Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento del traumatismo torácico cerrado no grave
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Preguntas a responder:
- ¿Cuándo se debe hacer una visita médica de control del paciente con TTCNG?
- ¿Se debe hacer una radiografía control después del alta hospitalaria?
La mayor parte de los pacientes objeto de la guía serán dados de alta precozmente tras ser atendidos de urgencia.
Existen ciertas dudas sobre la conducta a seguir en este momento, concretamente sobre en qué momento deberían ser re-evaluados y si en esta re-evaluación se debería realizar una radiografía de tórax. Sabemos que existe una prevalencia no desdeñable de complicaciones diferidas después del traumatismo torácico: dolor, derrames pleurales, hemotórax y neumotorax diferidos, pseudoartrosis costales y esternales, e incluso neumonías, habitualmente relacionadas con el dolor persistente.
Es importante establecer si existe evidencia de la necesidad y momento oportuno de estas re-evaluaciones para la detección precoz y tratamiento de estas complicaciones. Por otra parte, sabemos que estas revisiones tienen también un coste en recursos por lo que sería de interés establecer su perentoriedad.
La primera pregunta viene motivada por la posible aparición de complicaciones diferidas dentro de los 14 días posteriores al traumatismo, en pacientes que son dados de alta desde el servicio de urgencias. Por ello, se ha realizado una búsqueda que determine cuál es la prevalencia y el tiempo de aparición de dichas complicaciones, para saber cuándo sería deseable programar una visita de seguimiento y poder realizar su diagnóstico.
También se ha realizado una búsqueda de estudios sobre la utilidad de realizar una radiografía rutinaria en el seguimiento de pacientes que han sufrido un traumatismo torácico cerrado y que son dados de alta en urgencias.
Por último, se ha realizado una búsqueda específica sobre la prevalencia del dolor y de la pseudoartrosis en pacientes tras un traumatismo torácico, para determinar cuál es su prevalencia a largo plazo y definir cuándo se debería realizar una visita de seguimiento para su control.
8.1. Visita control del paciente con TTCNG
- ¿Cuándo se debe hacer una visita médica de control del paciente con TTCNG?
Para responder a esta pregunta, se han tenido en cuenta los resultados descritos sobre la incidencia y el tiempo de aparición de complicaciones diferidas en pacientes que han sufrido un TTCNG presentados en la pregunta sobre el inicio de la rehabilitación respiratoria (apartado punto 7.5 de la guía, página 128). A esta evidencia se le ha añadido una búsqueda de estudios sobre el dolor y la discapacidad a largo plazo en pacientes que han sufrido un traumatismo torácico cerrado. En esta búsqueda se han identificado dos revisiones (ninguna sistemática) sobre los factores de riesgo y tratamientos potenciales para la transición del dolor agudo a crónico en pacientes postraumáticos (340) y otra más reciente sobre los desenlaces a largo plazo y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes que sufren un traumatismo torácico cerrado en general (341).
En la primera revisión (341), los autores identifican tres áreas relacionadas con el impacto del trauma a largo plazo: el impacto físico; el psicológico y el socio-económico, señalando que, en 12 de los 15 estudios identificados, el dolor continuado aparecía como un desenlace clave tras un traumatismo torácico cerrado.
En la segunda revisión (340), los autores identificaron tres estudios (dos en trauma grave (342;343) y uno en trauma torácico menor (295), en los que se describe la prevalencia del dolor y discapacidad a largo plazo en pacientes que han sufrido un traumatismo torácico, asi como la asociacion entre la intensidad del dolor inicial y la presencia de dolor a largo plazo en pacientes que sufren un traumatismo grave (342;343).
Además de estos estudios, en la búsqueda se han identificado tres estudios más en pacientes con trauma torácico menor o aislado (248;284;285;344) y dos estudios adicionales en pacientes que han sufrido un traumatismo grave (345;346).
Pacientes tras trauma torácico menor o aislado
Entre los cuatro estudios en trauma torácico menor o aislado se encontró que a los 90 días postrauma, la prevalencia de dolor clínicamente significativo (puntuación mayor de 3 en escala de 0 a 10) era de un 18,2 % (284).
