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6. Seguimiento

Guía de Práctica Clínica para las Distrofias Hereditarias de Retina
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6.1. Seguimiento en Atención Primaria

  • ¿Cuál es el rol del médico de atención primaria en la atención de las personas con DHR?

La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de procesos agudos o crónicos, así como de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad.

No se ha identificado ningún estudio que explore el rol del médico de atención primaria en el seguimiento y control de las DHR. La respuesta a esta pregunta se basa, por tanto, en el documento del Ministerio de Sanidad y Política Social publicado en 2009 sobre los servicios comunes del SNS en el que se especifica (anexo II) la cartera de servicios comunes de atención primaria y, por tanto, el rol del médico de atención primaria dentro del actual sistema.238 El grupo elaborador ha seleccionado aquellos servicios que se pueden ofrecer desde atención primaria para el adecuado seguimiento y control de los pacientes con DHR, además de los cuidados recomendados para la población general.

Seguimiento

Entre los procedimientos diagnósticos en los que se puede ver involucrado el médico de atención primaria y que atañen al paciente con DHR se encuentran desde procesos más generales, como la anamnesis y la exploración física, a otros más específicos como son la medición de la AV y/o el FO así como las exploraciones otorrinolaringológicas (acumetría cualitativa) y la identificación de familiares susceptibles de ser referidos para estudio genético. Asimismo, el médico de atención primaria puede tener un rol activo en la gestión del acceso a diferentes procedimientos diagnósticos, como pueden ser las pruebas de laboratorio o el diagnóstico por imagen, así como a los servicios de genética.

Dentro de las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud, el médico de atención primaria tiene un papel importante en la detección de problemas de salud que puedan beneficiarse de una detección temprana como son los problemas de visión y la hipoacusia.

Por ello es importante realizar una correcta anamnesis y ser proactivos a la hora de explorar y diagnosticar enfermedades que en un principio hayan pasado desapercibidas para el paciente o sus familiares.


Buena
práctica
clínica

Control del tratamiento

A la vez, el médico de atención primaria está involucrado en múltiples procesos terapéuticos. Dentro de estos, pueden ser de especial interés para los pacientes con DHR la indicación, la prescripción y, principalmente, el seguimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adaptados a los condicionantes físicos y fisiológicos del paciente. Otro grupo de procedimientos que podrían ser de interés para los pacientes y familiares serían las terapias de apoyo y técnicas de consejo sanitario estructurado. También pueden ayudar en la elaboración de informes que tengan en cuenta toda la patología que presenta cada paciente para que este pueda solicitar la minusvalía en el IMSERSO.


Buena
práctica
clínica

Resumen de la evidencia

No hay evidencia disponible en relación al rol del médico de atención primaria en el seguimiento y control del tratamiento de las personas con DHR.

De la evidencia a la recomendación

Las recomendaciones formuladas para esta pregunta recogidas a continuación se han elaborado a partir de un documento que describe la cartera de servicios comunes de atención primaria y son de buena práctica clínica puesto que no hay evidencia que las sustente.

  1. Balance entre beneficios y riesgos. Todos los procedimientos valorados en este apartado están destinados a describir el adecuado seguimiento y control de los pacientes con DHR en atención primaria, de acuerdo a los servicios actuales.
  2. Valores y preferencias: No se identificaron estudios publicados sobre valores y preferencias de las personas con DHR en cuanto a esta pregunta. En el estudio cualitativo realizado en el contexto español, se observó que los pacientes valoran que el médico de atención primaria:
    • Se centre en las capacidades y posibilidades de automanejo
    • Les recomiende dirigirse a las asociaciones de profesionales y pacientes y a la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE), donde pueden tener acceso a información y recursos específicos para las DHR
    • Para aquellos que cumplen criterios de baja visión pero no de ceguera legal, les informe sobre la baja visión y los recursos disponibles para ellos
    • Les deriven o faciliten el acceso a la atención psicológica en el momento del diagnóstico y en los momentos de pérdida de visión o de complicaciones que supongan un empeoramiento de las capacidades y de la calidad de vida
    • Les deriven o faciliten el acceso al trabajador social a la hora de un tratamiento global de los problemas derivados de las DHR.
    • Atienda a sus comorbilidades
    • Les escuche y aprenda a lo largo del tiempo
    • Realice un seguimiento de su enfermedad, les ofrezcan el «acompañamiento» y les facilite el acceso a los servicios de oftalmología
    • Les de pautas de autocuidados, alimentación y de estilo de vida adaptadas a su enfermedad.
  3. Costes y uso de recursos: No se identificaron estudios disponibles.
  4. Viabilidad: en la actualidad, solo tienen acceso a la ONCE aquellos pacientes que cumplen los requisitos de ceguera legal.

