Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica
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14.1. Profilaxis antibiótica en población pediátrica sin alteraciones estructurales y/o funcionales del tracto urinario comprobadas
- En lactantes y población pediátrica sin alteraciones estructurales y/o funcionales, ¿es eficaz el uso de la profilaxis antibiótica para evitar nueva ITU y/o daño renal?
La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad común en la infancia que se puede asociar a largo plazo con morbilidad y en alguna ocasión, con daño renal que afectará a un 5% de la población infantil con una primera ITU258. La observación de que la ITU y el reflujo vesicoureteral (RVU) están asociados con daño renal ha llevado a la realización de cistografías a los pacientes con ITU para detectar RVU, y a instaurar bajas dosis de antibiótico diarias durante algunos años para prevenir nuevas ITU y daño renal. Se sabe que otros pacientes sin RVU tienen también riesgo de ITU y la profilaxis antibiótica se ha indicado también para estos últimos. En la actualidad esta práctica clínica está siendo cuestionada.
La GPC del NICE realiza un metaanálisis que evalúa la eficacia de la profilaxis antibiótica para evitar la recurrencia de ITU y el daño renal. Este metaanálisis incluye 9 estudios, realizando un análisis por subgrupos en población infantil: pacientes con BA; pacientes con ITU y sin RVU, o con una pequeña porción de pacientes con RVU; y, finalmente, un último subgrupo de pacientes con RVU.
El análisis por subgrupos muestra que la profilaxis antibiótica no reduce el riesgo de recurrencia de ITU sintomática (RR 1,04; IC95% 0,64 a 1,68) ni la incidencia o progresión de daño del parénquima renal (RR 1,11; IC95% 0,54 a 2,28) en ninguno de los subgrupos, y solo encuentra reducción significativa en los niveles de BA al final del tratamiento profiláctico (RR 0,36; IC95% 0,29 a 0,45); esta diferencia no es significativa en el subgrupo de pacientes con RVU (RR 0,84; IC95% 0,45 a 1,58)11.
de ECA
1+
Un metaanálisis actualizado con respecto al anterior valora la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir el desarrollo de nuevas cicatrices renales y la recurrencia de ITU sintomática en población infantil, realizando también un análisis por subgrupos: pacientes con ITU sintomática con y sin RVU; pacientes con ITU sintomática sin RVU; pacientes con ITU sintomática con RVU; y, finalmente, pacientes con RVU.
El metaanálisis muestra que la profilaxis antibiótica no reduce el riesgo de incidencia o progresión de daño del parénquima renal en ninguno de los subgrupos (RR 1,15; IC95% 0,75 a 1,78) ni reduce el riesgo de recurrencia de ITU sintomática en ninguno de los subgrupos en los que se analiza esta variable resultado (RR 0,96; IC95% 0,69 a 1,32)259.
de ECA
1+
Un estudio en 83 pacientes (≤ 6 años de edad) con ITU recurrente muestra que la profilaxis antibiótica no estaba asociada con una disminución en el riesgo de recurrencia de ITU (HR 1,01; IC95% 0,50 a 2,02), pero constituía un factor de riesgo de resistencia antimicrobiana (OR 7,50; IC95% 1,60 a 35,17)28.
caso-control
2+
Un estudio multicéntrico realizado en Australia (estudio PRIVENT) evalúa la eficacia de la profilaxis antibiótica con dosis bajas de TM-SMX (2/10 mg/kg) para prevenir la recurrencia de ITU sintomática en una muestra de 576 niños y niñas, (edad media 14 meses) con historia clínica de al menos una ITU, seguidos durante 12 meses; el 42% de la muestra presentaba RVU. El estudio encuentra una disminución estadísticamente significativa en el número de ITU sintomática (HR 0,61; IC95% 0,40 a 0,93); (NNT 14; IC95% 9 a 86). Entre las variables secundarias que el estudio analiza se encuentran diferencias estadísticamente significativas relacionadas con una disminución en el riesgo de ITU febril (HR 0,49; IC95% 0,28 a 0,86); (RAR 6%; IC95% 1 a 11) y un aumento de infecciones por organismos resistentes al TM-SMX (RAR 42%; IC95% 22 a 61). Con respecto al resto de las variables secundarias no hubo diferencias significativas: progresión de daño renal (RAR 4%; IC95% -12 a 19); ingresos hospitalarios (RAR 2%; IC 95% -3 a 7); o reacciones adversas (RAR 2%; IC95% 0 a 5)258.
