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Recomendaciones de la GPC

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento del traumatismo torácico cerrado no grave
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Valoración inicial

√ La valoración inicial del paciente con TTCNG puede ser realizada por cualquier médico que sea:

  1. capaz de reconocer signos y síntomas de alerta/alarma tras un antecedente traumático y
  2. competente para llevar a cabo las actuaciones recomendadas en la guía.

Diagnóstico

Radiografía
Fuerte Se recomienda no realizar una radiografía de tórax posteroanterior y lateral de manera rutinaria a los pacientes jóvenes con TTCNG.
Fuerte Se recomienda realizar una radiografía de tórax posteroanterior y lateral en aquellos pacientes con TTCNG, si son mayores de 60 años, pudieran estar intoxicados o presentar dolor torácico espontáneo (o a la palpación) en el momento de la consulta.
√ En pacientes con TTCNG y sospecha de osteoporosis, patología respiratoria, cifoescoliosis, con tratamiento antiagregante o anticoagulante, considerar la realización de una radiografía de tórax posteroanterior y lateral de forma rutinaria.
Fuerte Se recomienda no realizar una radiografía de parrilla costal de forma rutinaria en pacientes con TTCNG a los que ya se les haya realizado una radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
√ Considerar hacer una radiografía de parrilla costal en pacientes con TTCNG y con sospecha de fractura costal baja.
√ Considerar hacer una radiografía de parrilla costal de forma complementaria a la proyección anteroposterior en pacientes con TTCNG y con problemas de movilidad a los que no se les ha podido realizar una proyección posteroanterior y lateral.
√ No realizar una radiografía de esternón en los pacientes con TTCNG a los que se les haya realizado previamente una radiografía posteroanterior y lateral, aun cuando exista sospecha de fractura esternal.
√ En pacientes con TTCNG en los que por la patología de base presenten una limitación de movilidad que les impida colocarse en bipedestación o sedestación, y no sea posible realizar una proyección lateral, se considerará la necesidad de realizar una TC para su diagnóstico.
Ecografía torácica
Con la evidencia actualmente disponible, no se puede hacer una recomendación sobre el uso rutinario de la ecografía en pacientes que han sufrido un TTCNG.
TC torácica
Fuerte Se recomienda no realizar una TC torácica en pacientes con TTCNG y con radiografía posteroanterior y lateral normal, salvo que exista una discordancia clínica-radiológica evidente.
Fuerte Se recomienda no realizar una TC torácica en pacientes con TTCNG que presenten menos de tres fracturas costales en radiografía posteroanterior y lateral, salvo que se trate de la primera a la tercera costilla.
Débil Se sugiere valorar de forma individualizada realizar una TC torácica en pacientes con TTCNG cuando se presentan los siguientes hallazgos en la radiografía convencional de tórax:

    • Tres o más fracturas costales.
    • Derrame pleural.
    • Fractura de esternón o escápula o luxación de articulación esternoclavicular.
    • Ensanchamiento mediastínico.
    • Neumotórax.
    • Neumomediastino.
    • Enfisema subcutáneo.
    • Contusión pulmonar.
√ En casos de pacientes con TTCNG y con fracturas costales bajas, considerar la posibilidad de realizar una TC si se sospecha de lesiones abdominales.
√ Considerar la posibilidad de realizar una TC a aquellos pacientes con TTCNG en los que existan limitaciones para la realización o correcta interpretación de la radiografía simple.
Análisis de sangre
Débil Se sugiere no realizar análisis de forma rutinaria en pacientes con TTCNG con o sin lesiones leves asociadas, y que no presentan historia médica significativa.
√ Pedir hematometría, urea, creatinina y electrolitos en cualquier paciente con TTCNG y multimorbilidad significativa.
Débil Se sugiere solicitar perfil hepático si existe sospecha de traumatismo hepático.
√ En caso de que exista historia de discrasia sanguínea, o el paciente con TTCNG tome medicación anticoagulante, añadir a lo anterior un perfil básico de coagulación.
ECG y enzimas cardíacas
Débil Se sugiere realizar un electrocardiograma a todos los pacientes con TTCNG cuyo mecanismo lesional implique un golpe contundente sobre la región precordial, asocie o no fractura esternal. En el caso de que éste se encuentre alterado o exista discordancia clínica, se realizará una determinación analítica de Troponina I. Asimismo, cuando la determinación inicial muestre cifras normales, se sugiere repetir la determinación pasadas como mínimo seis horas después del traumatismo.
Fuerte Se recomienda no realizar la medición analítica sistemática de creatina quinasa (CK) e isoenzimas (CK-MB) en pacientes con TTCNG.
Pulsioximetría
Fuerte Se recomienda realizar pulsioximetría a todos los pacientes con TTCNG en la atención inicial.
Débil En caso de una lectura inferior al 92 %, se sugiere valorar la realización de una gasometría arterial basal.
√ Teniendo en cuenta la existencia de factores que pueden alterar los resultados de la medición (extremidad fría, laca de uñas, alteración de la perfusión o grandes fumadores, entre otros), cuando los valores son discordantes con la clínica deberían validarse los resultados mediante gasometría arterial basal.

