Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica
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9.1. Método de recogida de orina
- ¿Cuál debe ser el método de recogida de orina de elección para el diagnóstico de ITU?
En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se suele considerar necesario realizar confirmación microbiológica del diagnóstico de infección urinaria9. Un diagnóstico válido de infección del tracto urinario (ITU) resulta esencial para evitar procedimientos diagnósticos o terapéuticos inapropiados por exceso o por defecto. Por ello, resulta de gran importancia la recogida de muestras de orina adecuadas para su cultivo.
El método ideal de recogida de orina será aquel que sea simple, válido, coste-efectivo y aceptable para la población infantil, familias y cuidadores. Los métodos más empleados para la recogida de orina en nuestro medio son dos: la orina a chorro en población pediátrica que controla la micción y la bolsa adhesiva perineal en aquellos que no la controlan128,129. Sin embargo, estas técnicas implican un cierto riesgo de contaminación, especialmente la bolsa perineal, lo que provocará urocultivos falsamente positivos o no interpretables. Este riesgo depende de la meticulosidad en la limpieza del área perigenital y, en el caso de las bolsas perineales, de la periodicidad de la sustitución del dispositivo y de la vigilancia para retirar la orina emitida lo antes posible. Algunas técnicas de recogida empleadas en otros países (compresas estériles) apenas son utilizadas en nuestro medio.
A la hora de valorar la adecuación de una técnica de recogida de orina debemos considerar no solo su validez diagnóstica, sino también el coste de los errores diagnósticos en los que se pueda incurrir. Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y posiblemente un mayor riesgo de daño renal; una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina, desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados.
La punción suprapúbica (PSP) está considerada la técnica de recogida de orina de referencia12, pero es una prueba invasiva, molesta para el niño, y que depende en gran manera de la habilidad del personal sanitario y del volumen vesical de orina disponible. El cateterismo vesical es también una técnica invasiva, más fácil de realizar que la punción, que permite la recogida de pequeñas cantidades de orina, aunque no permite descartar completamente el riesgo de contaminación130. Tanto la punción suprapúbica como la cateterización vesical se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato9.
Los criterios empleados en la interpretación de los urocultivos van a tener una gran repercusión en los estudios de valoración de pruebas diagnósticas de infección urinaria. Por un lado, no existe un consenso absoluto en cuanto a los recuentos de microorganismos que se consideran significativos para cada técnica de recogida de orina131; por otro, la interpretación de crecimientos mixtos como orinas contaminadas también es heterogénea. Un urocultivo informado como contaminado provocará en la clínica incertidumbre y retraso diagnóstico; pero, además, en la valoración de pruebas diagnósticas, distorsionará los estimadores de validez, ya que un importante número de muestras no podrán ser clasificadas. Para solucionar este problema, muchos estudios optan por excluir o clasificar erróneamente esas muestras, sin proporcionar información suficiente que nos permita ajustar sus resultados132. En la contestación a la pregunta sobre qué método de recogida de orina de elección es el adecuado es preciso tener en cuenta la situación clínica del paciente (urgencia del diagnóstico y tratamiento) y su capacidad para controlar la micción. Para cada circunstancia se valorará la validez, factibilidad y aceptabilidad de las distintas técnicas disponibles.
9.1.1. Validez diagnóstica de la muestra de orina recogida mediante chorro miccional
Una RS incluida en la GPC del NICE, analiza los datos de 5 estudios que comparan chorro miccional frente a PSP, mostrando aceptables indicadores de validez diagnóstica: rango de sensibilidades de 75% a 100% y especificidades de 57% a 100%; los cocientes de probabilidades ponderados positivo y negativo fueron 7,7 (IC95% 2,5 a 23,5) y 0,23 (IC95% 0,18 a 0,30), respectivamente11
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Dos estudios realizados con muy pocos pacientes —uno con 60 lactantes varones circuncidados y otro con 49 lactantes (22 niños y 27 niñas)— encuentran aceptables indicadores de validez diagnóstica del chorro miccional respecto a la PSP (S: 100% y 88,9%, E: 97,3% y 95%)133,134.
de pruebas
diagnósticas
II
Un estudio que evalúa la validez diagnóstica de las muestras recogidas mediante chorro miccional frente a cateterismo encuentra una tasa similar de falsos positivos para el diagnóstico de ITU en muestras de orina de niños no circuncidados obtenidas del chorro miccional y de cateterismo, pero con recuentos más altos de microorganismos para el chorro miccional. Sin embargo, este estudio no utiliza una técnica de referencia135.
de pruebas
diagnósticas
II
9.1.2. Validez diagnóstica de la muestra de orina recogida mediante bolsa adhesiva
Una RS incluida en la GPC del NICE analiza los datos de 3 estudios que evalúan la validez diagnóstica de la recogida de muestra de orina mediante bolsa adhesiva. El primero de ellos compara recogida de orina mediante bolsa frente a recogida de orina por catéter en menores de 5 años de edad (CPP 5,5; CPN 0,24) y en niños y niñas de hasta 11 años de edad (CPP 3,9; CPN 0,3). Los otros 2 estudios incluidos en la misma RS comparan recogida de orina mediante bolsa frente a recogida de orina por PSP, obteniendo resultados con CPN muy diferentes: CPP 7,7; CPN 0,04 y CPP 5,4; CPN 0,55. La RS concluye que no hay datos suficientes como para extraer conclusiones sobre la recogida de orina mediante bolsas adhesivas11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Un estudio incluido en la GPC del NICE observa el riesgo de contaminación de la muestra de orina recogida mediante bolsa frente al riesgo de contaminación de la muestra recogida por cateterización. El estudio concluye que la recogida de orina mediante bolsa está asociada a un mayor riesgo de contaminación (OR 13,3; IC95% 11,1 a 16,7)11.
de cohortes 2+
Un estudio incluido en la GPC del NICE compara la tasa de contaminación de muestras de orina recogida mediante bolsa frente a muestras de orina recogidas por chorro miccional, en niños y niñas menores de 2 años de edad. El estudio observa una mayor tasa de contaminación en la recogida de orina mediante bolsa adhesiva (11/23 muestras contaminadas frente a 0/23)11.
Un estudio incluido en la GPC del NICE compara la validez de la muestra de orina para análisis con tira reactiva cuando la muestra es recogida mediante bolsa frente a cuando es recogida mediante cateterización. Los resultados del estudio muestran un CPP 2,24; CPN 0,24 para tira reactiva en orina recogida por bolsa y un CPP 23,67; CPN 0,30 para tira reactiva en orina recogida por catéter11.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio incluido en la GPC del NICE compara los resultados obtenidos en la tira reactiva a partir de muestras de orina recogidas mediante bolsa frente a los resultados de la tira en muestras recogidas por cateterización vesical. Los resultados del estudio muestran para esterasa leucocitaria en orina recogida mediante bolsa un CPP 4,75 y CPN 0,29; en orina recogida mediante catéter un CPP 14,33 y CPN 0,15. Y para nitritos, en orina recogida mediante bolsa muestran un CPP 12,5 y CPN 0,76; y en orina recogida por catéter un CPP 0,77 y CPN 0,5811.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio, realizado en España, valora la utilidad del urocultivo recogido por bolsa perineal frente a urocultivo recogido por cateterización vesical o PSP, como método de diagnóstico de la infección del tracto urinario en niños y niñas sin control vesical. El estudio encuentra una alta prevalencia de falsos positivos 36/42 (86%), con un VPP del 14% para la orina recogida mediante bolsa perineal129.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio estima la prevalencia de falsos positivos en muestras de orina recogidas con bolsa frente a PSP en niños y niñas menores de 24 meses ingresados por sospecha de ITU. El estudio encuentra una alta prevalencia de falsos positivos (73,7%) para el diagnóstico de ITU en la orina recogida con bolsa respecto a la PSP136.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio estima la validez de la bolsa de orina para urocultivo frente a recogida de orina por cateterización en menores de 3 años de edad con fiebre de origen desconocido. El estudio encuentra un alto porcentaje de falsos negativos (29%) para el diagnóstico de ITU en la orina recogida con bolsa. Este hallazgo, discordante con lo observado en otros estudios, pondría en cuestión que los urocultivos negativos recogidos con bolsa descarten ITU137.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio evalúa la validez de la tira reactiva en orinas de bolsa y sondaje vesical para el diagnóstico de ITU en menores de 2 años de edad. El estudio halla que la leucocituria pierde validez en las orinas recogidas mediante bolsa138.
de pruebas
diagnósticas
III
9.1.3. Validez diagnóstica de la muestra de orina recogida mediante compresa estéril
Una RS incluida en la GPC del NICE analiza los datos de 4 estudios sobre la validez diagnóstica de la recogida de muestra de orina mediante compresa estéril. Tres de los estudios comparan muestras recogidas con compresa, frente a muestras recogidas mediante bolsa. El cuarto estudio compara muestras recogidas mediante compresa frente muestras recogidas por PSP. La RS concluye que no hay datos suficientes como para extraer conclusiones sobre la recogida de orina mediante compresas11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Un estudio incluido en la GPC del NICE, realizado en Reino Unido encuentra que las tasas de contaminación se reducían si las compresas no se mantenían más de 30 minutos11.
