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8. Pie diabético

Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.

8. Pie diabético

  • DEFINICIÓN
  • EVALUACIÓN
  • PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS
  • EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
  • HERRAMIENTAS

Pie diabético. Evaluación, prevención y tratamiento

Definición

¿Qué es el pie diabético?

  • El pie diabético engloba un conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía, isquemia e infección producen lesiones tisulares o úlceras, debido a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones.
  • Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles con una adecuada estrategia que comprenda cribado, clasificación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento.
  • Los factores de riesgo para la aparición del pie diabético son: enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades en el pie, presión plantar elevada, callos plantares, tiempo de evolución de la diabetes, mal control glucémico, úlcera previa en el pie, hábito tabáquico y mala visión, entre otros.

*Fecha revisión: 2008

 

Evaluación

¿Qué componentes incluye la evaluación del pie diabético?

  • Inspección visual de pie para identificar deformidades, hiperqueratosis o úlceras, y valoración del calzado.
  • Evaluación de la arteriopatía: coloración de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar y el índice tobillo-brazo.
  • Evaluación de neuropatía sensorial mediante el test del monofilamento.

¿Cómo se clasifica el riesgo de ulceración del pie en un paciente con diabetes?

Evaluación del riesgo del pie en la diabetes
Riesgo (clasificación) Características Frecuencia de inspección
Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual
Riesgo aumentado Neuropatía, o ausencia de pulsos u otro factor de riesgo* Cada 3-6 meses
Alto riesgo Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en al piel.
Ulcera previa
Cada 1-3 meses
Pie ulcerado Tratamiento individualizado, posible derivación

Puede ser necesaria una mayor vigilancia en pacientes de mayor edad, con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos.

¿Quién debería realizar el seguimiento del pie diabético?

En nuestro medio, se recomienda que el seguimiento se realice en las visitas de control en consulta de enfermería.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la arteriopatía? ¿Es suficiente con la exploración clínica o hay que realizar un Doppler en todos los pacientes?

La exploración clínica sola (síntomas clínicos, examen de la piel, palpación de pulsos, auscultación de soplos y otros) es útil pero no permite confirmar o descartar la enfermedad con seguridad.

  • Se recomienda realizar el índice tobillo-brazo (ITB) mediante Doppler (o esfigmomanómetro en su defecto) siempre que existan los medios y el personal necesarios.
  • Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial periférica, mientras que si es superior a 1,1 puede representar una presión falsamente elevada por calcificaciones arteriales.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de neuropatía?

  • Se recomienda realizar el monofilamento. El diapasón es menos útil (utilizar solo si no se dispone del monofilamento).
  • La exploración con el monofilamento se realiza en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, tercer y quinto metatarsiano. Se considerará un paciente sensible sólo cuando la puntuación obtenida sea 8/8. Link al anexo 8 de la guía.

*Fecha revisión: 2008

 

Prevención de las úlceras

¿Qué intervenciones se recomiendan para prevenir complicaciones del pie en pacientes diabéticos?

Se recomienda:

  • Programas estructurados de evaluación, clasificación del riesgo del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo, ya que pueden reducir la incidencia de amputaciones.
  • Medidas generales de higiene, de prevención de deformidades y uso de calzado adecuado.
  • Proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético, dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes.
  • Control glucémico adecuado.
  • Calzado terapéutico o material ortopédico en pacientes seleccionados de riesgo, con úlceras previas o con deformidades importantes del pie. Su prescripción debe realizarse bajo supervisión de podólogos u otros profesionales con formación adecuada.
  • Consejo para deshabituación tabáquica (INFAC deshabituación tabáquica, En situaciones especiales).

Criterios de derivación

En pacientes de alto riesgo, se debe realizar una vigilancia estrecha en la consulta de enfermería habitual, y derivación a servicios especializados en función de los medios disponibles a nivel local (enfermeras con formación específica, podólogos, unidades de pie, cirugía vascular, etc.) El seguimiento de los pacientes de alto riesgo requiere formación específica.

*Fecha revisión: 2008

 

Evaluación y tratamiento de las úlceras

Evaluación de la úlcera del pie

ESCALA DE WAGNER
Grado Lesión Características
0

Ninguna, «pie de riesgo»

Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas

1

Ulceras superficiales

Destrucción total del espesor de la piel, celulitis superficial

2

Ulceras profundas no complicadas

Penetra en la piel, afecta tendón, grasa, ligamentos pero sin osteomielitis

3

Ulceras profundas complicadas

Extensa, profunda, secreción y mal olor. Infectada, osteomielitis, absceso

4

Gangrena limitada

Necrosis de parte del pie

5

Gangrena extensa

Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Tratamiento

Apósitos

  • Se recomienda utilizar apósitos estériles, no adherentes, con capacidad para absorber el exudado, que no se despeguen al caminar y que permitan la inspección de la herida.
  • Se desconoce qué tipo de apósitos son más eficaces, por lo que se recomienda seleccionarlos en función de la experiencia clínica, preferencias de los pacientes, localización de la infección, y el coste. Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son mejores que la gasa.

Desbridamiento

  • Se debe retirar el tejido necrótico mediante cirugía para facilitar la cicatrización. La utilización de apósitos de hidrogel como desbridantes puede facilitar la cicatrización.
  • En caso de isquemia grave se recomienda la derivación del paciente.

Férulas y dispositivos para aliviar la presión

  • Las férulas de contacto total son los dispositivos de elección para disminuir la presión plantar en diabéticos con úlceras del pie no infectadas y no isquémicas. Están contraindicadas en caso de isquemia grave.
  • Las férulas de fibra de vidrio no removibles son una alternativa a las férulas de contacto total, ya que requieren menos tiempo y personal técnico. Se deben prescribir bajo supervisión de personal especializado.

Cultivo microbiológico y tratamiento antibiótico

  • No se recomienda el cultivo de rutina en úlceras del pie diabético, ya que tiene un valor diagnóstico limitado.
  • Los pacientes con úlceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clínicos de infección activa, deberían recibir tratamiento intensivo sistémico.
  • La elección del ATB debe realizarse en base a los microorganismos más probables y el patrón de resistencias locales, con antibióticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios.

Factores estimuladores de colonias

Se requieren más estudios para establecer el papel de los factores estimuladores de colonias en pacientes con infecciones del pie diabético. Podrían probarse en infecciones graves que no responden a los tratamientos habituales (celulitis extensa, infeciones que comprometen extremidades).

 

*Fecha revisión: 2008

 

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