El grupo elaborador formuló las siguientes recomendaciones considerando el rol del médico de atención primaria en el seguimiento y control del tratamiento de las personas con DHR.

Recomendaciones

√ Se sugiere que en la primera visita se realice una anamnesis registrando la información en una historia clínica estructurada con la finalidad de valorar el estado general del paciente con DHR e identificar posibles factores de riesgo familiar.
√ En pacientes diagnosticados con DHR, se sugiere estar especialmente atento a la aparición de otros signos o síntomas que puedan sugerir la presencia de DHR sindrómicas.
√ En pacientes diagnosticados con DHR, se sugiere que la historia clínica se actualice en cada visita de seguimiento.
√ En pacientes diagnosticados con DHR, se sugiere registrar toda la información en una historia clínica informatizada y compartida que facilite la integración de todos los niveles de atención (primaria y especializada).
√ En pacientes diagnosticados con DHR, se sugiere que el médico de atención primaria realice exploraciones otorrinolaringológicas, así como la medición de la AV y FO, personalizando la frecuencia a cada caso e informando de su utilidad.
√ Se sugiere que el médico de atención primaria haga un seguimiento de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adaptados a los condicionantes físicos y fisiológicos del paciente diagnosticado con DHR.
√ Se sugiere que el médico de atención primaria se asegure de que el paciente diagnosticado con DHR y su familia han recibido el asesoramiento genético adecuado y el diagnóstico genético, si está indicado.
√ Se sugiere que el médico de atención primaria remita al paciente diagnosticados con DHR y a su familia al servicio de genética, si no lo hubiera hecho el especialista en oftalmología.
√ Se sugiere que los médicos de atención primaria ofrezcan el «acompañamiento» adecuado a los diagnosticados con DHR y refuercen la adquisición de los conocimientos y habilidades relacionados con su problema de salud, al mismo tiempo que actualizan sus propios conocimientos, manteniendo el adecuado contacto e intercambio de información con los especialistas.
√ Se sugiere que los médicos de atención primaria aconsejen a los pacientes acudir a la ONCE, al Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) y a las asociaciones de referencia visual del ámbito local para registrarse como ciegos si cumplen los criterios de ceguera legal (AV < 20/200 y/o CV < 10°).

6.2. Seguimiento oftalmológico

  • ¿Con qué periodicidad deben ser valorados las personas con DHR en oftalmología?

La presentación de las DHR es variable, afecta a algunos pacientes con pérdida de la visión en la infancia, mientras que otros son asintomáticos hasta la edad adulta. Esta variabilidad supone un esfuerzo extra por parte de los profesionales para adaptarse al curso de cada paciente.

No se ha identificado ningún estudio que explore la periodicidad adecuada con la que los pacientes con DHR deben ser evaluados en oftalmología. Sin embargo, algunos estudios y documentos sobre las características así como sobre el curso natural de la enfermedad,18,38,39,75,239-255 pueden dar algunas pistas sobre los periodos críticos en la evolución de la enfermedad.

Retinosis pigmentaria

En general, el curso clínico típico de la RP supone la pérdida progresiva del CV, la AV y la actividad del ERG con el tiempo. La función central de la retina disminuye más lentamente que la función de la retina más periférica.246,247 La mayoría de los pacientes cumplen criterios de ceguera legal a los 40 años, debido al estrechamiento del CV.251

Se han diferenciado tres patrones distintos de pérdida de CV: pérdida progresiva concéntrica del CV, pérdida de CV que comienza en la parte superior y posteriormente desarrolla un escotoma arqueado que avanzaba ya sea desde la zona nasal (IIA, ver Ilustración 26 ) o la temporal (IIB y IIC, ver Ilustración 27 e Ilustración 28, respectivamente) y pérdida del CV se caracteriza inicialmente por un «escotoma anular» completo o incompleto en la periferia media que se abre paso en la periferia. Los patrones de pérdida no cambian dentro de las familias con RP típica.239


Calidad
muy baja

La AV disminuye más lentamente que la pérdida de CV.246,247 Sin embargo, su evolución depende de la presencia de lesiones maculares en la presentación inicial, ya que ésta se asocia con una mayor pérdida de la AV. Los pacientes con una mácula normal, perdieron una media de una línea de la AV en cinco años mientras que los pacientes con una lesión macular perdieron una media de tres a cuatro líneas en cinco años.240 Por otro lado, se produce una pérdida media del 4-5% anual del CV.75

