4. Evaluación del riesgo cardiovascular

El proyecto REGICOR adaptó la función de Framinghan mediante la calibración de la misma para su uso en la población española, utilizando para ello datos del registro poblacional REGICOR³⁶. Posteriormente, se realizó un estudio de validación consistente en el seguimiento durante cinco años de una cohorte española de 35-74 años de edad (estudio VERIFICA). Este estudio ha conseguido adaptar y validar la función de Framinghan-REGICOR a nuestra realidad epidemiológica, demostrando predecir bien la tasa de eventos coronarios a los cinco años. Además se puede aplicar en un rango etario más amplio, al incluir personas de 35 a 74 años de edad. En el estudio de validación se incluyeron pacientes diabéticos, no observando diferencias significativas entre la tasa de eventos estimados y los observados en esta cohorte para este subgrupo (941 pacietes diabéticos), por lo que también puede aplicarse a la población diabética.

No hay que olvidar que, aunque las funciones de riesgo cardiovascular constituyen la mejor herramienta para establecer prioridades en prevención primaria, las tablas de riesgo actualmente disponibles son un método bastante impreciso de predecir el riesgo individual, por lo que sólo deberían utilizarse como aproximación al mismo.

Hay varios estudios que han analizado el impacto de la utilización de una u otra ecuación de riesgo en la práctica clínica en nuestra realidad epidemiológica^45-48, obteniéndose diferentes resultados en la comparación entre las diferentes ecuaciones de riesgo.

En la población canaria, la función de Framingham estimó mejor las tasas de mortalidad que la función SCORE. Las dos funciones de SCORE (alto y bajo riesgo) predijeron riesgos que duplican o triplican las tasas poblacionales reales⁴⁹.

Varios estudios han observado que la aplicación de SCORE en mayores de 60 años sobreestima el riesgo cardiovascular^45;46, pudiendo llegar a triplicar el número de sujetos de alto riesgo candidatos a medidas preventivas en varones de 60-79 años⁴⁷.

En el estudio de Maiques, la utilización de la tabla SCORE comparada con Framinghan exluiría de tratamiento con hipolipemiantes a un porcentaje elevado de pacientes con riesgo alto según Framingham (que calcula el riesgo coronario). El grupo de alto riesgo SCORE y bajo Framingham incluiría mayoritariamente a mujeres de edad avanzada, no fumadoras y con un nivel de colesterol moderado, dejando de considerar de alto riesgo a pacientes varones, edad media y colesterol elevado⁵⁰.

La publicación del estudio de Marrugat y cols. publicado en 2011⁵¹ diseñado para estudiar la distribución poblacional de riesgo cardiovascular de una cohorte seguida durante 10 años y analizar la validez, calibración y la discriminación de la función REGICOR, corrobora los hallazgos del estudio VERIFICA.

El estudio de Buitrago⁵² en una cohorte de 608 pacientes entre 40 y 65 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, concluyó que SCORE obtiene mejores criterios de validez que REGICOR en la población general, aunque mientras REGICOR infraestima el riesgo coronario en un 38% (un 4,9% frente al 7,9%; p<0,001), SCORE sobreestima el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 40%. La validez de este estudio ha sido puesta en tela de juicio por otros autores⁵³.

El grupo elaborador de la guía ha optado por recomendar la utilización de la función REGICOR para el cálculo del riesgo coronario por: 1) disponer de un estudio de validación en nuestro medio; 2) poder aplicarse a un rango mayor de edad, sobre todo considerando que la mayor parte de los eventos y mortalidad cardiovascular se van a producir después de los 60 años en varones y 65 en mujeres⁵⁴; y 3) por poder utlizarse en un mayor número de pacientes, incluidos los pacientes diabéticos.

