Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los Lípidos como factor de riesgo cardiovascular
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5.1. Estilos de vida
- ¿Son efectivos los cambios en el estilo de vida que afectan al perfil lipídico en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria?
- ¿Qué intervenciones son más eficaces para conseguir modificar el estilo de vida en pacientes con dislipemia?
- ¿Cuánto tiempo debemos esperar con modificaciones de estilo de vida antes de iniciar tratamiento hipolipemiante?*
¿Son efectivos los cambios en el estilo de vida que afectan al perfil lipídico en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria?
Los cambios en la dieta pueden tener efectos beneficiosos sobre una amplia gama de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. De hecho, las guías internacionales recomiendan de forma consistente dietas bajas en grasas saturadas y un aumento del consumo de fibra. Sin embargo, ninguna hace mención de manera explícita a la dieta mediterránea.
Asimismo, a lo largo de las últimas décadas, varios estudios epidemiológicos realizados en diversas poblaciones han observado un efecto protector de la actividad física. Contrariamente, la inactividad física se ha visto asociada a una variedad de enfermedades, por lo que la realización de actividad física puede ayudar a prevenir la aparición de enfermedad cardiovascular.
Por otro lado, el consumo moderado de alcohol se ha asociado a un efecto beneficioso en la prevención de enfermedad cardiovascular, aunque la evidencia se basa en estudios observacionales que han dado lugar a un continuo debate sobre esta asociación.
En cuanto a la obesidad, se trata de un factor de riesgo de enfermedad coronaria, por lo que el manejo adecuado de esta condición podría ser beneficioso en la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Evidencia científica
La guía NICE recomienda una dieta baja en grasas totales y grasas saturadas, consumo diario de frutas y vegetales, la reducción del peso, la realización de ejercicio físico y consumo bajo de alcohol16. En la GPC de Osakidetza14 se recomendaba la dieta mediterránea, no superar el consumo de una o dos unidades diarias de alcohol (en mujeres y hombres, respectivamente) y la realización de ejercicio aeróbico.
Dieta en la prevención de la enfermedad cardiovascular
La dieta mediterránea se puede considerar como un perfil dietético caracterizado por un alto consumo de fruta, verduras, legumbres, carbohidratos complejos, consumo moderado de pescado, con una cantidad moderada-baja de vino durante las comidas, siendo el aceite de oliva la principal fuente de grasa.
Una revisión sistemática reciente111 de estudios de cohortes y ECA observó una fuerte asociación entre el consumo de vegetales, nueces, ácidos grasos monoinsaturados, dieta mediterránea (RR 0,63; IC95% de 0,53 a 0,72) y patrones de alta calidad dietética (alto contenido de vegetales, fruta, legumbres, cereales integrales, pescado) (RR 0,63; IC95% de 0,45 a 0,81) y un menor riesgo de enfermedad coronaria.
Un metaanálisis de estudios prospectivos112 publicado en 2010 encontró una asociación entre una mayor adherencia a la dieta mediterránea y la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0,92; IC95% de 0,90 a 0,94), de mortalidad cardiovascular (RR 0,90; IC95% de 0,87 a 0,93) y la reducción en la incidencia de enfermedades neoplásicas.
moderada
Calidad
moderada
Ejercicio físicoDesde la publicación de la GPC de Osakidetza, han sido varios los metaanálisis de estudios de cohortes que se han publicado sobre la asociación entre el ejercicio y la enfermedad cardiovascular.
En el metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos de Zheg et al115, se observó que un incremento de aproximadamente 30 minutos caminando a paso normal al día durante cinco días a la semana se asociaba a una reducción del riesgo de EC en un 19% (14-23%).
En este mismo sentido, el metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos de Sofi116, con periodos de seguimiento entre 4 y 25 años, observó que los individuos que realizaron un alto nivel de actividad física en su tiempo libre (AFTL) obtuvieron una reducción significativa del riesgo de enfermedad coronaria (RR 0,73; IC95% de 0,66 a 0,80).
Una protección similar se obtuvo en los individuos que realizaron un moderado nivel de AFTL (RR 0,88; IC95% de 0,83 a 0,93).
En el metaanálisis de Sattelmair117 se encontró que los individuos que realizan el equivalente a 150 minutos/semana de actividad física en su tiempo libre tienen un 14% menos riesgo de EC (RR 0,86; IC95% de 0,77 a 0,96) que aquellos que no lo realizan, y los que realizan una actividad física equivalente a 300 minutos/semana tienen un 20% menos riesgo de ECV (RR 0,80; IC95% de 0,74 a 0,88).