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baja
En otro estudio en pacientes con trauma torácico aislado con 78 años de media (con o sin fractura costal), la prevalencia de dolor crónico a los 180 días postrauma fue del 34 % (puntuación mediana de 6; RIC de 3 a 7) (344).
Calidad
baja
En cuanto a la discapacidad moderada-severa a los 90 días postrauma (285), la prevalencia se situaba alrededor del 20 %, aunque en otro estudio posterior (244) se señalaba que ésta era más frecuente en pacientes con fractura esternal aislada (57,1 %), que en los que presentaban una (25,5 %) o ninguna fractura costal (21,2 %).
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baja
En cuanto a los factores que pueden estar asociados a la presencia de dolor o discapacidad a los 90 días postrauma en pacientes que sufren un traumatismo torácico menor, Daoust et al (284) señalan que la presencia de dos o más fracturas costales (OR 1,9; IC95 % de 1,3 a 2,7), ser fumador (OR 1,8; IC95 % de 1,3 a 2,6) y haber presentado una saturación inicial de oxígeno menor al 95 % (OR 1,17; IC95 % de 1,1 a 2,6) se asociaban con un mayor riesgo. Asimismo, Emond et al(285) señalan que la presencia de hemotórax diferido y el número de fracturas costales se asociaban a una mayor limitación funcional a los 90 días.
Calidad
baja
Pacientes tras trauma torácico menor o aislado
En cuanto a los estudios en trauma grave, uno de los estudios, prospectivo con 187 pacientes y traumatismo torácico grave (342), encuentra que la prevalencia de dolor prolongado (dolor que dura dos meses), fue del 59 % (342), señalando el nivel de dolor agudo en los primeros días postrauma como un factor predictor de dolor crónico. En otro estudio, se señala que la prevalencia de dolor torácico que requiere uso regular de analgésicos a los tres meses del ingreso en UCI torácica es del 62 % (346).
Calidad
baja
Se ha descrito que el nivel de dolor agudo en los primeros días postrauma predice el dolor crónico (342), y en otro estudio, se correlacionó el número de fracturas con la presencia de dolor persistente a los 120 días postrauma (343).
Calidad
baja
En el estudio de Shelat al (345), estudio retrospectivo, en el que participa el 32,8 % de pacientes con traumatismo y fractura costal (102 de 311 pacientes), el 22,5 % (23 de 102) se quejaba de un dolor crónico persistente por más de 12 meses. En el estudio de Carrie et al (346), la prevalencia de dolor torácico que requiere uso regular de analgésicos a los 12 meses era del 30 %.
Calidad
baja
La prevalencia del dolor neuropático a los tres meses fue del 22 %, y a los 12 meses fue del 16 % (346).
Calidad
baja
El dolor crónico a los 12 meses no se asociaba con la edad, el número de fracturas, hemo o neumotórax, drenaje o ISS, aunque se trata de pacientes con un ISS medio de 20,1, entre los que el 42,2 % tenían más de tres fracturas costales y que presentaban en su mayoría lesiones en otras partes del cuerpo (345).