Probablemente, en la población no diabética de 40-65 años sin evidencia de enfermedad cardiovascular podrían utilizarse ambas tablas (REGICOR y SCORE), pues identificarían a un porcentaje similar de pacientes de alto riesgo (7,9% y 9,2%, respectivamente, p=0,41) candidatos a recibir tratamiento hipolipemiante⁵⁵, aunque las características de los pacientes son diferentes y la concordancia baja (kappa 0,45). Esto es comprensible, puesto que ambas miden riesgos diferentes, coronario REGICOR y cardiovascular SCORE. La función REGICOR puntúa más la presencia de sexo masculino, tabaquismo y concentraciones bajas de c-HDL, mientras que SCORE da más valor a la edad y la HTA, resultados compatibles con el riesgo coronario y cardiovascular que estiman estas funciones, respectivamente. También se tiene que tener en cuenta este hecho, ya que la eficacia del tratamiento hipolipemiante es superior en caso de cardiopatía isquémica. En este sentido, la proporción de pacientes con cifras medias de colesterol total serían superiores con la ecuación de Framingham-REGICOR⁵⁶. Dado que las funciones de riesgo sirven para priorizar el uso de estatina en los pacientes en prevención primaria, la función de REGICOR podría tener más utilidad para racionalizar el uso de estos fármacos.

Como en el caso de otras guías, la consideración de qué es lo que constituye un nivel de riesgo alto, moderado, bajo o muy bajo, es una valoración subjetiva del porcentaje de riesgo que puede considerarse excesivo.

En la GPC de Osakidetza se definieron las siguientes categorías: Riesgo alto: ≥ 20%; Riesgo moderado: entre el 10 y el 19%; Riesgo bajo: entre el 5 y el 9%; Riesgo muy bajo: menor del 5%. En este caso, se fijó en el 10% el nivel de riesgo a partir del cual es necesario realizar intervenciones para reducir los eventos cardiovasculares de estos pacientes.

En el estudio de Marrugat y cols.⁵¹. proponen establecer los siguientes cuatro niveles de riesgo: <5%, que indicaría bajo riesgo; 5-9,9%, que indicaría riesgo moderado; 10-14,9%, que indicaría alto riesgo, y 15%, que incluiría a los de muy alto riesgo.
En este caso, se ha considerado adoptar los niveles de riesgo propuestos por Marrugat y cols., aceptando los niveles de corte pero manteniendo la denominación anterior.

En cuanto al punto de corte a partir del cual se debe recomendar la intervención, la sensibilidad y la especificidad de las tablas del proyecto REGICOR, utilizando un punto de corte del 10%, son del 37 y el 88%, respectivamente⁵⁷.

Si se utiliza un punto de corte del 15%, la sensibilidad es del 16% y la especificidad del 96%. Por tanto, se considera el 10% como el punto de corte a partir del cual indicar la realización de intervención farmacológica (previa actuación sobre otros factores de riesgo) para reducir los eventos cardiovasculares, ya que disminuir este dintel implicaría tratar a una gran parte de la población en la cual el beneficio de la intervención farmacológica no está claramente establecido.En la tabla SCORE se define como de alto riesgo de muerte cardiovascular el umbral de 5% en 10 años.

En la GPC de Osakidetza¹⁴ se señala que en ausencia de estudios que valoren la efectividad del cribado para disminuir la morbimortalidad cardiovascular, las recomendaciones sobre la efectividad del cribado deberían apoyarse fundamentalmente en los resultados de los ensayos de prevención primaria en los diferentes subgrupos de riesgo en población general. Cabe señalar que estos ensayos se han realizado sobre poblaciones mayores de 40 años y en general, con pacientes con riesgo moderado a alto. Hay que tener en cuenta, además, que en estos ensayos de prevención primaria el número de pacientes a tratar para reducir un evento cardiovascular supera en general la cifra de 50 personas. Por otra parte, en caso de mujeres sin enfermedad coronaria, no hay evidencia de que los hipolipemiantes modifiquen la mortalidad ni la morbilidad coronaria. A estas consideraciones cabe añadir que el periodo medio de seguimiento de estos estudios fue de 4,3 años, con un rango de 3,2 a 5,2 años, y que la edad media de los participantes en los ensayos varió entre 55,1 y 75,4 años⁶³.

