5. Epidemiología de la ITU y sus complicaciones en población pediátrica

Publicado 22 julio, 2018

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Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica

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Presentación 1. Introducción 2. Alcance y objetivos 3. Metodología 4. Definición y clasificación de la infección del tracto urinario 5. Epidemiología de la ITU y sus complicaciones en población pediátrica 6. Etiología y etiopatogenia de la ITU 7. Factores de riesgo o protección de la ITU 8. Diagnóstico clínico de la ITU 9. Diagnóstico biológico de la ITU 10. Diagnóstico de la ITU por imagen 11. Predicción del riesgo de daño renal crónico 12. Criterios de ingreso y derivación 13. Tratamiento de la fase aguda de la ITU 14. Profilaxis de la ITU 15. Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas 16. Pronóstico de la ITU 17. Seguimiento de la ITU en población pediátrica 18. ITU y sondaje en población pediátrica 19. Estrategias diagnósticas y terapéuticas 20. Difusión e implementación 21. Líneas de investigación futura Anexos Listado completo de tablas y figuras Bibliografía

La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de las infecciones bacterianas que se observan con mayor frecuencia en el lactante y en el niño de corta edad. Su incidencia está influenciada por la edad y el sexo, y es difícil de estimar, ya que los estudios epidemiológicos existentes son muy heterogéneos, con variaciones entre unos y otros en lo referente a la definición de la ITU, a las poblaciones estudiadas y a la metodología utilizada para la recogida de las muestras de orina¹¹. Por otro lado, los niños con ITU, sobre todo los más pequeños, presentan una sintomatología inespecífica, que hace que en ocasiones la ITU pase desapercibida³⁷. En los estudios epidemiológicos publicados hasta ahora se ha valorado la presencia de ITU de diferentes maneras: incidencia anual, incidencia acumulada, prevalencia e incidencia en grupos seleccionados de pacientes según edad y/o sexo, sintomatología, etc. Debe hacerse hincapié, sin embargo, en que la incidencia de una enfermedad aguda nos informa de la frecuencia de esta enfermedad en un periodo de tiempo. Así mismo, puede ofrecernos información sobre el riesgo de padecer la enfermedad de un grupo determinado de individuos con unas características, frente a otros grupos. La prevalencia es un estimador apropiado para informar sobre enfermedades crónicas y muy limitado para enfermedades de corta duración, como es el caso de las ITU. En este tipo de afecciones de corta duración, los valores de prevalencia e incidencia son similares. En esta guía de práctica clínica (GPC) se abordan no solo aspectos de la ITU aguda, sino también complicaciones o situaciones que pueden mantenerse a lo largo del tiempo. En estas circunstancias se habla por tanto de prevalencia¹¹.

5.1. Incidencia de la ITU

5.1.1. Incidencia de la ITU a nivel poblacional

Winberg et al., estudio publicado en los años setenta y realizado en Suecia, encuentra una incidencia de ITU a nivel poblacional en los menores de 11 años de edad del 3% en las niñas y del 1,1% en los niños¹³. Otro estudio posterior, Hellström et al., realizado también en Suecia, calcula la incidencia acumulada de ITU a nivel poblacional en niños y niñas de 7 años de edad, a partir de encuestas de salud en las escuelas y encuentra que en las niñas la incidencia de ITU era del 8,4% y en los niños del 1,7%. Este mismo estudio estima también la incidencia de PNA a nivel poblacional —considerando PNA aquellos casos que presentaban fiebre ≥ 38,5 oC junto a niveles elevados de proteína C reactiva (> 20 mg/L) o si la capacidad de concentración estaba reducida—, y obtiene que la incidencia acumulada de PNA a nivel poblacional era del 2,7% en las niñas y del 1,0% en los niños38. El estudio de Coulthard et al. publicado en los años noventa y realizado en Reino Unido estima la incidencia de ITU a nivel poblacional en los menores de 16 años de edad, a partir de los datos de derivación de atención primaria a atención hospitalaria. La incidencia es del 11,3% en niñas y del 3,6% en niños. Los autores del estudio no obstante resaltan que estos datos pudieran estar sobrestimados, ya que en el 15% de los casos se carecía de confirmación bacteriológica³⁹. Un estudio también realizado en Suecia durante los años noventa encuentra que la incidencia de ITU en población infantil de menos de 2 años de edad era al menos de 2,1% en las niñas y de 2,2% en los niños⁴⁰. El estudio de Conway et al. encuentra en una población de 74.974 menores de 6 años registrados en distintos centros de atención primaria, una densidad de incidencia de primera ITU de 0,007 persona-año y una densidad de incidencia de ITU recurrente de 0,12 persona-año tras una primera ITU; es decir, de cada 1.000 menores de 6 años de edad, 7 desarrollarán una ITU y, de cada 100 menores de 6 años de edad que han padecido una primera ITU, 12 desarrollarán una ITU recurrente²⁸. Debido a las diferencias entre los anteriores estudios, respecto a los distintos puntos de corte, métodos de clasificación y diagnóstico, y mayor concienciación en algunos de los estudios sobre el diagnósico de ITU en población infántil^39,40, se hace difícil establecer cuál es la incidencia real de ITU a nivel poblacional.

