Material para pacientes - DM1
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Las personas con DM1 pueden enfrentar dos tipos de complicaciones:
- Subidas o bajadas repentinas de los niveles de azúcar en la sangre.
- Complicaciones derivadas de un alto nivel de azúcar mantenido durante mucho tiempo.
Es fundamental que las personas con diabetes, sus familiares y cuidadores reciban capacitación en el manejo de la diabetes.
DESCOMPENSACIONES AGUDAS EN LA DM1
Descompensaciones por hipoglucemia
La hipoglucemia ocurre cuando los niveles de glucosa en sangre bajan demasiado. Se clasifica en tres niveles (ver tabla 5).
En personas con DM1, se ha establecido un valor de 70 mg/dl como el límite a partir del cual pueden aparecer, o no, síntomas de hipoglucemia. A partir del nivel 2 (glucosa inferior a 54 mg/dl), son necesarias acciones inmediatas. La hipoglucemia de nivel 3 constituye una emergencia que requiere la ayuda de otra persona.
Toda persona con diabetes debe conocer su riesgo de hipoglucemia, el cual depende de factores biológicos, clínicos, sociales, hábitos de vida y económicos. Conocer este riesgo personal permite actuar a tiempo.
Así mismo, contar con un plan de prevención para evitar descompensaciones por hipoglucemia es fundamental. Las medidas preventivas incluyen:
- Valorar e incorporar o modificar el uso de tecnología para el manejo de la diabetes.
- Revisar el tratamiento con medicamentos.
- Practicar situaciones simuladas para reconocer y tratar la hipoglucemia.
Participar en programas de apoyo y educación para el autocontrol de la diabetes con profesionales competentes es esencial para las personas con diabetes, familiares y/o cuidadores/as.
Las descompensaciones agudas por hipoglucemia deben ser tratadas aplicando la regla del 15/15: tomar 15 g de hidratos de carbono, esperar 15 min y comprobar nuevo valor glucémico esperado superior a 70 mg/dl (figura 7). En la población infantil, el tratamiento varía en función de si la niña o niño está consciente o no (ver figura 8). El consumo de hidratos de carbono en caso de estar consciente debe ser entre 5 y 10 g (se calcula a 0,3 gr por kilo de peso).
Glucagón
El uso de glucagón está indicado en personas que no pueden ingerir carbohidratos debido a pérdida de conciencia. Todas las personas tratadas con insulina deben disponer de glucagón en formato intranasal, subcutáneo o intramuscular. Es recomendable que familiares y cuidadores reciban formación sobre su uso, ya que la hipoglucemia grave puede tener efectos neurológicos importantes. Para más información, puedes ver el siguiente video sobre qué es y cómo se administra el glucagón inyectado disponible en el canal de recursos de la Asociación para la Diabetes de Tenerife (ADT): https://www.youtube.com/watch?v=92VwxkMI5CA. Para información sobre cómo administrar el glucagón de manera inhalada, puedes ver el siguiente video de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): https://www.youtube.com/watch?v=uTWKxAovnuc.
Hipoglucemia y Alcohol
El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética e hipoglucemia grave (nivel 3). El alcohol afecta la función cognitiva y la conciencia de los síntomas, lo que reduce la capacidad de autocontrol de la diabetes. Además, el alcohol entorpece la capacidad que tiene el hígado para transformar el glucógeno en glucosa lista para usar, lo que provoca un descenso rápido de la glucemia, pudiendo aumentar el riesgo de hipoglucemia hasta 24 horas después de haber bebido. Esto es particularmente peligroso, ya que los síntomas de la hipoglucemia pueden confundirse con los de la intoxicación por alcohol.
Hipoglucemia y Actividad Física
Se recomienda practicar ejercicio físico la mayoría de los días, combinando ejercicio aeróbico y de fuerza, ya que mejora la sensibilidad a la insulina, lo que lleva a una reducción de los requerimientos de insulina, y mejora la salud cardiovascular. Sin embargo, es importante realizar la actividad física de forma segura, ya que puede afectar los niveles de glucosa según varios factores, como la condición física inicial de la persona, el tipo, la intensidad y la duración del ejercicio, el nivel de insulina en el cuerpo, la concentración de glucosa en sangre antes del ejercicio y la composición de la última comida.
Es importante que las personas con DM1 sepan cómo el ejercicio afecta sus niveles de glucosa en la sangre. También deben saber cómo ajustar la insulina que se administran y la cantidad de carbohidratos a consumir dependiendo del tipo e intensidad del ejercicio que realicen.
Consideraciones:
- Se debe planificar el ejercicio para adaptarlo de manera progresiva a las necesidades individuales.
- El ejercicio aeróbico prolongado de intensidad moderada puede disminuir significativamente los niveles de glucosa, aumentando el riesgo de hipoglucemia durante o tras la realización de este.
- Es recomendable una evaluación médica antes de comenzar a practicar ejercicio, especialmente si existen complicaciones vasculares que afectan a vasos pequeños o factores de riesgo cardiovascular.
- Es importante planificar la alimentación antes, durante y después del ejercicio.
- Aquellas personas que usan sistemas de infusión de insulina o monitorización continua deben ajustar las alarmas y rangos objetivos durante y después del ejercicio.
Para más información, se recomienda consultar las recomendaciones para la práctica del deporte en personas con diabetes mellitus ofrecidas por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). El documento está disponible en el siguiente enlace: https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/2814/071221_032103_4685530592.pdf
DESCOMPENSACIÓN POR HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia ocurre cuando los niveles de glucosa aumentan por encima del rango considerado como deseable. Es importante identificar estos niveles altos para poder administrar la insulina necesaria, ajustando el tipo y la dosis según el plan de tratamiento utilizado. En la tabla 6 se muestran los objetivos glucémicos en personas adultas con diabetes no embarazadas usando sistemas de monitorización de glucosa en el líquido intersticial.
Para prevenir descompensaciones por hiperglucemia, es necesario:
- Conocer las necesidades de corrección de insulina.
- Usar alarmas y alertas en los sistemas de monitoreo de glucosa.
- Tener material de repuesto para los sistemas de infusión de insulina.
Al igual que en el caso de las descompensaciones por hipoglucemia, es fundamental identificar las causas de las descompensaciones por hiperglucemia, las cuales suelen estar relacionadas con una ingesta elevada de carbohidratos sin un ajuste adecuado de insulina de acción rápida. Otros factores que pueden influir son:
- Calidad de los carbohidratos consumidos respecto a su contenido en azúcares simples,
- Reducción de la actividad física,
- Presencia de lipodistrofia (endurecimiento o inflamación del tejido graso subcutáneo) por repetidas inyecciones de insulina en la misma zona durante un periodo largo de tiempo,
- Presencia de enfermedades intercurrentes, y
- Uso de ciertos medicamentos o sustancias tóxicas.
Cuando los niveles de insulina son muy bajos, se pueden producir cuerpos cetónicos, lo que puede llevar a una cetoacidosis diabética. Medir cetonas en sangre u orina durante periodos de enfermedad o hiperglucemia es fundamental para evitar que la hiperglucemia se convierta en una cetoacidosis diabética. En la tabla 7 se recogen los niveles de cetonas en sangre y su interpretación para identificar el riesgo de cetoacidosis diabética.
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TEN EN CUENTA QUE… Las descompensaciones agudas por hiperglucemia deben tratarse con insulina rápida y tratar su causa. Si la causa es la presencia de una enfermedad infecciosa, es importante tratar esa enfermedad, además de ajustar la insulina. La presencia de cuerpos cetónicos exige además tomar medidas no farmacológicas, como la hidratación, y reevaluar la situación cada 3 horas. |
Cetosis
La cetosis sucede cuando el cuerpo produce cuerpos cetónicos debido a la falta de insulina suficiente para evitar la quema de grasas. Si no se trata, la cetosis puede provocar deshidratación progresiva y, finalmente, una cetoacidosis diabética.
La medición de cetonas es importante en momentos de enfermedad o hiperglucemia para prevenir y/o tratar la cetoacidosis diabética. Las cetonas se pueden medir en sangre u orina, aunque la medición en sangre es más precisa, ya que detecta el β-hidroxibutirato, mientras que las pruebas de orina solo detectan acetoacetato, lo que puede dar resultados falsamente bajos. Además, después de un episodio de cetoacidosis, las pruebas de orina pueden seguir siendo positivas durante 48 horas, incluso si ya no se están formando cetonas.
En casos de cetosis, es necesario administrar insulina rápida, ajustando la dosis según el nivel de cetonas en sangre, aumentando entre un 10% y un 20% la cantidad de insulina.
Cetoacidosis
La cetoacidosis diabética ocurre cuando hay niveles altos de glucosa, un aumento de cetonas en sangre u orina, y acidosis metabólica. Esto sucede debido a una falta total o parcial de insulina y al aumento de ciertas hormonas como el glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento.
La cetoacidosis diabética puede presentarse a cualquier edad especialmente durante enfermedades o situaciones de estrés. Las infecciones son la causa más común.
Una respiración rápida/agitada o sensación de falta de aire puede hacer sospechar a la persona con diabetes que tiene una cetoacidosis diabética. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales para mejorar los resultados. El tratamiento es hospitalario e incluye rehidratación, administración de insulina, aporte de hidratos de carbono, reposición de electrolitos y tratar las causas que desencadenaron la cetoacidosis diabética.
¿Qué hacer los días de enfermedad?
Los eventos estresantes, incluidas las enfermedades, pueden afectar los niveles de glucosa y aumentar el riesgo de cetoacidosis. Durante estos días, es importante:
- Medir con más frecuencia los niveles de glucosa y acetonas.
- Ajustar las dosis de insulina según sea necesario.
Es recomendable tener un plan específico para los días de enfermedad, elaborado junto con un profesional de salud. Estos planes incluyen pautas sobre la cantidad de líquidos y carbohidratos que se deben consumir, cuándo medir glucosa y cetonas, cómo administrar insulina y cuándo buscar atención médica urgente.
Para más información sobre qué hacer los días de enfermedad, puedes consultar el siguiente enlace:
https://www.fundacionparalasalud.org/infantil/212/dias-de-enfermedad-y-acetona
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RECUERDA QUE:
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COMPLICACIONES CRÓNICAS EN DM1
La DM1 puede llevar a complicaciones crónicas debido al aumento persistente de glucosa en sangre, lo que provoca daño en los vasos sanguíneos y afecta el funcionamiento de órganos como los ojos, riñones y corazón. Estas complicaciones pueden tardar años en desarrollarse y su aparición depende de cada persona y de su control metabólico. Muchos estudios han demostrado que el riesgo de sufrir estos problemas aumenta con el mal control glucémico, la larga duración de la enfermedad, una mayor edad, una historia familiar de complicaciones de la diabetes, la tensión arterial alta, el colesterol alto o el tabaquismo.
La mejor manera de prevenir las complicaciones crónicas es mantener un buen control glucémico y adoptar hábitos de vida saludables. Las complicaciones se dividen en vasculares (que afectan a vasos pequeños y/o grandes) y neurológicas (afectan a la función cognitiva con efectos adversos en la atención, la percepción visual y la psicomotricidad). A continuación, se describen las complicaciones más comunes vasculares:
Complicaciones vasculares de vasos pequeños
Las complicaciones vasculares de vaso pequeño son las más comunes en las personas con DM1.
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años en los países desarrollados. Su aparición está relacionada con la duración de la diabetes y el nivel de glucosa en la sangre aunque otros factores de riesgo como la hipertensión y la dislipidemia también contribuyen. Para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética, se recomienda un control intensivo de la glucosa.
La evaluación de la retinopatía diabética en la edad pediátrica debe empezar en la pubertad o a partir de los 11 años, en el caso de diabetes de 2-5 años de evolución.
Las personas adultas con DM1 deben someterse a un examen ocular dentro de los primeros 5 años tras el diagnóstico. Si no hay retinopatía y el control de la glucosa es adecuado, los exámenes pueden realizarse cada 1-2 años. En caso contrario, las revisiones deben ser anuales o más frecuentes según el grado de retinopatía.
Las mujeres con DM1 deben someterse a un examen antes del embarazo y durante el primer trimestre. Además, deben ser monitoreadas trimestralmente durante el primer año posparto, de acuerdo con el grado de retinopatía.
El tratamiento de la retinopatía diabética puede incluir fotocoagulación láser, inyecciones intravítreas de anti-VEGF y corticosteroides.
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TEN EN CUENTA QUE… Debes comunicar de inmediato situaciones en las que se produzca una pérdida de visión espontánea, así como participar en las campañas de detección precoz de RD. |
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética es un conjunto de trastornos con diversas manifestaciones clínicas.
Actualmente, no existe un tratamiento específico que la cure. Los puntos clave para el manejo adecuado de la neuropatía diabética en personas con DM1 son los siguientes:
- Evaluación anual: Las personas con DM1 con más de 5 años de evolución deben ser evaluadas anualmente para detectar neuropatía diabética periférica y autonómica, mediante la revisión de su historial médico.