Un estudio recoge la opinión de las familias sobre 3 métodos de recogida de orina en el lactante: chorro miccional, bolsa y compresa. Las familias mostraban preferencias por la compresa, seguida de la bolsa (más molesto) y por último por el chorro miccional (más complicado)11.
observacional
3
9.1.4. Otras comparaciones
Una RS incluida en la GPC del NICE incluye un estudio que compara los resultados del cultivo de las muestras de orina de la parte inicial del cateterismo vesical con los resultados obtenidos de muestras procedentes de partes más tardías, y muestra una alta concordancia11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Un estudio de cohortes compara la tasa de éxito de distintas marcas comerciales de bolsas adhesivas en Reino Unido en cuanto a aplicabilidad y funcionamiento11.
de cohortes
2+
Un estudio realizado en Israel compara los niveles de dolor mediante escala visual análoga en niños cateterizados frente a niños sometidos a PSP. El estudio concluye que el dolor asociado a la PSP era mayor que el asociado al cateterismo vesical11.
1+
Tres estudios evalúan el rendimiento de la PSP convencional frente a la PSP guíada mediante ecografía. Concluyen que la comprobación de existencia de orina mediante ecografía incrementa el índice de éxitos11.
1+
Dos ensayos clínicos con limitaciones metodológicas encuentran resultados dispares en la comparación de PSP y cateterización vesical en el éxito en la recogida de orina y en el volumen de orina obtenido. Según uno de los ensayos139, con el cateterismo se obtiene orina en más ocasiones y se obtiene más cantidad de orina; mientras que el otro ensayo140 no encuentra diferencia en la efectividad de estas 2 técnicas.
1+
A la hora de realizar las recomendaciones, el GEG ha tenido en consideración las limitaciones existentes en nuestro medio respecto a la posible aplicabilidad y uso generalizado de algunos de los métodos incluidos en el volumen de evidencia para la recogida de orina. A este respecto, las compresas estériles por ejemplo no son utilizadas en nuestro medio, aunque sería deseable que su utilidad fuera evaluada con estudios propios. La PSP no puede realizarse habitualmente en AP y es excepcional disponer de guía ecográfica en este medio. El cateterismo por otro lado, no puede realizarse en AP en todas las ocasiones, a pesar de que la técnica no requiere medios propios del entorno hospitalario. En la prác- tica su uso no está generalizado en AP. Del mismo modo, debe valorarse la recogida de orina por un método invasivo cuando existan circunstancias por las que la muestra no pudiera ser procesada en el tiempo recomendado y por lo tanto existiese un elevado riesgo de contaminación.
Otros aspectos adicionales que el GEG también ha tenido en cuenta tienen que ver con el impacto de la técnica de recogida de orina sobre el paciente y sobre la validez de la misma. En este sentido, los falsos positivos en el diagnóstico tienen una gran repercusión sobre el consumo de recursos sanitarios (hospitalización, fármacos, estudios de imagen, etc.), mientras que las ITU febriles no tratadas por demora diagnóstica o falsos negativos pueden ser responsables de daño renal definitivo. En resumen, los urocultivos contaminados ocasionan incertidumbre y demora diagnóstica.
El método de recogida de orina ha demostrado una relación directa con el porcentaje de falsos positivos, falsos negativos y orinas contaminadas, así como repercusión en la va- lidez de los parámetros del perfil urinario. El empleo de técnicas no estériles implica un mayor riesgo de falsos positivos y orinas contaminadas, y la utilización de métodos diag- nósticos más seguros en niños y niñas que no controlan la micción supone el uso de métodos más agresivos. Hay pocos estudios que valoren el dolor y los efectos secundarios inme- diatos de estas técnicas y no existen estudios que valoren las consecuencias a largo plazo de métodos diagnósticos que pueden necesitar utilizarse varias veces antes de que sea alcanzado el control de la micción.
Resumen de la evidencia
| II | El chorro miccional limpio muestra unos aceptables indicadores de validez diagnóstica cuando se compara con la punción suprapúbica (PSP)11,133,134. |
| 2+/3 | La orina obtenida de bolsas perineales tienen un alto riesgo de contaminación en comparación con la obtenida mediante cateterismo vesical o chorro miccional11. |
| III | Las muestras de orina recogidas mediante bolsa adhesiva presentan una alta prevalencia de falsos positivos (86% y 73,7%)129,136. |
| III | La validez de los parámetros de la tira reactiva depende de la técnica de recogida de orina. Las orinas recogidas mediante bolsa perineal presentan una menor validez que las recogidas mediante cateterismo vesical11,138. |
| 1+ | La PSP guiada mediante ecografía es más exitosa que la realizada de forma convencional11. |
| 1+ | El dolor asociado a la PSP es mayor que el asociado al cateterismo vesical11. |
| II | No existen datos suficientes sobre la válidez diagnóstica de la recogida de orina mediante compresa estéril11. |
Recomendaciones
| B | En población pediátrica que controla la micción, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional. |
| C | En población pediátrica que no controla la micción y que requiera un diagnóstico y/o tratamiento inmediato, se recomienda emplear una técnica de recogida que minimice el riesgo de contaminación (PSP o cateterismo vesical). La elección de la técnica deberá supeditarse al nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial. |
| C | En población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida de orina no invasivas bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho). |
| D | Si el análisis de orina recogida mediante técnica no estéril (bolsa perineal) resulta alterado, se recomienda su confirmación en una nueva muestra de orina obtenida mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La elección de la técnica de confirmación dependerá de la situación clínica del paciente, del nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial. |
| A | Cuando se opte por la realización de una punción suprapúbica y se disponga de ecografía, se recomienda su utilización para mejorar la efectividad de la técnica. |
| √ | Se recomienda la disponibilidad de un ecógrafo en los puntos de atención de pacientes que puedan requerir la realización de punción suprapúbica. |
9.2. Conservación y transporte de la muestra de orina
| Preguntas a responder: • ¿Cómo debe ser conservada y transpotada la muestra de orina? |
La orina es un medio apropiado para el crecimiento bacteriano, por lo que las muestras de orina se contaminan con facilidad. Es bien conocido que el retraso en el procesamiento de los urocultivos permite la multiplicación de la flora contaminante, lo que afecta a la validez de los resultados141,142. Para evitar este problema se recomienda procesar la orina lo antes posible. Sin embargo, en pacientes ambulatorios es difícil evitar cierta demora desde la recogida de la orina hasta su procesamiento. Para evitar la contaminación puede recurrirse a medios físicos (refrigeración) o químicos (adición de conservantes)143,144. Sin embargo, existen dudas sobre si el empleo de estos medios influye en la calidad de las muestras. Por ello, a la hora de interpretar un análisis de orina deben tenerse en cuenta las condiciones en las que la muestra fue recogida, conservada y transportada, ya que pueden influir en la validez tanto del cultivo como de los parámetros del perfil urinario (tira reactiva o examen microscópico).
Interesa, pues, establecer las condiciones más recomendables de conservación y transporte de las muestras de orina recogidas para cultivo, con consideraciones sobre el tiempo de demora permitido, la utilidad de las distintas técnicas físicas y químicas de conservación, así como las consecuencias que los anteriores factores tienen sobre la interpretación de los resultados, tanto del urocultivo como de los parámetros del perfil urinario.
A continuación, se resumen los hallazgos extraídos de la GPC del NICE11 a partir de estudios observacionales que, en su mayoría utilizan muestras de orina recogidas mediante chorro miccional en adultos, o bien diluciones crecientes de cepas de distintas especies bacterianas, sometidas a distintas condiciones de conservación.