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muy baja
Resumen de la evidencia
| En trauma torácico menor o aislado | |
|---|---|
| Calidad baja | A los 90 días postrauma, entre el 18,2 % y el 20 % de los pacientes mayores de 16 años con traumatismo torácico menor presentan discapacidad funcional a largo plazo o dolor clínicamente significativo (284;285). |
| Calidad baja | La prevalencia del dolor crónico a los 180 días en pacientes de 78 años de media tras un traumatismo torácico con o sin fractura costal fue del 34 % (con un dolor puntuado de 6 (RIC de 3 a 7) (344). |
| Calidad baja | La discapacidad moderada-severa es más frecuente en pacientes con fractura esternal aislada que en los que presentan una fractura costal o ninguna fractura (344). |
| Calidad baja | La presencia de dolor crónico a los tres meses postrauma (285) se correlaciona con el número de fracturas costales, el hábito tabáquico, el consumo de alcohol, la presencia de disnea y asma y una saturación inicial de oxigeno menor del 95 %. |
| En trauma torácico grave | |
| Calidad baja | Tras un traumatismo grave, la prevalencia del dolor crónico o de dolor torácico que requiere uso regular de analgésicos entre los dos y tres meses postrauma está entre un 59 % y 62 % (342;346). |
| Calidad baja | El nivel de dolor agudo en los primeros días puede ser un factor predictor de dolor crónico a los dos meses. La presencia de dolor crónico a los cuatro meses postrauma (343) se correlaciona con el número de fracturas costales. |
| Calidad baja | La prevalencia del dolor crónico a los 12 meses tras un traumatismo torácico con fractura costal se situaba entre el 22,5 % y el 30 % (345;346). |
| Calidad baja | La prevalencia del dolor neuropático a los tres meses fue del 22 %, y a los 12 meses fue del 16 % (346). |
| Calidad muy baja | No parece haber asociación entre el dolor crónico a los 12 meses y la edad, el número de fracturas, hemo o neumotórax, colocación de drenaje o ISS (345). |
De la evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- Calidad global de la evidencia: no hay estudios que comparen los desenlaces de los pacientes según los días en los que se programa la visita de seguimiento, solo estudios que describen la incidencia de complicaciones tardías y la prevalencia de dolor a largo plazo. Para esto último, la calidad de la evidencia es baja.
- Balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y los no deseados probablemente favoren la opción (de realizar visitas de seguimiento en los tiempos previstos).
- Utilización de recursos: la utilización de recursos sería variable (habría que valorar los costes de realizar visitas de seguimiento a los dos, siete y catorce días postrauma). Aunque la realización de visitas de seguimiento permitiría controlar mejor a los pacientes que pueden presentar complicaciones tardías, mejorando el manejo de los mismos.
- Equidad: el impacto en las desigualdades en salud sería incierto.
- Aceptabilidad: existe incertidumbre sobre la aceptabilidad de la opción.
- Factibilidad: probablemente la implementación de la opción sea factible, aunque habría que valorar los recursos necesarios para realizar las visitas de seguimiento propuestas.
El análisis de la literatura para esta pregunta nos muestra que es evidente que la incidencia de dolor, la aparición de complicaciones diferidas y la incapacidad resultante no son desdeñables. Es necesario, por tanto, realizar visitas de seguimiento que aseguren el buen control analgésico en la fase de convalecencia, así como el diagnóstico de complicaciones que precisarán de tratamiento específico. Dicho seguimiento se puede realizar tanto en atención primaria como especializada ambulatoria.
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere realizar un control de seguimiento a todos los pacientes con TTCNG que son dados de alta desde el Servicio de Urgencias. Las visitas médicas de seguimiento, que incluyen anamnesis y examen físico, se puede programar a los dos, siete y catorce días del traumatismo. |
| Débil | Se sugiere valorar el dolor y la discapacidad funcional en pacientes con TTCNG y con fractura costal o fractura esternal a partir de los tres meses postrauma. |
| √ | Recordar a todos los pacientes con TTCNG que son dados de alta en el servicio de urgencias que deben consultar de nuevo ante cualquier síntoma de alarma, como:
|
| √ | Vigilar el impacto del traumatismo y sus consecuencias en la situación funcional basal del anciano que ha sufrido un TTCNG. |
8.2. Radiografía control del paciente con TTCNG
- ¿Se debe hacer una radiografía control después del alta hospitalaria?
Para responder a esta pregunta se ha tenido en cuenta la evidencia descrita en la página 128 del apartado 7.5 sobre la incidencia, tiempo de aparición e impacto clínico de las complicaciones diferidas diagnosticadas en pacientes tras un traumatismo torácico cerrado.
En cuanto a cómo se realiza el seguimiento de los pacientes que han sufrido un traumatismo torácico cerrado, son cinco los estudios que describen la realización de radiografías en las visitas de seguimiento de pacientes dados de alta tras un traumatismo torácico cerrado (35;255;256;284;347). La mayoría son estudios prospectivos, en los que se planifican visitas de seguimiento a los 7 (35), a los 7 y 14 días (255) o a las 24h, 48h, 7, 14 y 21 días postrauma (282). En el último estudio se incluyeron pacientes que tenían al menos una visita de seguimiento a los dos, 7 o 14 días postrauma (256).
