Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los Lípidos como factor de riesgo cardiovascular
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La hiperlipidemia mixta incluye individuos con cifras elevadas de CT y TG, asociadas en ocasiones a descensos de c-HDL.
La hiperlipidemia familiar combinada (HLFC) y la HTG familiar combinada (HTFC) son dos de las formas familiares más comunes de hiperlipidemia. La GPC de Osakidetza ya citaba trabajos291,292 que mostraban que la hiperlipidemia familiar de carácter hereditario implica un riesgo aumentado de enfermedad coronaria prematura y de mortalidad cardiovascular.
No se han localizado ECA con estatinas, fibratos ni otros fármacos hipolipemiantes realizados en población con hiperlipidemia mixta que valoren resultados como mortalidad y eventos cardiovasculares o coronarios. Los estudios que evalúan pacientes con hiperlipidemias mixtas han evaluado resultados en niveles de lípidos o variables subrogadas293-301.
Evidencia científica
En la GPC de Osakidetza se recomendaba que debido al mayor riesgo de enfermedad coronaria prematura de las formas hereditarias de la hiperlipidemia mixta, antes de iniciar el tratamiento se debería realizar una historia de los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y de alteraciones lipídicas, y que si éstas fueran positivas, los pacientes podrían considerarse de alto riesgo cardiovascular.
Asimismo, también recomendaba que en prevención primaria, ante un paciente con hiperlipidemia mixta que no refiere antecedentes familiares, debía calcularse el riesgo coronario según la ecuación de REGICOR.
La GPC de NICE16 no tiene un apartado de hiperlipidemia combinada. Al hablar de tratamiento combinado dice que no hay ECA con resultados CV al añadir fibratos, resinas o nicotínico a estatinas en pacientes con alto RCV. Cita una revisión sistemática de estudios de cohortes en la que estatina más gemfibrocilo tienen una incidencia 10 veces mayor de rabdomiolisis.
Para ezetimiba, remite a la guía de hipercolesterolemia familiar, señalando que no han encontrado estudios de morbimortalidad CV. En el año 2015 se publicó el estudio IMPROVE-IT227, que valoró si la adicion de ezetimiba a simvastatina reducía eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo (ver página 99 de esta guía).
muy baja
Resumen de la evidencia
| No hay ECA con resultados de morbimortalidad específicos en población con hiperlipidemia mixta. | |
| Calidad muy baja | En pacientes con dislipemia aterogénica, niveles altos de triglicéridos y bajos de c-HDL, algunos estudios sugieren que los fibratos solos277 o combinados con estatinas 218,302 o la niacina303 podrían ser más eficaces que en población sin dislipemia aterogénica. |
Los aspectos que han determinado la fuerza y la dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- La calidad global de la evidencia es muy baja.
No hay ECA con resultados de morbimortalidad específicios en población con hiperlipidemia mixta - El balance entre beneficios y riesgos: los riesgos/inconvenientes superan los beneficios.
El uso de fármacos específicos para bajar niveles lipídicos. TG por un lado (por ejemplo fibratos) y c-LCL (estatinas, no ha demostrado mejorar resultados de morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes y sí podría aumentar efectos adversos, por ejemplo a nivel muscular. - Valores y preferencias de pacientes y/o sus cuidadores: probable incertidumbre y variabilidad en la opinión sobre los desenlaces.
No se conoce cuál puede ser la opinión de los pacientes al respecto. - Costes y y uso de recursos: los costes son altos en relación a los beneficios.
Por lo tanto, la evidencia indica que las formas hereditarias de hiperlipidemia mixta conllevan un alto riesgo cardiovascular y que no se han localizado estudios con resultados de morbimortalidad en pacientes con hiperlipidemia mixta sin antecedentes de dislipemia hereditaria.
Recomendaciones
| √ | Se recomienda en pacientes con hiperlipidemia mixta investigar si se trata de una dislipemia de carácter hereditario. |
| √ | Se recomienda calcular el riesgo coronario según la ecuación de REGICOR en paciente con hiperlipidemia mixta sin antecedentes familiares o personales de dislipemia hereditaria. |
| √ | Se recomienda considerar como pacientes de alto riesgo los pacientes con dislipemias genéticas (sobre todo la hipercolesterolemia familiar combinada). |
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