En relación con la edad más recomendable para el inicio del cribado, la decisión debe estar igualmente relacionada con la efectividad de las intervenciones derivadas de la estimación de un RCV elevado. En el caso de mujeres susceptibles de prevención primaria incluso no hay evidencias que demuestren un efecto beneficioso con la intervención hipolipemiante. A pesar de ello, todas las GPC analizadas recomiendan el cribado.

Frente a los beneficios potenciales del cribado lipídico hay que situar los efectos adversos de la terapia hipolipemiante, así como el perjuicio de etiquetar a una persona como «de riesgo» y por tanto, candidata a tratamiento farmacológico, debiendo seguir por ello una serie de controles médicos durante muchos años cuando, probablemente, nunca desarrollará la enfermedad.

En la GPC de Osakidetza de 2008 se recomendaba el inicio del cribado a los 40 años en varones y a los 45 años en mujeres, así como la repetición del cálculo del riesgo coronario cada cuatro años (incluye PA, historia de diabetes, tabaco, CT y c-HDL).

En la GPC de Osakidetza¹⁴, se señalaba que además de los datos necesarios para el cálculo del RC según la ecuación del proyecto REGICOR (edad, sexo, cifras de tensión arterial diastólica y sistólica, diabetes, CT, lipoproteína de alta densidad (c-HDL) y hábito tabáquico), es imprescindible realizar una anamnesis detallada sobre los antecedentes personales y familiares del paciente para descartar situaciones que confieren al paciente un RC mayor que el de la población general.

Así, la anamnesis debería incluir los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, interrogar sobre la aparición de eventos cardiovasculares en parientes de primer grado < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres y sobre antecedentes familiares de alteraciones lipídicas en parientes de primer grado para descartar hiperlipidemias congénitas aterogénicas.

En cuanto a la exploración física, se debería recoger el peso y la talla (para calcular el Índice de Masa Corporal (IMC)).

Por otro lado, no se recogía la necesidad de realización de otras pruebas, como el electrocardiograma (ECG), que van a depender más de la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular o de la existencia de patología asociada^{9;10;60;61;69-74}.

En la GPC de Osakidetza se señalaba que para la determinación del CT y del c-HDL no es necesario extraer la muestra en ayunas, aunque la medida del c-HDL en esta situación infraestima el valor del c-HDL en un 5-10%⁹.

Sin embargo, una toma de decisiones de intervención, derivada de un RC moderado- alto, requiere la obtención de un valor de c-LDL por lo que es necesario realizar un perfil lipídico completo (CT, c-HDL y triglicéridos (TG)), y para ello, la analítica en ayunas es necesaria. El periodo de tiempo de ayuno necesario para obtener determinaciones fiables es de 12 horas. En cualquier caso, el periodo de ayuno no debe ser inferior a nueve horas, e incluso en estos individuos es posible que se infraestime en un 2 al 4% los valores del c-LDL^9;75.

Por otro lado, considerando la variabilidad fisiológica y analítica de las mediciones, no es suficiente con una sola determinación para la toma de decisiones de diagnóstico, y menos aún, para el inicio de tratamiento y seguimiento. Entre las diferentes mediciones debe transcurrir por lo menos una semana⁷⁵.

Para minimizar variaciones en las cifras de c-HDL, se recomienda a los pacientes mantener su dieta habitual y no perder peso en las dos semanas anteriores. Además, las determinaciones no deberían realizarse antes de las 12 semanas tras un IAM, y antes de las ocho semanas tras cirugía, infección bacteriana o viral, o parto, ya que estos procesos descienden las cifras de c-HDL y aumentan los valores de los TG⁷⁵.