También observaron que la mujer obtiene mayores reducciones del riesgo de EC que los hombres con el mismo nivel de ejercicio (RR 0,67; IC95% de 0,61 a 0,74).
En el documento sobre Actividad Física para la Salud y reducción del sedentarismo del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad118, se aconseja en población adulta realizar como mínimo 150 minutos de actividad física moderada a la semana o bien 75 minutos de actividad vigorosa o una combinación de ambas, añadiendo al menos dos días a la semana actividades de fortalecimiento muscular. Se indica que se obtienen mayores beneficios si la actividad física se realiza durante 300 minutos de actividad física moderada o 150 minutos de actividad vigorosa o una combinación equivalente.
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Calidad
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Alcohol
La revisión sistemática y metaanálisis de Ronksley119 señala que el consumo de bajo riesgo de alcohol se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular (RR 0,75; IC9% de 0,70 a 0,80), de eventos coronarios, mortalidad coronaria (RR 0,75; IC95% de 0,68 a 0,81) y mortalidad total (RR 0,87; IC95% de 0,83 a 0,92). No se encontró asociación entre el consumo de bajo riesgo de alcohol y disminución del riesgo de incidencia ni mortalidad por ictus. Sin embargo, la alta heterogeneidad estadística, que los autores consideran probablemente debida al gran número de participantes (más de 1 millón), aconseja tomar los resultados con precaución.
El análisis dosis-respuesta mostró que el consumo de 2,5 a 14,9 gramos de alcohol al día tenía un efecto protector para las cinco variables analizadas, en comparación con el no consumo. Los consumidores de cantidades mayores de alcohol pueden tener más riesgo. Así, los que consumen >60 gramos/día tenían un mayor riesgo de ictus en comparación con los abstemios (RR 1,62; IC95% de 1,32 a 1,98).
En un metaanálisis más reciente120 se observó que la función de riesgo para la mortalidad por cardiopatía isquémica sigue una curva en J con un nadir (menor riesgo de enfermedad isquémica cardiaca) en 31 g/día para el hombre y 11 g/día para la mujer, desapareciendo este efecto protector por encima de 63 g/día en el hombre y 14 g/día en la mujer. Se detectó una asociación cardioprotectora significativa para tres bebidas estándar/día (RR 0,78; IC95% de 0,63 a 0,97), pero no para una o dos bebidas de consumo medio de alcohol/día. En el caso de las mujeres, se encontró asociación con la disminución de mortalidad sólo hasta una bebida estándar de media (RR 0,84; IC95% de 0,74 a 0,96), y hasta dos bebidas para la morbilidad por enfermedad isquémica miocárdica (RR 0,61; IC95% de 0,38 a 0,99).
En este metaanálisis, como ya ocurrió en el anterior, la heterogeneidad fue sustancial en la mayoría de los estudios, en todos los modelos de curva dosis-respuesta continua y en la mayoría de los modelos categoriales.
Este efecto protector del consumo de bajo riesgo de alcohol desaparece cuando se consume de forma ocasional una gran ingesta de alcohol (>60 gr de alcohol puro o >5 bebidas por ocasión como mínimo mensualmente), con un riesgo relativo de 1,45 (IC95% de 1,25 a 1,70) para la cardiopatía isquémica, según los resultados de un metaanálisis de estudios de cohortes y casos-control121.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos en otro metaanálisis reciente122, cuyo objetivo fue conocer la asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de ictus. La relación dosis-respuesta para el ictus isquémico muestra una relación curvilínea, con un efecto protector del alcohol con consumos de bajo riesgo. En el caso del hombre, un consumo <35 gr/día se asoció con una disminución del riesgo de mortalidad por ictus isquémico (RR de 0,86; IC95% de 0,81 a 0,93). En las mujeres, el menor riesgo se observó con consumos menores de 12 gr/día. Consumos excesivos aumentan el riesgo de mortalidad (RR 5,61 para consumos de 12 unidades/día) (RR para mortalidad por ictus hemorrágico de 1,94 en hombres y de 4,50 en el caso de mujeres). En el caso del ictus hemorrágico, existe una asociación positiva entre el consumo excesivo y el riesgo de mortalidad por ictus hemorrágico.
Este efecto beneficioso con consumos bajos-moderados de alcohol también parece observarse en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular123. La relación entre la mortalidad cardiovascular y el consumo de alcohol mostró un curva en J, con un efecto protector que fue mayor en el rango de 5 a 10 g/día, y siguió siendo significativa hasta un consumo de 26 gr/día.