1++
A la hora de elaborar las recomendaciones el GEG ha tenido en consideración la aplicabilidad, consistencia e impacto de los resultados. En relación a la aplicabilidad, el grupo considera que las muestras de niños y niñas de los distintos estudios son similares a la población infantil de nuestro entorno y que por tanto los resultados son aplicables, con la salvedad del estudio PRIVENT, realizado en Australia, cuyos resultados no son de aplicación en nuestro medio, dado el elevado número de resistencias al TM-SMX en nuestro entorno260.
Con respecto a la consistencia de los resultados, se observa cierta discordancia. Los estudios incluidos en los metaanálisis11,259 no muestran reducción de la ITU recurrente ni disminución de daño renal tras tratamiento antibiótico profiláctico, y solo muestran reducción en cuanto a la prevalencia de BA11; en contraposición, el estudio PRIVENT258 muestra que por cada 14 pacientes tratados con TM-SMX se previene un caso de ITU recurrente sintomática, lo cual supone una modesta pero significativa reducción en el número de ITU recurrentes. Esta discordancia, como observa Hoberman et al. se puede deber al escaso poder estadístico para detectar diferencias clínicamente relevantes de los distintos estudios individuales, a la ausencia de cegamiento en alguno de los estudios, a la diferente clasificación de las mismas variables resultados, dadas las distintas definiciones de lo que se consideraba ITU en los estudios, y al uso de criterios de inclusión no representativos de toda la población afectada261.
A pesar de lo anterior, se puede decir que todos los estudios muestran consistencia en cuanto a la ausencia de efecto de la profilaxis antibiótica sobre la prevención del daño renal. Esto llevaría a pensar que bastaría con tratar cada episodio de ITU, como sugiere Craig et al. cuando afirma que, considerando el bajo riesgo de nuevo daño renal tras una única ITU (5%), una reducción absoluta del riesgo de ITU sintomática del 6% en los pacientes que reciben profilaxis antibiótica supondría una magnitud del efecto sobre el daño renal pequeña en el mejor de los casos258. No obstante, es necesario resaltar que ni el estudio PRIVENT ni ninguno de los estudios incluidos en los metaanálisis aquí revisados11,259 tenía potencia suficiente para estimar el efecto de la profilaxis antibiótica sobre el daño renal.
Con respecto al impacto de los resultados, el GEG considera que en la actualidad hay gran variabilidad clínica en el manejo terapéutico de los niños y niñas con infección urinaria, existiendo hasta ahora una creencia casi universalmente aceptada que indica la profilaxis antibiótica continua para disminuir recurrencia de la ITU y de las cicatrices renales, que pueden llevar a una nefropatía terminal. Si con los datos actuales la profilaxis antibiótica no aporta ventajas al paciente en la protección del riñón y su funcionalismo futuro, la implicación para la práctica será de elevada relevancia. Además hay que tener en cuenta el aumento de resistencias bacterianas en la comunidad y la posibilidad de raras pero graves complicaciones con el uso de algunos fármacos empleados para la profilaxis antibiótica.
Por lo tanto, el GEG considera que, aunque profilaxis pueda reducir el riesgo de ITU, esta reducción no implica ningún efecto sobre el daño renal y, por el contrario, implica la aparición de cepas resistentes, por lo que no considera adecuado recomendar la profilaxis antibiótica de forma rutinaria ante una primera ITU en niños y niñas sin alteraciones estructurales o funcionales comprobadas.