Dos estudios muestran que tanto la refrigeración como los conservantes químicos de distintos preparados comerciales mantienen el crecimiento bacteriano estable durante las primeras 24 horas, aunque para algunos microorganismos se observa disminución del crecimiento con los conservantes químicos cuando la orina se almacenaba más de 24 horas11.
observacionales
2+/3
Un estudio no observa diferencias en cuanto a los aislamientos y resultados del cultivo en muestras de orina recogidas y mantenidas mediante conservantes químicos frente a orinas recogidas y transportadas mediante sistema convencional (con o sin refrigeración), durante un periodo inferior a las 24 horas11.
de pruebas
diagnósticas
III
Tres estudios muestran que las muestras de orina mantenidas en refrigeración o con conservantes químicos durante 24 horas producían pequeños porcentajes de falsos positivos o falsos negativos11.
observacionales
3/ 3 / III
Dos estudios muestran que los conservantes químicos no parecen interferir en los resultados de los distintos parámetros del perfil urinario. El primer estudio muestra resultados concordantes con respecto a la presencia de glucosa, cetonas, bilirrubina y sangre entre las orinas mantenidas con conservante y las orinas mantenidas sin conservantes. El segundo estudio evalúa si los conservantes en la muestra de orina interfieren con los resultados de la tira reactiva. Se observa que, en todos los casos, la tira reactiva detecta la presencia o ausencia de leucocitos y nitritos11.
observacionales
III / 2+
Dos estudios que evalúan el efecto del paso del tiempo sobre la multiplicación bacteriana en muestras de orina mantenidas a temperatura ambiente y sin conservantes químicos muestran que más de 4 horas de retraso en la realización del cultivo de las muestras de orina aumentaba significativamente el crecimiento bacteriano11.
observacionales
3
Dos estudios valoran la evolución del crecimiento de distintos microorganismos en muestras de orina estériles mantenidas a distintas temperaturas. En 1 de ellos se observa un aumento progresivo en las muestras incubadas a temperatura ambiente (25 ºC); sin embargo no hubo a penas cambios en cuanto a crecimiento bacteriano en las muestras conservadas a 4 ºC. El segundo estudio muestra que en orinas conservadas durante más de 24 horas a 0,5 ºC, 5 ºC y 10 ºC no hubo cambios en el crecimiento bacteriano; sin embargo, a partir de 15 ºC se observa crecimiento progresivo11.
observacionales
3
Un estudio valora la influencia del volumen de orina introducido en tubos con conservantes químicos, observándose, con volúmenes bajos de orina, cierto efecto tóxico del conservante sobre los distintos microorganismos11.
observacional
3
Además de la evidencia extraída de la GPC del NICE11, se encontraron los 2 estudios siguientes, ambos con limitaciones metodológicas.
Un estudio evalúa el efecto de distintos tubos y conservantes sobre los parámetros del perfil urinario en tira reactiva y la citometría de flujo y encuentra que las muestras de orina pueden ser transportadas a 20 ºC el mismo día de la recogida si se emplean conservantes, con mínimos cambios en los parámetros urinarios, excepto para nitritos y glucosa. La citometría de flujo con UF-100 parece sensible a los restos de conservante no disueltos (interpretados como hematíes). Las limitaciones del estudio no permiten establecer diferencias entre los tubos y conservantes empleados145.
de pruebas
diagnósticas
III
El otro estudio evalúa la estabilidad de las muestras de orina mantenidas a temperatura ambiente y sin conservantes a distintos intervalos de tiempo (0, 2, 4 y 6 horas). Encuentra que las muestras de orina pueden conservarse a temperatura ambiente sin conservantes hasta 2 horas, sin cambios significativos en los resultados del examen microscópico automatizado (citometría de flujo o análisis de partículas). A partir de las 2 horas de almacenamiento se observa un deterioro en la calidad de las muestras con lisis de los hematíes, leucocitos, cilindros y sobrecrecimiento bacteriano, aunque esto último no resultó ser estadísticamente significativo hasta transcurridas 6 horas tras recogida de la muestra (p < 0,05)146.
de pruebas
diagnósticas
III
Consideraciones adicionales tenidas en cuenta por el GEG a la hora de realizar las recomendaciones atañen a la aplicabilidad y generalización de la evidencia en nuestro medio. A este respecto, el GEG ha considerado que la evidencia revisada resultaba generalizable a nuestra población, tanto por las muestras empleadas (a pesar de que muchas de ellas procedían de adultos) como por las técnicas físicas y químicas estudiadas y los resultados evaluados; aunque es necesario destacar que, en nuestro medio, la práctica habitual consiste en el empleo de refrigeración para la conservación de las muestras de orina hasta su análisis. Solo en situaciones especiales (recogida de muestras en medio ambulatorio y que no pueden ser refrigeradas, enviadas y procesadas en el curso de 24 horas) estaría justificado el uso de conservantes.
Resumen de la evidencia
| 2+/3 | Tanto la refrigeración (2 ºC – 8 ºC) como los conservantes químicos de distintos preparados comerciales inhiben el crecimiento bacteriano durante las primeras 24 horas11. |
| 3/III | En las muestras de orina conservadas mediante refrigeración (2 ºC – 8 ºC) o mediante conservantes químicos durante las primeras 24 horas no se observan diferencias en los aislamientos y sensibilidad a antimicrobianos11. |
| III11,145/ 2+11 |
Existe cierta inconsistencia en los resultados relacionados con los parámetros de perfil urinario en muestras de orina con conservantes. Dos estudios muestran que los conservantes químicos apenas modifican los resultados de los parámetros de perfil urinario glucosa, cetonas, bilirrubina y sangre, o de leucocitos y nitritos respectivamente11. Mientras, que un tercer estudio muestra cambios en los parámetros de glucosa y nitritos en muestras de orina mantenidas con conservantes145. |
| 3 | En muestras de orina recogidas y conservadas a temperatura ambiente se observa crecimiento bacteriano significativo a partir de las 4 horas11. |
| 3 | La utilización de cantidades estándar de conservantes en muestras escasas de orina puede tener efecto inhibidor sobre el crecimiento bacteriano11. |
Recomendaciones
| C | Se recomienda no demorar más de 4 horas el procesamiento de la orina para no afectar al crecimiento bacteriano. |
| C | Cuando no sea posible cultivar la orina dentro de las 4 horas siguientes, se recomienda que la orina que vaya a ser usada para detectar bacteriuria sea refrigerada inmediatamente tras su recogida. |
| C | Cuando no sea posible la refrigeración y la orina vaya a ser procesada entre las 4 y 24 horas de su recogida, pueden emplearse conservantes, ya que demoras mayores pueden afectar al crecimiento bacteriano. |
| √ | En orinas con conservantes químicos se recomienda no considerar los resultados de algunos parámetros del perfil urinario (nitritos y glucosa) porque su validez podría estar comprometida. |
| √ | Si se van a usar conservantes químicos, debe garantizarse que exista el volumen mínimo de orina recomendado por el fabricante. |
9.3. Pruebas diagnósticas en orina
| Preguntas a responder: • En poblacion pediátrica, ante la sospecha de ITU, ¿cuál es la prueba diagnóstica en orina más válida para detectar ITU? |
El diagnóstico rápido de la ITU en la infancia resulta fundamental, ya que permite realizar un tratamiento precoz, con el que mejora el pronóstico del paciente147. Sin embargo, con frecuencia, la clínica de la ITU en la primera infancia es inexpresiva y no nos orienta en el diagnóstico inicial46,148, por lo que, mientras esperamos los resultados del urocultivo, necesitamos recurrir a otras pruebas diagnósticas.
El grado de validez de las pruebas diagnósticas va a condicionar nuestra actitud, ya que en pacientes comprometidos o con clínica muy sugerente de ITU, si una prueba diag- nóstica válida es positiva puede estar justificado el inicio de un tratamiento empírico. Por el contrario, en pacientes sin afectación general o con clínica inespecífica, o en los que la prueba diagnóstica no es lo suficientemente válida, parece aconsejable esperar al resultado del urocultivo. Entre ambos escenarios podemos encontrarnos con múltiples combinaciones de verosimilitud clínica y/o analítica, situaciones en la que la incertidumbre diagnóstica difícilmente va a ayudarnos en la toma de decisiones.
Las pruebas diagnósticas de ITU se basan fundamentalmente en el examen de la orina con reactivos o su observación a microscopio130. El método más empleado es la impregnación con orina de una serie de reactivos secos dispuestos a lo largo de una tira, que reac- cionan cambiando de color en función de la presencia o no de distintos componentes en la orina: leucocitos (esterasa leucocitaria), nitritos, sangre y proteínas. El examen microscópico es menos utilizado porque consume más tiempo y requiere la disponibilidad de instrumental y adiestramiento adecuados. Consiste en la identificación de leucocitos o bacterias en la orina. Existen otras pruebas menos utilizadas; entre ellas, merece la pena destacar el cultivo semicuantitativo en lámina, que permite la siembra directa de la orina en consultorios que no tengan infraestructura de laboratorio, aunque no ofrece resultados hasta pasadas al menos unas horas.
En el diagnóstico de ITU, los resultados de los distintos parámetros pueden ser interpretados individualmente o en conjunto (en serie o en paralelo). En función de los resultados podremos estimar la probabilidad de que un determinado paciente tenga una ITU; sin embargo, al menos en la infancia, el diagnóstico se sustenta en el cultivo de orina9.
9.3.1. Validez diagnóstica de la tira reactiva
A continuación se resumen los hallazgos extraídos de la GPC del NICE11 a partir de una RS que incluye datos de 38 estudios que evalúan los resultados de la tira reactiva para el diagnóstico de ITU.
