Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento del traumatismo torácico cerrado no grave
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Preguntas a responder:
- ¿Cuáles son los criterios de ingreso u observación del paciente con TTCNG?
Existe una fehaciente variabilidad intercentro en los criterios de ingreso hospitalario a estos pacientes que, si bien sus traumatismos son considerados como leves habitualmente, la región anatómica afecta y las posibilidades de complicaciones potencialmente severas motivan habitualmente ingresos más o menos prolongados en distintas áreas hospitalarias con diferente dotación asistencial.
Parece oportuno examinar la evidencia existente acerca de los criterios fiables que deberían guiar la necesidad del ingreso hospitalario con el fin de mejorar la eficiencia de esta asistencia, disminuyendo ingresos innecesarios sin menoscabar la seguridad de los pacientes objeto de esta guía.
Evidencia científica
En la búsqueda realizada, se preseleccionaron seis referencias: una regla de predicción de complicaciones a corto plazo para pacientes que sufren un traumatismo torácico cerrado (109) cinco estudios individuales que describen posibles factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones tardías (99;107;149-151). De los estudios individuales, dos han sido descartados porque utilizan como factor predictor la capacidad vital (CV) (150) o la capacidad vital forzada (CVF) (151), cuando en el momento agudo de la lesión está contraindicado realizar una espirometría, ya que el dolor no permite tener en cuenta el resultado como valorable y porque la maniobra forzada puede provocar la aparición de complicaciones.
Modelo pronóstico sobre la aparición de complicaciones
En el estudio de Battle et al (109) se describe un modelo pronóstico en el que los autores encuentran que la edad, el número de fracturas costales, la presencia de enfermedad pulmonar crónica, el uso de anticoagulantes previo al traumatismo (según el estudio retrospectivo de Battle de 2013 (106), todo tratamiento anticoagulante y antiagregante a cualquier dosis) y los niveles de saturación de oxígeno predicen de forma significativa el desarrollo de complicaciones, definidas como la aparición de uno o más de los siguientes: mortalidad hospitalaria, morbilidad incluyendo todas las complicaciones pulmonares (infección torácica, neumonía, hemotórax, neumotórax, efusión pleural o empiema), ingreso en UCI, o duración de la estancia hospitalaria de siete días o más.
Los autores definen el traumatismo torácico cerrado como la lesión resultante de una contusión de la pared torácica o de fracturas costales, con o sin lesión pulmonar que no suponga una amenaza inmediata para la vida del paciente.
El modelo tiene buenos resultados, con un c-index de 0,96 (IC95 % de 0,93 a 0,98).
Los autores señalan que el punto de corte del modelo que puede ayudar al clínico a decidir si el paciente puede ser dado de alta de forma segura o si debería ser ingresado en el hospital, es ≥11 puntos. La S en este caso es del 80 %, la E de 96 % y los VPP y VPN de 93 % y 86 %, respectivamente. Así, el porcentaje de pacientes que habría sido manejado correctamente (ingresado en el hospital y desarrolla complicaciones posteriormente) sería del 90 % y los correctamente dados de alta desde la urgencia (que no desarrollan complicaciones) del 87 %.
Calidad
moderada
Estudios sobre factores individuales
Se ha identificado un estudio prospectivo realizado en España (99) que describe los desenlaces a los treinta días de una cohorte de pacientes con traumatismo torácico, pero sin describir de forma separada los factores de riesgo para su aparición y presentando un análisis univariante, por lo que este estudio no ha sido tenido en cuenta.
En otro estudio retrospectivo (149) se describe el manejo y seguimiento de los pacientes que tras un traumatismo torácico menor acuden al servicio de urgencias de tres hospitales canadienses. De los 447 pacientes atendidos solo ingresaron 23 (5,2 %), porcentaje que variaba entre los hospitales (de 1,3 % a 15,2 %; p<0,001). Las visitas de seguimiento se planificaron en 5,7 % de los casos, y el 53,5 % no recibió ninguna recomendación de seguimiento. 82 de los pacientes no ingresados volvieron al Servicio de Urgencias, 46 (56,1 %) por un mal control del dolor (en 24 casos se trataba de pacientes con sospecha clínica de fractura costal) y los 37 restantes por la aparición de complicaciones tardías (43,9 %) (hemotórax en 14 de estos casos).
Calidad
baja
Entre los factores que se relacionaban con mayor probabilidad de ingreso se encontraron la edad, la presencia de enfermedad arterial coronaria, EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, tratamiento antiagregante, tiempo de consulta desde el traumatismo y la presencia de taquipnea.