Criterios de ingreso u observación hospitalaria

Débil Se sugiere ingresar u observar a los pacientes que sufren un TTCNG si:

  • Requieren drenaje torácico o lesiones extratorácicas asociadas que precisan ingreso.
  • Presentan mal control del dolor con analgesia oral.
  • Presentan insuficiencia respiratoria a pesar de un adecuado tratamiento analgésico.
  • Se trata de pacientes anticoagulados/antiagregados (excepto ácido acetil salicílico (AAS)) con sospecha de sangrado.
  • Concurren factores de riesgo, tales como:
    • Edad avanzada.
    • Tres o más fracturas costales.
    • Enfermedad pulmonar crónica u otras enfermedades descompensadas.
    • Anticoagulantes o antiagregantes.
    • Hipoxemia.
    • Vulnerabilidad por dependencia o inadecuado soporte sociofamiliar.
    • Dificultad de acceso al centro sanitario.
√ El paciente con TTCNG que ingresa y no ha necesitado drenaje torácico puede ser dado de alta en 48-72h si no han aparecido complicaciones en ese período de tiempo y si existe un buen control del dolor.

Tratamiento

Oxigenoterapia
Fuerte Se recomienda no utilizar la oxigenoterapia sistemática en pacientes adultos con TTCNG y sin evidencia de hipoxemia o insuficiencia respiratoria.
Por el momento, no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación con respecto al uso de la oxigenoterapia de alto flujo en pacientes con TTCNG e insuficiencia respiratoria frente a la oxigenoterapia convencional.
Profilaxis antibiótica
Débil Se sugiere no utilizar de forma sistemática profilaxis antibiótica en pacientes con TTCNG a los que se coloca un drenaje torácico.
No se hace una recomendación sobre la profilaxis antibiótica en el manejo de pacientes con TTCNG y contusión pulmonar.
Toracocentesis y drenaje torácico
√ Se considera preferible el drenaje pleural frente a la toracocentesis en pacientes con TTCNG para la resolución de la afectación pleural.
Débil Se sugiere no instaurar drenaje torácico en los pacientes que tras un TTCNG presentan neumotórax oculto, vigilando su evolución, si estos no presentan deterioro clínico.
√ El paciente con TTCNG que va a ser sometido a ventilación con presión positiva en el contexto de una intervención quirúrgica por lesiones asociadas puede ser también observado y no precisará necesariamente drenaje torácico.
√ Definir un protocolo de seguimiento para aquellos pacientes con TTCNG en los que se decida realizar tratamiento conservador: monitorización clínica continua, radiografía de tórax a las 12 horas o en caso de empeoramiento clínico, y accesibilidad inmediata a la colocación de drenaje torácico inmediato.
Por el momento, no se realiza una recomendación con respecto a la pertinencia del drenaje en hemotórax de escasa cuantía.
√ En pacientes con TTCNG y neumotórax normotensivo o hemotórax, considerar la colocación del drenaje en la línea axilar anterior en quinto-sexto espacio intercostal en todos los supuestos.
√ Utilizar drenajes de un calibre menor o igual de 20F si la condición sugiere neumotórax con indicación de drenaje y de un calibre entre 24-28F en el contexto de hemotórax o hemoneumotórax.
Anticoagulantes y antiagregantes
√ En pacientes anticoagulados o antiagregados que han sufrido un TTCNG, descartar traumatismo craneoencefálico, aunque sea leve. En caso de que exista, se remite para su manejo a las guías de práctica clínica correspondientes.
Anticoagulantes
√ En pacientes con TTCNG, anticoagulados, sin TCE asociado y con sospecha clínica de hemorragia activa, suspender y revertir el tratamiento anticoagulante.
√ En pacientes que han sufrido un TTCNG, que requieran procedimientos analgésicos invasivos y estén anticoagulados, dado que el riesgo hemorrágico asociado a la técnica es alto, se aconseja esperar a la normalización de la coagulación siempre que la situación clínica del paciente lo permita.
√ En pacientes que han sufrido un TTCNG que requieran procedimientos de drenaje torácico y estén anticoagulados, pese a que la evidencia disponible sugiere que el riesgo de hemorragia es bajo, normalizar el estado de coagulación antes de llevar a cabo el procedimiento, siempre que la situación clínica del paciente lo permita.
√ En los pacientes con TTCNG y en tratamiento anticoagulante oral con inhibidores directos o indirectos de la vitamina k se debe documentar el tiempo trascurrido desde la última dosis, realizar un hemograma, estudio de la función renal y el estudio de coagulación dirigido según el tratamiento de base (Tiempo de protrombina, INR (Relación normalizada internacional), tiempo de trombina diluida, Tiempo de Trombina parcial activada, Anti Factor Xa).
√ Se aconseja consultar con el Servicio de Hematología para consensuar las medidas necesarias para la corrección de la dosis.
√ En aquellos pacientes anticoagulados que han sufrido un TTCNG en los que se haya optado por mantener la anticoagulación, se extremará la vigilancia clínico-radiológica.
√ En pacientes con TTCNG y con baja sospecha de hemorragia, valorar el balance riesgo beneficio de mantener la anticoagulación en función de la patología de base.