5.1.2. Prevalencia de la ITU en pacientes seleccionados

Con respecto a datos que permitan cuantificar la presencia de ITU en pacientes pediátricos en los que se sospecha una infección urinaria, referimos los siguientes resultados: Un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Estados Unidos encuentra que la prevalencia de ITU en niños y niñas (n = 465), de 1 a 24 meses de edad, que acuden con fiebre (≥ 37,9 oC) al servicio de urgencias hospitalario era del 14% (IC95% 11 a 17)⁴¹. El metaanálisis de Shaikh et al. estima la prevalencia global de ITU en lactantes (menores de 2 años de edad) con fiebre (≥ 38 oC), a partir de los datos de 14 estudios (n = 20.566), y obtiene un valor de prevalencia global de ITU en lactantes con fiebre del 7% (IC95% 5,5 a 8,4). Este mismo estudio calcula también la prevalencia global de ITU en mayores de 2 años y hasta 19 años de edad con signos y síntomas referidos al tracto urinario y/o fiebre, a partir de los datos provenientes de 4 estudios (n = 2.353), y obtiene un resultado de prevalencia de ITU en mayores de 2 años de edad del 7,8% (IC95% 6,6 a 8,9)⁴². Con respecto a la prevalencia de PNA en pacientes en edad pediátrica con ITU, el estudio de Hellström et al. calcula que, del total de niños y niñas de 7 años de edad con ITU, el 59% de los niños y el 32% de las niñas con ITU padecían PNA, considerando PNA aquellos casos que presentaban fiebre ≥ 38,5 oC junto a niveles elevados de proteína C reactiva (> 20 mg/L) o si la capacidad de concentración estaba reducida38. En otros estudios realizados con gammagrafía renal (DMSA) la prevalencia de PNA en niños y niñas con ITU y con fiebre era del 50-80%, mientras que en las infecciones urinarias del tracto urinario inferior, la inflamación del parénquima renal ocurre con muy poca frecuencia⁴³,⁴⁴. En población pediátrica de 0 a 18 años de edad tras primera ITU, la RS y metaanálisis de Shaikh et al. obtiene, a partir de los resultados de 29 estudios de cohortes, una prevalencia de daño agudo en DMSA consistente con PNA del 57% (IC95% 50 a 64)⁴⁵.