En el metaanálisis de estudios de cohortes y casos-control de los mismos autores124 se confirmó la relación en forma de J entre el consumo de vino y el riesgo vascular, con una mayor protección con el consumo de 21 gr/día de alcohol. Esta misma relación se observó para el consumo de cerveza. Sin embargo, no se encontró esta relación en forma de J para el consumo de bebidas espirituosas.
Obesidad
En un análisis de 57 estudios prospectivos realizados en Europa Occidental y Norteamérica125, la mortalidad más baja se observó entre 22,5 y 25 kg/m2 de IMC. Por encima de este rango, cada 5 kg/m2 que aumentaba el IMC el riesgo de mortalidad total aumentaba en un 30% (HR 1,29; IC95% de 1,27 a 1,32), siendo la mortalidad cardiovascular la causa más frecuente. En el rango de IMC superior (25-50 kg/m²), cada 5 kg/m² que aumentaba el IMC, el riesgo de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón, mortalidad por ictus y mortalidad cardiovascular aumentaba en un 40%. Para la enfermedad coronaria, la magnitud de la asociación positiva con el IMC en este estudio se puede explicar en gran parte por la tensión arterial, las lipoproteínas y la diabetes.
La asociación de la obesidad con enfermedad cardiovascular y diabetes se observó también en otro metaanálisis de estudios prospectivos que identificó la comorbilidad asociada a la obesidad126.
Esta asociación de la obesidad con la enfermedad cardiovascular puede estar mediada por otros factores de riesgo que se asocian de forma positiva con la obesidad, como se observó en el estudio del Prospective studies Collaboration, donde no se hace un ajuste por tensión arterial, lípidos sanguíneos ni diabetes, por considerarlos mecanismos mediante los que el IMC afecta a la mortalidad vascular.
Wormser y cols.127 realizaron un metaanálisis de 58 estudios prospectivos, en el que encontraron que al ajustar el análisis solamente por edad, sexo y consumo de tabaco, un IMC >20 kg/m2 se asociaba con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (HR 1,23; IC95% de 1,17 a 1,29, alta heterogeneidad). Tras un nuevo ajuste por PA, historia de diabetes, CT y c-HDL, el HR se reduce sustancialmente (HR 1,07; IC95% de 1,03 a 1,11), siendo similar tras ajustar adicionalmente por consumo de alcohol, tabaco o estatus socioeconómico.
En un metaanálisis de 97 estudios prospectivos128 se observó un aumento del riesgo de mortalidad total en las personas con un IMC >30 kg/m2 (HR 1,18; IC95% de 1,12 a 1,25). En el análisis por grados de obesidad, no se observó aumento del riesgo de mortalidad total en el grado 1 (IMC 30-<35) (HR 0,97; IC95% de 0,91 a 0,06) en comparación con el peso considerado adecuado (IMC 18,5-<25). En los pacientes con un IMC>35 el HR fue de 1,29 (IC95% de 1,18 a 1,41). Sin embargo, en el grupo de sobrepeso (25-<30) se observó una disminución de la mortalidad total (HR 0,94; IC95% de 0,91 a 0,96).
A pesar de que la obesidad parece estar asociada a un mayor riesgo de mortalidad, no está claro que la pérdida voluntaria de peso produzca un beneficio sobre el aumento de la supervivencia en personas obesas.
Varias revisiones narrativas de estudios de cohortes129,130 encontraron resultados contradictorios en los estudios analizados. Mientras algunos encontraron disminución de la mortalidad mediante la pérdida intencional de peso en personas obesas, otros encontraron un aumento de la misma.
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Calidad
muy baja
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Resumen de la evidencia
| Calidad moderada |
La dieta mediterránea presenta beneficio en mortalidad cardiovascular frente a una dieta baja en grasa96. |
| Calidad muy baja |
La realización de actividad física en tiempo libre presenta beneficio en mortalidad frente a la no realización de actividad física. Evidencia de metaanálisis de estudios de cohortes99. |
| Calidad muy baja |
El consumo moderado de alcohol presenta beneficio en mortalidad cardiovascular y coronaria frente al no consumo de alcohol. Evidencia de metaanálisis de estudios de cohortes102. |
| Calidad muy baja |
La pérdida de peso intencional tiene efecto neutro/ no tiene efecto sobre la mortalidad total114. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de estas recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: 1) C1: Dieta mediterránea vs. Dieta baja en grasa; 2) C2: Realización de actividad física en tiempo libre vs. No realización de actividad física en tiempo libre; 3) C3: Consumo de alcohol vs. No consumo de alcohol; 4) C4: Pérdida de peso intencional vs. Pérdida mínima o no pérdida de peso, han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es:
C1:Moderada
C2: Muy baja
C3: Muy baja
C4: Muy baja - El balance entre beneficios y riesgos:
C1: Los beneficios superan los riesgos/inconvenientes.
