prueba

 En
10. Medidas de estilo de vida
  • ¿Qué medidas referentes al estilo de vida deben aconsejarse a las personas con DHR?

No se identificaron estudios sobre el efecto del consumo de alcohol y de tabaco, del ejercicio físico y otras medidas de estilo de vida que ayuden a mejorar los síntomas y disminuir riesgos en personas con DHR.

En cuanto a la alimentación, se identificaron siete estudios, seis de ellos (10 publicaciones) evalúan los efectos de una dieta restrictiva de arginina en la función visual y en la disminución de la hiperornitinemia en pacientes con atrofia girata,452-461 anomalía característica en esta patología,462 mientras que, el estudio restante analiza el posible efecto de una dieta rica en ácidos grasos omega-3 en personas con RP.463

Dieta restrictiva de arginina

Las personas con atrofia girata tienen niveles altos de ornitina en plasma debido a una deficiencia de la enzima ornitina aminotransferasa, indicándose en estos casos una dieta restrictiva en arginina.

En los estudios identificados se evalúan los niveles de ornitina en sangre y la función visual antes y después de la aplicación de una dieta restrictiva de arginina en pacientes con atrofia girata, con un periodo de seguimiento variable. Cinco corresponden a descripciones de series de casos o casos aislados452-455,457-461 y uno a un estudio de cohortes.456

Efecto sobre la función ocular

Los exámenes oftalmológicos para medir la función ocular, con alguna variación en cuanto a número de pruebas e instrumento utilizado, fueron los mismos en la mayoría de los estudios: AV, adaptometría, examen con lámpara de hendidura, CV (Goldman, Humphrey), visión cromática, ERG y fotografía de FO.

Berson et al.453 y Shih et al.458 publican los resultados de una serie de cinco pacientes suplementados con aminoácidos esenciales (20 g/día) y piridoxina (300 mg/día), de los cuales cuatro se sometieron a una dieta baja en proteínas y arginina inicialmente muy restrictiva y, posteriormente, mantenida entre 20-35 g/día de proteínas y 1,25-1,75 g/día de arginina, mientras que un paciente con respuesta a la piridoxina no se sometió a la dieta. A pesar de la disminución de ornitina en sangre, después de un año de seguimiento no se observó ninguna mejoría en los hallazgos oftalmológicos en ninguno de los cinco pacientes; un paciente con control pobre de ornitina en plasma presentó ligero empeoramiento del ERG y aumento del área de atrofia coriorretiniana. En el seguimiento a los dos años, los resultados son similares: no se observó ninguna mejoría clínica ni estadísticamente significativa de la función ocular comparando con la situación basal, a pesar de mantener niveles terapéuticos de ornitina en sangre.452 En los cinco pacientes se observó un ligero aumento del área de atrofia, sin embargo, solo dos de ellos sufrieron empeoramiento funcional de la retina.

En el caso publicado por McInnes et al.,457 manteniendo una dieta hipoproteica (12-18 mg/kg/d) durante cinco semanas, se observó una mejoría funcional de un solo ojo, que se mantuvo mientras hubo adherencia a la dieta. A los ocho meses la función visual regresó a su estado inicial.

En una paciente no respondedora a la piridoxina con una dieta restrictiva de proteínas (10-20 g/d) y de arginina (aportes estimados del 5% de las proteínas) con suplementos de aminoácidos esenciales, después de seis, 12 y 18 meses de niveles reducidos de ornitina en sangre, se produjo una mejoría subjetiva en la adaptación a la oscuridad confirmada con pruebas de adaptometría y sin aparente progresión de la degeneración coriorretiniana.459

Otros dos casos evaluados por el mismo grupo en la misma línea de investigación (dieta restrictiva de proteínas [10-20 g/d] y de arginina [aportes estimados del 5% de las proteínas] con suplementos de aminoácidos esenciales) muestran resultados contradictorios. Se sometió a tratamiento con 500 mg/d de piridoxina durante al menos dos semanas previo a la dieta restringida en arginina. Un sujeto mostró respuesta a la dieta restrictiva más 100 mg de piridoxina/día (disminución de la ornitina) sin cambios en la función visual de ningún tipo; el otro sujeto presentó mejoría subjetiva y objetiva valorada por test de adaptación a la luz, en ERG, función de los conos y visión del color 13,5 meses después de la reducción de ornitina plasmática (15 meses de tratamiento).461

Kaiser-Kupfer et al.249,454,455 publican los resultados de la misma dieta restrictiva en arginina descrita por Valle et al.459 en dos parejas de hermanos. Tras los múltiples exámenes oftalmológicos y metabólicos en el seguimiento a 5-7 años concluyen que la reducción crónica de ornitina con dicha dieta enlentece de manera importante la progresión de la distrofia coriorretiniana. Además, los resultados también sugieren que los sujetos que iniciaron la dieta a edad más temprana tuvieron menor afectación ocular.454 En una publicación posterior se informan los resultados de los mismos individuos sometidos a exámenes oftalmológicos al menos una vez al año después de 16-17 años de continuidad con la dieta.455 Los autores concluyen que comenzar una dieta restrictiva en arginina precozmente, antes de que comiencen los cambios coriorretinianos parece enlentecer el desarrollo de las lesiones de la retina. También se observó que se mantiene una pérdida relativamente pequeña progresiva en determinados aspectos de la función de la retina a pesar de una adherencia buena a la dieta, lo que sugiere la intervención de otros factores y la necesidad de más estudios.

Un estudio posterior del mismo autor compara el efecto de una dieta restrictiva de arginina (no especificada) en 17 pacientes que cumplieron la dieta con respecto a 10 pacientes que no la cumplieron (grupo control) después de cerca de 14 años de seguimiento en el que evaluaron ERG con respuesta combinada, ERG Flicker, examen de CV tipo Goldman y Humphrey. Todas las tasas medias de cambio fueron significativamente más lentas en los pacientes que cumplieron la dieta (P<0,05) excepto para la perimetría estática en análisis ajustado por edad (P=0,06), ya que difería entre los grupos.456


Calidad
muy baja

Efecto sobre los niveles de ornitina en sangre

Todos los estudios identificados observaron una disminución de los niveles de ornitina en sangre en los casos estudiados a medio y largo plazo tras el inicio de una dieta restrictiva en arginina.

Berson et al.453 y Shih et al.458 (dos publicaciones del mismo estudio) observaron una disminución de un 60% de los niveles plasmáticos de ornitina tras cinco semanas de dieta. En el seguimiento a dos años también se observó una reducción sustancial de la ornitinemia3.

El estudio de un caso realizado por McInnes et al.457 muestra una reducción de los niveles de ornitina cercanos a la normalidad a las cuatro semanas de la dieta.

Valle et al.459 informan de niveles entre 55-355 µmol/L durante 1,5 años de seguimiento en los cuatro pacientes incluidos con una media de ornitinemia de 1.001 ±22 µmol/L sin tratar [normal, <200 µmol/L]). Asimismo, Kaiser-Kupfer et al. en una publicación vinculada a la anterior sobre el seguimiento a largo plazo de dos de los pacientes incluidos en Valle et al., observaron una disminución de 160 ± 14 y 234 ± 9 (media ± DS) µmol/L.461 Utilizando la misma dieta, Valle et al. en un trabajo posterior observaron una reducción de los niveles plasmáticos de ornitina de dos a seis veces en cinco sujetos de los nueve incluidos, con un seguimiento entre cuatro y 32 meses.460

Los cuatro individuos con hiperornitinemia incluidos en Kaiser-Kupfer et al. 1991454 y 2002455 mostraron reducción de la misma en distintas mediciones a lo largo del seguimiento. En la primera publicación454 informan de valores de ornitina entre el rango normal y dos veces el límite superior. En la segunda publicación (16 años de seguimiento) observaron valores de media ± DS entre 123 ± 6 µmol/L y 370 ± 129 µmol/L en un sujeto que no cumplía correctamente la dieta.455

Las cifras informadas en el ECnoA más reciente (n=17 y 10), estuvieron por debajo de 400-500 µmol/L.456


Calidad
muy baja

Efectos adversos

McInnes et al. describen tres episodios de aumento de amonio en sangre y náuseas que remitieron con administración de arginina.457 Valle et al.459,460 informan de que no se observó aumento de amonio en ningún caso. Así mismo, Berson et al. informan de que no se produjeron efectos sistémicos perjudiciales.452,453 En los cuatro estudios de Kaiser-Kupfer et al. no se hace referencia a posibles efectos adversos.454-456,461


Calidad
muy baja

Dieta rica en Omega-3

Con el objetivo de evaluar si una dieta rica en ácidos grasos omega-3 puede ralentizar la pérdida de AV en personas con RP suplementados con vitamina A (15.000 UI/d durante 4-6 años), Berson et al. en 2012463 realizaron un análisis post-hoc ajustando por edad a un grupo de pacientes adultos (n=357) participantes en varios de sus ensayos anteriores sobre la vitamina A335,366,464,465 y que habían contestado anualmente a un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Se obtuvo que en las personas que consumieron 0,20 g/día o más de omega-3 en su dieta, las tasas medias de pérdida de AV fueron más lentas que los que tuvieron una dieta con menos de 0,20 g/día de omega-3, medida tanto con el test ETDRS (P=0,001) como con el test de Snellen (P=0,003).


Calidad
muy baja

Resumen de la evidencia

En base a la evidencia disponible, el efecto de la dieta restrictiva en arginina sobre la función visual en personas con atrofia girata no está claro, ya que los estudios son observacionales y obtienen resultados contradictorios.
Calidad
muy
baja
Los estudios con mayor seguimiento observan un enlentecimiento de la progresión de la enfermedad, sobre todo si se establece la dieta de forma precoz.454,455
Calidad
muy
baja
Los pacientes con atrofia girata con dieta restrictiva de arginina parecen obtener un enlentecimiento de los cambios patológicos en la función visual en comparación con los pacientes sin dieta.456
Calidad
muy
baja
Las dietas restrictivas en arginina con suplementos de aminoácidos esenciales en pacientes con atrofia girata reducen los niveles de ornitina en sangre, sin una disminución importante no deseada de otros aminoácidos ni otros elementos.452-457,459-461
Calidad
muy
baja
La evidencia disponible no permite establecer si existe o no relación directa de la disminución de los niveles de ornitina con la posible mejoría de la función visual, pero no se han observado efectos deletéreos ni empeoramiento de la patología en ningún caso estudiado.452,453,459,460
Calidad
muy
baja
No hay datos para comparar diferentes composiciones de la dieta en cuanto a proteínas y arginina. Los estudios identificados que incluían varios casos y más seguimiento han evaluado una dieta hipoproteica de 10-20 gr/día con un 5% aproximado de arginina, con suplementos de aminoácidos esenciales y de vitaminas (variable).454,455,459,461
Calidad
muy
baja
La evidencia procedente del único estudio sobre el efecto de los ácidos grasos omega-3 en la dieta de pacientes con RP muestra un beneficio en la pérdida de la AV.463

De la evidencia a la recomendación

Los aspectos que han determinado la fuerza y la dirección de las recomendaciones formuladas han sido los siguientes:

  1. Calidad global de la evidencia: La evidencia deriva de diversos estudios observacionales y un análisis post hoc de estudios previos de baja o muy baja calidad, lo que influyó en la fuerza de la recomendación
  2. Balance entre beneficios y riesgos: Parece que la dieta restrictiva en arginina podría presentar una acción protectora sobre la función visual y no se han identificado efectos secundarios.
  3. Valores y preferencias de los pacientes: No se han identificado estudios publicados previos sobre los valores y preferencias de las personas con DHR con respecto a esta pregunta. En el estudio cualitativo con pacientes con DHR en el contexto español, los participantes señalan su preferencia por recibir consejos de alimentación saludable, antes que la prescripción de suplementos. Asimismo, algunos pacientes muestran su preferencia por recibir también recomendaciones de estilo de vida generales para toda la población, siempre que no sean perjudiciales para su DHR.
  4. Costes y uso de recursos: No se han identificado estudios que valoren los costes asociados.

El grupo de elaboración propuso la inclusión de las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones

Condicional Se sugiere disminuir la arginina en la dieta de los pacientes con atrofia girata, siempre que esté confirmada bioquímica o genéticamente, con el fin de reducir la hiperornitinemia, manteniendo un aporte suficiente de los nutrientes y aminoácidos esenciales adecuado y una vigilancia del peso y estado nutricional del paciente.
Se sugiere realizar dieta rica en ácidos grasos omega-3 en adultos con RP que estén recibiendo tratamiento con 15.000 UI/día de Vitamina A.

Bibliografía  10. Medidas de estilo de vida

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