Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión mayor en la infancia y adolescencia. Actualización
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Preguntas a responder:
- ¿El cribado en atención primaria incrementa la identificación de niños y adolescentes con depresión mayor?
- ¿El cribado de la depresión en niños y adolescentes en atención primaria mejora su asistencia y tratamiento?
- ¿Cuáles son los riesgos asociados al cribado de la depresión en niños y adolescentes?
- ¿Cuál es la precisión de los diferentes instrumentos psicométricos en la identificación de la depresión en niños y adolescentes?
Diferentes estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto un posible infradiagnóstico e infratratamiento del trastorno depresivo en la infancia y adolescencia, y a pesar de que la mitad de los adolescentes acuden al menos una vez al año a su médico de familia, muy pocos lo hacen por trastornos emocionales o del comportamiento (149). Sin embargo, encuestas realizadas en EE. UU. a estudiantes de enseñanza secundaria muestran que el 29 % han presentado sentimientos de tristeza y desesperanza diariamente durante las dos últimas semanas, hasta el punto de interferir con sus actividades habituales (150). En algunos casos estos sentimientos podrían persistir hasta 6 meses después (151). Otros estudios señalan que sólo la mitad de los adolescentes con depresión se diagnostican antes de llegar a la edad adulta y que dos de cada tres jóvenes con depresión no se detectan en atención primaria (89).
Algunos de los factores que podrían explicar los problemas en la detección temprana de la depresión en atención primaria son: la forma de presentación con frecuencia atípica en niños y jóvenes (por ej. con quejas somáticas o alteraciones conductuales más aparentes que la tristeza) (152), la falta de tiempo en las consultas (153) y que a pesar de que los médicos reconocen que el trastorno depresivo es cada vez más común entre los jóvenes (154), tienden a identificar únicamente aquellos con síntomas psicológicos graves y no los que se presentan con formas leves o moderadas (155).
Evidencia científica
Efectos del cribado
Si bien existe evidencia que sugiere que el cribado de la depresión en adultos mejora su identificación, no hay estudios realizados en la infancia y adolescencia que comparen directamente resultados entre cohortes cribadas y no cribadas. Así, una revisión sistemática de la literatura elaborada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en 2009 (156) no encontró estudios que abordasen la efectividad del cribado de depresión mayor en niños y adolescentes a la hora de mejorar los resultados en salud o de aumentar el porcentaje de pacientes identificados o tratados. Una nueva revisión realizada por la AHRQ recientemente (157, 158), que actualiza el informe anterior, tampoco encontró nuevos estudios que evaluasen estas variables, al igual que la búsqueda actualizada de la literatura científica realizada por nuestro grupo de trabajo específicamente para esta GPC.
No se ha encontrado evidencia de posibles efectos negativos del cribado de depresión en niños y adolescentes. Uno de los riesgos potenciales del cribado es la no identificación de casos (falsos negativos), aunque teniendo en cuenta las propiedades psicométricas de los instrumentos empleados, los adolescentes no detectados podrían ser escasos (157, 158).
Otro de los riesgos potenciales serían los falsos positivos, que podrían estar asociados a un sufrimiento y estigma innecesarios, e incluso a tratamientos inapropiados, pero tampoco se han encontrado estudios que evalúen este riesgo.
Instrumentos psicométricos
Existen diferentes escalas y cuestionarios que pueden utilizarse para el cribado de la depresión en la infancia y adolescencia, muchas de ellas de aplicación en Atención Primaria (89, 152). Estos instrumentos deben ser breves; fáciles de administrar, puntuar e interpretar en la consulta; tener una razonable fiabilidad y validez; identificar una proporción significativa de pacientes y proveer información clínicamente relevante (152).
muy baja
Teniendo en cuenta las 4 escalas, la consistencia interna fue ‘buena’ (0,89, 95 % CI:0,86–0.92). La sensibilidad y especificidad fueron ‘moderadas’ (sensibilidad: 0,80, 95 % CI: 0,76–0,84; especificidad: 0,78, 95 % CI:0,74–0,83). En los estudios en los que se empleó una entrevista diagnóstica para determinar el diagnóstico de depresión mayor, el valor predictivo positivo fue ‘pobre’. Las propiedades psicométricas no cambiaron en función de la calidad del estudio, tipo de muestra (clínica o no clínica) o edad (159).
muy baja
La revisión de la AHRQ incluyó cinco estudios en su revisión sistemática. Uno de ellos evaluó el Patient Health Questionnaire for Adolescents (PHQ-A) en atención primaria. Los otros cuatro estudios evaluaron el BDI y la CES-D en el ámbito escolar. El PHQ-A y el BDI mostraron la sensibilidad y especificidad más altas (PHQ-A: sensibilidad= 73 % y especificidad=94 %; BDI: rango sensibilidad=84-90 % y rango especificidad=81-86 %) (158).