C2: Los beneficios superan los riesgos/inconvenientes.
C3: Los beneficios superan ligeramente los riesgos/inconvenientes.
C4: Sin efecto. - Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: poca incertidumbre y opiniones similares (sin variabilidad)
- Costes y uso de recursos: los costes son bajos en relación a los beneficios.
Los costes son bajos en relación a los beneficios.
Por lo tanto, se considera que se trata de recomendaciones con beneficios importantes en salud con costes bajos.
Recomendaciones
| Fuerte | Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo (dieta y ejercicio físico) a la población en general y a los individuos que han tenido un evento coronario. |
| Fuerte | Se recomienda la realización de actividad física al menos 30 minutos al día. |
| Fuerte | Se recomienda aconsejar a la población general y a los pacientes que han tenido una enfermedad cardiovascular que no superen los límites de riesgo en el consumo de alcohol. |
| Débil | Se sugiere no superar 2 unidades/día de consumo de alcohol en los varones y 1 unidad/día en las mujeres. |
| √ | La información sobre los efectos beneficiosos del alcohol debe de ir acompañada de una clara explicación de las cantidades de alcohol que equivalen a una unidad de alcohol y de los efectos perjudiciales del consumo excesivo. |
| Débil | Se sugiere disminuir la ingesta calórica y aumentar la actividad física en pacientes con sobrepeso u obesidad. |
¿Qué intervenciones son más eficaces para conseguir modificar el estilo de vida en pacientes con dislipemia?
Las intervenciones que se pueden realizar para mejorar los estilos de vida pueden ser muy variadas, en cuanto a las técnicas utilizadas (educación, persuasión, incentivación…), complejidad de las intervenciones (simples o múltiples), resultados de eficacia que se evalúan, la intensidad y duración de las intervenciones, así como el profesional que las realiza (sanitario o no, medico, enfermera…), etc.
Las variables de resultado no están estandarizadas, y la adhesión a las recomendaciones suele ser variable. Por otra parte, el contenido de las intervenciones para mejorar comportamientos en salud a menudo está deficientemente informado en los estudios. Todo esto lleva a que es muy difícil obtener conclusiones sobre las características óptimas que deberían tener las intervenciones para lograr cambios en los estilos de vida. Por ello se plantea esta cuestión.
Evidencia científica
La guía del NICE16 recomienda realizar ejercicios que se puedan incorporar a la vida diaria (ej. subir las escaleras). Los consejos sobre actividad física deben tener en cuenta las necesidades personales, preferencias y circunstancias. Los objetivos deben acordarse con el paciente y se deben dar instrucciones por escrito sobre los beneficios de la actividad y las oportunidades que hay a nivel local, y los profesionales implicados pueden ser de diversas disciplinas.
En cuanto a la GPC de Osakidetza, se recomendaba aconsejar el patrón dietético mediterráneo y que este consejo dietético fuera realizado fundamentalmente en consultas de enfermería132,133.
En cuanto al alcohol, se recomendaba que la información sobre los efectos beneficiosos del alcohol debiera de ir acompañada de una clara explicación de las cantidades de alcohol que equivalen a una unidad de alcohol y de los efectos perjudiciales del consumo excesivo.
Técnicas para el cambio de comportamiento
Entre las técnicas de cambio de comportamiento, la automonitorización del comportamiento, la comunicación de riesgos y el apoyo social se han mostrado relativamente más eficaces que otras técnicas134.
En cuanto a intervenciones para mejorar la adhesión a consejos dietéticos en la prevención y manejo de enfermedades crónicas en adultos, las intervenciones más prometedoras en cuanto a adhesión a las recomendaciones son el seguimiento telefónico, los vídeos, los contratos, la retroalimentación/feed-back, las herramientas de nutrición y las intervenciones múltiples135.
Las intervenciones sobre el cambio de comportamiento dietético y de actividad física a través de aplicaciones de ordenador tienen la potencialidad de poder llegar a grandes grupos de población, mostrando resultados prometedores mejorando el comportamiento en cuanto a ejercicio y dieta136-138.
Por otro lado, en una revisión sistemática, las intervenciones dirigidas a mejorar la actividad física o los comportamientos dietéticos de forma aislada se mostraron en general más eficaces que las intervenciones que querían mejorar ambos comportamientos139.
