1. Introducción

El asma es considerado como un síndrome que agrupa diferentes formas de enfermedad, en la que los factores genéticos y ambientales interaccionan y generan las manifestaciones de la misma. Se trata de una enfermedad respiratoria crónica, que incluye diferentes fenotipos, aunque con un componente similar de manifestaciones clínicas (1).

La Iniciativa Global para el Asma (GINA)(2) define el asma como inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y medidores celulares. Esta inflamación crónica se asocia con un aumento en la hiperreactividad de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada, episodios que generalmente se asocian con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo (a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento).

Con las limitaciones derivadas de la propia definición de asma, como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, existe cierta controversia terminológica a la hora de etiquetar la enfermedad en los niños más pequeños, puesto que aun utilizándose el término de asma del lactante, la mayoría de ellos tienen episodios de tos y sibilancias en relación a las infecciones virales y no serán «verdaderos» asmáticos en etapas posteriores de su vida.

Los síntomas de asma son similares en cualquier edad, sin embargo, existen en la infancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto. Las diferencias son más relevantes en el lactante y el preescolar y afectan al diagnóstico, a la valoración de la gravedad, al grado de control, a la evolución y al tratamiento. La definición más adecuada para todo el grupo de preescolares es la del III Consenso Internacional Pediátrico: «sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes» (3). Así su diagnóstico se basa en la identificación de síntomas compatibles recurrentes, respuesta clínica al tratamiento y ausencia de síntomas o signos sugerentes de otros diagnósticos. A partir de los 6-7 años se pueden aplicar las definiciones de los consensos generales.

Prevalencia de asma y su impacto

El asma es una enfermedad crónica de elevada prevalencia. En nuestro medio, el 5% (4) de los adultos y alrededor del 10% de los niños presentan la enfermedad (5). Su importancia radica en su elevada prevalencia, en el carácter crónico de la enfermedad que afecta a la calidad de vida, al absentismo escolar y laboral, y en los elevados costes sanitarios que genera.

A lo largo del tiempo, se han realizado numerosos estudios para conocer cuál es la prevalencia del asma. Sin embargo, la falta de estandarización en la definición de lo que es asma y los diferentes métodos utilizados para su diagnóstico, hacen difícil la comparación entre los diferentes estudios/realizados.

El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alérgicas en niños (ISAAC), ha permitido conocer la prevalencia y variabilidad del asma en distintos países del mundo (6). En España, de acuerdo a los resultados aportados por el grupo ISAAC (6, 7) y otros grupos de trabajo (8, 9), se observa una prevalencia de asma infantil en torno al 10% de la población, con diferencias según la zona geográfica (4). Así, el asma afecta a uno de cada 10 niños, con una mayor prevalencia en las zonas costeras respecto a las de interior. En relación a la población lactante, existen estudios (7, 8), (10) realizados en España que muestran una alta prevalencia de sibilancias en esta población. En un estudio realizado en varias ciudades costeras españolas (11) se describe una variabilidad en la prevalencia de sibilancias del rango de un 28,7% hasta un 39,1% y de sibilancias recurrentes desde un 12,1% hasta un 18,6%.

Otro factor que muestra la importancia del asma desde el punto de vista de la salud pública es que en Europa el 38% de los niños y el 16% de los adultos han perdido días de colegio o trabajo, respectivamente, dato que es superior en España: el asma es, tras la enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC), la causa del mayor número de días de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias(12). Asimismo, la Organización Mundial de la Salud ha estimado que anualmente se pierden 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad debido al asma (6). Los países con mayor prevalencia de asma y síntomas de alergia infantil en Europa fueron Finlandia, Alemania, Irlanda, el Reino Unido y recientemente Rumania (20%-25%), y los de menor prevalencia fueron Albania, Bélgica, Estonia, Georgia, Italia, Lituania, España y Suecia (6).

El tratamiento de la enfermedad supuso ya en 2008 el 2% del total del presupuesto sanitario del Sistema Sanitario Español, 1.480 millones de euros anuales (13). Concretamente, el coste total de la atención al asma pediátrico en España es de unos 532 millones de euros, pudiendo oscilar entre 392 y 693 millones de euros. Los costes directos (costes sanitarios) representan el 60% del coste total y los costes indirectos (como puede ser el tiempo de cuidador) el 40%. El coste medio anual por niño asmático es 1.149 euros, y oscila entre 403 euros para la categoría de gravedad más leve y 5.380 euros para la más grave. En definitiva, el coste del asma en pediatría en España es muy elevado y depende de la gravedad de la enfermedad. Los costes más importantes son los del sistema sanitario, pero los costes indirectos no son despreciables (14).

Si bien los tratamientos actuales posibilitan el control del asma en hasta un 90% de los casos, en realidad menos del 50% de los pacientes tiene controlada su enfermedad. De hecho, el 70% del coste anual que el Sistema Nacional de Salud (SNS) destina cada año al tratamiento del asma se emplea en el manejo del asma mal controlada. En total, el 83,9% del gasto se deriva de los costes sanitarios siendo los medicamentos (27,9%), las exploraciones (24%) y los ingresos hospitalarios (17%), los recursos que generan un mayor coste económico. Así el 16,1% restante corresponde a recursos no sanitarios: absentismo laboral y escolar, incapacidades, jubilaciones anticipadas, y muertes prematuras -en nuestro país, el asma es responsable cada año de la muerte de dos personas por cada 100.000 habitantes (13).