Resumen de la evidencia
| 1++ | La administración de bajas dosis de TM-SMX como tratamiento profiláctico reduce el riesgo de recurrencia de ITU sintomática en pacientes pediátricos con al menos una ITU sintomática (HR 0,61; IC95% 0,40 a 0,93); (NNT 14; IC95% 9 a 86)258. |
| 1++258/ 2+28 |
La administración de profilaxis antibiótica está asociada con un aumento del riesgo de infecciones por organismos resistentes (RAR 42%; IC95% 22 a 61)258, (OR 7,50; IC95% 1,60 a 35,17)28. |
| 1++258/ 1+259 |
No se ha demostrado que la administración de profilaxis antibiótica reduzca el riesgo de incidencia o progresión de daño renal (RAR 4%; IC95% -12 a 19)258, (RR 1,15; IC95% 0,75 a 1,78)259. |
| 1+ | La administración de profilaxis antibiótica reduce la prevalencia de BA al final del tratamiento profiláctico (RR 0,36; IC95% 0,29 a 0,45), excepto en pacientes con RVU (RR 0,84; IC95% 0,45 a 1,58); pero no reduce la recurrencia de ITU sintomática (RR 1,27; IC95% 0,58 a 2,80) ni la incidencia de nuevo o deterioro de daño renal (RR 1,04; IC95% 0,38 a 2,89) en el subgrupo de los pacientes afectados de BA11. |
| A | No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica de forma rutinaria a niños y niñas que han tenido una única ITU. |
| A | No se recomienda profilaxis antibiótica a niños y niñas con BA. |
| √ | En niños y niñas con ITU recurrente se recomienda valorar el uso de profilaxis antibiótica individualmente, tras estudio pertinente que descarte anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, y teniendo en cuenta la existencia de cepas resistentes. |
- ¿Cuáles son los antibióticos y las dosis que debemos recomendar para la profilaxis antibiótica cuando se considere necesaria su administración?
El International Reflux Study y otros ensayos randomizados han comparado la combinación de cirugía y profilaxis antimicrobiana frente a profilaxis sola y no han mostrado diferencias en las tasas de recurrencia de ITU y daño renal, hallazgos que han llevado a la adopción de la profilaxis antibiótica como tratamiento de primera línea en los niños y niñas con RVU30. Se sabe que otros pacientes pediátricos sin RVU tienen también un mayor riesgo de ITU y la profilaxis antibiótica se ha indicado también para estos niños. En la actualidad esta práctica clínica está siendo cuestionada. No obstante puede estar indicada en determinadas circunstancias y, en estos casos, sería deseable saber qué fármacos recomendar y a qué dosis.
Se encontró una RS262 cuyo objetivo es determinar la eficacia y los efectos perjudiciales del tratamiento profiláctico prolongado para prevenir recurrencias de ITU en población pediátrica, entendiendo por tratamiento prolongado la administración diaria de antibiótico durante al menos 2 meses.
ECA
Dentro de esta RS destacamos 2 estudios que responden a nuestra pregunta.
El primero es un ECA que incluye 130 niños (126 niñas y 4 niños), de los cuales 30 presentaban RVU. El estudio compara nitrofurantoína (1-1,5 mg/kg) frente a trimetoprima (2-3 mg/kg) durante un periodo de seguimiento de 6 meses. El estudio encuentra una reducción estadísticamente significativa de nuevo urocultivo positivo con el uso de la nitrofurantoína frente a trimetorpima (RR 0,48, IC95% 0,25 a 0,92), (DR -18%, IC95% -34 a -3), (NNT 5; IC95% 3 a 33). Simultáneamente, el estudio muestra que la probabilidad de interrumpir el tratamiento profiláctico debido a los efectos secundarios (trastornos digestivos) era 3 veces mayor en el caso de la nitrofurantoína (RR 3,17; IC95% 1,36 a 7,37), (DR 22%; IC95% 8 a 36), (NND 5; IC95% 3 a 13). El estudio concluye que los efectos secundarios de la nitrofurantoína podrían superar su efecto profiláctico, en comparación con la trimetoprima, dado que el NND era de 5 (IC95% 3 a 13) y el NNT era de 5 (IC95% 3 a 33).
El segundo estudio incluye 60 niñas y compara nitrofurantoína (1 mg/kg) frente a cefixima (2 mg/kg) durante un periodo de seguimiento de 6-12 meses. El estudio no encuentra diferencias significativas entre los tratamientos en cuanto a la variable resultado de nuevo urocultivo positivo (RR 1,35; IC95% 0,24 a 7,48).