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Intensidad de la intervención
En general, hay evidencia consistente en que las intervenciones intensivas consiguen mejores resultados en cambios de comportamientos saludables.En 2003 la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendaba el asesoramiento dietético conductual intensivo (sesiones múltiples de 30 o más minutos) para los pacientes adultos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo conocidos de enfermedad crónica cardiovascular. Indicaba que este consejo podían impartirlo los médicos de atención primaria o bien referir a otros especialistas, tales como nutricionistas o dietistas. Este asesoramiento conductual consistía en: automonitorización, habilidades para superar las barreras comunes para la selección de una dieta saludable, ayuda a los pacientes para establecer sus propias metas, guías de compra y de preparación de alimentos, juegos de rol, y organización de apoyo social (estrategia de las 5 Aes: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Asegurar)140.
De la misma forma, en una revisión sistemática que evaluaba las intervenciones sobre asesoramiento conductual para promover el ejercicio y la dieta sana en pacientes sin ECV, HTA, DM ni hiperlipidemias141, las intervenciones de intensidad media-alta (más de 30 minutos, 3 a 24 sesiones telefónicas o 1 a 8 sesiones personales) mostraron beneficios en la conducta y en variables da salud intermedias.
El consejo aislado en forma de material escrito y consejo breve sobre modificaciones de estilo de vida impartido de manera individual en una sesión de 30 minutos se ha mostrado menos eficaz disminuyendo los factores de riesgo cardiovascular en pacientes sanos con hipertensión en estadio 1 o prehipertensión, que intervenciones en varias sesiones individuales o grupales142.
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Lugar de la intervención
En cuanto al lugar de realizar la intervención, las intervenciones de promoción de actividad física en el medio escolar han mostrado efectos positivos en las conductas relacionadas con los estilos de vida y mejoras en la forma física143.En una revisión sistemática, las intervenciones más eficaces en el cambio conductual de salud evaluados fueron el consejo médico o el consejo individualizado impartido en el lugar de trabajo o en la escuela144.
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Estrategias de intervención y necesidad de adaptación
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Resumen de la evidencia
| Calidad baja |
Hay varias revisiones sistemáticas, pero la variabilidad en las intervenciones es tal que no es posible sacar conclusiones firmes en ninguna de ellas117-128. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es baja: la variabilidad en las intervenciones es alta. Los desenlaces de interés están sin estandarizar y la adherencia es escasa.
- El balance entre beneficios y riesgos: los beneficios superan ligeramente los riesgos/ inconvenientes.Los beneficios de los estilos de vida saludable en la incidencia de enfermedad cardiovascular son conocidos, aunque no lo son tanto las intervenciones adecuadas para lograr modificaciones en los estilos de vida. No se sabe con certeza qué intervenciones o cómo realizar esas intervenciones para lograr estilos de vida saludable.Los inconvenientes son la perdida de oportunidades de proporcionar otro servicio que tenga un mayor efecto/impacto en la salud.
- Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: poca incertidumbre y opiniones similares (sin variabilidad)
- Costes y uso de recursos: los costes son bajos en relación a los beneficios.
Por lo tanto, se considera que se trata de recomendaciones con beneficios importantes en salud y con costes bajos.
Recomendaciones
| Débil | Se sugieren estrategias de intervención basadas en consejo dietético y/o actividad física de manera continuada en pacientes seleccionados. |
| Débil | Se sugiere seleccionar aquellas estrategias que mejor se adapten a las preferencias, estilos de vida y valores de los pacientes. |
| √ | Se sugiere la estrategia de las 5 Aes (Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Asegurar) como estrategia mas factible en nuestro medio. |
| √ | Se recomienda adherirse a los recursos locales sobre mejoras de estilo de vida. |
¿Cuánto tiempo debemos esperar con modificaciones de estilo de vida antes de iniciar tratamiento hipolipemiante?*
La prevención primaria de enfermedad cardiovascular mediante la utilización de fármacos hipolipemiantes en los pacientes con colesterol elevado es un tema controvertido. Muestra de ello son las diferentes recomendaciones que se dan en las guías a nivel internacional9,10,60,61, entre las que las hay que consideran que debe iniciarse tratamiento farmacológico en los pacientes con un RCV superior al 20%9, o las que establecen diferentes estrategias de tratamiento, dependiendo del nivel de riesgo y en función de la existencia de otros factores de RCV10.