Una RS que extrae datos de 23 y 14 estudios, usando como patrón de referencia el cultivo o una combinación de cultivo y microscopía, respectivamente, muestra que los nitritos tenían un CPP agrupado de 15,9 (IC95% 10,7 a 23,7) y un CPN agrupado de 0,51 (IC95% 0,43 a 0,60), mientras que la esterasa leucocitaria presentaba un CPP agrupado de 5,5 (IC95% 4,1 a 7,3) y un CPN 0,26 (IC95% 0,18 a 0,36). Para ambos parámetros existía una significativa heterogeneidad entre estudios, con deficiencias metodológicas en algunos de ellos11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Esta misma RS identifica 9 estudios en los que se analiza la presencia simultánea de nitritos y esterasa leucocitaria. La presencia de ambos en orina mostró un CPP agrupado de 28,2 (IC95% 15,5 a 43,4) y CPN agrupado de 0,37 (IC95% 0,26 a 0,52), mientras que la presencia de uno u otro, analizada a partir de datos provenientes de 15 estudios, mostró un CPP agrupado de 6,1 (IC 95% 4,3 a 8,6) y CPN agrupado de 0,20 (IC95% 0,16 a 0,26)11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Esta misma RS analiza también el valor diagnóstico de la detección de proteínas, glucosa y sangre, a partir de 2, 4 y un estudio respectivamente. Ninguno de estos indicadores resultaron útiles para el diagnóstico de ITU11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Un metaanálisis realizado a partir de los datos de 2 estudios, que sumaban un pequeño número de muestras de orina con ITU (n = 62), mostró que la presencia o ausencia simultánea de nitritos y leucocitos en orina presentaba mejores CPP y CPN entre la población pediátrica mayor de 1-2 años de edad, aunque solo la diferencia de CPP resultaba estadísticamente significativa. La presencia de nitritos y leucocitos en orina, en pacientes mayores de 1-2 años presentaba CPP 28,79 (IC95% 13,92 a 59,52); y en los menores de 1-2 años CPP 7,74 (IC95% 1,88 a 31,93). La ausencia de nitritos y de leucocitos en orina presentaba en los pacientes mayores de 1-2 años CPN 0,19 (IC95% 0,09 a 0,40); en los menores de 1-2 años, CPN 0,32 (IC95% 0,16 a 0,63)11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Además de los estudios extraídos de la guía NICE11, incorporamos a continuación los datos de una RS149 que evalúa la precisión diagnóstica relativa de distintas pruebas rápidas en orina, microscopía (bacteriuria con y sin tinción de Gram, y piuria) y tira reactiva (nitritos y estereasa leucocitaria), a partir de datos de 95 estudios con urocultivo como patrón de referencia (95.703 menores de 18 años de edad y 94.664 muestras de orina). Los objetivos de este estudio son establecer si los test rápidos en orina son lo suficientemente sensibles como para evitar tener que realizar un urocultivo cuando los resultados son negativos y comparar la precisión de las tiras reactivas con el análisis microscópico de la orina.
La RS, a partir de datos de 15 estudios (13 de ellos incluidos en la anterior RS) con 6.492 pacientes y de 13 estudios (8 de ellos incluidos en la anterior RS) con 5.751 pacientes, estima para los distintos parámetros de la tira reactiva valores similares de S y E a los descritos previamente. La presencia de esterasa leucocitaria o nitritos en tira reactiva muestra un valor estimado de S de 0,88 (IC95% 0,82 a 0,91) y de E de 0,79 (IC95% 0,69 a 0,87), (CPP 4,2 y CPN 0,15). La presencia de ambos parámetros en tira reactiva muestra un valor estimado de S de 0,45 (IC95% 0,30 a 0,61) y de E de 0,98 (IC95% 0,96 a 0,99), (CPP 22,5 y CPN 0,56)149.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
9.3.2. Validez diagnóstica de la microscopía
Con respecto a la validez de la microscopía, recogemos los datos extraídos de la GPC del NICE11 que analiza una RS que incluye 27 trabajos sobre validez de la microscopía frente a cultivo, o cultivo y microscopía automática.
Con respecto a la presencia y ausencia de piuria, analizada a partir de los datos de 27 estudios, la RS muestra estimaciones agrupadas de CPP 5,9 (IC95% 4,1 a 8,5) y CPN 0,27 (IC95% 0,20 a 0,37), mientras que para la bacteriuria, analizada a partir de los datos de 22 estudios, muestra CPP 14,7 (IC95% 8,7 a 24,9) y CPN 0,19 (IC95% 0,14 a 0,24); para ambos parámetros existía una significativa heterogeneidad entre estudios, con deficiencias metodológicas en muchos de ellos11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
La presencia simultánea de piuria y bacteriuria, analizada a partir de los datos de 8 estudios de esta misma RS, muestra CPP agrupados de 37,0 (IC95% 10,9 a 125,9) y CPN agrupados de 0,21 (IC95% 0,13 a 0,36), mientras que la presencia de piuria o bacteriuria muestra CPP agrupados de 4,2 (IC95% 2,3 a 7,6) y CPN agrupados de 0,11 (IC95% 0,05 a 0,23)11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Además de los estudios extraídos de la guía NICE11 incorporamos a continuación los datos de una RS posterior que evalúa la precisión diagnóstica relativa de distintas pruebas rápidas en orina, microscopía (bacteriuria con y sin tinción de Gram, y piuria) y tira reactiva (nitritos y estereasa leucocitaria), a partir de datos de 95 estudios incluidos con urocultivo como patrón de referencia (95.703 menores de 18 años de edad y 94.664 muestras de orina). El objetivo de este estudio es establecer si los test rápidos en orina son lo suficientemente sensibles como para evitar tener que realizar un urocultivo cuando los resultados son negativos y comparar la precisión de las tiras reactivas con el análisis microscópico de la orina149.
La RS muestra que la prueba rápida en orina que resulta más precisa es la detección de bacteriuria mediante microscopía con tinción de Gram: S 0,91 (IC95% 0,80 a 0,96), E 0,96 (IC95% 0,92 a 0,98), (CPP 22,3 y CPN 0,09); y que la detección de leucocitos mediante microscopía [S 0,74 (IC95% 0,67 a 0,80), E 0,86 (IC95% 0,82 a 0,90), (CPP 5,3 y CPN 0,3)] es tan precisa como la detección de estereasa leucocitaria mediante tira reactiva [S 0,79 (IC95% 0,73 a 0,84), E 0,87 (IC95% 0,80 a 0,92), (CPP 6,0 y CPN 0,24)].
La RS concluye, por tanto, que ningún test rápido es lo bastante sensible para identificar a todos los niños con ITU sin necesidad de recoger un urocultivo, ya que la detección de bacteriuria mediante microscopía, aún siendo el test más preciso, tiene un porcentaje estimado de falsos negativos del 9%. Aún así, los autores de la RS consideran que la detección de bacteriuria por microscopía con tinción de Gram es el mejor test aislado y, si está localmente disponible y los resultados se comunican con rapidez, es el único test que sería necesario realizar para guiar el tratamiento empírico con antibióticos149.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
9.3.3. Comparación entre tira reactiva y microscopía por grupo de edad
Recogemos a continuación el reanálisis realizado por la GPC del NICE11 de los estudios que evalúan tira reactiva y microscopía, por grupos de edad (menores y mayores de 2 años), con el objetivo de establecer la validez diagnóstica según la edad del paciente.
La microscopía (piuria > 10 leucocitos por campo junto con moderada bacteriuria) muestra mejores resultados de CPP en menores de 2 años que en mayores de 2 años de edad: CPP 15,6 (IC95% 4,16 a 58,44) y CPP 10,84 (IC95% 5,95 a 19,75), respectivamente. La tira reactiva (leucocitos y nitritos positivos), por el contrario, ofrece me- jores resultados de CPP en mayores de 2 años que en menores de 2 años de edad: CPP 27,1 (IC95% 11,44 a 64,21) y CPP 6,24 (IC95% 1,14 a 34,22), respectivamente.
Ambos métodos (microscopía con piuria > 10 leucocitos por campo, junto con moderada bacteriuria; y tira reactiva con leucocitos y nitritos positivos) ofrecen mejores resultados de CPN en mayores de 2 años que en menores de 2 años: CPN 0,51 (IC95% 0,35 a 0,73), CPN 0,17 (IC95% 0,07 a 0,41) y CPN 0,66 (IC95% 0,44 a 0,97) y CPN 0,31 (IC95% 0,13 a 0,71), respectivamente.
En menores de 2 años no hay apenas diferencias en los resultados de CPN entre la microscopía (piuria > 5 leucocitos por campo junto con escasa bac- teriuria) y la tira reactiva (leucocitos y nitritos positivos): CPN 0,27 (IC95% 0,07 a 0,99) y CPN 0,31 (IC95% 0,13 a 0,71), respectivamente.