Calidad
baja
También se ha identificado un estudio (107) sobre los factores asociados con un mayor riesgo de complicaciones en pacientes con fractura costal tras traumatismo torácico (sin lesiones severas craneales, esplénicas, pélvicas o hepáticas) que tras el ajuste multivariante, encontraba que la presencia de tres fracturas o de alguna fractura desplazada era el factor predictor más significativo de complicación pulmonar. Los autores concluyen que pacientes con menos de tres fracturas costales, sin fractura costal desplazada y sin lesión inicial en pulmón u otros órganos el manejo extrahospitalario puede ser seguro y eficiente.
Calidad
baja
Resumen de la evidencia
| Calidad Moderada | En el modelo pronóstico de complicaciones de Battle et al (109) la edad, el número de fracturas costales, la presencia de enfermedad pulmonar crónica, el uso de anticoagulantes previo al traumatismo (todo tratamiento anticoagulante y antiagregante a cualquier dosis) y los niveles de saturación de oxígeno predicen de forma significativa el desarrollo de complicaciones. |
| Calidad baja | Un 18,3 % de los pacientes atendidos en la Urgencia Hospitalaria por un traumatismo torácico menor que no son ingresados vuelven a la Urgencia principalmente por un mal control del dolor (54,1 %) o por la aparición de complicaciones tardías (43,9 %) (149). |
| Calidad baja | La edad, la presencia de enfermedad arterial coronaria, EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, tratamiento antiagregante, tiempo de consulta desde el traumatismo y la presencia de taquipnea se relacionan con una mayor probabilidad de ingreso (149). |
| Calidad baja | El riesgo de complicaciones pulmonares es mayor en pacientes con más de tres fracturas costales o con fractura costal desplazada (107). |
De la evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones, han sido los siguientes:
- Calidad global de la evidencia: La calidad de la evidencia para la regla de predicción es moderada, aunque el grupo no considera la utilización de la regla en sí misma, sino de la valoración de la concurrencia de los factores de riesgo descritos a la hora del ingresar u observar de forma hospitalaria al paciente. Para el resto, la calidad de la evidencia es baja.
- Balance entre beneficios y riesgos: Los efectos deseados probablemente superen los efectos no deseados.
- Utilización de recursos: el impacto de las recomendaciones en la utilización de recursos es incierto.
- Equidad: las desigualdades probablemente disminuirían. El estudio de Shields et al. señala que existe variabilidad en cuanto al número de pacientes ingresados y a los que se les realiza seguimiento en tres hospitales canadienses. La utilización de criterios homogéneos permitiría disminuir dicha variabilidad disminuyendo las inequidades entre pacientes que acuden a diferentes hospitales.
- Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción es incierta.
- Factibilidad: la opción probablemente sea factible.
Por lo tanto, teniendo en cuenta los estudios y el consenso del grupo de trabajo, los pacientes que cumplirían los criterios de ingreso u observación hospitalaria serían los siguientes:
Recomendaciones
| Débil | Se sugiere ingresar u observar a los pacientes que sufren un TTCNG si:
|
| √ | El paciente con TTCNG que ingresa y no ha necesitado drenaje torácico puede ser dado de alta en 48-72h si no han aparecido complicaciones en ese período de tiempo y si existe buen control del dolor. |
Bibliografía 6. Criterios de ingreso u observación hospitalaria
99. Avila Martinez RJ, Hernandez VA, Marron FC, Hermoso AF, Martinez S, I, Mariscal de AA, et al. Evolution and complications of chest trauma. Arch Bronconeumol. 2013;49(5):177-80.
106. Battle CE, Hutchings HF, James KF, Evans PA. The risk factors for the development of complications during the recovery phase following blunt chest wall trauma: a retrospective study. Injury. 2013;44(9):1171-6.
107. Chien CY, Chen YH, Han ST, Blaney GN, Huang TS, Chen KF. The number of displaced rib fractures is more predictive for complications in chest trauma patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):19.
109. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Crit Care. 2014;18(3):R98.
149. Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency department. Can Fam Physician. 2010;56(3):e117-e124.
150. Carver TW, Milia DJ, Somberg C, Brasel K, Paul J. Vital capacity helps predict pulmonary complications after rib fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(3):413-6.
151. Hamilton C, Barnett L, Trop A, Leininger B, Olson A, Brooks A, et al. Emergency department management of patients with rib fracture based on a clinical practice guideline. Trauma Surg Acute Care Open. 2017;2(1):e000133.