Además, la medición a través de ERG puede ayudar a estimar el pronóstico visual a largo plazo para un paciente determinado, y las mediciones en serie pueden ayudar a refinar esta predicción.252 Los pacientes presentan una pérdida anual en el ERG que oscila entre el 16 y el 18,5%.255 Una vez que el ERG es plano, ya no merece la pena repetirlo, pues a partir de ese momento siempre será plano. Los potenciales oscilatorios están conservados si la AV es buena.245 Para monitorizar el resto de función central también se puede usar el ERG-mf.243,244 El ERG-P también es de ayuda a la hora de determinar el pronóstico a corto-medio plazo de la visión central. Un ERG-P plano nos indica que hay elevadas posibilidades de pérdida de la AV central a lo largo de los siguientes cinco años.18

Coroideremia

La coroideremia generalmente cursa con ceguera nocturna y constricción concéntrica del CV. La visión central generalmente se conserva hasta la sexta década de la vida.254 La tasa de pérdida de AV es lenta y el pronóstico de la evolución de la AV es bueno hasta la séptima década. Los pacientes perdieron una media de una línea de la AV en cinco años.242 Las cataratas se presentan en un 31% de los varones253 y hasta un 62,5% de los pacientes muestran algún grado de edema macular cistoide en alguno de los dos ojos.241

La disminución de umbrales sensibles puede ser detectada antes de los 15 años. El umbral sensible a los estímulos blancos disminuye más rápido que a los estímulos azul y rojo, que presentan tasas de disminución similar (full-field stimulus threshold testing).250


Calidad
muy baja

Atrofia girata

Suele comenzar con nictalopía en la primera década de la vida seguida de pérdida de CV periférico y también pérdida de AV, por lo tanto, la sintomatología es indistinguible de la RP. Es frecuente encontrar miopía elevada, astigmatismo y catarata subcapsular. En el FO se observan parches circulares de atrofia coroidea confluentes en la periferia que se extienden desde la retina anterior a la posterior. Presenta además una atenuación extrema de los vasos retinianos.248

La mácula se hace anormal en estadios muy tardíos de forma que la pérdida de AV suele suceder en la quinta o sexta décadas de la vida, y presentan algunas alteraciones del ERG y el EOG.249


Calidad
muy baja

Ceguera nocturna congénita

Comienza con nictalopía en la infancia que no progresa y con buena AV. La adaptación a la oscuridad puede estar ausente o se encuentra muy prolongada y suelen ser miopes.38,39


Calidad
muy baja

Resumen de la evidencia

No hay evidencia disponible en relación a la periodicidad en la que el oftalmólogo debe evaluar al paciente con DHR.
Calidad
muy baja 		En pacientes con RP, la AV disminuye más lentamente que la pérdida de CV.246,247 La evolución depende de la presencia de lesiones maculares en la presentación inicial, ya que ésta se asocia con una mayor pérdida de la AV.240 Anualmente se produce una pérdida media del 4-5% del CV.75
Calidad
muy baja 		Los pacientes con RP presentan una pérdida anual en el ERG entre el 16 y el 18,5%.255 Una vez que el ERG es plano, siempre será plano.
Calidad
muy baja 		Los pacientes con RP que presentan un ERG-P plano tienen elevadas posibilidades de pérdida de la AV central a lo largo de los siguientes cinco años.
Calidad
muy baja 		Los pacientes con coroideremia conservan la visión central hasta sexta década de la vida.254 La pérdida de AV es lenta y el pronóstico es bueno hasta la séptima década.242
Calidad
muy baja 		Un 31% de los varones con coroideremia presenta cataratas253 y hasta un 62,5% edema macular cistoide en alguno de los dos ojos.241
Calidad
muy baja 		Los pacientes con coroideremia disminuyen el umbral sensible a los estímulos blancos más rápido que a los estímulos azul y rojo.250
Calidad
muy baja 		Los pacientes con atrofia girata comienzan o debutan, con nictalopía, seguida de pérdida de CV periférico y pérdida de AV y suelen presentar miopía elevada, astigmatismo y catarata subcapsular.248
Calidad
muy baja 		Los pacientes con ceguera nocturna congénita comienzan con nictalopía en la infancia que no progresa y con buena AV.38,39

De la evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y la dirección de las recomendaciones formuladas han sido los siguientes:

  1. Calidad global de la evidencia: No hay evidencia directa en relación a la periodicidad en la que el oftalmólogo debe evaluar al paciente con DHR, por lo que se seleccionaron estudios y documentos sobre las características y el curso natural de la enfermedad.
  2. Balance entre beneficios y riesgos: No se han identificado estudios que exploren los riesgos y parece que el potencial beneficio es superior a los posibles riesgos.
  3. No se identificaron estudios que hayan analizado los costes y usos de recursos o sobre valores y preferencias de los pacientes en relación a esta pregunta.