A ser posible, la extracción de sangre se debería realizar con el paciente sentado al menos durante los cinco minutos previos a la extracción. Se debe evitar la venooclusión prolongada y, en el caso de que no se consiga la extracción, el torniquete debe de soltarse al minuto de la aplicación e intentarse la extracción en el otro brazo o, como alternativa, esperar unos minutos para intentar nuevamente la punción⁷⁵.

En la interpretación de los resultados analíticos es necesario valorar la variabilidad en las cifras de c-LDL que debería ser menor del 25%, y de las cifras de TG que debería ser también inferior al 50%. Si existe una variabilidad mayor se debe realizar una tercera determinación y tomar como cifra basal la media de las tres determinaciones⁷⁵.

Varios estudios prospectivos han mostrado que la historia familiar prematura de enfermedad coronaria es un factor de riesgo independiente de los FR tradicionales, aumentando el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria tanto en hombres como en mujeres con familiares de primer grado con enfermedad coronaria⁷⁶.

En un estudio de cohortes reciente⁷⁷ con 22.841 participantes y un seguimiento de 10,9 años, se ha observado que añadir la historia familiar de enfermedad coronaria en el subgrupo de individuos en riesgo intermedio resulta en una mejoría modesta de la reclasificación neta del 2,5 % hacia una categoría de riesgo más precisa.

En otro estudio de cohortes publicado en 2012⁷⁸ con el objetivo de comparar la mejoría en la predicción de la incidencia de EC/ECV de seis marcadores de riesgo en participantes con riesgo intermedio, la historia familiar ofrece una modesta mejora en la reclasificación neta para los eventos coronarios (8,5% de participantes correctamente clasificados para los eventos y 7,5% para no eventos), con un NRI de 0,160.

Varias ecuaciones de riesgo^79;81 han incorporado los antecedentes familiares para mejorar la predicción del riesgo, apuntando a la idea de que añadir los antecedentes familiares puede mejorar el rendimiento de los modelos de predicción del riesgo cardiovascular.

Proteína C reactiva (PCR)

En un metaanálisis de estudios prospectivos⁸² con más de 160.000 pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular, se observó una asociación del incremento de la PCR con el aumento del riesgo de enfermedad coronaria, ictus isquémico y mortalidad cardiovascular, aunque esta asociación disminuye cuando se ajusta por los FR convencionales y el fibrinógeno.

Sin embargo, lo que se quiere conocer es si la adición de la PCR a los modelos de predicción mejora la predicción de los eventos cardiovasculares y coronarios.

En la revisión sistemática publicada por el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en 2009⁸³ para analizar la utilidad clínica de nueve nuevos FR, se observó que niveles elevados de PCR predicen un mayor riesgo de enfermedad coronaria (RR 1,58; IC95% de 1,37 a 1,83 para niveles de PCR >3,0 mg/L comparado con niveles < 1,0 mg/L). Sin embargo, los autores concluyen que la evidencia no apoya el uso rutinario de ninguno de los nuevos factores analizados para mejorar la estratificación del riesgo en el grupo de personas de riesgo intermedio.

En los últimos años se han publicado varios estudios de cohortes al respecto^84-90. En la mayoría de ellos, la incorporación de la PCR a los modelos de predicción no mejoraba la discriminación o lo hacía de forma insignificante.

En cuatro de los cinco estudios incluidos en el metaanálisis de Bucley et al.⁹¹, la adición de los niveles de PCR a la ecuación de Framinghan mejoró la reclasificación entre los participantes, aunque solo en uno de ellos se midió la capacidad de discriminación que no varió sustancialmente entre los modelos con o sin niveles de PCR.

En otro metaanálisis⁹², sin embargo, se observó que la PCR no mejora la ecuación de Framinghan para la discriminación (con incrementos en el área bajo la curva ROC (AUC) en el rango de 0 a 0,15).