Evidencia científica
En la GPC de Osakidetza se señala que antes de iniciar tratamiento hipolipemiante, hay guías que recomiendan iniciar medidas no farmacológicas durante tres o seis meses9,10,60,61, y ver el efecto que éstas tienen antes de comenzar un tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
En prevención primaria, la promoción de estilos de vida saludable a través de la dieta y la actividad física, así como el abandono del tabaco, deben permanecer como actividades primordiales en estos pacientes.
base*
Resumen de la evidencia
| GPC base*4 |
Las guías recomiendan, previamente al tratamiento hipolipemiante, iniciar medidas no farmacológicas (dieta, actividad física) durante tres o seis meses9,10,60,61. |
Recomendaciones
| √* | Se recomienda, previamente al inicio del tratamiento hipolipemiante, comenzar con dieta y actividad física durante seis meses en prevención primaria. |
Los alimentos funcionales se han definido como aquellos que proporcionan beneficios en la salud más allá de sus valores nutricionales básicos. Entre ellos están los ácidos grasos omega-3, los esteroles vegetales y la proteína de soja.
Los ácidos grasos omega-3, derivados del pescado (ácido eicosapentanoico y ácido docosahexanoico) y de los vegetales (ácido alfa-linolénico), son recomendados por las diferentes guías como suplementos y/o mediante la ingesta de pescado.
En cuanto a los fitosteroles o esteroles vegetales, se trata de moléculas de origen vegetal estructuralmente similares al colesterol que también han sido propuestos para el tratamiento de la hipercolesterolemia y añadidos a diferentes alimentos, principalmente margarinas, yogures, cereales y productos lácteos debido a su acción sobre los lípidos sanguíneos.
Por último, la proteína de soja se ha venido utilizando como una opción terapéutica con el propósito de reducir el c-LDL, aunque las guías no hacen una recomendación clara sobre su utilización.
Evidencia científica
La guía NICE16 aconseja el consumo de pescado graso al menos dos veces por semana, no estando claro el beneficio de los suplementos de omega-3 en la dieta. La GPC de Osakidetza14 concluía que los ácidos grasos omega-3 producían una disminución neta de los TG de -27 mg/dl (IC 95% de -33 a -20) y que no había estudios que evaluaran la eficacia de los fitosteroles en la disminución de eventos cardiovasculares, por lo que finalmente recomendaba la ingesta de pescado como fuente de ácidos omega-3 y grasas no saturadas como parte de la dieta mediterránea.
Ácidos grasos omega-3
Desde la publicación de la GPC de Osakidetza son varios los metaanálisis que se han publicado con el propósito de analizar el papel de los ácidos grasos omega-3 de cadena larga, fundamentalmente ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) en la prevención de enfermedad cardiovascular.
En un metaanálisis146 publicado en 2009 se observó que los suplementos de omega 3 (EPA/DHA) en la dieta durante un año o más reducían el riesgo de muerte cardiovascular, muerte súbita cardíaca, mortalidad por cualquier causa y eventos cardiovasculares no fatales en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Estos resultados estaban dominados por los estudios GISSI y JELIS, que fueron dos estudios de diseño abierto y con un grupo de control sin placebo.
En otro metaanálisis posterior147, los ácidos grasos omega-3 no se asociaron con reducción en mortalidad total (RR 0,88; IC95% de 0,64 a 1,03) o re-estenosis coronaria.
Posteriormente a estos metaanálisis, se han publicado varios ensayos clínicos148-150 (uno ya incluido en el metaanálisis anterior) en pacientes con antecedente de infarto de miocardio o enfermedad cardiovascular, en los que no se han observado diferencias en la reducción de eventos cardiovasculares mayores entre omega-3 y placebo.
Kwat et al. en el 2012151 llevaron a cabo otro metaanálisis que incluyó, además de los tres ECA publicados posteriormente, los mismos estudios del metaanálisis de Marik, excepto los estudios GISSI y JELIS (los estudios con más riesgo de sesgo). Se observó que los suplementos de omega-3 no reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, mortalidad total, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus.
El metaanálisis de Chowdhury et al.152 cuyo objetivo era clarificar la asociación del consumo de pescado y ácidos grasos omega-3 con el riesgo de enfermedad cerebrovascular en prevención primaria y secundaria, encontró que en los estudios de cohortes el mayor consumo de pescado se asoció a una reducción de la enfermedad cerebrovascular con un RR 0,94 (IC95% de 0,90 a 0,98) para el consumo de dos a cuatro raciones a la semana en comparación con una ración menos, y no en los resultados de los ensayos clínicos, tanto en prevención primaria (RR 0,98; IC95% de 0,89 a 1,08) como secundaria (RR 1,17; IC95% de 0,99 a 1,38).
