9. Tratamiento de pacientes con descenso aislado de c-HDL

En la GPC de Osakidetza¹⁴ se señalaba que la guía neozelandesa recomendaba terapia combinada o tratamiento con fibratos en pacientes con c-HDL bajo que han sufrido un evento coronario, así como una intervención intensiva sobre el estilo de vida y, probablemente, tratamiento con fibratos en pacientes con c-HDL bajo, TG elevados y RCV superior al 15%⁶⁰. Otras guías también recomiendan valorar la intervención en pacientes con c-HDL (<40 mg/dl), aunque enfatizan que el objetivo primario del tratamiento deben ser los niveles de c-LDL¹⁰.

No hay estudios que aborden el tratamiento de pacientes con reducción aislada de c-HDL. Por otra parte, en los ECA realizados con fármacos que aumentan los niveles de c-HDL, la población tenía otras alteraciones lipídicas, por lo que es difícil asumir que el beneficio en la reducción del RCV se deba al ascenso aislado de c-HDL.

En este mismo sentido, ECA realizados con inhibidores de la enzima transferidora de ésteres de colesterol (CETP) (torcetrapib, anacetrapib), que producen aumentos relevantes de c-HDL y una disminución de c-LDL, no han obtenido resultados favorables en morbimortalidad. Un ECA con personas de entre 45-75 años e historia previa de enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, comparó torcetrapib (CETP) más atorvastatina con atorvastatina en monoterapia, observando un aumento de riesgo de mortalidad total (RR 1,58; IC95% de 1,14 a 2,19) y de eventos cardiovasculares (RR 1,25; IC95% de 1,09 a 1,44) en el grupo de torcetrapib/atorvastatina en comparación con atorvastatina sola. Se obtuvo un aumento del 72,1% en las c-HDL y una reducción del 24,9% en las c-LDL ²⁰⁸, aunque en otros estudios realizados anteriormente, torcetrapib no había conseguido reducir el desarrollo de aterosclerosis en carótidas²⁸⁷ o en arterias coronarias²⁸⁸.

Después de conocerse los resultados preliminares del ensayo clínico HPS-THRIVE²⁸⁴, donde se observó un aumento de la frecuencia de algunas reacciones adversas graves en el grupo tratado con ácido nicotínico y laropiprant, se concluyó que el balance beneficio-riesgo era desfavorable y se decidió su suspender la autorización de la comercialización de este producto en enero de 2013.

Por otra parte, una RS de 31 ECA no encuentra evidencia de que el aumento de los niveles de c-HDL reduzca la incidencia de eventos cardiovasculares mayores²⁸⁹.

Como alternativas de intervención hay que destacar que el ejercicio aeróbico, el abandono del tabaco, la pérdida de peso y el consumo moderado de alcohol (30 g/día) han demostrado aumentar los niveles de c-HDL²⁸⁹. Así mismo, la sustitución de grasa saturada por mono o poli-insaturada reduce la razón c-LDL/c-HDL.

Por lo que se refiere a la modificación de los niveles de c-HDL que se consiguen con los diferentes tipos de terapia hipolipemiente, una RS reciente establece que niacina produce aumentos del 20 al 30%, las estatinas entre el 5 y el 15% y los fibratos del 10-20% ^289;290.