muy baja
Recomendaciones de diferentes organizaciones y guías
A pesar de la inexistencia de estudios que avalen el cribado de la depresión mayor, diferentes instituciones y organizaciones han realizado recomendaciones sobre su realización en niños y adolescentes (tabla 19), destacando las siguientes:
US Preventive Services Task Force
En 2009, la USPSTF (panel de expertos norteamericanos creado en 1984 que realiza recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas preventivas que incrementen la salud de la población), basándose en una revisión sistemática de la literatura elaborada por la AHRQ (156) y a pesar de la ausencia de estudios, recomendó el cribado en Atención Primaria, únicamente en adolescentes (12 a 18 años), siempre y cuando se garantizase laa existencia de infraestructuras que permitiesen un adecuado diagnóstico, acceso a psicoterapia (TCC o TIP) y seguimiento. Sin embargo, consideró que la evidencia en ese momento era insuficiente para evaluar el balance riesgo/beneficio del cribado en niños de 7 a 11 años de edad (160).
La USPSTF tomó esta decisión en base a varios criterios: 1) la importancia de la depresión mayor como trastorno discapacitante, asociado a riesgo de suicidio y morbilidad grave a largo plazo; 2) el elevado porcentaje de jóvenes infradiagnosticados e infratratados; 3) la existencia de herramientas de cribado que identifican con precisión la depresión mayor en adolescentes, no en niños; 4) los beneficios del tratamiento temprano en adolescentes (ISRS, psicoterapia y tratamiento combinado), no así en niños; 5) la existencia de riesgos en niños y adolescentes que toman ISRS (ideación y conducta suicida).
Posteriormente, la actualización realizada por la AHRQ (2015) tampoco encontró nuevos estudios sobre el impacto del cribado de depresión en Atención Primaria, si bien observó, a diferencia de la anterior, una débil asociación de los ISRS con la aparición de efectos secundarios. Por este motivo, la USPSTF ha realizado una modificación, recomendando el cribado de adolescentes (12 a 18 años) para el trastorno depresivo mayor en Atención Primaria siempre y cuando se asegure la existencia de infraestructuras que garanticen un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Para niños entre 7 y 11 años, la USPSTF sigue considerando que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance riesgo/beneficio del cribado (157).
Los criterios por los que la USPSTF ha realizado esta modificación eliminando la mención a tratamientos específicos se basan en que la magnitud de los daños del tratamiento farmacológico es pequeña si al paciente se le realiza un adecuado seguimiento (157).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
En 2005, la GPC sobre depresión en la infancia y adolescencia elaborada por el NICE (82) recomendaba que los profesionales sanitarios de Atención Primaria estuviesen familiarizados con la detección de los trastornos del estado de ánimo y que existiese un acceso regular a una consulta y supervisión especializadas. Para ello recomienda el Mood and Feelings Questionnaire (113). La actualización de esa GPC, publicada en 2015, mantuvo la recomendación, al no encontrar nueva evidencia que la modificase (21).
Academia Americana de Pediatría
La Academia Americana de Pediatría sugiere un cribado anual de depresión en preadolescentes y adolescentes entre 11 y 21 años (161). La justificación radica en que la depresión es un importante factor de riesgo de suicidio y una de las principales causas de muerte de niños y adolescentes.
Para ello recomienda que el cribado de la depresión en adolescentes se realice con el Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) (162, 163).
El cuestionario consta de únicamente dos ítems:
“Durante las últimas dos semanas, con qué frecuencia te han molestado cada uno de los siguientes problemas:
- ¿Tener poco interés o disfrutar poco haciendo las cosas?
- ¿Sentirse desanimado/a, deprimido/a o sin esperanza?”
Las respuestas para cada pregunta pueden ser: “nunca” (0 puntos), “varios días” (1 punto), “más de la mitad de los días” (2 puntos) y “todos o casi todos los días (3 puntos). En una muestra de 499 adolescentes de atención primaria, una puntuación ≥3 tuvo una sensibilidad del 74 % y una especificidad de 75 % en el diagnóstico de depresión según los criterios DSM-IV (163).
Resumen de la evidencia
| – | No existe evidencia sobre el posible efecto del cribado de depresión en el número de niños y adolescentes detectados. Tampoco existe evidencia directa del efecto del cribado de la depresión en niños y adolescentes, en el ámbito de la atención primaria, sobre variables relacionadas con la salud. |
| – | No se ha encontrado evidencia de posibles riesgos asociados con el cribado de depresión en niños y adolescentes. |
| Calidad muy baja |
Existe limitada evidencia indirecta del beneficio del cribado de la depresión mayor en adolescentes, derivada de la precisión diagnóstica de las herramientas de cribado y de la eficacia de los diferentes tratamientos disponibles (157, 158). |
| Calidad muy baja |
Diferentes estudios muestran la existencia de distintas herramientas de cribado de depresión con apropiadas propiedades psicométricas. Entre las más empleadas destacan las siguientes: Children’s Depression Inventory (CDI), Beck Depression Inventory (BDI), Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) y Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) (159). |
| Calidad muy baja Consenso de expertos |
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) (157) y la GPC del NICE (21) recomiendan el cribado universal de depresión en adolescentes de 12-18 años en atención primaria. La Academia Americana de Pediatría sugiere que el cribado debería ser anual y a partir de los 11 años (161). Otras organizaciones y guías han recomendado el cribado de depresión en adolescentes (85, 89, 164-166), si bien también existen grupos que han señalado que existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra (92). En cuanto a la herramienta de cribado la GPC del NICE recomienda el Mood and Feelings Questionnaire (21) y la Academia Americana de Pediatría el Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2), el resto de organizaciones y guías no indican una herramienta en particular (167). |
De la evidencia a las recomendaciones
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de estas recomendaciones han sido los siguientes:
1. Valor de las variables consideradas
Se han asumido las variables consideradas en las revisiones sistemáticas incluidas: diagnóstico de depresión mayor; remisión, síntomas depresivos, calidad de vida, funcionamiento, conductas de riesgo, síntomas mentales o físicos, suicidio o muerte; falsos positivos, falsos negativos, estigma; fiabilidad, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, precisión diagnóstica.