Adicionalmente, se identificó 1 estudio desarrollado en Irán sobre una muestra de 132 niños (rango de edad 3 meses a 12 años) que compara la eficacia de la profilaxis antibiótica de la nitrofurantoína (1-2 mg/kg/día) frente al TMP-SMX (2 mg/kg/día de trimetoprima) administrados en dosis única nocturna durante 6 meses, para la prevención de recurrencias de ITU (definido como cultivo positivo en orina o síntomas urinarios). El estudio, además, determina el patrón de resistencia en ambos grupos. Se encuentra una tasa de recurrencia de un 36,2% en el grupo que recibía nitrofurantoína, comparado con 63,8% en el grupo que recibía TMP-SMX (RR 0,57; IC95% 0,35 a 0,92), (RAR 19,7%; IC95% 3,7 a 35,7), (NNT 5; IC95% 3 a 27). Este mayor efecto protector de la nitrofurantoína frente al TMP-SMX, resulta estadísticamente significativo solamente en el grupo de edad de 1 a 5 años (RR 0,44; IC95% 0,20 a 0,94), (RAR 23,1%; IC95% 3,5 a 42,7), (NNT 4; IC95% 2 a 29).
En los pacientes que tomaban nitrofurantoína, el 37,5% de los gérmenes que causaban ITU eran resistentes al agente profiláctico; en el grupo de pacientes que tomaban TMP-SMX el 56% de los gérmenes resultaron ser resistentes al fármaco. Es necesario resaltar que en Irán el tratamiento empírico de elección para diversas infecciones es el TMP-SMX. Los autores concluyen que el alto porcentaje de resistencias al TMP-SMX podría explicar su menor eficacia en la prevención de ITU recurrentes263.
1-
Finalmente, mediante búsqueda inversa, se han identificado 2 ensayos clínicos que comparan la eficacia de distintos antibióticos a dosis profilácticas en la prevención de ITU recurrentes.
El primero de ellos, un ECA cruzado, evalúa la eficacia de nitrofurantoína (1,5 mg/kg) frente a pivmecilinam (100mg o 200mg, dependiendo de la edad del paciente) en dosis única diaria, durante un periodo de 12 meses y sobre una muestra de 35 niños con RVU o historia de ITU recurrente. El estudio concluye que no se encuentran diferencias significativas en la densidad de incidencia de ITU recurrente entre los grupos: 0,6 infecciones/paciente-año en los pacientes que recibieron pivmecilinam y 0,4 infecciones/paciente-año en los que recibieron nitrofurantoína. El estudio encuentra diferencias en términos de tolerancia y cumplimiento de tratamiento en relación a los efectos secundarios: 8 tratamientos discontinuados con nitrofurantoína y 1 con pivmecilinam264.
El segundo de ellos, un ECA de 3 ramas, evalúa la eficacia de TMP-SMX (1-2 mg/kg), cefprozil (5 mg/kg) y cefadroxil (5 mg/kg) en dosis única diaria durante un periodo de seguimiento de 9 meses, con administración del tratamiento antibiótico solamente durante los primeros 3 meses, y sobre una muestra de 80 pacientes con historia de ITU recurrente y tracto urinario normal. El estudio no encuentra diferencias entre los grupos en relación a la recurrencia de ITU sintomática (p > 0,05), pero sí en relación a la aparición de BA: ningún caso de BA en los pacientes que recibieron cefadroxil, tanto a los 3 como a los 6 meses, frente a 7 y 0 casos, respectivamente, en los pacientes que recibían TMP-SMX, y 5 y 7 casos, respectivamente, en los que recibieron cefprozil (p < 0,05). Con respecto a los efectos adversos 14%, 9% y 0% de los pacientes en los grupos TMP-SMX, cefprozil y cefradoxil, respectivamente, sufrieron efectos secundarios relacionados con la profilaxis, aunque en ningún caso supuso el cese del tratamiento265.
A la hora de realizar las recomendaciones, el GEG ha tomado en consideración la escasez de estudios de buena calidad metodológica y la falta de comparaciones equivalentes.
