10. Medidas de estilo de vida

Efecto sobre la función ocular

Los exámenes oftalmológicos para medir la función ocular, con alguna variación en cuanto a número de pruebas e instrumento utilizado, fueron los mismos en la mayoría de los estudios: AV, adaptometría, examen con lámpara de hendidura, CV (Goldman, Humphrey), visión cromática, ERG y fotografía de FO.

Berson et al.⁴⁵³ y Shih et al.⁴⁵⁸ publican los resultados de una serie de cinco pacientes suplementados con aminoácidos esenciales (20 g/día) y piridoxina (300 mg/día), de los cuales cuatro se sometieron a una dieta baja en proteínas y arginina inicialmente muy restrictiva y, posteriormente, mantenida entre 20-35 g/día de proteínas y 1,25-1,75 g/día de arginina, mientras que un paciente con respuesta a la piridoxina no se sometió a la dieta. A pesar de la disminución de ornitina en sangre, después de un año de seguimiento no se observó ninguna mejoría en los hallazgos oftalmológicos en ninguno de los cinco pacientes; un paciente con control pobre de ornitina en plasma presentó ligero empeoramiento del ERG y aumento del área de atrofia coriorretiniana. En el seguimiento a los dos años, los resultados son similares: no se observó ninguna mejoría clínica ni estadísticamente significativa de la función ocular comparando con la situación basal, a pesar de mantener niveles terapéuticos de ornitina en sangre.⁴⁵² En los cinco pacientes se observó un ligero aumento del área de atrofia, sin embargo, solo dos de ellos sufrieron empeoramiento funcional de la retina.

En el caso publicado por McInnes et al.,⁴⁵⁷ manteniendo una dieta hipoproteica (12-18 mg/kg/d) durante cinco semanas, se observó una mejoría funcional de un solo ojo, que se mantuvo mientras hubo adherencia a la dieta. A los ocho meses la función visual regresó a su estado inicial.

En una paciente no respondedora a la piridoxina con una dieta restrictiva de proteínas (10-20 g/d) y de arginina (aportes estimados del 5% de las proteínas) con suplementos de aminoácidos esenciales, después de seis, 12 y 18 meses de niveles reducidos de ornitina en sangre, se produjo una mejoría subjetiva en la adaptación a la oscuridad confirmada con pruebas de adaptometría y sin aparente progresión de la degeneración coriorretiniana.⁴⁵⁹

Otros dos casos evaluados por el mismo grupo en la misma línea de investigación (dieta restrictiva de proteínas [10-20 g/d] y de arginina [aportes estimados del 5% de las proteínas] con suplementos de aminoácidos esenciales) muestran resultados contradictorios. Se sometió a tratamiento con 500 mg/d de piridoxina durante al menos dos semanas previo a la dieta restringida en arginina. Un sujeto mostró respuesta a la dieta restrictiva más 100 mg de piridoxina/día (disminución de la ornitina) sin cambios en la función visual de ningún tipo; el otro sujeto presentó mejoría subjetiva y objetiva valorada por test de adaptación a la luz, en ERG, función de los conos y visión del color 13,5 meses después de la reducción de ornitina plasmática (15 meses de tratamiento).⁴⁶¹

Kaiser-Kupfer et al.^249,454,455 publican los resultados de la misma dieta restrictiva en arginina descrita por Valle et al.⁴⁵⁹ en dos parejas de hermanos. Tras los múltiples exámenes oftalmológicos y metabólicos en el seguimiento a 5-7 años concluyen que la reducción crónica de ornitina con dicha dieta enlentece de manera importante la progresión de la distrofia coriorretiniana. Además, los resultados también sugieren que los sujetos que iniciaron la dieta a edad más temprana tuvieron menor afectación ocular.⁴⁵⁴ En una publicación posterior se informan los resultados de los mismos individuos sometidos a exámenes oftalmológicos al menos una vez al año después de 16-17 años de continuidad con la dieta.455 Los autores concluyen que comenzar una dieta restrictiva en arginina precozmente, antes de que comiencen los cambios coriorretinianos parece enlentecer el desarrollo de las lesiones de la retina. También se observó que se mantiene una pérdida relativamente pequeña progresiva en determinados aspectos de la función de la retina a pesar de una adherencia buena a la dieta, lo que sugiere la intervención de otros factores y la necesidad de más estudios.