Otro metaanálisis⁹³ de 52 estudios de cohortes observó que la adición de información sobre PCR a un modelo pronóstico para un primer evento cardiovascular que incluye edad, sexo, tabaco, TA, historia de diabetes y CT, aumenta el índice-C en 0,0039 y, en el caso del fibrinógeno en 0,0024 (p<0,001), produciendo una mejoría de la reclasificación neta de 1,52% y 0,83%, respectivamente, para las categorías de riesgo de bajo (<10%), intermedio (10 a <20%) y alto (≥20%). En mujeres, sin embargo, el uso de información sobre la PCR y fibrinógeno no mejoraba la discriminación del RCV.

Indice tobillo-brazo (ITB)
Aunque se trata de un marcador independiente de RCV^94;95, lo importante es saber si su inclusión dentro de las calculadoras de RCV mejora la captación de pacientes susceptibles a tratamiento precoz, especialmente en el caso de pacientes con riesgo intermedio.

La introducción del cálculo del ITB se revisó en una revisión sistemática (RS) de 2008⁹⁴. Con una población de un RCV entre 11-31% su conclusión fue que en dicha población el ITB disminuido (<0,9) podría ser un marcador a incluir en la calculadora de Framingham, ya que al añadir el ITB el área bajo la curva para predecir eventos coronarios mayores pasaba de 0,646 a 0,655 en varones, y de 0,605 a 0,658 en mujeres. Esta revisión adolece de algunos problemas metodológicos, como no valorar la calidad de los estudios incluidos, no excluir pacientes de alto riesgo (como los que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o tienen diagnosticada una enfermedad arterial periférica (EAP)).

La actualizada RS de la USPSTF⁹⁵ resalta la importancia de tratar de asegurar que aquellos individuos que cambian de categoría de riesgo sean correctamente reclasificados. Para ello recomiendan utilizar el índice de mejoría de la reclasificación (NRI) y la utilización de un factor corrector de este índice en el caso de los subgrupos, ya que en ellos hay riesgo de sobreestimación. Generalmente es aceptado como clínicamente relevante un NRI de al menos 0,05. En relación a esta medida, la RS de la TaskForce⁹⁵ incluye los resultados de la RS anteriormente citada⁹⁴ y los de 14 estudios más. Respecto a la RS de Fowkes (20), a las conclusiones de la propia RS añaden que al incluir el ITB en los hombres se produce una reclasificación de riesgo alto a riesgo intermedio, mientras que las mujeres con ITB de 0,91-1,10 pasarían de riesgo bajo a intermedio, aquellas con un ITB < 0,9 de bajo a alto riesgo. Respecto a los cuatro estudios que presentan el NRI se concluye que, en general, este fue menor de 0,05 y que no fue posible realizar una comparación entre los NRI de los estudios, debido a la diferencia entre ellos de las definiciones de ECV y de la distinta clasificación del RCV. Respecto al NRI de los grupos de riesgo intermedio, aunque en algunos casos resultaron algo más altos, esto debe ser tomado con precaución, ya que o disminuyó al aplicar el factor corrector o no fue posible realizarlo, en cuyo caso no es posible descartar una sobreestimación del efecto.

La posibilidad de realizar el cálculo en «dos pasos», es decir, con la calculadora de Framingham primero e incluyendo a los que tienen un RCV intermedio, si tienen un ITB <0,9 aumenta el número de sujetos incluidos, cosa que también se podría realizar bajando el nivel de riesgo del Framingam a un 18 % según Murphy y cols.⁹⁶. A este respecto, se está realizando un estudio en población catalana que responderá de forma más adaptada a nuestra realidad a esta pregunta⁹⁷.

Otra RS⁸³ que analiza 9 marcadores de riesgo no encuentra evidencia suficiente para apoyar el uso rutinario de estos marcadores para mejorar la estratificación del riesgo de personas en riesgo intermedio.

El estudio de Yeboah et al.⁷⁸ realizado en una cohorte de 1.330 pacientes con riesgo intermedio, con un seguimiento de 7,6 años, se observó que el calcio en arteria coronaria (HR 2,60; IC95% de 1,94 a 3,50), el índice tobillo-brazo (HR 0,79; IC95% de 0,66 a 0,95), y la historia familiar (HR 2,18; IC95% de 1,38 a 3,42) se asociaron de forma independiente con la EC en el análisis multivariante.