Resumen de la evidencia
| 1+262/ 1-263 |
La nitrofurantoína fue superior a la trimetoprima262 y al TMP-SMX263 como tratamiento profiláctico en la prevención de nuevo urocultivo positivo y/o síntomas urinarios. |
| 1+ | El riesgo de abandono del tratamiento profiláctico es superior en el caso de la nitrofurantoína (RR 3,17; IC95% 1,36 a 7,37), debido a sus efectos secundarios (NND 5; IC95% 3 a 13)262. |
| 1- | La nitrofurantoína no fue superior a la cefixima262 ni al pivmecillinam264 en la prevención de nuevo urocultivo positivo o ITU recurrente. |
| 1- | El cefadroxil fue superior al cefprozil y a TM-SMX en la prevención de urocultivo positivo, pero ninguno de los 3 antibióticos mostró diferencias en cuanto a la prevención de ITU recurrente265. |
| √ | Se recomienda tener en cuenta los patrones de resistencias locales a la hora de proponer tratamiento profiláctico, e intentar seleccionar los antibióticos de menor espectro de acción para evitar la aparición de resistencias en los gérmenes de la vía respiratoria alta. |
| √ | Dada la evidencia disponible, no se puede jerarquizar el uso de antibiótico o antiséptico profiláctico, y se recomienda el uso de trimetoprima o TM-SMX en pacientes mayores de 2 meses de edad, o nitrofurantoína en pacientes mayores de 2-3 años de edad, teniendo en cuenta la recomendación anterior. |
| √ | En los menores de 2 meses de edad, o en cualquier situación en la que no se pueda usar nitrofurantoína o trimetoprima o TM-SMX, se recomienda usar como antibiótico profiláctico amoxicilina o cefalosporinas de primera o segunda generación. |
| √ | Se recomienda dosis profilácticas de nitrofurantoína de 1 a 2 mg/kg/día. Se recomienda dosis profilácticas de TM-SMX de 2 a 3 mg/kg/día de trimetoprima. Se recomienda dosis profilácticas de trimetoprima de 2 a 3 mg/kg/día. O alternativamente un tercio o un cuarto de la dosis recomendada habitual para cualquier otro antibiótico. |
- En población pediátrica con anomalías estructurales y/o anomalías funcionales de las vías urinarias, ¿es eficaz el uso de profilaxis antibiótica para evitar nuevas ITU y daño renal?
Hasta fechas recientes ha existido un consenso establecido sobre la necesidad de suministrar profilaxis antibiótica a pacientes pediátricos con obstrucciones del tracto urinario o alteraciones tipo RVU. Por otra parte, el planteamiento de administrar profilaxis antibiótica a niños y niñas con alteraciones funcionales se ha centrado fundamentalmente en la asociación de estas alteraciones con el RVU. Hoy día tenemos estudios recientes que evalúan el efecto de la profilaxis antibiótica en el tratamiento del RVU y de las obstrucciones del tracto urinario; sin embargo, hay muy pocos estudios que analicen el efecto de la profilaxis antibiótica en pacientes con anomalías funcionales del tracto urinario con o sin asociación a RVU, sobre todo si tenemos en cuenta que la relación RVU-alteración funcional sigue sin estar bien definida.
Un ECA multicéntrico de 3 ramas (grupo profilaxis, grupo tratamiento endoscópico, grupo observación), realizado en Suecia, evalúa la incidencia de ITU febril, nuevo daño renal y resolución de RVU, al final de un periodo de seguimiento de 2 años en una muestra de 203 pacientes (128 niñas y 75 niños) de 1 a menos de 2 años de edad, con RVU III-IV (95,6% de los casos de RVU detectados tras ITU febril y 4,4% detectados por diagnóstico prenatal). Al inicio del estudio, el 68,7% (88) y el 31,3% (40) de la niñas presentaban RVU III y IV, respectivamente. En el caso de los varones, el 50,6% (38) y el 49,3% (37) presentaban RVU III y IV, respectivamente. Con anterioridad a su entrada en el estudio, un 65% (132) de la muestra había sido diagnosticado de RVU III-IV antes de alcanzar 1 año de edad, recibiendo profilaxis antibiótica hasta CUMS de seguimiento entre el primer y segundo año de edad.
Al final del periodo de seguimiento, encuentran una mayor incidencia de ITU febril recurrente en niñas (32,8%) que en niños (9,3%) (p < 0,05). El estudio muestra una menor incidencia de ITU febril recurrente tanto en las niñas que recibían profilaxis (8/43) como en las que recibían tratamiento endoscópico (10/43), en comparación a las niñas mantenidas en observación (24/42) (p < 0,05). No hubo diferencias significativas entre los niños, ni tampoco entre las niñas que recibían profilaxis antibiótica frente a las niñas que recibían tratamiento endoscópico.