No obstante, todas las estimaciones presentan intervalos muy amplios y solapados, lo que sugiere que se basan en muestras pequeñas; por tanto solo resulta significativa la comparación de CPP con tira reactiva en menores y mayores de 2 años (CPP 6,24; IC95% 1,14 a 34,22) y (CPP 27,1; IC95% 11,44 a 64,21) respectivamente11.
de pruebas
diagnósticas
II
9.3.4. Validez diagnóstica de la citometría de flujo
Se encontraron 10 estudios que evalúan la validez de distintos dispositivos de citometría de flujo (Sysmex UF-100 y UF-1000, IRIS IQ ELITE y BACSYS-40i) sobre muestras de orina procedentes de población general y que incluían algunas muestras de pacientes pediátricos. Ninguno de los estudios describe los resultados para la población pediátrica por separado; algunos de ellos, además, presentan importantes limitaciones metodológicas. En conjunto, la validez de los distintos parámetros ofrecidos por la citometría de flujo no mejora lo observado en el examen microscópico y la tira reactiva. Aunque varios de los estudios han sugerido que la ausencia de bacteriuria y leucocitos en la citometría sería un resultado lo suficientemente sensible como para descartar el diagnóstico de ITU, los resultados observados no permiten realizar una estimación fiable de la sensibilidad aplicable a la infancia, por lo que resulta arriesgado decidir en base a esos resultados la necesidad o no de realizar urocultivo, aunque podría ser información útil para aplazar el inicio de tratamiento antibiótico150–159.
de pruebas
diagnósticas
III
9.3.5. Otras comparaciones
Una RS incluida en la GPC del NICE, a partir de 5 estudios diferentes, valora la validez de la combinación de distintos parámetros en tira reactiva frente a urocultivo como estándar de referencia. Cuatro estudios evalúaban una combinación diferente de parámetros cada uno: nitritos, sangre o proteína positiva; nitritos, sangre o LE positiva; nitritos, sangre y LE positiva; nitritos, LE o proteínas positiva; y 2 estudios evaluaban la combinación de nitritos, LE y proteínas positivas. La RS concluye que la información resulta insuficiente para extraer conclusiones y que se necesitan más estudios en la evaluación de la combinación de nitritos, LE y proteínas positivas, ya que esta combinación presentaba en uno de los estudios S 96%, E 99%, CPP 69,2 y CPN 0,04; y en el segundo estudio, S 89%, E 72%, CPP 3,1 y CPN 0,1711.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Una RS incluida en la GPC del NICE, analiza a partir de 8 estudios la validez del cultivo en lámina para el diagnóstico de ITU, comparado con el cultivo convencional. La mayoría de los estudios incluidos en la RS presentan una serie de limitaciones metodológicas (población no representativa, no incluyen información sobre si ha habido enmascaramiento, no incluyen información detallada sobre el estándar de referencia o sobre el test índice). Los resultados de la RS muestran para el cultivo en lámina un CPP agrupado de 14,6 (IC95% 6,7 a 31,8) y CPN agrupado 0,23 (IC95% 0,14 a 0,39). Los resultados de los distintos estudios mostraban significativa heterogeneidad, tanto para los CPP como para los CPN (p < 0,001)11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Un estudio incluido en la GPC del NICE evalúa el rendimiento del cultivo en lámina realizado en 5 centros de atención primaria, en condiciones de práctica clínica diaria y en función del tiempo de incubación (24 horas frente a 48 horas). El estudio muestra S 73% (IC95% 66 a 80) y E 94% (IC95% 88 a 98) para el cultivo en lámina después de 24 horas de incubación. La validez del cultivo en lámina era peor cuando se realizaba en condiciones de práctica diaria que cuando se realizaba en condiciones de experimentación11.
de pruebas
diagnósticas
III
Consideraciones adicionales tenidas en cuenta por el GEG a la hora de realizar las recomendaciones, atañen a aplicabilidad del volumen de la evidencia y a su relevancia e impacto. Se ha tenido en cuenta que, a pesar de que las pruebas diagnósticas evaluadas y los pacientes de los que proceden las muestras analizadas son equiparables y representativos de lo que encontramos en nuestro medio, puede haber diferencias entre el tipo de muestras analizadas en los estudios evaluados y las empleadas en nuestra práctica clínica (mayoritariamente recogidas con técnicas no estériles), que originarían modificaciones en la validez de los parámetros y por lo tanto en las probabilidades pre y posprueba, por lo que los cálculos de probabilidades resultantes deberían adaptarse a nuestros escenarios clínicos.
En relación a la relevancia de las conclusiones sobre la menor validez de la tira reactiva en los menores de 1-2 años, el grupo ha tenido en cuenta que se basan en los resultados de 2 estudios de pequeño tamaño y que sus resultados podrían estar más relacionados con la calidad de las muestras de orina que con la edad. Lo mismo podría ocurrir en el reanálisis realizado por la GPC del NICE11 para comparar la tira reactiva y la microscopía.
Con respecto al cultivo en lámina, el GEG decidió no trasladar la evidencia revisada a las recomendaciones por tratarse de una prueba que no se emplea en nuestra práctica clínica y que no sustituye ni a las pruebas rápidas ni al urocultivo de referencia.
El GEG considera por tanto que la utilidad de las pruebas diagnósticas disponibles queda condicionada a la consideración de la prevalencia o probabilidad preprueba de ITU en cada escenario clínico. Cualquier decisión sobre el diagnóstico de ITU, sobre la realización o no de urocultivo y sobre el inicio o no de tratamiento antibiótico empírico debe adaptarse a la situación clínica del paciente.
Así mismo, puede ocurrir que el resultado de las pruebas sea negativo, a pesar de la sintomatología clínica del paciente. En ese caso es necesario llevar a cabo revaluación de los datos clínicos, por si fuese necesaria la repetición de alguna prueba diagnóstica o adoptar una decisión terapéutica en base a la situación clínica del paciente.
Resumen de la evidencia
| II | La presencia de nitritos en tira reactiva de orina incrementa la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 10)11. |
| II | La ausencia de leucocitos en tira reactiva de orina reduce la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPN cercano a 0,20)11. |
| II | La presencia combinada de ambos parámetros (nitritos y leucocitos) en tira reactiva de orina aumenta todavía más la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 20), aunque no permiten una seguridad diagnóstica absoluta11,149. |
| II | La ausencia simultánea de ambos parámetros (nitritos o leucocitos) en tira reactiva de orina disminuye todavía más la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo, aunque no permiten una seguridad diagnóstica absoluta (CPN≤ 0,20)11,149. |
| II | La presencia o ausencia de bacteriuria en el examen microscópico de orina incrementa o disminuye la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 10 y CPN < 0,20)11. |
| II | La ausencia de leucocitos en el examen microscópico de orina reduce la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPN < 0,30)11. |
| II | La presencia combinada de ambos parámetros (bacteriuria y leucocitos) en el examen microscópico de orina aumenta la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPP > 20)11. |
| II | La ausencia simultánea de ambos parámetros (bacteriuria o leucocitos) en el examen microscópico de orina disminuye la probabilidad de que dicha orina presente un cultivo positivo (CPN cercano 0,10)11. |
| II | La tira reactiva (leucocituria más nitritos) ofrece mejores CPP en mayores de 2 años de edad que en menores de 2 años de edad: CPP 27,1 (IC95% 11,44 a 64,21), frente a CPP 6,24 (IC95% 1,14 a 34,22)11. |
| II | No hay diferencias en la determinación de leucocituria mediante tira reactiva o microscopía. La determinación de bacteriuria mediante microscopía con tinción de Gram es el test aislado que da mejores resultados, y puede orientar además en la selección de tratamiento antibiótico149. |
| III | No existe información suficiente para establecer la validez y utilidad de la citometría de flujo para el diagnóstico de la ITU en la infancia, y cabe esperar que los distintos parámetros de la misma presenten indicadores de validez similares a los de los parámetros equivalentes de la tira reactiva o el examen microscópico. La ausencia de bacteriuria y leucocituria en un examen con citometría de flujo implica un bajo riesgo de ITU; no obstante, este resultado no permite descartarla con seguridad150–159. |
Recomendaciones
| B | En lactantes menores de 3 meses con sospecha de ITU, se recomienda la realización de un examen microscópico de orina con tinción de Gram urgente y urocultivo. |
| B | En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda la realización de examen microscópico de orina, o en su defecto tira reactiva y urocultivo. Si existe una alta sospecha clínica de ITU o el paciente tiene riesgo de enfermedad grave, estas pruebas se realizarán de forma urgente. |
| B | En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tras la recogida de urocultivo si presentan bacteriuria o nitritos positivos en una muestra de orina fiable (recogida por PSP o sonda vesical). |
| B | En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con riesgo de enfermedad grave (lactantes con fiebre sin foco), se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tras la recogida de urocultivo, ante la presencia de bacteriuria o nitritos o leucocituria en una muestra de orina fiable (recogida por PSP o sonda vesical). |
| B | En pacientes mayores de 2 años y que controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda la realización de tira reactiva en la orina; solo en los casos dudosos y en función de su disponibilidad se recurrirá al examen microscópico de orina. |
| B | En pacientes mayores de 2 años, si existe una alta sospecha clínica de ITU (síntomas específicos con presencia de nitritos, o de bacteriuria, con o sin leucocitos), se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tras la recogida de urocultivo. |
| B | En pacientes mayores de 2 años, ante la presencia solamente de leucocitos en orina, se recomienda la realización de urocultivo, valorando el inicio de tratamiento antibiótico en función de la verosimilitud de los síntomas y la situación clínica del paciente. |
| B | En pacientes mayores de 2 años, si la orina no presenta leucocitos ni nitritos y la clínica es inespecífica, no se recomienda urocultivo ni tratamiento. |
| √ | Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya disponibilidad de hacerlo. Es especialmente necesario en los siguientes casos: • Menores de 2 años o pacientes que no controlan la micción. • Cuando se sospeche ITU de vías altas. • En cualquier paciente con riesgo de enfermedad grave. • En cualquier paciente, cuando los parámetros de la tira reactiva sean dudosos o discordantes con la clínica. |
9.4. Localización de la ITU
| Preguntas a responder: • En poblacion pediátrica con sospecha o ITU confirmada, ¿existe algún hallazgo clínico o test de laboratorio para diagnosticar la localización de la ITU? |
La localización de la infección del tracto urinario (ITU) en la población pediátrica tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. La afectación gammagráfica se considera el “patrón oro” o patrón de referencia en el diagnóstico de PNA.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha evaluado la validez diagnóstica de determinados síntomas y signos clínicos (fiebre y duración de la misma, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rechazo de alimento, irritabilidad), así como la validez diagnóstica de datos bioquímicos en sangre y orina (PCR, PCT, VSG, leucocitosis, PMN, Osmo, MAo, NAGo, proteinuria de bajo peso molecular, interleukinas), para el diagnóstico de PNA, tomando como referencia los resultados de la gammagrafía renal (DMSA).