- Prevención y control: Optimizar el control de la glucosa es crucial para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en personas con DM1. De igual manera, controlar la presión arterial y los niveles de lípidos séricos puede reducir el riesgo de neuropatía o frenar su progresión.
- Evaluación del dolor y síntomas: Se debe evaluar periódicamente el dolor y otros síntomas relacionados con la neuropatía.
Para el alivio del dolor neuropático, los tratamientos más comunes incluyen gabapentinoides, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, antidepresivos tricíclicos y bloqueadores de canales de sodio.
Pie diabético
El pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos asociada a la neuropatía diabética y a diferentes grados de afectación vascular, consecuencia de la hiperglucemia mantenida. La afectación del pie y la progresiva pérdida de su funcionalidad es una complicación prevenible en hasta el 85% de los casos.
Es importante evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético. Factores como el mal control de la glucosa, la presencia de deformidades y callosidades, el consumo de tabaco y la pérdida de almohadillado plantar aumentan el riesgo de desarrollar esta complicación.
El abordaje del pie diabético en personas DM1 debe iniciarse a partir de los 25 años o al menos cinco años después del diagnóstico. Se debe prestar especial atención a las úlceras activas en el pie diabético.
Recomendaciones clave:
- Todas las personas con DM1 deben recibir educación sobre el autocuidado del pie, incluyendo inspección y palpación regular.
- Las personas con DM1 de 25 años o más deben someterse a una valoración del pie a partir de los cinco años desde el diagnóstico.
- En caso de pérdida de sensibilidad o úlcera previa, es necesario consultar a los profesionales de salud.
- Si hay pérdida de sensibilidad o antecedentes de úlceras, se debe realizar una inspección anual del pie, incluyendo una exploración neurológica (test monofilamento de 10 g), evaluación de la sensibilidad térmica y una evaluación vascular, que puede incluir el índice tobillo-brazo.
- Un podólogo puede ser de gran ayuda para las personas con alto riesgo de lesiones en los pies.
En la tabla 8 se muestra la frecuencia con la que se debe inspeccionar los pies en función del riesgo determinado tras la exploración clínica.
Todas las personas con DM1 y riesgo 1-3, o sus cuidadores/as, deben recibir capacitación mediante programas estructurados sobre cuidados del pie diabético.
Es fundamental que las personas con enfermedades arterial periférica comuniquen a su profesional de la salud cualquier dolor en reposo o la presencia de úlceras.
Nefropatía diabética
La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica cuando hay una presencia constante de albúmina elevada en la orina, junto con otras manifestaciones de daño en los riñones que generalmente no presentan síntomas.
En personas con DM1, la ERC suele estar precedida por retinopatía. El nefrólogo es el especialista de referencia para la atención de las personas con diabetes y ERC.
La estratificación de la ERC se basa en la concentración de albúmina, lo que determina el tratamiento más adecuado. La detección de albúmina se realiza mediante una muestra de orina.
La insuficiencia renal aguda (IRA) se diagnostica por un aumento sostenido de la creatinina en sangre en un corto período de tiempo. Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir un episodio de IRA en comparación con aquellas sin diabetes. La identificación temprana y el tratamiento oportuno de la IRA son fundamentales, ya que su aparición aumenta el riesgo de ERC y otras complicaciones.
Para reducir el riesgo y ralentizar la progresión de la nefropatía diabética, es esencial optimizar el control de la glucemia y mantener la presión arterial dentro de los niveles recomendados. Existen diferentes fármacos para tratar la enfermedad renal, y es fundamental realizar controles periódicos, como la medición anual de albuminuria mediante una muestra de orina.
Las intervenciones clave para prevenir la ERC son:
- Mantener un buen control glucémico, con un objetivo de HbA1c alrededor del 7%.
- Controlar la presión arterial, manteniéndola en torno a 130/80 mmHg.
Complicaciones vasculares de vasos grandes
Estas complicaciones son las debidas a afectaciones de vaso grande como la aorta, la carótida o los vasos sanguíneos de las extremidades.
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad entre las personas adultas con DM1. Incluye enfermedades coronarias, cerebrovasculares y arteriales periféricas. La insuficiencia cardíaca derivada de estas complicaciones también es frecuente.
Para prevenir la enfermedad cardiovascular, es esencial realizar una evaluación de los factores de riesgo como sobrepeso/obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, enfermedad renal crónica, presencia de albuminuria, así como, adherirse a un estilo de vida saludable, al tratamiento prescrito con medicamentos y al seguimiento asistencial.