El grupo elaborador formuló las siguientes recomendaciones considerando la información recopilada de estudios sobre las características y el curso natural de la enfermedad, puesto que no se dispone de evidencia literatura científica que aborde la periodicidad del seguimiento del paciente con DHR.

Recomendaciones

√ En pacientes con RP, no se sugiere realizar la evaluación del CV cada 2-3 años.
En pacientes con RP con un CV es muy reducido, podría ser útil emplear el programa 10-2.
√ En pacientes con RP, se sugiere no repetir el CV una vez no se detecte sensibilidad en ningún punto explorado
√ En pacientes con RP, se sugiere medir la AV en cada visita, especialmente durante los cinco años posteriores a la presencia de un ERG-P plano, y repetir el ERG-P mientras se recoja respuesta cada 2-3 años.
√ En pacientes con RP, se sugiere no repetir el ERG una vez que aparezca plano.
√ En pacientes con RP o coroideremia, se sugiere hacer ERG-mf para el seguimiento de la función macular residual.
√ En pacientes con RP o coroideremia, se sugiere realizar OCT para descartar edema macular cistoide en cada visita que realicen.
√ En pacientes con RP o coroideremia en tratamiento para el edema de mácula, se sugiere realizar OCT cada 4-6 meses para valorar la eficacia terapéutica del régimen de tratamiento prescrito.
√ Se sugiere informar a los pacientes de la necesidad de contactar con el oftalmólogo ante cualquier cambio en su situación clínica oftalmológica durante el intervalo entre las consultas, debido a la elevada prevalencia de cataratas y de edema macular asociados a esta enfermedad, complicaciones que son tratables.
√ Se sugiere que los familiares de las personas con DHR recién diagnosticados sean examinados por un oftalmólogo.

6.3. Criterios de derivación

6.3.1. Especialistas en otorrinolaringología

  • ¿Cuáles son los criterios para remitir a los especialistas en otorrinolaringología a las personas con DHR?

Existen DHR en las que se puede ver afectada la audición del paciente. La posibilidad de enfrentarse a estos casos, hace necesaria la valoración de si el paciente con DHR oye bien o no. En caso de detectarse una hipoacusia neurosensorial, se requerirá una valoración de múltiples componentes. En primer lugar, el especialista en otorrinolaringología evaluará el estado del canal auditivo y demás aspectos del examen general de oídos, nariz y garganta, se realizará un examen de audiometría tonal por vía ósea y aérea, impedanciometría, logoaudiometría y, finalmente, se determinará si existen alteraciones o no del equilibrio, por lo que se realizará una valoración del sistema vestibular.

Para saber en qué casos se debe solicitar la valoración del especialista en otorrinolaringología, se han revisado las características más frecuentes que aparecen en la bibliografía sobre pacientes con esta afectación. La respuesta a esta pregunta se basa en tres opiniones de expertos,132,256,257 un estudio observacional retrospectivo,258 tres estudios transversales,259-261 y una serie de casos262 que en su conjunto incluyeron un total de 899 pacientes, de los cuales 427 presentaban problemas auditivos. Por un lado, algunos estudios exploraban las características de niños que habían recibido un implante coclear y que tenían un diagnóstico de USH antes o después de la implantación,258 pacientes con USH de 21 familias holandesas,260 pacientes con RP registrados como miembros de la Japanese Retinitis Pigmentosa Society259, pacientes con diagnóstico de enfermedad de Refsum y pérdida de audición262 y niños sordos sometidos a evaluación preoperatoria antes de la implantación coclear.261

El USH es el más frecuente de los síndromes que asocian DHR e hipoacusia. La hipoacusia es neurosensorial de tipo coclear y congénita, siendo profunda en el tipo1 (USH1) mientras que en el tipo 2 (USH2) suele ser de moderada a severa. En el USH1 los niños también presentan importantes alteraciones del sistema vestibular, que generalmente les impide caminar de forma independientemente antes de los 18 meses.132

Calidad
muy baja

Los casos más graves tienen lugar en el USH1, ya que la hipoacusia suele requerir un implante coclear. En condiciones generales, toda hipoacusia congénita debe ser tratada cuanto antes ya que de ello depende la normal adquisición del lenguaje, por tanto, su desarrollo personal y social. Pero en estos casos es especialmente importante realizar el implante y la rehabilitación antes de que comiencen los problemas de visión, ya que gran parte de la rehabilitación auditiva se apoya en estímulos visuales.258

Calidad
baja

Los casos de hipoacusia congénita se suelen detectar mediante la prueba de cribado auditivo neonatal universal, la cual es obligatoria en todas las comunidades autónomas españolas. La sospecha de USH está considerado como un factor de riesgo de hipoacusia neurosensorial, lo cual aparece explícitamente en el punto 7 del apéndice 2 de los criterios del Joint Committee on Infant Hearing256 y también en el punto 8 de las recomendaciones de la Comisión para la detección precoz de la hipoacusia en España.257 En ambos documentos se detalla que debe hacerse un estudio audiológico en los casos de: Síndromes asociados con pérdida auditiva o pérdida auditiva progresiva o de comienzo tardío como neurofibromatosis, osteopetrosis y los síndromes de Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, etc.