9.4.1. Validez diagnóstica de la tira reactiva
La GPC del NICE recoge los datos de una RS que analiza la validez diagnóstica de distintas variables clínicas frente a DMSA, a partir de los datos de un total de 5 estudios en población pediátrica.
Dos de ellos analizan la presencia de fiebre frente DMSA para el diagnóstico de PNA, con resultados poco satisfactorios: fiebre ≥ 39,1 ºC (S 64% y E 40%; CPP 1,1 y CPN 0,89) y fiebre ≥ 38 ºC (S 87% y E 64%; CPP 2,4 y CPN 0,23).
Otros 2 estudios evalúan síntomas clínicos de PNA (dolor lumbar, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre o contractura lumbar), con resultados que tampoco son idóneos pero que presentan alta especificidad (S 57%, E 100%, CPP 4,5 y CPN 0,49); (S 71%, E 100%, CPP 26,6 y CPN 0,319), respectivamente.
Finalmente, uno de los estudios analiza conjuntamente signos del examen físico y variables alteradas de laboratorio (leucocitosis, neutrófilos en ban- da, urianálisis), con una sensibilidad muy elevada (S 98%, E 33%, CPP 1,5 y CPN 0,09)11.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Además de los resultados incluidos en la GPC del NICE, se encontraron 11 estudios de pruebas diagnósticas que evaluaban la validez de la presencia de distintos signos y síntomas clínicos para el diagnóstico de PNA. Los resultados de los diferentes estudios son poco satisfactorios y se resumen a continuación.
Un estudio muestra que la duración de la fiebre hasta el inicio del tratamiento se asociaba de forma significativa con daño agudo en DMSA, de forma que los pacientes con lesión aguda presentaban una duración de la fiebre de 5,11 + 3,17 días frente a 2,67 + 1,93 días en los pacientes sin lesión aguda (OR 1,35; p = 0,001)160.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio muestra aumento del riesgo de alteraciones en DMSA con una duración de la fiebre hasta el inicio del tratamiento de ≥ 48h (OR 4,93; IC95% 1,00 a 24,23), tiempo de respuesta al tratamiento (≥ 24h) (OR 6,17; IC95% 1,01 a 37,85) y fiebre (Ta ≥ 39 ºC) (OR 8,09; IC95% 1,85 a 35,39)161.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio muestra de forma estadísticamente no significativa un aumento del riesgo de alteraciones en DMSA con una duración de la fiebre hasta el inicio del tratamiento de ≥ 48h (OR 2,53; IC95% 0,82 a 7,75)162.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio encuentra diferencias significativas en la duración de la fiebre con anterioridad a la hospitalización (2,57 ± 1,98 días frente a 1,80 ± 1,60 días; p < 0,001) y tiempo hasta resolución de la fiebre (2,46 ± 1,84 frente a 1,40 ± 1,51; p = 0,001) entre los pacientes con y sin PNA en DMSA, pero no encuentra diferencias entre los grupos en cuanto a la presencia de fiebre (Ta > 38,5 ºC) (p = 0,979)163.
de pruebas
diagnósticas
III
Otro estudio encuentra diferencias significativas en la duración de la fiebre con anterioridad al tratamiento entre los pacientes que presentaban daño agudo en DMSA frente a aquellos con DMSA normal (67 ± 39,6 horas frente a 44 ± 40,7 horas; p = 0,035); pero no encuentra diferencias en la temperatura máxima entre los grupos164.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio encuentra diferencias tan solo en la presencia de diarrea (p = 0,038) entre los pacientes con DMSA positiva y los pacientes con DMSA negativa. El estudio no muestra diferencias significativas para ninguna de las otras variables clínicas (vómitos, irritabilidad, síntomas neurológicos), incluida la presencia de fiebre (Ta ≥ 38 ºC) (p = 0,114)17.
de pruebas
diagnósticas
III
Tres estudios165–167 no encuentran diferencias para las distintas variables clínicas estudiadas (Ta ≥ 38,5 ºC, y duración de fiebre165; Ta ≥ 38 ºC, vómitos y/o diarrea, hiporexia166; y Ta ≥ 38,5 ºC, dolor abdominal, vómitos167), entre los pacientes con PNA y los pacientes sin alteraciones en el DMSA.
Dos estudios168,169 muestran valores elevados de sensibilidad ante la presencia de fiebre.
Uno de los estudios muestra para la presencia de Ta > 38,5 ºC valores de S del 86% (IC95% 72 a 93), y valores de E del 75% (IC95% 59 a 86); (CPP 3,4; IC95% 1,9 a 6) y (CPN 0,19; IC95% 0,09 a 0,41)168.
El segundo estudio muestra para la presencia de Ta ≥ 38 ºC valores de S del 100% (IC95% 82 a 100) y valores de E del 53% (IC95% 0,3 a 0,73); (CPP 2,12; IC95% 1,28 a 3,52) y (CPN 0)169.
9.4.2. Validez diagnóstica de parámetros analíticos sanguíneos (PCR y PCT)
La GPC del NICE analiza la validez diagnóstica de la PCR (con distintos puntos de corte) frente a DMSA, a partir de los datos de 7 estudios incluidos en una RS.
En 3 estudios, concentraciones de PCR de 20 mg/L presentaron valores de S > 85%, pero con valores de E del 19-60%; CPP 1,2-2,2 y CPN 0,18-0,23. En otros 3 estudios, concentraciones de PCR de 200-880 mg/L presentaron valores de S del 64-70% y E del 55-68%, CPP 1,5-2,0 y CPN 0,53-0,58. Finalmente, en uno de los estudios, concentraciones de PCR de 20μg/L presentaba valores de S del 14% y de E del 100%, CPN 0,8611.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
II
Además de los estudios de la RS, la GPC del NICE identifica otros 4 estudios que evalúan la validez diagnóstica de distintos parámetros analíticos en sangre frente a DMSA. Sus hallazgos se resumen a continuación.
Un estudio en pacientes pediátricos con lesión moderada-severa en DMSA, muestra que niveles elevados de PCR se correlacionan con la gravedad del daño renal en el DMSA en fase aguda.
Concentraciones de PCR de 20 mg/L y 50 mg/L presentaban valores de S del 94% y 74%, valores de E del 32% y 77%, valores de CPP 1,4 y 3,2 y valores de CPN 0,19 y 0,34 respectivamente11.
de pruebas
diagnósticas
II
Un estudio que evalúa la validez de PCR para predecir daño renal frente a DMSA muestra que la PCR se correlaciona con la gravedad de lesión renal en el DMSA (p = 0,032). Para la predicción de daño renal, concentraciones de PCR > 10 mg/L presentaban valores de S del 100% y E del 26%; CPP 1,4 y CPN 011.
de pruebas
diagnósticas
III
Dos últimos estudios evalúan la validez de la PCR para la localización de la ITU frente a DMSA; ninguno de los estudios proporciona datos para el calculo de S y E.
En el primero de los estudios, concentraciones de PCR > 20 mg/L presentaba valores de S del 94% y de E del 58%; CPP 2,2 y CPN 0,1.
En el segundo estudio, concentraciones de PCR de > 20 mg/L presentaba valores de S del 100% y de E del 19%; CPP 1,2 y CPN 011 .
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diagnósticas
III
Además de los estudios de la GPC del NICE, se encontraron 12 estudios en pacientes en edad pediátrica con ITU que evaluaban la validez diagnóstica de la PCR para diferentes puntos de corte. Uno de ellos, evalúa además la validez diagnóstica conjunta de la PCR y la PCT. Por último, se encontró un metaanálisis que evalúa el valor diagnóstico de la PCT. Sus hallazgos se resumen a continuación.