Un efecto beneficioso del consumo de pescado se observó también en el metaanálisis153 de cinco estudios de cohortes que evaluaron la asociación entre el consumo de pescado y la incidencia de insuficiencia cardíaca, donde un mayor consumo disminuía el riesgo en un 15%.
El metaanálisis de Kotwal et al.154 no encontró beneficios en términos de reducción de la variable principal (compuesta de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular), mortalidad total, muerte súbita, eventos coronarios, arritmias o eventos cerebrovasculares.
En otro metaanálisis155 de 18 ECA y 11 estudios de cohortes publicado en el 2012, no hubo disminución significativa de la mortalidad total (RR de 0,95; IC95% de 0,89 a 1,01), aunque sí una reducción de la mortalidad cardiovascular (RR de 0,89; IC95% de 0,83 a 0,93). En el análisis de meta-regresión dosis-respuesta de los estudios de cohortes sugieren una asociación entre el mayor consumo de omega-3 con menor riesgo de mortalidad cardíaca hasta un límite de 0,20 g/día.
En el metaanálisis de estudios de cohortes prospectivos de Larsson156 se encontró que el consumo de pescado se asociaba débilmente de forma inversa con el riesgo de ictus (RR 0,94; IC95% de 0,89 a 0,99). Sin embargo, en un metaanálisis157 posterior no se obtuvo diferencias en ictus total entre la categoría de mayor consumo y la de menor consumo de omega-3.
Para la valoración del efecto de los omega-3 en las variables de morbimortalidad con GRADE se ha utilizado el metaanálisis de Rizos et al.158 (2012), debido a la calidad del metaanálisis y a que incluye todos los ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta el 2012. En este metaanálisis se valoró el papel de los omega-3 en los resultados cardiovasculares mayores. La mayoría de los estudios incluidos en este metaanálisis incluyeron pacientes en prevención secundaria. No se observó asociación entre los suplementos de omega-3 en la dieta y la mortalidad por todas las causas (RR de 0,96; IC95% de 0,91 a 1,02). La utilización de omega-3 no redujo la mortalidad cardiaca, la muerte súbita, el infarto de miocardio ni el riesgo de ictus.
Posteriormente a este metaanálisis se ha publicado un ensayo clínico159 en 12.513 pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular o enfermedad arteriosclerótica pero no infarto de miocardio. Los participantes del estudio fueron asignados aleatoriamente a recibir una cápsula diaria de 1 g de ácido omega-3 o placebo. Tras cinco años de seguimiento, no se encontraron diferencias en la reducción de eventos en la variable principal.
Varios metaanálisis160-162 de ensayos clínicos han sido publicados en 2013. Uno de ellos160, realizado en pacientes con IAM reciente, pendientes de angioplastia programada o portadores de desfibrilador implantable, analizó el efecto de omega-3 comparado con placebo en prevención de la muerte súbita o arritmias ventriculares fatales. Los autores no observaron una reducción del riesgo de muerte súbita o arritmias ventriculares (OR 0,82; IC95% de 0,60 a 1,21), aunque la heterogeneidad era alta (I2=55,2%).
En otro metaanálisis161 en pacientes con enfermedad cardiovascular previa, no se encontraron diferencias en mortalidad total ni ictus entre los pacientes del grupo de omega-3 versus el grupo placebo, aunque se encontró una reducción en el riesgo de muerte coronaria, muerte súbita e infarto de miocardio. Sin embargo, se observó que el efecto protector desaparecía si se excluía del análisis el estudio GISSI.
Fitosteroles
No se han publicado ensayos clínicos que investiguen el efecto de los fitosteroles (estanoles/esteroles) en la reducción de eventos cardiovasculares.
Se han encontrado varios metaanálisis163-168 que estudian el efecto de los fitosteroles en los lípidos séricos de pacientes con hipercolesterolemia.
En una RS de 2009163, se observó una reducción adicional de 14 mg/dl del CT y de 13,26 mg/dl en el LDL, sin modificación en el c-HDL ni TG en pacientes con hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas.
Un metaanálisis164 que compara el efecto de los esteroles vs. estanoles en el nivel de lípidos séricos, no muestra diferencias clínicamente relevantes en CT, c-LDL, c-HDL o TG.
En otro metaanálisis165 de 2012 no se encontró ninguna evidencia de asociación entre las concentraciones de esteroles y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Soja
No se han realizado ensayos clínicos que investiguen el efecto de la soja en la reducción de eventos cardiovasculares.