5.1.3. Prevalencia de la ITU según edad, sexo y raza

Factores no modificables, como edad, sexo y raza del paciente influyen en la prevalencia de ITU. Existen diversos estudios que evidencian una mayor prevalencia de ITU en los varones de corta edad, prevalencia que se invierte a medida que aumenta la edad⁴⁶. El estudio de Jodal et al. realizado en pacientes menores de 10 años de edad con una primera ITU sintomática (n = 1.177; 225 niños y 952 niñas) encuentra que el 59% (133/225) de los varones habían tenido su primera ITU con menos de 1 año de edad, frente al 19% (181/952) de las niñas⁴⁷. El estudio de Hiraoka et al. realizado en pacientes con ITU febril (n = 100; 64 niños y 36 niñas) muestra que el 73% de los casos tuvieron su primer episodio antes de los 7 meses de edad. Por sexos, el 94% (60/64) de los niños y el 37% (13/36) de las niñas tuvieron su primera ITU febril antes de los 7 meses de edad⁴⁸. El estudio de Ginsburg et al. realizado en pacientes hospitalizados por un primer episodio de ITU (n = 100; 62 niños y 38 niñas), con una media de edad de 2,1 meses, mostraba que el 75% de los casos de ITU en los 3 primeros meses de vida se producían en los niños varones y el 25% en las niñas; entre los 3 y 8 meses de edad, el 11% de las ITU se producían en los varones y el 89% en las niñas⁴⁶. El metaanálisis de Shaikh et al. estima también la prevalencia de ITU según la edad y sexo en menores de 19 años de edad con signos o síntomas referidos al tracto urinario y/o fiebre, a partir de los datos de 18 estudios epidemiológicos (n = 23.358). El estudio encuentra que en los lactantes con fiebre (< 2 años de edad) la prevalencia global de la ITU era del 7%, prevalencia que desciende con la edad y varía con el sexo; y en los niños y niñas mayores (> 2 años de edad) con signos o síntomas referidos al tracto urinario y/o fiebre, la prevalencia era del 7,8% (tabla 6)⁴².

Con respecto a la influencia de la raza en la epidemiología de la ITU, los datos disponibles parecen indicar que en los países desarrollados la prevalencia de ITU es más elevada entre los niños y niñas de raza blanca. Shaikh et al. (2008) encuentra una prevalencia en población pediátrica blanca con sospecha de ITU de un 8% (IC95% 5,1 a 11,0), mayor que en los afroamericanos, que presentan una prevalencia del 4,7% (IC95% 2,1 a 7,3)⁴². Chen et al. estudia también la prevalencia de ITU de acuerdo a la raza, y halla una mayor prevalencia de ITU en asiáticos (22%), seguida de niños y niñas de raza blanca (16%) e hispanos (16%), y por último en afroamericanos (4%). Los niños y niñas afroamericanos presentaron una menor tasa de infección urinaria en comparación con la población general, una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,007). El riesgo de ITU en la raza blanca (OR 4,4; IC95% 1,5 a 12,6) y en la raza hispana (OR 4,6; IC95% 1,5 a 13,9) fue 4 veces superior respecto a la afroamericana. En el caso de la raza asiática, este riesgo fue de hasta 6 veces superior (OR 6,5; IC95% 1,5 a 29)⁴¹. Los niños y niñas que han tenido la primera manifestación de una ITU presentan recurrencias con mucha frecuencia, la mayoría de ellas dentro de los 3-6 meses siguientes al primer episodio. En los primeros 12 meses de vida, el 18% de los varones y el 26% de las niñas tienen recurrencias. Después del año de edad, en los varones son poco frecuentes; en las niñas, sin embargo, pueden seguir produciéndose durante muchos años: aparecen hasta en el 40-60% de las niñas^49–51. La mayoría de las infecciones recurrentes son reinfecciones con gérmenes distintos al de la primera manifestación¹³.