Opiniones
de expertos
Calidad
muy baja

Es importante la realización del cribado auditivo universal ya que la mayoría de los casos de USH1 no tienen historia familiar. Además, es importante la realización de un seguimiento por la posibilidad de que la hipoacusia tenga un carácter progresivo. La tasa de hipoacusia progresiva no depende de la edad de comienzo. Los síndromes que asocian hipoacusia progresiva y DHR, además del USH, (fundamentalmente el USH2A y USH3), son síndrome de Cockayne, síndrome de Alstrom, miopatía mitocondrial (síndrome de Kearn-Sayre), síndrome de Refsum y síndrome de Edward. USH2A es el que con más frecuencia asocia hipoacusia progresiva.259

Calidad
baja

En un estudio en pacientes con varias mutaciones de USH2A, se observó que presentaban hipoacusia moderada a severa con una progresión de aproximadamente 0,5 dB por año.260

Calidad
baja

En los síndromes que asocian hipoacusia con DHR, no siempre la hipoacusia es de tipo coclear como en el USH, sino que también puede haber una neuropatía auditiva. En el caso de la enfermedad de Refsum se encontró afectación del nervio auditivo con una hipoacusia moderada fundamentalmente en frecuencias agudas.262

Calidad
baja

Otro factor a estudiar es la alteración de la función vestibular, además de la alteración auditiva, que ocurre sobre todo en el USH1. Las pruebas vestibulares requieren la colaboración del niño y son de larga duración, por ello se diseñó una prueba abreviada «test vestibular rotacional abreviado» como una forma de cribado para seleccionar candidatos de niños con USH1 para implante coclear.261

Calidad
baja

Resumen de la evidencia

Muy
baja		 La hipoacusia en el USH es de tipo neurosensorial coclear y congénita. Suele ser de grado profundo en el USH1 y en grado moderado a severo en el USH2.132
Baja Los casos de USH1 requieren implante coclear de forma precoz, antes de comenzar con los problemas de visión.258
Muy
baja		 La hipoacusia es de carácter progresivo en el USH2A, USH3, síndrome de Cockayne, síndrome de Alstrom, miopatía mitocondrial (síndrome de Kearn-Sayre), síndrome de Refsum y síndrome de Edward.256,257,259,260
Baja En la enfermedad de Refsum la hipoacusia es debida a neuropatía auditiva en la mayoría de los casos.262
Baja Los test de estudio de la función vestibular pueden servir como método de cribado para selección de pacientes para realización de implante coclear.261

De la evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y la dirección de las recomendaciones formuladas han sido los siguientes:

  1. Calidad global de la evidencia: la calidad de los estudios seleccionados fue baja o muy baja, lo que determinó la fuerza de la recomendación.
  2. Balance entre beneficios y riesgos: Parece que el potencial beneficio de la derivación del paciente en las situaciones sugeridas es superior a los posibles riesgos.
  3. No se identificaron estudios que hayan analizado los costes y usos de recursos o sobre valores y preferencias de los pacientes en relación a esta pregunta.

El grupo elaborador formuló las siguientes recomendaciones considerando las situaciones en las que se podría derivar al paciente con DHR al especialista en otorrinolaringología.

Recomendaciones

Condicional Se sugiere derivar al especialista en otorrinolaringología a los pacientes con RP o CORD ya diagnosticadas para estudiar posible asociación con hipoacusia si se sospecha esta última.
Condicional Se sugiere derivar al especialista en otorrinolaringología a los pacientes que tengan ya diagnosticada una RP asociada a hipoacusia para realizar un seguimiento por la posibilidad de hipoacusia progresiva.
Condicional En niños con sospecha de RP o RP ya diagnosticada y con alteraciones del equilibrio, que se manifiestan como dificultades para caminar, se sugiere que sean derivados al especialista en otorrinolaringología para el estudio de la función vestibular y su posible asociación con la hipoacusia.

6.3.2. Oftalmólogos expertos en oftalmología pediátrica

  • ¿Cuáles son los criterios para remitir a los pacientes con DHR a los oftalmólogos expertos en oftalmología pediátrica?

