de evidencia. En líneas generales, los componentes de las tablas de evidencia serán los siguientes:

• Título, autores, revista y otros detalles del estudio.
• Características del estudio.
• Población.
• Diseño y limitaciones metodológicas.
• Medidas de resultado.
• Principales resultados.

Cuando fue posible se realizó un metanálisis. Los estimadores del efecto para expresar desenlaces dicotómicos fueron el riesgo relativo (RR), odds ratio (OR), la diferencia de riesgo, el hazard ratio (HR) o la reducción relativa del riesgo (RRR). En el caso de las variables continuas se empleó la diferencia de medias (DM) o diferencia estandarizada de medias (DEM).

Se utilizaron los perfiles de evidencia GRADE (GRADE evidence profile) para presentar de forma resumida la evidencia disponible, los juicios sobre su calidad y los efectos de diferentes estrategias/intervenciones para cada uno de los desenlaces de interés.

Cada pregunta clínica se acompañó de una breve descripción de los resultados obtenidos en la búsqueda bibliográfica, así como del proceso de selección de los estudios valorados, seguido de un breve resumen de los estudios, describiendo su diseño, características principales y los estimadores del efecto para cada desenlace de interés.

Formulación de las recomendaciones

Las recomendaciones se formularon siguiendo el proceso y los marcos EtR (from Evidence to Recommendations) de GRADE. Según este procedimiento, para determinar la fuerza y dirección de las recomendaciones, es necesario tener en cuenta los siguientes criterios: 1) el valor de las variables consideradas, 2) la calidad global de la evidencia; 3) el balance entre los beneficios y los riesgos, 4) los valores y preferencias de los pacientes, 5) el uso de recursos y costes y 6) otras consideraciones adicionales. En la tabla 4 se presentan las implicaciones que tendrían las recomendaciones fuertes y débiles para cada usuario al que se destina la GPC.

• Recomendaciones nuevas, etiquetadas como [nueva 2017].
• Recomendaciones revisadas, pero que permanecen vigentes al no existir suficiente evidencia para modificarlas, se etiquetan como [2017].
• Recomendaciones no revisadas pero que permanecen para dar coherencia al texto [2009].

Revisión externa

En la revisión de la guía participaron profesionales expertos a propuesta de las diferentes sociedades científicas y asociaciones de pacientes involucradas en el tema objeto de la guía, así como otros considerados relevantes desde el punto de vista clínico por el propio grupo de actualización de la GPC.

Declaración de intereses

Todos los miembros del grupo de trabajo de la GPC, así como los miembros del grupo de revisión externa firmaron una declaración de intereses. La gestión de los potenciales conflictos de interés se realizó de acuerdo al procedimiento planteado para las guías del Programa de GPC en el SNS.

Actualización

Está prevista una actualización de la guía entre cada tres a cinco años, o en un plazo de tiempo inferior si aparece nueva evidencia científica que pueda modificar algunas de las recomendaciones.

En el Portal de GuíaSalud (www.guiasalud.es) esta disponible el material en el que se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC.