1. Introducción

Las DHR están consideradas enfermedades raras, con una prevalencia estimada en el rango de uno por cada 3.000-5.000 habitantes^1,2. En nuestro país, la prevalencia de casos identificados se ha estimado en uno por cada 19.000 habitantes de acuerdo con el estudio PREVARET, muy por debajo de la prevalencia estimada en los estudios genéticos poblacionales. Se estima que el número de afectados supera las 15.000 personas, pudiendo ser unos 500.000 los portadores de genes mutados y por lo tanto, posibles transmisores de esta enfermedadz³. Hay muchas DHR pero las dos más frecuentes son la retinosis pigmentaria (RP) y la enfermedad de Stargardt-Fundus flavimaculatus^4,5.

En 1990 se identificó el primer gen implicado en la RP y, desde entonces, se han establecido casi 300 mutaciones en más de 50 genes que pueden causar DHR (https://sph.uth.edu/Retnet/sum-dis.htm). Sin embargo, junto a esta heterogeneidad genética existe también una gran heterogeneidad clínica, aunque es difícil establecer una correspondencia genotipo – fenotipo en la mayoría de los casos, ya que con frecuencia varias mutaciones en el mismo gen, o incluso distintos genes mutados, pueden producir un mismo fenotipo a lo que se conoce como heterogeneidad genética⁶. Además existe una enorme heterogeneidad fenotípica pues mutaciones en un único gen pueden producir distintos cuadros clínicos, como sucede con las mutaciones en el ATP-binding Cassette transporter gene, subfamilia A, miembro 4 (ABCA4). Por ello, para la correcta comprensión de la fisiopatología de las DHR, un paso necesario es la identificación de los genes y los mecanismos causantes de cada enfermedad.

Las DHR se pueden clasificar en función de su patrón de herencia: heredada de forma autosómica dominante (AD), autosómica recesiva (AR) o ligada al cromosoma X (XL); o del tipo celular afectado (bastones y/o conos); o en función de si afectan sólo al área central o tienen una afectación generalizada de la retina; o bien de la edad de inicio, de la velocidad de progresión o de si se producen en el contexto de síndromes (como el síndrome de Usher o el de Bardet-Biedl) o no; por último, también podrían clasificarse en función del defecto genético subyacente.^3,7

Las guías de práctica clínica (GPC) permiten la traslación a la práctica clínica de los conocimientos obtenidos de la investigación biomédica y sociomédica. Estas constituyen una herramienta útil para los profesionales de la salud, los investigadores en ciencia básica y clínica, y los pacientes y sus familias a la hora de actualizar los conocimientos, mejorar la calidad de la atención, la coordinación de acciones y las políticas y planificación relacionadas.

La aplicación de las recomendaciones de las GPC entra en el área de competencia del proveedor de atención sanitaria y social, los pacientes y sus familiares, que deben tomar decisiones colaborativas sopesando el conocimiento científico disponible, la historia natural de la enfermedad, y las necesidades personales del paciente.

La baja incidencia de las enfermedades raras hace inherentemente difícil llevar a cabo ensayos clínicos y epidemiológicos con suficiente poder estadístico como para proporcionar evidencia que respalde las recomendaciones relativas, por ejemplo, a procedimientos de diagnóstico específicos, estrategias terapéuticas alternativas o ciertas intervenciones sociales y de salud. Esto conduce a decisiones heterogéneas derivadas de una profunda incertidumbre clínica y organizativa. Por lo tanto, el desarrollo de GPC en enfermedades raras no puede basarse únicamente en la evidencia científica disponible, sino que también debe incluir las opiniones motivadas y compartidas de un panel multidisciplinar de expertos que participe en la elaboración de estos documentos⁸ .

La baja prevalencia así como la gran heterogeneidad clínica, genética y evolutiva de las DHR dificulta no sólo el estudio de la enfermedad en ausencia de esfuerzos colaborativos y de estandarización sino también el adquirir experiencia clínica suficiente. En esta situación, se hace necesario poner en marcha esfuerzos de coordinación e integración que reduzcan la variabilidad injustificada en la práctica clínica. En este sentido, la presente GPC puede facilitar el acercamiento de los profesionales implicados en el manejo de las DHR, facilitando la toma de decisiones y la adecuada selección de los pacientes candidatos a las mismas, así como la ineludible monitorización rigurosa de su eficacia, eficiencia y seguridad en situación de práctica clínica real.

Las personas con una DHR y sus familias encontrarán en esta guía un apoyo útil para la toma de decisiones activa e informada en el manejo de la enfermedad. Por último, esta guía tiene por objeto reforzar la colaboración multidisciplinar entre médicos, trabajadores sociales, psicólogos, educadores y otros profesionales de la salud y la asistencia social en la prestación de una atención de calidad a través de los servicios del Sistema Nacional de Salud.