Existen múltiples DHR en las que se ha descrito la asociación con patologías sistémicas, que no siempre se ponen de manifiesto en los primeros años de vida. No existe un protocolo establecido de derivación de pacientes con DHR al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica. Para saber en qué casos se debe solicitar la valoración oftalmológica pediátrica, se han revisado las asociaciones más frecuentes que aparecen en la bibliografía.

La respuesta a esta pregunta se basa en cuatro estudios de cohortes, dos retrospectivos263,264 y dos prospectivos,134,265 ocho series de casos171,262,266-271 y tres estudios de caso único272-274 que en su conjunto incluyeron un total de 601 pacientes. Por un lado, algunos estudios exploraron las características oftalmológicas y clínicas de pacientes con enfermedad de Kearns-Sayre,263 hipo/abetalipoproteinemia,134 enfermedad de Refsum,262 Bardet-Biedl,266 síndrome de Alström267 y síndrome de Senior Loken,268 mientras que, otros reclutaron a niños y jóvenes con diversas enfermedades oculares y sistémicas.171,264,265,269-274

La enfermedad de Refsum infantil es una enfermedad degenerativa que pertenece al tipo de leucodistrofia peroxisomal. Se asemeja al síndrome de Zellweger, pero es distinta de la enfermedad de Refsum de adultos. Se manifiesta por RP y neuropatía periférica. La esperanza de vida puede llegar a los 20 años. Esta es una enfermedad extremadamente rara que afecta a 1 de cada 20 millones de personas. Los signos clínicos aparecen al nacer, frecuentemente con RP, que a menudo conduce a la ceguera, y pérdida de audición severa. Se asocia a otros síntomas tales como ataxia cerebelosa, nistagmus, hipotonía, retraso del crecimiento, retraso mental, dimorfismo facial, osteoporosis, agrandamiento del hígado e hipocolesterolemia. La formación anormal de los peroxisomas y su disfunción da lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de ácido fitánico, ácido pristánico, ácidos di- y trihidroxicolestanoico, ácido pipecólico y los ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) a diferencia del Refsum del adulto en el que la única anomalía bioquímica detectada es la elevación del ácido fitánico. 275

Calidad
muy baja

Otra enfermedad sistémica que incluye degeneración pigmentaria de la retina es la enfermedad de Kearns-Sayre producida por mutaciones en el ADN mitocondrial, que presenta además oftalmoplejia externa progresiva, ptosis, ataxia, bloqueo cardiaco y debilidad proximal de extremidades por miopatía. Generalmente, los síntomas aparecen con más de un año de vida siendo a los seis años la edad media de aparición del cuadro clínico florido.263

Calidad
baja

En la hipo/abetalipoproteinemia o enfermedad de Bassen-Kornzweig, existen niveles bajos de apoproteína B lo que conduce a alteraciones en el equilibrio, debilidad muscular, ataxia, oftalmoplejía y también asocia degeneración pigmentaria de la retina.134

Calidad
baja

El síndrome de Senior-Loken es un trastorno AR muy infrecuente en que se asocia degeneración pigmentaria de la retina y alteraciones renales (insuficiencia renal y nefronoptisis) que a menudo acaban precisando trasplante renal.268

Calidad
muy baja

Por otra parte, Marr et al. en 2001 hallaron en niños asociación entre la alta miopía (>6 dioptrías) y diversas enfermedades oculares y sistémicas. Los problemas oculares incluían ambliopía, DHR, como la acromatopsia o la ceguera nocturna estacionaria, y también alteraciones lenticulares o zonulares, como la microesferofaquia, la ectopia lentis y el lenticono.2

Además, existen importantes síndromes sistémicos asociados a la alta miopía como el síndrome de Marfan (quizás el más frecuentemente asociado), la homocistinuria, el síndrome de Stickler, la displasia espondiloepifisaria, el síndrome de Weil-Marchesani y el síndrome de Down.

Calidad
baja

La aciduria metilmalónica con homocistinuria tipo C es una enfermedad AR debida a mutación en el gen MMACHC que cursa con un cuadro clínico similar a la RP pero con atrofia macular asociada. Es un error del metabolismo de la cobalamina (B12) que lleva a un aumento de la homocisteína en plasma. La pérdida de visión es en la infancia. Asocia anomalías hematológicas, cardiovasculares, respiratorias, dermatológicas, deterioro cognitivo, convulsiones y anomalías psiquiátricas. Es tratable con hidroxicobalamina (vitamina B12), y folato, betaína y carnitina. Un diagnóstico precoz con tratamiento adecuado mejora la evolución del cuadro.269,272-274

Calidad
muy baja

La enfermedad de Batten o lipofuscinosis cérea de comienzo juvenil es de herencia AR y provoca una pérdida rápida e importante de visión desde edades muy precoces. Provoca también un cuadro similar a la RP con retraso mental, convulsiones y alteraciones motoras y del comportamiento. Dos terceras partes se deben a mutaciones en el gen CLN3. La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es de unos 15 años.270,271 Hay ensayos clínicos en marcha que están probando el micofenolato, la sustitución enzimática y la terapia génica como tratamientos (www.clinicaltrials.gov).