Los estudios realizados169-171 han sido dirigidos al estudio de variables subrogadas.
Así, en un ensayo clínico reciente172 realizado en mujeres postmenopáusicas entre 45 y 92 años, los suplementos de isoflavonas de soja no redujeron la progresión de la aterosclerosis subclínica.
Calidad
alta-
moderada
Resumen de la evidencia
| Calidad alta moderada |
Los ácidos grasos omega-3 no se asocian a una reducción de la muerte por todas las causas, muerte cardíaca, muerte súbita, IAM o ictus en pacientes con riesgo cardiovascular elevado141. |
| No se han publicado ensayos clínicos que investiguen el efecto de los fitosteroles (estanoles/esteroles) en la reducción de eventos cardiovasculares, sólo sobre los lípidos séricos del paciente. | |
| No se han realizado ensayos clínicos que investiguen el efecto de la soja en la reducción de eventos cardiovasculares, sólo sobre variables subrogadas. |
De la Evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es moderada:Los ácidos grasos omega-3 no se asocian a una reducción de la muerte por todas las causas, muerte cardíaca, muerte súbita, IAM o ictus en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.
- El balance entre beneficios y riesgos:Ausencia de beneficio de los acidos grasos omega 3. Riesgo de efectos adversos gastrointestinales aumentado. Falta de información sobre los efectos secundarios a largo plazo.
- Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: poca incertidumbre y opiniones similares (sin variabilidad).En la población general está muy extendida la idea de que el consumo de ácidos grasos omega-3 es beneficioso a nivel cardiovascular (evidencias anteriores, campañas publicitarias en televisión…).
- Costes y uso de recursos: los costes son altos en relación a los beneficios.Con omega-3 ante la ausencia de beneficio cualquier coste es alto.Los últimos estudios y metaanálisis no han observado que los suplementos de omega-3 disminuyan la morbimortalidad cardiovascular.
No hay evidencia que sustente la utilización de fitosteroles o soja en la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones
| Fuerte | No se recomienda utilizar suplementos de omega-3 para disminuir la morbimortalidad cardiovascular, ni en prevención primaria ni secundaria. |
| Fuerte | No se recomienda utilizar suplementos de fitosteroles en la prevención de enfermedad cardiovascular. |
| Fuerte | No se recomienda la utilización de soja en la prevención de enfermedad cardiovascular. |
Existe la creencia que diversas plantas medicinales, como el ajo (Allium sativum), el guggul (Commiphora mukul), el arroz rojo integral (Monascus purpureus) y las alcachofas (Cynara scolymus) pueden ayudar a descender las cifras de colesterol.
Por lo tanto, lo que se quiere ver con esta pregunta es si el uso de estas plantas es realmente eficaz en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con cifras elevadas de colesterol.
Evidencia científica
No hay ECA que evalúen la eficacia de estos productos para disminuir los eventos cardiovasculares. Por otra parte, la guía ATPIII10 no recomienda la utilización de plantas medicinales para reducir el RCV y advierte de las posibles interacciones de las mismas con los fármacos.
Varias RS han analizado los efectos de las plantas medicinales en conseguir descensos del colesterol173-175, aunque no se ha establecido de forma fiable ni la eficacia de estos productos para disminuir el RCV ni su seguridad a largo plazo:
- Ajo (Allium sativum): los estudios publicados sugieren que el ácido gárlico es superior a placebo en reducir los niveles de colesterol, sin embargo, la magnitud del efecto es pequeña, y los resultados no son consistentes entre los estudios173.
- Guggul (Commiphora mukul): los estudios que evalúan los efectos de esta planta medicinal en individuos con cifras elevadas de colesterol, muestran resultados contradictorios. Por otro lado, produce alteraciones intestinales, alergias cutáneas e interacciones con fármacos como el propanolol y el diltiazem174,175.
- Arroz rojo integral (Monascus purpureus): varios ECA muestran reduciones del 16 al 31% en las concentraciones de CT. Los efectos adversos más frecuentes son mareo, epigastralgia y flatulencia (175).
- Alcachofas (Cynara scolymus): los resultados de dos ECA muestran conclusiones contradictorias175.
base*
Resumen de la evidencia
| GPC base*(1++) |
La evidencia disponible muestra datos poco consistentes acerca de la eficacia de las plantas medicinales para reducir las cifras de colesterol173-175. |
| GPC base* |
No hay ECA que evalúen resultados clínicos. |
Recomendaciones
| A* | No se recomienda la utilización de plantas medicinales para disminuir el riesgo coronario. |
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