5.2. Prevalencia de la bacteriuria asintomática

El término Bacteriuria Asintomática (BA) hace referencia a la presencia de bacterias en orina, detectada en repetidas muestras urinarias, con ocasión de un control analítico rutinario o en un control de salud, en un sujeto que no presenta sintomatología. Este tipo de infecciones aparecen fundamentalmente en niñas de edad escolar y carecen de transcendencia clínica¹¹. La bacteriuria fue estudiada por Wettergren et al. (1985) mediante un programa de cribado poblacional sobre un total de 3.581 niños y niñas en 3 años. Se realizaron 3 tomas en momentos distintos durante el primer año de vida, mediante bolsa, y se confirmaron mediante punción suprapúbica. Los autores describen una prevalencia de bacteriuria asintomática durante el primer año de vida del 0,9% en niñas y de un 2,5% en niños. Concluyen que por debajo de los 2 meses de edad, la presencia de bacteriuria fue mayor de forma estadísticamente significativa en varones (p < 0,01); entre los 2 y 6 meses de edad no se observan diferencias estadísticamente significativas; y entre los 6 y 12 meses de edad, sin ser estadísticamente significativa, se observa mayor prevalencia de bacteriuria en niñas que en niños (p = 0,06)⁵². Existen datos en la literatura que indican que, en la población infantil, la BA tiene una naturaleza benigna y no constituye un factor de riesgo en la aparición de las cicatrices renales. El Escherichia coli aislado en los niños con BA es diferente a los que causan infecciones sintomáticas. Se trata de gérmenes que tienen baja virulencia, una sensibilidad mayor al efecto bactericida del suero y una capacidad adhesiva muy pobre. En la mayoría de las ocasiones la bacteriuria desaparece espontáneamente sin tratamiento en algunos meses y solamente de forma excepcional evoluciona hacia una ITU sintomática. Se ha demostrado que la ITU sintomática no va precedida de una BA. Todos estos hechos sugieren que la BA es una entidad independiente más que un precursor de la infección sintomática⁵². En un ensayo clínico reciente se ha referido que las BA tratadas y no tratadas de forma aleatoria con antibióticos no se diferencian a largo plazo en cuanto al crecimiento renal ni en cuanto al mantenimiento de la función renal⁵³. El uso de antibióticos altera la flora bacteriana de baja virulencia asociada a la BA y aumenta la colonización por uropatógenos en una etapa preliminar a la aparición de una ITU sintomática. Por ello, la esterilización de la orina no está indicada y es potencialmente peligrosa. Por otro lado, el tratamiento profiláctico parece inducir un aumento de la probabilidad de que se produzca una PNA⁵¹.

5.3. Prevalencia de las complicaciones agudas de la ITU

5.3.1. Absceso renal

El absceso renal (AR) es una complicación potencialmente grave de la ITU o de una bacteriemia. Se trata de una patología muy poco frecuente en la edad pediátrica y su incidencia o prevalencia es desconocida. Los datos de la literatura se refieren exclusivamente a estudios aislados sobre series de casos con un número reducido de pacientes⁵⁴,⁵⁵. Generalmente la sintomatología que produce es vaga e inespecífica, e incluye fiebre prolongada, dolor lumbar, dolor abdominal, VSG elevada y leucocitosis. La positividad del hemocultivo o del urocultivo es mucho menos constante. Como consecuencia, se puede producir un retraso en el diagnóstico y confusión con otras infecciones renales, como la PNA y la nefronía lobar aguda (NLA). Su detección precoz, sin embargo, es esencial para minimizar el daño renal residual⁵⁴,⁵⁵. El diagnóstico del AR se realiza con la ECO y el TAC. La ECO se utiliza como técnica de cribado y muestra una masa bien delimitada que engloba un contenido con áreas hipoecogénicas que se corresponden con focos de licuefacción y ecos mixtos causados por detritus de la cavidad del absceso. El TAC se utiliza para confirmar los hallazgos de la ECO o cuando dichos hallazgos son equívocos. La ECO y el TAC permiten realizar un diagnóstico exacto en la mayoría de los casos⁵⁴,⁵⁵. El AR puede ser el resultado de la diseminación hematógena de una infección; pero lo más frecuente es que se trate de una complicación de una ITU ascendente, por lo que es frecuente encontrarse anomalías estructurales del tracto urinario asociadas, favorecedoras del ascenso de los gérmenes hacia el riñón. Los gérmenes aislados más frecuentemente son el Staphyloccocus aureus en los casos de diseminación hematógena y el Escherichia coli en la ITU ascendente. También se han descrito casos producidos por gérmenes anaerobios de origen intestinal o de infecciones respiratorias, orodentales, etc.⁵⁴,⁵⁵ Según estudios recientes, si se realiza un diagnóstico precoz y se utiliza una pauta de tratamiento antibiótico adecuada (3-6 semanas) se evitará la progresión del absceso, y la necesidad de realizar un drenaje quirúrgico disminuye considerablemente⁵⁴,⁵⁵.