Calidad
muy baja

El síndrome de Kjellin es un raro síndrome neurooftalmológico de herencia AR. Produce flecks retinianos en el área macular a menudo con buena AV y ERG y EOG normal. Tiene unos hallazgos muy característicos en la AFG y cursa con demencia y paraplejia espástica.171

Calidad
muy baja

Dentro de los síndromes que conforman el complejo Wagner-Stickler, el Síndrome de Wagner tiene afectación exclusivamente ocular. Sin embargo, el síndrome de Stickler se caracteriza por afectación articular, paladar hendido, anomalía facial, leve sordera y vítreo licuado e hipoplásico que se complica frecuentemente con desprendimiento de retina.65,265

El síndrome de Weil-Marchesani presenta microesferofaquia, baja estatura y dedos gruesos.

Calidad
baja

Logan et al.,265 en su estudio de 2004, analizó una muestra de 85 niños de 3 a 10 años con miopía entre 5 y 10,5D. El 25% presentaban asociaciones oculares sin alteraciones sistémicas que incluían ambliopía y DHR. En el 18% de los niños sí se halló asociación sistémica que incluyó síndrome de Stickler, síndrome de Weil-Marchesani, homocistinuria y displasia espondiloepifisaria. Frecuentemente, los padres de los niños incluídos en el estudio presentaban también alta miopía (56% si no había patologías sistémicas asociadas y 75% en los casos de asociaciones). El tratamiento precoz de los cuadros asociados puede prevenir la pérdida de AV e incluso prolongar la vida, como ocurre en la homocistinuria. Por eso, los autores del estudio recomiendan que todos los niños menores de 10 años que presenten más de 5 dioptrías de miopía sean evaluados por un oftalmólogo, para detectar patología ocular asociada, y por el pediatra, para descartar asociaciones sistémicas.

Calidad
baja

Otros dos síndromes que presentan asociaciones sistémicas son el síndrome de Bardet-Biedl y el síndrome de Alström.

El síndrome de Bardet-Biedl presenta degeneración tapetorretiniana, alteraciones neurológicas y sordera. Además, asocia obesidad, alteraciones esqueléticas en los dedos (polidactilia, braqui/sindactilia) hipertensión arterial, enfermedad renal, leve discapacidad intelectual e hipogonadismo.266 El síndrome de Laurence-Moon se consideró durante muchos años la misma entidad pero no asocia ni polidactilia ni obesidad.

El síndrome de Alström se caracteriza por distrofia de conos y bastones y asocia nistagmus, fotofobia, obesidad, miocardiopatía, diabetes mellitus y sordera. Puede confundirse con el síndrome de Bardet-Biedl.

Se cree que ambos síndromes pueden solaparse en ocasiones, dado que presentan características comunes excepto por la ausencia de polidactilia en el síndrome de Alström. También puede confundirse con la acromatopsia y con la ACL ya que el ERG fotópico y/o escotópico puede estar abolido.

Calidad
muy baja

Ante un caso de distrofia de conos y bastones que asocie obesidad, diabetes mellitus o cardiopatía, está recomendado derivar a un oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica para la detección y tratamiento precoz de las alteraciones sistémicas asociadas.267

