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10. Evaluación inicial y Seguimiento

Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.

10. Evaluación inicial y Seguimiento

  • EVALUACIÓN INICIAL
  • SEGUIMIENTO

Organización de la consulta con el paciente DM2

Evaluación inicial

¿Qué debe incluir la evaluación inicial?

Pruebas: anamnesis, TA, peso/IMC, HbA1c, perfil lipídico, cociente albúmina/creatinina, cálculo riesgo coronario (REGICOR), exploración ocular, exploración pies (inspección, monofilamento y pulsos), ECG.

Actividades en la primera consulta

  • Diagnóstico y clasificación DM
  • Detección y valoración de complicaciones crónicas
  • Establecer objetivos terapeúticos
  • Proponer plan terapeútico y de educación

* Fecha de revisión: Septiembre 2013

Seguimiento

¿Cada cuánto tiempo deben realizarse visitas de control y médicas?

  • Una o dos visitas médicas al año
  • 2-4 controles de enfermería al año

¿Qué deben incluir las visitas de control y seguimiento?

  • El seguimiento del control glucémico se debe hacer mediante HbA1c, mediante dos determinaciones anuales
  • No está indicada la determinación de glucemias capilares al azar
  • Se recomienda el autocontrol con autoanálisis en:
    • Pacientes insulinizados
    • Pacientes no insulinados: solo en casos seleccionados o en situaciones puntuales

Visitas de control y seguimiento

Visita inicial
Diagnóstico

Visitas
Control

Semestral

Anual

Anamnesis

X

X

Peso/IMC

X

X

X

X

PA

X

X

X

X

HbA1c

X

X

X

Perfil lipidico

X

X

Cociente albúmina/creatinina y filtrado glomerular

X

X

Cálculo riesgo coronario (REGICOR)

X

X

Exploración ocular

X

X1

Exploración pies (Inspección, monofilamento y pulsos)

X

X2

ECG

X

X3

1. Según protocolo sobre retinopatía. Cada tres años si no existe retinopatía y cada dos años en presencia de retinopatía no proliferativa con buen control metabólico y anual si mal control metabólico.
2. Si riesgo aumentado, individualizar la frecuencia de la exploración.
3. En caso de cardiopatía isquémica o trastornos del ritmo cardíaco.

 

 

 

 

Otras actividades a realizar

Visitas
Control

Semestral

Anual

Cumplimiento dieta

X

X

X

Cumplimiento ejercicio

X

X

X

Cumplimiento farmacológico

X

X

X

Revisar libreta autoanálisis*

X

X

X

Investigar hipoglucemias

X

X

X

Intervenciones educativas

X

X

X

Detección y valoración de complicaciones crónicas

X

Evaluar objetivos terapeúticos

X

X

X

Proponer plan terapeútico y de educación

X

Anamnesis de complicaciones

X

Calculo del riesgo coronario (REGICOR)

X

Consejo antitabaco

X

X

X

*Sólo en pacientes con autoanálisis

 

 

¿Cuándo se debe remitir de consulta de enfermería a consulta médica?

  • Tres glucemias sucesivas entre 200-300 mg/dl o una >300 mg/dl, o cetosis o algún proceso intercurrente.
  • Episodios frecuentes de hipoglucemia.
  • Efectos adversos de los medicamentos o interacciones medicamentosas.
  • Cada seis meses o un año, según protocolo y organización del centro, con solicitud de pruebas de analítica o ECG o solicitud de fondo de ojo.

¿Cuándo derivar a especializada?

Endocrinólogo

  • Sospecha de DM específicos (genéticos, enfermedades del páncreas exocrino y endocrinopatías).
  • Embarazo en mujer diabética.
  • Cualquier diabético con mal control metabólico crónico a pesar de modificaciones terapéuticas.
  • Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el momento del diagnóstico.

Nefrólogo

  • Proteinuria clínica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/día).
  • Creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular < 45 ml/min/1,73 m2.

Cirujano vascular

  • Arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores.
  • Aumento de la claudicación intermitente.
  • Ulceras que no curan

Cardiólogo

  • Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica.

Neurólogo

  • Accidentes isquémicos transitorios.

Oftalmólogo

  • Si no existe retinógrafo (cámara digital no midriática) en atención primaria, enviar en la visita inicial. Después, si no hay retinopatía, cada tres años; si existe retinopatía no proliferativa, cada dos años.

Urgencias Hospitalarias

  • Paciente con clínica sugestiva de coma hiperglucémico-hiperosmolar o de cetoacidosis-diabética.
  • Hipoglucemia grave o coma hipoglucémico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabéticos orales (sulfonilureas).
  • Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atención primaria no pueda realizarse.

 

*Fecha de revisión: septiembre 2013

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