Gracias a la existencia de medicamentos muy eficaces, administrados solos o en combinación, así como pautas de administración bastante claras, un mayor número de pacientes asmáticos consiguen un adecuado control de los síntomas (15). Sin embargo, diferentes estudios coinciden en que una parte importante de los asmáticos no alcanzan ese grado de control deseable (16, 17). De ahí que en los últimos años se insista en la necesidad de una mayor medicación por parte de los sanitarios hacia los aspectos educativos que, como en toda enfermedad crónica, requiere el asma (18, 19). Por ello, se ha considerado crucial la elaboración de una guía específicamente pediátrica que tenga en cuenta los aspectos diferenciales del asma en niños, tales como la historia natural de la enfermedad, factores desencadenantes, respuesta al tratamiento farmacológico y que tenga en cuenta la educación que necesitan tanto el niño, como su familia, profesores y personal de los centros escolares para un manejo adecuado del asma en los niños.

El presente documento constituye la GPC completa sobre asma infantil. La GPC está estructurada por capítulos, en los que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo y al final de cada capítulo, se presentan un resumen de la evidencia y las recomendaciones. A lo largo del texto, en el margen derecho se indica la calidad de la evidencia descrita en el texto, es decir, el grado de confianza que tenenmos en que las estimaciones del efecto sean suficientes para respaldar una decisión o recomendación particular.

El material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso metodológico de la GPC (estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de perfil de evidencia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), tablas EtR (from Evidence to Recommendation) y descripción de las técnicas utilizadas en la incorporación de los valores y preferencias de los pacientes) está disponible tanto en la página web de GuíaSalud (http://guiasalud.es) como en la de la Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (www.osanet.euskadi.net/osteba/es). En la página web de GuíaSalud puede consultarse también el Manual Metodológico de elaboración de GPC, que recoge la metodología general empleada. Además, existe una versión resumida de la GPC, de menor extensión y una guía rápida con las recomendaciones principales. Estas versiones se encuentran en las páginas web citadas.

1. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005 Dec;41(12):659-66.
2. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).2012.
3. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatric pulmonology. 1998;25(1):1-17.
4. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del asma. Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en adultos jóvenes de cinco áreas españolas. Med Clin (Barc). 1996;106(20):761-7.
5. Aguinaga OI, Arnedo PA, Bellido J, Guillén G, Suárez Varela MM, Childhood). GEdEII- SoAaAi. Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en niños de 13-14 años de 9 poblaciones españolas. Med Clin (Barc ). 1999;112(5):171-5.
6. Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2007;62(9):758-66.
7. Committee. IS. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). EurRespir J. 1998;12(2):315-35.
8. Meana A, Moreno M, Muruzábal C, Tamargo I, Fernández-Tejada E. Asma infantil en una zona de salud: población afecta y características de la misma. Aten Primaria. 1993;12:36-40.
9. Grupo Regional de Trabajo sobre Asma Infantil en Atención Primaria de Asturias. Prevalencia de asma diagnosticado en la población infantil en Asturias. An Esp Pediatr. 1999;51:479-84.
10. Pellegrini-Belinchon J, Miguel-Miguel G, De Dios-Martin B, Vicente-Galindo E, Lorente-Toledano F, García-Marcos L. Study of wheezing and its risk factors in the first year of life in the Province of Salamanca, Spain. The EISL Study. Allergol Immunopathol (Madr). 2012 40(3):164-71.
11. García-Marcos Álvarez L, Sánchez-Solís de Querol M, Bosch Giménez V. Epidemiología e historia natural de las sibilancias en el lactante. In: Villa-Asensi JR, editor. Sibilancias en el lactante In: Luzán 5 SAdE, editor. Sibilancias en el lactante 2009. p. 11-26.
12. Loddenkemper R, Gibson GJ, Sibille Y. The burden of lung disease in Europe: why a European White Book on lung disease? Eur Respir J. 2003;22(6):869-69.
13. Martínez-Moragón E, Serra-Batllés J, De Diego A, Palop M, Casan P, Rubio-Terrés C, et al. Coste económico del paciente asmático en España. Arch Bronconeumol. 2009 45(10):481-6.
14. Blasco Bravo AJ, Pérez-Yarza EG, de Mercado PL, Perales AB, Díaz Vazquez CA, Moreno Galdo A. Coste del asma en pediatría en España: un modelo de evaluación de costes basado en la prevalencia. In Anales de Pediatría An Pediatr (Barc). 2011;74( 3):145-53.
15. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.
16. Dell SD, Foty R, Becker A, Franssen E, Chapman KR. Parent-reported symptoms may not be adequate to define asthma control in children. Pediatr Pulmonol. 2007;42(12):1117-24.
17. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000;16(5):802-7.
18. Korta Murua J, López-Silvarrey Varela A. Asma, educadores y escuela. 2011;74(3):141-4.
19. Korta- Murua JJ. Asma en los centros escolares e impacto de una intervención educativa en los profesores [tesis doctoral]. 2011