Antiagregantes
√ En pacientes con TTCNG y tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) como prevención primaria, suspender el tratamiento independientemente de la sospecha de sangrado. En pacientes en prevención secundaria, el ácido acetil salicílico se mantiene siempre.
√ En pacientes con TTCNG en prevención secundaria, hemorragia activa y en tratamiento sólo con tienopiridinas, suspender el tratamiento si el riesgo trombótico es bajo. Si el riesgo es trombótico es alto, individualizar en equipo multidisciplinar si suspender o no el tratamiento.
√ En pacientes con TTCNG con doble antiagregación, prevención secundaria, riesgo trombótico bajo y sospecha de hemorragia activa, mantener AAS y suspender el segundo antiagregante.
√ En pacientes con TTCNG con doble antiagregación, prevención secundaria, riesgo trombótico alto y sospecha de hemorragia activa, mantener AAS y decidir de forma individualizada en equipo multidisciplinar si suspender o no el segundo antiagregante.
√ Pueden realizarse procedimientos analgésicos invasivos en pacientes con TTCNG que estén antiagregados con AAS. Sin embargo, en aquellos que están en tratamiento con tienopiridinas, se desaconseja su realización.
Rehabilitación respiratoria
Débil Se sugiere un programa de fisioterapia respiratoria (respiración diafragmática, expansión torácica, tos protegida eficaz, ciclo activo) y movilización precoz para prevenir la aparición de complicaciones pulmonares posteriores en los pacientes con TTCNG.
√ Comenzar la rehabilitación respiratoria a partir de las primeras 48 horas tras el TTCNG, teniendo en cuenta que el riesgo de hemotórax diferido puede extenderse hasta los siete días o más.
√ Aunque los estudios señalan que puede no haber diferencias en realizar respiraciones profundas con o sin incentivador volumétrico, su uso permite valorar el grado de recuperación de la función pulmonar y proporciona información sobre la evolución y adherencia del paciente al tratamiento, por lo que se puede considerar su uso en tanto en cuanto pueda ayudar al paciente a realizar ejercicios de expansión torácica.
Débil Se sugiere no sustituir la fisioterapia respiratoria convencional por el uso de un incentivador inspirométrico en pacientes con TTCNG.
Débil Se sugiere priorizar la utilización de un incentivador volumétrico en vez de uno de tipo flujo.
√ En todos los casos, asegurar un manejo eficiente del dolor para poder implementar la rehabilitación respiratoria en los pacientes con TTCNG.
√ En pacientes que han sufrido un TTCNG, los ejercicios respiratorios y el seguimiento clínico deberían realizarse hasta los 30 días postraumatismo.
Mucolíticos y broncodilatadores
√ No hay evidencia que avale el uso de mucolíticos en los pacientes con TTCNG, por lo que el grupo considera que no está justificado su uso.
√ No prescribir de forma rutinaria fármacos broncodilatadores inhalados en pacientes con TTCNG.
√ En pacientes con TTCNG y con enfermedad pulmonar preexistente en tratamiento previo con broncodilatadores inhalados mantener su tratamiento habitual.
Valorar su uso, por vía inhalatoria, según indicación habitual en pacientes con síntomas o signos clínicos de broncoespasmo.
Tromboprofilaxis
Débil Se sugiere no utilizar la tromboprofilaxis de forma generalizada en pacientes con TTCNG e ingresados, salvo que concurran factores de riesgo específicos (edad avanzada, inmovilización, multimorbilidad o lesiones asociadas, historia previa de enfermedad tromboembólica venosa…) que así lo aconsejen.
Débil En caso de pacientes con TTCNG en los que la tromboprofilaxis estuviera indicada, se sugiere realizar la misma con heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
√ En pacientes con TTCNG y con riesgo de compromiso vital por sangrado, considerar la utilización de medidas mecánicas aisladas.
√ En cualquier paciente con TTCNG ingresado, extremar los cuidados de fisioterapia respiratoria y movilización precoz, siempre que no haya contraindicación por lesiones asociadas.
Manejo del dolor
√ Medir la intensidad del dolor en pacientes con TTCNG mediante escalas numéricas.
√ Iniciar precozmente el tratamiento analgésico en pacientes con TTCNG.
√ Utilizar estrategias de tratamiento multimodal personalizado en pacientes con TTCNG.
Débil Se sugiere el uso de técnicas regionales frente la analgesia sistémica en aquellos pacientes en los que no se consiga un adecuado control del dolor con las dosis recomendadas habitualmente, aparezcan efectos adversos, o en aquellos que por las características de las lesiones o patologías asociadas tengan mayor riesgo de complicaciones.
√ La elección de una técnica epidural o paravertebral debe ser individualizada en función de las características del paciente con TTCNG y de la lesión (lesiones uni o bilaterales, número de dermatomas a bloquear), así como de la experiencia del médico que la realice.
√ En el caso de utilizar un catéter paravertebral, considerar el uso de control ecográfico durante su colocación.