El tratamiento profiláctico en niñas de 1-2 años de edad con RVU III-IV disminuía de forma significativa el riesgo de nueva ITU febril (RR 0,33; IC95% 0,17 a 0,64) (RAR 38,5%; IC95% 19,6 a 57,5) (NNT 3; IC95% 2 a 5).
Dentro del grupo de pacientes que recibieron profilaxis antibiótica (69), 58 pacientes recibieron trimetoprima, 6 pacientes recibieron nitrofurantoína y 5 pacientes recibieron cefadroxil.
En el grupo de niñas que recibía profilaxis antibiótica se observa un aumento de resistencias a la trimetoprima, frente al grupo de niñas mantenidas en observación (RR 2,33; IC95% 1,31 a 4,16) (p = 0,038). No obstante, dicho aumento de resistencias no se observa entre el grupo de niñas que recibían tratamiento profiláctico frente a las que recibían tratamiento endoscópico (p = 0,70)266.
Con respecto a la incidencia de nuevo daño renal en DMSA a los 2 años, se observa mayor incidencia de nuevo daño renal en las niñas (10%) que en los niños (2,6%), aunque al inicio del estudio los niños eran los que presentaban mayor daño renal generalizado (59% de los niños frente al 23% de las niñas).
El estudio encuentra una reducción significativa (p < 0,05) del riesgo de nueva cicatriz renal en las niñas que recibían profilaxis antibiótica frente a las que estaban sometidas a observación (RAR 19,0%; IC95% 7,2 a 30,9) (NNT 5; IC95% 3 a 14).
No se encuentran diferencias significativas en los niños ni se alcanza significación estadística entre los grupos de niñas que recibían profilaxis antibiótica frente a las niñas que recibían tratamiento endoscópico (p = 0,055), ni entre las niñas que recibían tratamiento endoscópico, frente a simplemente observación (p = 0,547).
El estudio encuentra mayor incidencia de nuevo daño renal en las niñas con ITU febril recurrente (22%), en comparación a las niñas sin ITU febril recurrente (2,6%) (RR 8,53; IC95% 2,84 a 25,58) (p < 0,05)214.
1+
El estudio PRIVENT valora la eficacia de la profilaxis antibiótica con TMSMX frente a placebo en la prevención de recurrencia de ITU sintomática en una muestra de 576 niños y niñas (edad media de 14 meses) con historia clínica de al menos una ITU y con un periodo de seguimiento de doce meses. El 42% (243 pacientes) de la muestra presentaban RVU primario grados I-V: 47% (114) presentaban RVU I-II y el 53% (129) presentaban RVU III-V. En el 17,2% del total de la muestra (99) se desconocía la presencia de RVU y, finalmente, en el 40,6% restante de la muestra (234) no había RVU. El estudio encuentra una reducción absoluta del riesgo de ITU sintomática a favor del tratamiento profiláctico en todos los subgrupos de pacientes con RVU, aunque en ningún caso llegó a alcanzar significación estadística, ya que el estudio no tenía potencia suficiente para detectar cambios en estos subgrupos: pacientes con RVU I-II (RAR 5,4; IC95% -6,4 a 17,2), pacientes con RVU III-V (RAR 6,8; IC95% -6,3 a 19,8)258.
Se encontró 1 estudio cuyo objetivo es valorar la efectividad de la profilaxis antibiótica administrada durante un periodo de 2 años en la prevención de recurrencia de PNA y cicatrices renales en una muestra de 100 pacientes (48 niños y 52 niñas) diagnosticados con RVU grados II-IV tras primera ITU febril (21 pacientes con RVU II, 46 pacientes con RVU III y 33 pacientes con RVU IV). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir TM-SMX como profilaxis antibiótica (50 pacientes, edad media 9 ± 5,9 meses), frente al grupo control sin tratamiento (50 pacientes, edad media 8,3 ± 5,4 meses). A los 2 años no se observan diferencias significativas entre los grupos en cuanto a recurrencia de PNA (RR 1,2; IC95% 0,68 a 2,11): 18 casos en el grupo profilaxis antibiótica frente a 15 casos en el grupo control; ni tampoco en la presencia de cicatrices renales (RR 1,22; IC95% 0,75 a 1,98): 22 casos en el grupo profilaxis frente a 18 casos en el grupo control267.