Calidad
muy baja

Resumen de la evidencia

Calidad muy baja La enfermedad de Refsum infantil es un trastorno degenerativo extremadamente raro que afecta frecuentemente con RP, que a menudo conduce a la ceguera, pérdida de audición severa, ataxia cerebelosa, nistagmus, hipotonía, retraso del crecimiento, retraso mental, dimorfismo facial, osteoporosis, agrandamiento del hígado e hipocolesterolemia.
Calidad baja La enfermedad de Kearns-Sayre, producida por mutaciones en el ADN mitocondrial, presenta degeneración pigmentaria de la retina, oftalmoplejia externa progresiva, ptosis, ataxia, bloqueo cardiaco y debilidad proximal de extremidades por miopatía.263 En niños se ha hallado asociación entre la alta miopía (> 6D) y diversas enfermedades oculares y sistémicas. Los problemas oculares incluyen ambliopía, distrofias retinianas como la RP, la distrofia coroidea areolar central, y también alteraciones lenticulares o zonulares, como la microesferofaquia, la ectopia lentis y el lenticono.
Calidad baja Existen importantes síndromes sistémicos asociados a la alta miopía como el síndrome de Marfan (quizás el más frecuentemente asociado), la homocistinuria, el síndrome de Stickler, la displasia espondiloepifisaria, el síndrome de Weil- Marchesani y el síndrome de Down.265
Calidad muy baja El síndrome de Bardet-Biedl presenta degeneración tapetorretiniana, alteraciones neurológicas y sordera. Además, asocia obesidad, alteraciones esqueléticas en los dedos (polidactilia, braqui/sindactilia) hipertensión arterial, enfermedad renal, leve discapacidad intelectual e hipogonadismo.266
Calidad muy baja El síndrome de Alström se caracteriza por distrofia de conos y bastones y asocia nistagmus, fotofobia, obesidad, miocardiopatía, diabetes mellitus y sordera.267
Calidad baja La hipo/abetalipoproteinemia asocia ataxia, oftalmoplejia, alteración del equilibrio, debilidad muscular y degeneración pigmentaria de la retina.134
Calidad muy baja El síndrome de Senior-Loken presenta degeneración pigmentaria de la retina y enfermedad renal grve.268
Calidad muy baja La enfermedad de Batten o lipofuscinosis cérea de comienzo juvenil provoca un cuadro similar a la RP con retraso mental, convulsiones y alteraciones del comportamiento y motoras.270,271
Calidad muy baja El síndrome de Kjellin produce flecks retinianos en el área macular a menudo con buena AV o visión afectada solo moderadamente, y ERG y EOG normales. Cursa con demencia y paraplejia espástica.171

De la evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y la dirección de las recomendaciones formuladas han sido los siguientes:

  1. Calidad global de la evidencia: La calidad de los estudios seleccionados fue baja o muy baja, lo que determinó la fuerza de la recomendación.
  2. Balance entre beneficios y riesgos: Parece que el potencial beneficio de la derivación del paciente pediátrico en las situaciones sugeridas es superior a los posibles riesgos.
  3. Valores y preferencia de los pacientes: No se identificaron estudios publicados sobre valores y preferencias de las personas con DHR en cuanto a esta pregunta. En el estudio cualitativo realizado en el contexto español, los pacientes valoran que el pediatra ofrezca información a la familia, prepare para posibles complicaciones y ofrezca acompañamiento emocional en el proceso de diagnóstico y complicaciones.
  4. Costes y uso de recursos: No se han identificado estudios que valoren los costes y uso de recursos asociados.

El grupo elaborador formuló las siguientes recomendaciones considerando que las situaciones en las que se podría derivar al paciente con DHR al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica.

Recomendaciones

Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño que presente RP asociada a pérdida de audición severa, ataxia cerebelosa, nistagmus, hipotonía, retraso del crecimiento, retraso mental, dimorfismo facial, osteoporosis, agrandamiento del hígado y/o hipocolesterolemia para la detección de la enfermedad de Refsum infantil.
Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño que presente distrofia retiniana asociada a oftalmoplejia externa progresiva, ptosis, ataxia, bloqueo cardiaco y/o debilidad proximal de las extremidades, para descartar la enfermedad de Kearns-Sayre.
Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño que presente distrofia retiniana asociada a nistagmus, fotofobia, obesidad, miocardiopatía, diabetes mellitus, acantosis nigricans y/o sordera para detectar el síndrome de Alström.
Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño que presente distrofia retiniana asociada a obesidad, alteraciones esqueléticas de los dedos (poli o braquisindactilia), hipertensión arterial, enfermedad renal y/o hipogonadismo.
Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño menor de 10 años que presente miopía >5 dioptrías dada la alta frecuencia de asociación con alteraciones oculares y sistémicas.
Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño que presente distrofia retiniana asociada a debilidad muscular, ataxia, oftalmoplejía y/o alteraciones del equilibrio para descartar hipo/abetalipoproteinemia.
Condicional Se sugiere derivar al oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica a todo niño que presente distrofia retiniana asociada a alteraciones renales para descartar el síndrome de Senior-Loken.
√ Se sugiere que el oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica ofrezca información a la familia sobre la enfermedad, prepare a los familiares para posibles complicaciones y ofrezca acompañamiento emocional en el proceso de diagnóstico, así como en las complicaciones.
√ Se sugiere que el oftalmólogo experto en oftalmología pediátrica se apoye en el pediatra en el proceso de diagnóstico, así como en el tratamiento de las complicaciones.

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5. Diagnóstico
7. Abordaje terapéutico general