2. Calidad global de la evidencia
No existe evidencia del posible efecto de un cribado de depresión mayor en niños y adolescentes en Atención Primaria. Su posible beneficio sobre variables relacionadas con la salud mental en este grupo de edad es de carácter indirecto y derivado de la precisión diagnóstica de las herramientas de cribado y de la eficacia de los diferentes tratamientos disponibles, tanto psicoterapéuticos como farmacológicos.
3. Balance entre beneficios y riesgos
A pesar de la no existencia de evidencia al respecto, parece razonable pensar que el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado de depresión en adolescentes en atención primaria se inclina favorablemente hacia los primeros.
4. Valores y preferencias de pacientes y/o cuidadores
No se han localizado estudios sobre los valores y preferencias de los pacientes y/o cuidadores respecto del cribado de la depresión. En principio se trata de una intervención integrada dentro del proceso asistencial que no debería mostrar rechazo ni suponer ningún tipo de conflicto por parte de los pacientes y sus familiares.
En el estudio cualitativo realizado como parte de esta GPC tanto los adolescentes como sus padres señalaron la importancia de la puesta en marcha de procedimientos de cribado en atención primaria, de cara a mejorar su detección y diagnóstico precoces.
5. Costes y uso de recursos
A pesar de la inexistencia de estudios de costes y consumo de recursos de la implementación de un programa de cribado de la depresión en atención primaria, se presumen bajos en relación a los beneficios, no precisando más que integrar, dentro de la propia entrevista clínica, un breve cuestionario con el fin de identificar una persona con riesgo de presentar depresión.
6. Otras consideraciones
La preocupación por la elevada frecuencia de trastornos depresivos no reconocidos entre los adolescentes ha hecho que un grupo de investigadores del Reino Unido haya puesto en marcha el programa TIDY (Therapeutic Identification of Depression in Young people) de identificación terapéutica de la depresión mayor en adolescentes, desarrollado en el ámbito de la atención primaria (168, 169). Este programa, además de realizar un cribado de depresión, facilita una serie de estrategias de intervención para los casos más leves que se pueden realizar en la propia consulta.
La evaluación inicial del TIDY en un área sanitaria de Londres mostró la posibilidad de formar a médicos y enfermeras de atención primaria para implementar el programa, que fue bien aceptado tanto por los adolescentes como por los clínicos y mejoró las tasas de identificación (168, 169). Sin embargo, también se han identificado reticencias por parte de los profesionales, relacionadas con su preocupación por la medicalización innecesaria de los problemas emocionales y la carga adicional que podría suponer para primaria (152, 169, 170).
Actualmente el programa TIDY está siendo evaluado en España, pero aún no se dispone de resultados acerca de su efectividad.
En resumen, existe escasa evidencia científica sobre la efectividad y seguridad del cribado de la depresión mayor en niños y adolescentes. Sin embargo, teniendo en cuenta su prevalencia, el infradiagnóstico en adolescentes, su importancia como trastorno discapacitante, asociado a riesgo de suicidio y morbilidad grave a medio/largo plazo, parece razonable implementar medidas que mejoren la identificación de adolescentes con depresión y con ello, el acceso a un tratamiento temprano y a un seguimiento adecuado, así como la puesta en marcha de estrategias de intervención para los casos más leves adaptadas al ámbito de la Atención Primaria.
Recomendaciones
| Débil a favor | Se sugiere la incorporación de procedimientos de cribado que permitan una mejor identificación de un trastorno depresivo mayor en los adolescentes que acuden a un servicio de atención primaria de salud. Su realización debería integrarse dentro del propio proceso asistencial, asegurando el acceso a un tratamiento temprano y a un adecuado seguimiento [nueva 2017]. |
| √ | Se sugiere la utilización de herramientas de cribado sencillas y de validez diagnóstica contrastada, como por ejemplo, el cuestionario PHQ-2 (Patient Health Questionnaire-2) de únicamente dos preguntas [nueva 2017].* |
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