Seguimiento

Débil Se sugiere realizar un control de seguimiento a todos los pacientes con TTCNG que son dados de alta desde el Servicio de Urgencias. Las visitas médicas de seguimiento, que incluyen anamnesis y examen físico, se pueden programar a los dos, siete y catorce días del traumatismo.
Débil Se sugiere valorar el dolor y la discapacidad funcional en pacientes con TTCNG y con fractura costal o fractura esternal a partir de los tres meses postrauma.
√ Recordar a todos los pacientes con TTCNG que son dados de alta en el servicio de urgencias que deben consultar de nuevo ante cualquier signo de alarma, como:

  • Cambio en el patrón o reaparición del dolor.
  • Dolor incoercible a pesar del tratamiento prescrito.
  • Aparición de disnea.
  • Tos.
  • Fiebre.
  • Hemoptisis o esputo hemoptoico.
  • Progresión de hematoma de pared torácica.
  • Aparición de enfisema subcutáneo.
√ Vigilar el impacto del traumatismo y sus consecuencias en la situación funcional basal del anciano que ha sufrido un TTCNG.
Débil Se sugiere no realizar una radiografía en el seguimiento de pacientes con TTCNG sin fractura costal a no ser que haya cambios significativos en la clínica.
Débil Se sugiere no realizar una radiografía de seguimiento en pacientes con fractura esternal aislada tras un TTCNG si no hay cambios significativos en la clínica del paciente.
Débil Se sugiere realizar una radiografía de seguimiento en pacientes que tras un TTCNG presenten fracturas múltiples (tres o más fracturas costales) o alguna fractura localizada entre la tercera y novena costilla. Se efectuará una radiografía posteroanterior y lateral a los catorce días postrauma o antes, según los hallazgos clínicos.

Consulta a cirugía

√ Consultar al cirujano torácico ante cualquier duda, especialmente en las siguientes situaciones:

  • Fracturas costales múltiples desplazadas en las que se valore la fijación quirúrgica.
  • Decisión de llevar a cabo drenaje de colecciones torácicas de difícil acceso y su vía de abordaje.
  • Sangrado activo.
  • Sospecha de rotura de la vía aérea principal y digestiva.
  • Sospecha de rotura diafragmática.
  • Valoración de tratamiento quirúrgico de las secuelas postraumáticas (pseudoartrosis, callos de fractura doloroso, callo hipertrófico…).
Niveles de evidencia y grados de recomendación
1. Introducción