En el estudio de Misthos et al (282), a todos los pacientes se les realiza una radiografía PA y lateral en espiración y una gasometría arterial en la valoración inicial. En el estudio de Dubinsky y Low (35), de los 85 pacientes iniciales, fueron incluidos en el estudio 69. La visita de seguimiento con radiografía se llevó a cabo en 53 pacientes, puesto que 16 no quisieron volver, haciéndose en estos casos un seguimiento telefónico, sin detectar complicaciones diferidas en ningún caso.
En el estudio de Plourde et al (256), se realiza un seguimiento con visitas programadas a los 2, 7 y 14 días postrauma en las que se realiza una radiografía PA y lateral.
En el estudio retrospectivo de Bandishar et al, 2002 (347), se incluyen 352 pacientes con traumatismo torácico cerrado y con fractura costal clínica o diagnosticada por radiografía, con un ISS menor o igual que 15. En la radiografía de seguimiento, en pacientes con contusión costal no se observó patología (fractura costal, hemo-neumotórax o contusión pulmonar) en el 92 % de los casos, y el 4 % presentaba patología persistente (atelectasia o efusión pleural).
Resumen de la evidencia
Para esta pregunta se ha tenido en cuenta el resumen de la evidencia presentado en la página 106 de la presente guía.
De la evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
- Calidad global de la evidencia: no hay estudios que comparen los desenlaces de los pacientes si se realiza o no una radiografía de seguimiento. Sí hay estudios que describen el número de casos de complicaciones tardías detectados en el seguimiento (que es bajo) y la necesidad de intervención clínica en estos casos. En esos casos la calidad de la evidencia es, en general entre moderada y baja.
- Balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados en los casos de fractura esternal aislada, contusión costal o pacientes sin fractura costal probablemente no favorece la opción. En el caso de fractura costal, el balance probablemente sea favorable.
- Utilización de recursos: es incierto el nivel de recursos requerido, porque hay que valorar el gasto que supone realizar radiografías de seguimiento en estos pacientes.
- Equidad: existe incertidumbre en relación al impacto en las desigualdades en salud.
- Aceptabilidad: existe incertidumbre sobre la aceptabilidad de la opción, puesto que puede haber diferentes opiniones entre profesionales y pacientes, sobre todo en relación a la realización de radiografía rutinaria de seguimiento.
- Factibilidad: la opción probablemente sea factible, aunque hay que valorar la aceptabilidad por parte de los profesionales a la hora de no realizar radiografías rutinarias en todos los pacientes que son dados de alta.
Si bien la incidencia de complicaciones tardías (especialmente derrame pleural postraumático) y hemotórax puede ser relativamente alta, del análisis de la literatura sabemos que la probabilidad de que precise un tratamiento específico (drenaje pleural) es muy baja. La incidencia va en aumento conforme aumenta la severidad del traumatismo, siendo nula en ausencia de fracturas. El objetivo de la radiografía de control sería el diagnóstico de complicaciones pleuropulmonares diferidas, por lo que parece razonable limitar su realización en aquellos pacientes en los que la clínica sugiera la necesidad de descartar dichas complicaciones o en caso de lesiones que aumenten la probabilidad de padecerlas (fracturas múltiples o alguna fractura entre la tercera y novena costilla).
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere no realizar una radiografía en el seguimiento de pacientes con TTCNG sin fractura costal a no ser que haya cambios significativos en la clínica. |
| Débil | Se sugiere no realizar una radiografía de seguimiento en pacientes con fractura esternal aislada tras un TTCNG si no hay cambios significativos en la clínica del paciente. |
| Débil | Se sugiere realizar una radiografía de seguimiento en pacientes que tras un TTCNG presenten fracturas múltiples (tres o más fracturas costales) o alguna fractura localizada entre la tercera y novena costilla. Se efectuará una radiografía posteroanterior y lateral a los catorce días postrauma o antes, según los hallazgos clínicos. |
Bibliografía 8. Seguimiento
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