Un estudio posterior del mismo autor compara el efecto de una dieta restrictiva de arginina (no especificada) en 17 pacientes que cumplieron la dieta con respecto a 10 pacientes que no la cumplieron (grupo control) después de cerca de 14 años de seguimiento en el que evaluaron ERG con respuesta combinada, ERG Flicker, examen de CV tipo Goldman y Humphrey. Todas las tasas medias de cambio fueron significativamente más lentas en los pacientes que cumplieron la dieta (P<0,05) excepto para la perimetría estática en análisis ajustado por edad (P=0,06), ya que difería entre los grupos.⁴⁵⁶

Efecto sobre los niveles de ornitina en sangre

Todos los estudios identificados observaron una disminución de los niveles de ornitina en sangre en los casos estudiados a medio y largo plazo tras el inicio de una dieta restrictiva en arginina.

Berson et al.⁴⁵³ y Shih et al.⁴⁵⁸ (dos publicaciones del mismo estudio) observaron una disminución de un 60% de los niveles plasmáticos de ornitina tras cinco semanas de dieta. En el seguimiento a dos años también se observó una reducción sustancial de la ornitinemia³.

El estudio de un caso realizado por McInnes et al.⁴⁵⁷ muestra una reducción de los niveles de ornitina cercanos a la normalidad a las cuatro semanas de la dieta.

Valle et al.⁴⁵⁹ informan de niveles entre 55-355 µmol/L durante 1,5 años de seguimiento en los cuatro pacientes incluidos con una media de ornitinemia de 1.001 ±22 µmol/L sin tratar [normal, <200 µmol/L]). Asimismo, Kaiser-Kupfer et al. en una publicación vinculada a la anterior sobre el seguimiento a largo plazo de dos de los pacientes incluidos en Valle et al., observaron una disminución de 160 ± 14 y 234 ± 9 (media ± DS) µmol/L.⁴⁶¹ Utilizando la misma dieta, Valle et al. en un trabajo posterior observaron una reducción de los niveles plasmáticos de ornitina de dos a seis veces en cinco sujetos de los nueve incluidos, con un seguimiento entre cuatro y 32 meses.⁴⁶⁰

Los cuatro individuos con hiperornitinemia incluidos en Kaiser-Kupfer et al. 1991⁴⁵⁴ y 2002⁴⁵⁵ mostraron reducción de la misma en distintas mediciones a lo largo del seguimiento. En la primera publicación⁴⁵⁴ informan de valores de ornitina entre el rango normal y dos veces el límite superior. En la segunda publicación (16 años de seguimiento) observaron valores de media ± DS entre 123 ± 6 µmol/L y 370 ± 129 µmol/L en un sujeto que no cumplía correctamente la dieta.⁴⁵⁵

Las cifras informadas en el ECnoA más reciente (n=17 y 10), estuvieron por debajo de 400-500 µmol/L.⁴⁵⁶

Efectos adversos

McInnes et al. describen tres episodios de aumento de amonio en sangre y náuseas que remitieron con administración de arginina.⁴⁵⁷ Valle et al.^459,460 informan de que no se observó aumento de amonio en ningún caso. Así mismo, Berson et al. informan de que no se produjeron efectos sistémicos perjudiciales.^452,453 En los cuatro estudios de Kaiser-Kupfer et al. no se hace referencia a posibles efectos adversos.^454-456,461

Dieta rica en Omega-3

Con el objetivo de evaluar si una dieta rica en ácidos grasos omega-3 puede ralentizar la pérdida de AV en personas con RP suplementados con vitamina A (15.000 UI/d durante 4-6 años), Berson et al. en 2012⁴⁶³ realizaron un análisis post-hoc ajustando por edad a un grupo de pacientes adultos (n=357) participantes en varios de sus ensayos anteriores sobre la vitamina A^{335,366,464,465} y que habían contestado anualmente a un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Se obtuvo que en las personas que consumieron 0,20 g/día o más de omega-3 en su dieta, las tasas medias de pérdida de AV fueron más lentas que los que tuvieron una dieta con menos de 0,20 g/día de omega-3, medida tanto con el test ETDRS (P=0,001) como con el test de Snellen (P=0,003).