Calcio en la arteria coronaria (CAC)
La adición de cada uno de estos marcadores al modelo de predicción basal mejoró el AUC. El calcio en la arteria coronaria (CAC) proporcionó una mejor discriminación y reclasificación del riesgo de eventos coronarios que el resto de los FR (el calcio en la arteria coronaria fue el que produjo el mayor incremento en el área bajo la curva ROC (0,623 vs 0,784)).

Una RS reciente⁹⁸ de 25 estudios observó que la adición de información sobre el grosor de la íntima-media carotidea y la calcificación arterial coronaria (CAC) mejora la predicción de enfermedad cardiovascular en individuos de riesgo intermedio asintomáticos.

La medida del calcio coronario, sin embargo, no está exenta de riesgos. La exposición a la radiación ionizante, la falta de protocolos estandarizados, la incertidumbre sobre su beneficio real para mejorar la discriminación, y el coste limitan actualmente su uso.

No hay estudios que valoren la eficacia en reducir el riesgo de evento cardiovascular de un tratamiento para alcanzar cifras objetivo en prevención primaria ni en prevención secundaria. Los únicos estudios que se han identificado son metaanálisis que calculan la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular por cada mmol que se reduce el nivel de c-LDL, tanto cuando se compara el tratamiento con estatinas frente a placebo como cuando se compara el tratamiento con estatinas a dosis bajas frente a dosis altas^99-102.

Además, no se conoce si hay diferencia en la reducción de riesgo de eventos cardiovasculares entre los pacientes respondedores frente a los no respondedores en términos de redución del nivel de c-LDL.

Se ha identificado la actualización de la Guía del American College of Cardiology sobre el tratamiento del colesterol sanguíneo para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en adultos¹⁰³ en la que se da un giro a la estrategia de tratamiento, hasta ahora centrada en alcanzar determinados niveles objetivo de c-LDL, basándose en que: 1) los ECA actuales no indican cuáles son las cifras objetivo que se deben alcanzar; 2) no se sabe cuál es la reducción adicional del riesgo obtenido por alcanzar una determinada cifra objetivo frente a otra, y 3) no se han tenido en cuenta los potenciales efectos adversos de la utilización de tratamientos combinados para alcanzar dichos niveles objetivo.

En la GPC de Osakidetza¹⁴ se señala que en la HF los niveles de c-LDL son aproximadamente el doble que los de la población general variando entre 190 y 400 mg/dl, mientras que los TG se encuentran generalmente en niveles normales¹⁰⁴. Sin embargo, las cifras de colesterol aisladas no son suficientes para confirmar el diagnóstico de HF, debido a que el rango en el que varían estas cifras se solapa con el de hipercolesterolemia poligénica no hereditaria, con un 8 % y 18 % de falsos positivos y negativos, respectivamente¹⁰⁵.

El estudio US MedPed propone unas cifras de CT y c-LDL para establecer el diagnóstico de sospecha de HF en función de la edad y antecedentes familiares de HF⁵⁹.

En el caso de parientes de primer grado de pacientes con HF, los criterios US MedPed Program tienen una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 98 %, respectivamente. Sin embargo, su validez como diagnóstico en población general es escasa debido a su baja sensibilidad^59;106.

En un estudio realizado sobre 819 individuos con HF en España, la concentración media de CT fue de 407(DE:83) mg/dl, las cifras de c-LDL eran de 312 (DE:79 mg/dl) y las de c-HDL 53 (DE:15 mg/dl). El 22,5 % de los sujetos estudiados presentaba xantomas tendinosos y el 45,5% arco corneal. Además, 190 personas (23,2%) tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, siendo ésta prematura en 178 casos. La frecuencia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer y segundo grado fue del 50,3% en varones y 49,5% en mujeres. En definitiva, las características clínicas de la HF son similares a las descritas en otros países, siendo la frecuencia de enfermedad cardiovascular muy elevada en relación a la observada en población general, tanto en varones como en mujeres¹⁰⁷.