5.3.2. Nefronía lobar

La nefritis bacteriana focal aguda (NBFA), conocida también con el nombre de nefronía lobar aguda (NLA), al igual que el AR, es muy poco frecuente en pediatría y su incidencia/prevalencia es desconocida. Según un estudio reciente ocurre en el 8,6% de todas las ITU con fiebre, una frecuencia mucho mayor que la de otras series publicadas. Se trata probablemente de una patología infravalorada⁵⁶. Se trata de una infección bacteriana intersticial renal localizada y se ha considerado que es el resultado de una PNA complicada. Es decir, se encuentra en el punto medio del espectro entre la PNA no complicada y el AR. Produce una sintomatología muy similar a la de las otras dos entidades y, como ya hemos mencionado, el diagnóstico diferencial entre ellas puede llegar a ser difícil, lo que puede dificultar el tratamiento, y permitir que progrese hacia un AR si no se trata adecuadamente⁵⁷. Histológicamente, la NLA se diferencia del AR porque presenta una zona hiperémica con edema intersticial e infiltración de leucocitos pero sin necrosis ni licuefacción⁵⁶,⁵⁸. Ecográficamente, se aprecia una nefromegalia asociada a una lesión focalizada, hipoperfundida y con límites poco definidos e irregulares, que puede ser híper o hipoecogénica según la fase evolutiva del proceso. En contraste, el AR se presenta como una lesión con márgenes claramente definidos con paredes gruesas y una región central aneicoica. Igual que en el AR, el TAC será el procedimiento que nos permita el diagnóstico definitivo⁵⁶,⁵⁸.

5.4. Prevalencia de RVU y otras anomalías estructurales en población pediátrica con ITU

La prevalencia de reflujo vesicoureteral (RVU) en edad pediátrica, en pacientes diagnosticados de ITU, oscila en la mayoría de los estudios entre un 18% y un 38%. Al investigar la prevalencia de RVU en la edad pediátrica tras una ITU, según se trate de niños o niñas, las cifras fluctúan entre un 17% y un 34% en el caso de las niñas y entre un 18% y un 45% en el caso de los niños (tabla 7)¹¹. La prevalencia estimada de RVU para el conjunto de personas en edad pediátrica a nivel poblacional se estima que es de entre un 1% y un 3%¹¹. Y, aunque hay estimaciones de los años 1950-70 que la sitúan entre el 0,4% y el 1,8%, algunos autores estiman que la prevalencia real en población sana durante la edad pediátrica es superior a estas cifras, fundamentalmente debido a que muchos de los casos de RVU evolucionan de forma asintomática, sin desarrollar nunca ITU y, por tanto, sin ser detectados³⁰. Durante la edad pediátrica, entre un 46% y un 55% de los pacientes diagnosticados de RVU tras ITU muestran RVU bilateral¹¹. Así mismo, complicaciones de la ITU, como la bacteriemia, suelen ser más frecuente en pacientes con RVU severo. El estudio de Honkinen et al. encuentra diferencias significativas en la prevalencia de RVU III-V en pacientes con ITU bacteriémica frente a pacientes con ITU no bacteriémica (30% frente a 16%, p = 0,02)⁵⁹.

Siendo el RVU la alteración más frecuente, la hidronefrosis, la obstrucción y la duplicación renal son alteraciones estructurales importantes, cuya prevalencia no se puede establecer con precisión, dada la gran heterogeneidad de los distintos estudios. No obstante, la GPC del NICE, a partir de los estudios de McKerrow et al. (1984) y de Smellie et al. (1981), estima la prevalencia de duplicación renal e hidronefrosis en pacientes en edad pediátrica que han tenido una ITU en 6-7%, y 2,5-7,5%, respectivamente¹¹ . En la siguiente tabla se recogen aquellos estudios de los que se ha podido extraer la prevalencia de anomalías estructurales, excluyendo el RVU, y aquellas tributarias de intervención quirúrgica, excluyendo de nuevo las intervenciones por RVU (tabla 8).

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