Dos estudios muestran para concentraciones de PCR de ≥ 70 mg/L y 40 mg/L, respectivamente, valores de CPP > 5. El primer estudio170 muestra para niveles de PCR de ≥ 70 mg/L, S del 83% (IC95% 80 a 86) y E del 88% (IC95% 85 a 91); CPP 6,9 y CPN 0,19. El segundo estudio171 muestra para niveles de PCR > 40 mg/L, S del 80% (IC95% 66 a 90) y E del 91% (IC95% 77 a 97); CPP 8,8 (IC95% 3 a 27) y CPN 0,22 (IC95% 0,11 a 0,4).
de pruebas
diagnósticas
II
Cuatro estudios160–164 muestran para distintas concentraciones de PCR (concentraciones que oscilan desde ≥ 20 mg/L a > 50 mg/L) valores de CPP < 5 y CPN > 0,2.
de pruebas
diagnósticas
III
Un estudio realiza un análisis combinado sobre la validez diagnóstica de la presencia simultánea de PCT a concentraciones ≥ 0,85ng/mL y de PCR a concentraciones ≥ 35 mg/L, frente a DMSA. El estudio muestra S del 78% (IC95% 57 a 91) y E del 100% (IC95% 88 a 100) para el diagnóstico de PNA166.
de pruebas
diagnósticas
II
Un metaanálisis cuyo objetivo es determinar la utilidad de la PCT como marcador de PNA y que incluye un total de 10 estudios (n = 627 pacientes, con ITU y en edad pediátrica) encuentra que niveles de PCT > 0,5ng/mL a 0,6ng/mL se asocian de forma estadísticamente significativa con un aumen- to del riesgo de PNA (OR 14,25; IC95% 4,70 a 43,23).
Tres de los estudios incluidos en el metaanálisis muestran para concentra- ciones de PCT≥ 0,5-0,6 ng/mL, valores de CPP > 5-10 y/o CPN < 0,1-0,2. No obstante, en los otros trabajos incluidos en esta revisión, los resultados no fueron tan satisfactorios para un mismo punto de corte (PCT ≥ 0,5 ng/mL), ya que 2 estudios muestran valores de CPP 2-5 y CPN 0,2-0,5; otros 2 estudios muestran valores de CPP 2-5 y CPN < 0,1-0,2; y un estudio muestra valores de CPP 6,6 y CPN 0,3.
Finalmente, otros 2 estudios incluidos en el metaanálisis no demuestran utilidad de la PCT para el diagnóstico de localización de la ITU.
Obviando estos 2 últimos estudios, se observa un aumento del riesgo de PNA (OR 26,7; IC95% 10,3 a 69,4)173.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
III
9.4.3. Validez diagnóstica de otros parámetros analíticos en sangre y orina
La GPC del NICE hace mención a una RS que incluye diversos estudios que evalúan diferentes parámetros analíticos y con diferentes puntos de corte (VSG, leucocitosis, granulocitosis > 52%, complejo polymorpho-nuclerelastasa-α1-antitripsina, ratio urinaria α1-microglobulina/creatinina, ratio urinaria β;2-microglobulina/creatinina, NAG en orina, ratio urinaria NAG/creatinina, evaluaciones microscópicas y detección de bacterias mediante técnicas inmunofluorescentes) para el diagnóstico de PNA en población pediátrica. La RS no extrae conclusiones respecto a la utilidad de estos parámetros, dado el escaso número de estudios para cada uno de ellos, las diversas metodologías utilizadas y los distintos puntos de corte adoptados11.
de estudios
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diagnósticas
II
Adicionalmente, la GPC del NICE identifica un estudio que evalúa distintos parámetros bioquímicos en sangre para la localización de la ITU en población pediátrica. El estudio no proporciona datos para el calculo de S y E. Se muestra que niveles de IL-β1 > 6,9 pg/mL, niveles de IL-6 > 18 pg/mL y niveles de TNF-α > 2,2 pg/mL presentan valores de CPP 2,4, 3,4 y 4,4 respectivamente, y valores de CPN 0,05, 0,16 y 0,15, respectivamente11.
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diagnósticas
III
Además de los hallazgos de la RS anteriormente mencionada, se encontraron 14 estudios que evalúan la validez de distintos parámetros analíticos, tanto en sangre como en orina, frente a DMSA, para el diagnóstico de PNA en población pediátrica. Sus resultados se resumen a continuación.
Se encontraron 6 estudios17,161,162,166,169,174 que evalúan la validez diagnóstica de la VSG para distintos puntos de corte (> 10-75 mm/h).
Todos los estudios muestran valores de CPP < 5 y tan solo 2 estudios muestran valores de CPN < 0,2, para sus respectivos puntos de corte (VSG > 10 mm/h)17 y (VSG > 20 mm/h)169.
Se encontraron 11 estudios17,161,162,165–168,171,172,174,175 que evalúan la validez diagnóstica de la leucocitosis para distintos puntos de corte (leucocitos>10.000-17.495/mm3).
Cuatro de los estudios no encuentran diferencias en los niveles de leucocitosis entre los pacientes con DMSA normal y los pacientes con PNA166,167,172,175. El resto de los estudios muestra valores de CPP < 5 y CPN > 0,2, para sus respectivos puntos de corte17,161,162,165,168,171,174.
Se encontraron 7 estudios161–163,165,171,172,174 que evalúan la validez diagnóstica de la presencia de PMN para distintos puntos de corte (PMN > 4.890-14.990/mm3).
Dos de los estudios no encuentran diferencias en los niveles de PMN entre los pacientes con DMSA normal y los pacientes con PNA165,172.
Cuatro de los estudios muestran valores de CPP < 5 y CPN > 0,2 para sus respectivos puntos de corte161–163,171. Solamente uno de los estudios muestra valores diagnósticos aceptables para niveles de PMN > 4.890/mm3, CPP 7,2 (IC95% 1,15 a 45) y CPN 0,12 (IC95% 0,03 a 0,37)174.
Se encontraron 3 estudios168–170 que evalúan la validez diagnóstica de la presencia de citoquinas en sangre (IL-6 e IL-8).
Dos estudios169,170 muestran, para niveles de IL-6 ≥ 4 pg/mL, CPP 2,8 y 2,6, respectivamente, y CPN 0. Para niveles de IL-6 ≥ 15 pg/mL, los 2 estudios muestran CPP 4,7 y 4,2, respectivamente, y CPN 0,5.
Uno de los estudios168 muestra, para niveles de IL-6 > 22 pg/mL, CPP 5,2 (IC95% 2,5 a 11) y CPN 0,14 (IC95% 0,06 a 0,3). Este mismo estudio muestra, para niveles de IL-8 > 12 pg/mL, CPP 3,7 (IC95% 1,9 a 6,8) y CPN 0,24 (IC95% 0,13 a 0,5).
Respecto a la validez de parámetros analíticos presentes en orina se encontraron seis estudios165,168,170,171,174,175 que evalúan la validez diagnóstica de diversas citoquinas (IL-6, IL-8, IL-1β, MIF) y otros marcadores urinarios.
Un estudio que evalúa la presencia de IL-6 en orina encuentra, para niveles de IL-6 ≥ 15 pg/mL, CPP 6,6 y CPN 0,64170. Un segundo estudio encuentra, para niveles de IL-6/Cr > 70 pg/mg, valores de CPP 4,5 (IC95% 2,2 a 8,7) y CPN 0,17 (IC95% 0,08 a 0,38)168. Un tercer estudio no encuentra diferencias en los niveles de IL-6/Cr entre los pacientes con DMSA normal y los pacientes con PNA175.
Dos de los anteriores estudios evalúan además la presencia de IL-8 en orina y encuentran, para niveles de IL-8/Cr > 380 pg/mg, valores de CPP 4,9 (IC95% 2,4 a 10,5) y CPN 0,2 (IC95% 0,1 a 0,4)168. Un segundo estudio no encuentra diferencias en los niveles de IL-8/Cr entre los pacientes con DMSA normal y los pacientes con PNA175.
Un estudio evalúa la presencia de IL-1β en orina y encuentra, para niveles > 150 pg/mg, valores de CPP 4 (IC95% 2,1 a 8,3) y CPN 0,15 (IC95% 0,07 a 0,35)171.
Finalmente, en relación con la presencia de citoquinas en orina, un estudio evalúa la validez diagnóstica del MIF y encuentra diferencias significativas entre los pacientes con PNA y cistitis (p = 0,002). El estudio encuentra, para niveles de MIF/Cr > 4,9 pg/μmol, valores de S del 92% (IC95% 75 a 98) y E del 100% (IC95% 68 a 98)174.
Por último un estudio que evalúa la utilidad de distintos marcadores urinarios (β2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina) en el diagnóstico de PNA en población pediátrica con un primer episodio de ITU febril no encuentra diferencias para ninguno de los parámetros entre pacientes con PNA y pacientes con DMSA normal165.
Adicionalmente, se localizó mediante revisión de literatura gris, el abstract de un estudio que evalúa la función renal de 53 pacientes pediátricos (26 niños y 27 niñas; edad media 10,3 ± 16,7 meses) con alteraciones en la DMSA. Un 31,4% (16/51) de los pacientes presentaban RVU; un 30,6% (15/49) de los pacientes acabó desarrollando cicatriz renal.