Se han desarrollado diferentes reglas de predicción que tienen en cuenta además otras características clínicas¹⁰⁶:

• Simon Broume Register Group (SBR): valora los niveles de colesterol, las características clínicas, el diagnóstico molecular y la historia familiar. Un diagnóstico definitivo se hace si el paciente tiene niveles altos de CT y xantomas o si el paciente tiene una mutación en el gen del r-LDL o en el gen de la apolipoproteína B-10.

• Dutch Lipid Clinic Network (DLC) o Duch MedPed: similar a la anterior. Se asignan puntos en función de la historia familiar de hiperlipidemia o de enfermedad cardíaca, según características clínicas, y finalmente en función de los niveles de c-LDL. Una puntuación mayor o igual a 8 se considera definitiva.

Respecto a su sensibilidad y especificidad, la evidencia es escasa. En un estudio¹⁰⁸ realizado en población danesa con sospecha de HF, se testó la validez de estas pruebas diagnósticas (SBR, US MedPed y DLC) en el diagnóstico de la HF, comparándolo con el análisis genético molecular de rutina que se tomó como prueba de referencia.

El diagnóstico molecular reveló escasa diferencia en sensibilidad y especificidad entre el SBR y el Duch MedPed (ver tabla 1).

Finalmente, y aunque ninguna está validada en nuestro medio, el International Panel on Management of Familial Hypercholesterolemia y la Fundación de Hipercolesterolemia familiar, en su documento de consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Hipercolesterolemia familiar en España propone la utilización de los criterios clínicos propuestos por el Dutch Lipid Clinic Network^104;109.

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de las diferentes reglas de criterios clínicos para el diagnóstico de HF

En la GPC de Osakidetza se señala que se debería realizar un cribado de hipercolesterolemia familiar a todos los familiares de primer grado de individuos con enfermedad diagnosticada. Para ello, debe hacerse una determinación de c-LDL. El diagnóstico clínico de probable HF se realizará si cumple cualquiera de los siguientes criterios¹⁰⁴:

• Xantomas tendinosos.
• Arco corneal antes de los 45 años de edad con c-LDL ≥190 mg/dl
• LDL >250 mg/dl en individuos mayores de 18 años.

También se debería de realizar un cribado en individuos con enfermedad cardiovascular temprana y cifras de CT elevadas ( >320 mg/dl)¹⁰⁷.

En el estudio de Civeira¹¹⁰ se definieron los mejores umbrales para el diagnóstico clínico con el máximo valor de la suma de sensibilidad y especificidad. En este escenario, el umbral para el diagnóstico clínico de hipercolesterolemia familar fue de 230, 238, 260 y 255 mg/dl para sujetos de <30, de 30 a 39, de 40 a 49 y >50 años, respectivamente. Estos puntos de corte son casi idénticos a los propuestos por MEDPED. Se investigó también un punto de corte con la mayor sensibilidad y con una especificidad >50%. En este segundo escenario, los puntos de corte para el diagnóstico fueron de 220, 225, 235 y 235 mg/dl para sujetos <30, de 30 a 39, de 40 a 49 y >50 años, respectivamente, ligeramente inferiores a los anteriores.

En sujetos con LDL >190 mg/dl son necesarios otros criterios, como la historia familiar de HF o xantomas tuberosos para poder establecer con una alta sospecha un diagnóstico clínico de HF.

En el mismo artículo, los autores dicen que los criterios MEDPED basados en LDL colesterol solo muestran una alta sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. La precisión fue del 76,7%. Los criterios DLCN fueron altamente específicos (82,6%) y sensibles (88,7%), y a pesar de utilizar un sistema de puntación más complejo sus valores de precisión son comparables a los obtenidos con el MEDPED basados solo en el LDL colesterol.