Manejo de Factores de Riesgo cardiovascular
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es común entre las personas con diabetes y se define para los adultos como una presión igual o superior a 140/90 mmHg basada en un promedio de dos o más mediciones obtenidas en diferentes ocasiones.
Para una medición precisa, la persona debe estar sentada, con los pies en el suelo y el brazo apoyado a la altura del corazón, tras 5 minutos de reposo. El manguito del tensiómetro debe ajustarse al tamaño del brazo. En población pediátrica, la presión arterial se evalúa en función de los percentiles específicos según la edad, el sexo y la talla. Valores iguales o superiores al percentil 90 indican presión arterial elevada, mientras que valores por encima del percentil 95 corresponden a hipertensión y requieren una evaluación más detallada.
La presión arterial debe medirse en cada visita médica y es útil que la persona aporte mediciones realizadas en casa. En adultos, si la presión es superior a 120/80 mmHg, se recomienda adoptar cambios en el estilo de vida, como pérdida de peso (si es necesario), seguir una dieta saludable como la dieta mediterránea, moderar el consumo de alcohol, dejar de fumar y aumentar la actividad física. El tratamiento con medicamentos debe individualizarse según la situación de la persona.
Dislipemia
En personas adultas con DM1, es recomendable evaluar el perfil lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del diagnóstico y, posteriormente, al menos cada 5 años en los menores de 40 años de edad.
Antes de iniciar el tratamiento con medicamentos, es esencial realizar cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso (cuando sea necesario), aumentar la actividad física y mejorar la alimentación.
La dieta debe ser mediterránea o DASH, con énfasis en reducir las grasas saturadas (carne roja, embutidos, mantequilla, etc.) y las grasas trans (alimentos procesados como hamburguesas, pizzas, patatas fritas, bizcochos y pasteles, etc.) y aumentar el consumo de esteroles vegetales (presentes por ejemplo en la avena, las legumbres y los cítricos).
El buen control de la glucosa también ayuda a mejorar los niveles de lípidos, especialmente en personas con triglicéridos altos y mal control glucémico.
El tratamiento con medicamentos debe adaptarse a la situación específica de cada persona. Una vez iniciado el tratamiento, se deben revisar los niveles de colesterol LDL entre 4 y 12 semanas después del inicio, tras cualquier cambio en la dosis, y luego anualmente.
En la tabla 9 se recogen los parámetros bioquímicos clínicos que deben ser valorados en personas con DM1 con una frecuencia anual o menor.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA DM1
Aproximadamente el 25 % de las personas con DM1 reciben el diagnóstico de otra enfermedad autoinmune. Las más comunes son los problemas de la tiroides (principalmente hipotiroidismo) y la celiaquía, especialmente en la infancia. Por eso, a las personas con DM1 se les hacen exámenes rutinarios para detectar estas enfermedades cuando se sospecha de su presencia.
Enfermedades autoinmunes
- Las personas con DM1 deben realizarse pruebas para detectar enfermedades autoinmunes de la glándula tiroides poco después del diagnóstico y luego de forma periódica.
- En la población pediátrica se recomienda el examen para detectar enfermedad celiaca durante el primer año posterior al diagnóstico de la DM1 y luego cada 2-5 años.
- Los adultos con DM1 deben ser examinados para detectar enfermedad celíaca si presentan síntomas digestivos, resultados anormales en análisis de sangre o alguna sospecha clínica.
- Las personas con DM1 también tienen un mayor riesgo de padecer anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12). Se debe considerar medir los niveles de vitamina B12 en quienes tienen neuropatía periférica o anemia inexplicable.
Salud ósea
La DM1 suele asociarse con una baja masa ósea. Quienes tienen DM1 presentan un mayor riesgo de fracturas: 4,35 veces más en la cadera, 1,83 veces más en los brazos y 1,97 veces más en los tobillos. Estas fracturas suelen ocurrir entre 10 y 15 años antes qué en personas sin diabetes y son menos frecuentes en la columna vertebral.
De manera general, dado que el riesgo de fractura de cadera aumenta después de los 50 años, es recomendable evaluar la densidad ósea a partir de esa edad. En adultos mayores con diabetes (>65 años) y en personas más jóvenes con diabetes que presenten múltiples factores de riesgo, se aconseja realizar un control de la densidad ósea cada 2 a 3 años.