El estudio encuentra que el 83% de los pacientes (44) presentaba reducción de la osmolalidad urinaria; el cociente MAo/creatinina estaba elevado en el 81,3% de los casos (26/32), y el cociente NAGo/creatinina estaba elevado en el 63,9% de los casos (23/36). Uno o más de estos parámetros estaban elevados en el 90,6% de los casos. No se encontraron diferencias en los parámetros urinarios de la función renal entre los pacientes con y sin RVU o con y sin cicatriz renal. Los autores del estudio concluyen que cuando se usan parámetros urinarios funcionales sensibles, el 90% de los casos de PNA presentan alteración de la función renal. Esto puede ser útil en la localización topográfica de la ITU en ausencia de DMSA y para fortalecer el diganóstico de PNA en aquellos centros donde las muestras de orina se recogen mediante técnicas no invasivas176.
de casos
3
Con respecto a la validez de los signos y síntomas clínicos para el diagnóstico de PNA, el GEG ha tenido en cuenta la variabilidad y consistencia de los resultados de los distintos estudios, siendo éstos poco satisfactorios.
En el caso de la presencia de fiebre se observan valores predictivos de CPP < 5 y CPN > 0,2 11, aunque estudios aislados encuentran alta especificidad (CPP 4,5 a 26,6)11 o sensibilidad (CPN < 0,2)11,168,169 ante la presencia de fiebre (Tª ≥ 38 – 38,5 ºC) de modo aislado o en combinación con parámetros analíticos.
Otros estudios, sin embargo no encuentran diferencias en cuanto a la presencia de fiebre (Ta > 38 – 38,5 ºC) entre los pacientes con PNA y con DMSA normal17,163–167.
En relación a la duración de la fiebre, algunos estudios muestran asociación entre la duración de la fibre previo tratamiento antibiótico y riesgo de lesión renal aguda160,161.
Con respecto a los parámetros analíticos en sangre determinados habitualmente (leucocitos, PMN, VSG y PCR), también encontramos variabilidad diagnóstica, por lo que, excluyendo algún estudio con un CPP de 5 a 10 para valores de PMN > 4.890/mm3 o PCR > 40-70 mg/L170,171,174, los resultados también son pobres e insuficientes (CPP < 5)11,17161–166,168–172,174, o no hallan diferencias respecto a los distintos parámetros analíticos evaluados entre los pacientes con PNA y con DMSA normal167,175, aunque con mejoría del CPN respecto a las variables clínicas aisladas con un CPN < 0,2 para valores de VSG > 10-20 mm/h 17,169, PCR ≥ 0,5-70 mg/L11,17,165,166,168–170,172, o PMN > 4.890/mm3 174.
No obstante, en algún estudio se evidencia una mayor precisión en el diagnóstico de PNA con el uso de la PCT, con una E 100% (88-100%) ante la presencia conjunta de PCT > 0,85 ng/mL y PCR > 35 mg/L166.
Con respecto a la determinación aislada de PCT sanguínea, la RS de Mantadakis et al. muestra asociación significativa entre niveles elevados de PCT > 0,5 ng/mL a 0,6 ng/mL y aumento del riesgo de PNA (OR 14,25; IC95% 4,70 a 43,23), con valores de CPP > 5 – 10 y/o un CPN < 0,1 – 0,2 en 3 de los estudios incluidos en el metaanálisis173.
Para el resto de parámetros en sangre y orina, excluyendo la PCT, existe un pequeño número de estudios, con diversas metodologías y puntos de corte, que impiden evaluar la validez de los mismos, aunque se observa una posible utilidad de las interleukinas: IL-6 ≥ 4 pg/mL en sangre (CPP 2,6 a 2,8; CPN < 0,1)169,170, IL-6 ≥ 15-22 pg/mL en sangre (CPP 3,4 a 5,2, CPN 0,14 a 0,5) 11,168–170, IL-6 ≥ 15 pg/mL en orina (CPP 6,6 y CPN 0,64)170 y/o IL-6/Cr ≥ 70 pg/mg en orina (CPP 4,5, CPN 0,17)168.
Respecto a la determinación de la función renal como ayuda en el diagnóstico de PNA, solo se ha localizado, dentro de nuestro periodo de búsqueda, un estudio reciente176 (disponible solo en abstract) que evalúa las alteraciones de la osmolalidad urinaria. Al ser el único estudio disponible, se ha considerado relevante su inclusión en el volumen de la evidencia. No obstante, la relación entre la capacidad de concentración urinaria y el daño renal es bien conocida, por este motivo el GEG ha considerado incorporar este parámetro como marcador de daño renal dentro de sus recomendaciones.
Además de la variabilidad de los resultados, el GEG también ha tenido en consideración la aplicabilidad y posibilidad de generalización de algunos de los parámetros evaluados, dado que muchos de ellos se encuentran disponibles únicamente en laboratorios especializados de investigación o no son realizados en los laboratorios de urgencias. Esto puede variar según los distintos centros hospitalarios (MIF, IL, NAGo, proteínas en orina).
Finalmente el GEG ha tenido en cuenta la relevancia e impacto clínico de los parámetros analizados. Aunque los resultados de la mayoría de los estudios son extrapolables a nuestro medio, el GEG considera que su utilidad práctica puede ser escasa, dada la alta probabilidad preprueba de los casos seleccionados: la mayoría, pacientes hospitalizados o que acuden a los servicios de urgencias; afectando poco a la toma de decisiones, no pudiendo descartar la ausencia de afectación renal parenquimatosa en todos los casos y con un coste mayor con algunos parámetros de reciente uso.
Resumen de la evidencia
| II11,17,165,166 III160–163,167 |
Los signos y síntomas (fiebre y duración de la misma, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rechazo alimento, irritabilidad) presentes en población pediátrica con sospecha de ITU o ITU confirmada, independientemente de la edad, de forma aislada son poco precisos para confirmar o descartar una PNA (CPP < 5, CPN > 0,2)11,17,160–163,165–167. |
| II17,165,166,168,170,171 III11,161–163,167,169,172, 174,175,177 |
La mayoría de parámetros analíticos analizados en sangre (leucocitos, PMN, VSG, PCR, IL-6 e IL-8) presentes en población pediátrica con sospecha de ITU o ITU confirmada, independientemente de la edad, son poco precisos para confirmar de forma aislada la PNA (CPP < 5)11,17,161–163,165–172,174,175,177. |
| III | La presencia aislada de PCT ≥ 0,5-0,6 ng/mL parece un buen marcador para predecir PNA (OR 14,25; IC95% 4,7 a 43,23), en población pediátrica (CPP > 5-10)173. |
| II | La presencia conjunta de PCT ≥ 0,85 ng/mL y PCR ≥ 35 mg/L parece un buen marcador para predecir PNA en población pediátrica (S 78%; IC95% 57 a 91) y (E 100%; IC95% 88 a 100)166. |
| II17,165,166,170 III11,169,173 |
En el contexto de ITU es improbable presentar una PNA si PCR < 20 mg/L, VSG < 10 mm/h, PCT < 0,5 ng/mL o IL-6 en suero < 4 pg/mL (CPN < 0,1)11,17,165,166,169,170,173. |
| II11,165,168,170,171 III175 |
La mayoría de parámetros analizados en orina (MAo, NAGo, proteínas de bajo peso molecular, IL-6, IL-8 e IL-1β) presentes en los pacientes pediátricos con sospecha de ITU o ITU confirmada, independientemente de la edad, son poco precisos para confirmar o descartar una PNA (CPP < 5, CPN ≥ 0,2) 11,165,168,170,171,175, salvo la presencia de IL-6 en orina > 15 pg/mL (CPP 6,6)170. |
| 3 | El 83% de los pacientes pediátricos con alteraciones en la DMSA en fase aguda presentan osmolalidad urinaria máxima reducida176. |
Recomendaciones
| √ | Se debe sospechar afectación renal aguda (PNA) ante la presencia de fiebre elevada ≥ 38,5 ºC y/o afectación sistémica. |
| C | Se debe sospechar afectación renal aguda (PNA) ante la elevación de los reactantes de fase aguda PCR y/o PCT, especialmente esta última. |
| C | Se debe sospechar afectación renal aguda (PNA) ante la presencia de IL-6 en orina > 15 pg/mL. |
| √ | Se debe sospechar afectación renal aguda (PNA) ante la presencia de un defecto en la capacidad de concentración renal, es decir, osmolalidad urinaria máxima reducida comprobada mediante prueba diagnóstica apropiada. |
| B | Ante la ausencia de síntomas y/o signos clínicos (fiebre, dolor abdominal o afectación del estado general), junto a elevación leve o normalidad de los reactantes de fase aguda (PCR < 20 mg/L, PCT < 0,5 ng/mL, VSG < 10 mm/h y/o IL-6 en suero < 4 pg/mL) u osmolalidad espontánea normal, no se debe de sospechar de afectación parenquimatosa renal. |
| √ | Aunque los estudios analíticos nos ayudan al diagnóstico de localización de la ITU, su realización de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo y tratamiento de la misma. |
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