Se encontró 1 ECA que evalúa el efecto de la profilaxis antibiótica (TMSMX o nitrofurantoína) sobre la incidencia de ITU recurrente y daño parenquimatoso renal en una muestra de 113 pacientes (91 niñas, 22 niños) diagnosticados con RVU I-III tras una primera ITU febril (19 pacientes con RVU grado I, 57 pacientes con RVU grado II y 37 pacientes con RVU grado III). Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: grupo profilaxis (55 pacientes; mediana de edad 3 años; rango de 3 meses a 12 años) frente a no tratamiento (58 pacientes; mediana de edad 2 años; rango de 3 meses a 9 años). Al final del periodo de seguimiento de 1 año, el estudio no encuentra diferencias significativas en la recurrencia de ITU (RR 1,05; IC 95% 0,54 a 2,07), con 13 casos en ambos grupos; encuentra un aumento del riesgo de PNA (RR 7,33; IC95% 0,94 a 58,07), con 7 casos en el grupo profilaxis frente a 1 caso en el grupo control; y encuentra un aumento en DMSA del riesgo de cicatriz renal (RR 2,64; IC95% 0,53 a 13,03), con 5 casos en el grupo profilaxis frente a 2 casos en el grupo control, aunque en ningún caso resultó estadísticamente significativo268.
1+
Otro estudio valora la eficacia de la profilaxis antibiótica para la prevención de recurrencia de ITU febril en 338 pacientes (234 niñas y 104 niños) diagnosticados con una primera ITU febril (38% de la muestra, 128 pacientes, presentaban RVU primario grados I-III: 30 pacientes con RVU I, 58 pacientes con RVU II, 40 pacientes con RVU III). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir profilaxis antibiótica con TM-SMX o con amoxi-clavulánico (211 pacientes, edad media 14,7 ± 15,5 meses) frente a no tratamiento (127 pacientes, edad media 14,7 ± 15,5 meses). El estudio no encuentra diferencias significativas entre los grupos en la prevención de nueva ITU febril para el total de la muestra (RAR 2,34; IC95% -3,8 a 8,4), ni tampoco en el subgrupo de pacientes con RVU (RAR 7,5; IC95% -6,0 a 20,1) o sin RVU (RAR -0,2; IC95% -5,5 a 5,1), ni para los distintos grupos de pacientes estratificados por grado de RVU: RVU I (RAR 3,8; IC95% -15,6 a 23,6), RVU II (RAR 1,0; IC95% -14,1 a 16,1) y RVU III (RAR 19,8; IC95% -10,8 a 50,4).
El estudio tampoco encuentra diferencias significativas en la prevención de nuevo daño renal, ya fuera nueva cicatriz renal (RAR 0,8; IC95% -2,1 a 3,7) o nueva cicatriz renal en el sitio de primera PNA (RAR 3,0; IC95% -7,6 a 13,6), al final del periodo de seguimiento de 12 meses en el total de la muestra269.
Finalmente, un último estudio que también valora la eficacia de profilaxis antibiótica en una muestra de 225 pacientes (156 niñas y 69 niños) diagnosticados con RVU grados I-III (22 pacientes con RVU I, 147 pacientes con RVU II y 54 pacientes con RVU III), tras un primer episodio de ITU febril, y que aleatoriza los pacientes a recibir TM-SMX (103 pacientes, edad media 12 ± 8,1 meses) frente a no tratamiento (122 pacientes, edad media 10,6± 8,4), no encuentra al final del periodo de seguimiento de 18 meses diferencias significativas en la recurrencia de ITU (RR 0,67; IC95% 0,40 a 1,11) ni de ITU febril (RR 0,81; IC95% 0,42 a 1,56) en el total de la muestra, ni tampoco en las niñas (p = 0,8). Sin embargo, el estudio encuentra diferencias en el grupo de niños con RVU grado III (p = 0,04), y no las encuentra en los niños con RVU grado I (p = 0,36) o grado II (p = 0,41). Adicionalmente, el estudio muestra un aumento de resistencias de E. coli al TM-SMX en el grupo que recibe profilaxis antibiótica (RR 1,92; IC95% 1,51 a 2,45)270.
Un estudio retrospectivo evalúa la incidencia de ITU en 92 pacientes (72 niños y 20 niñas) con diagnóstico prenatal de hidronefrosis grado III y IV (21 pacientes con hidronefrosis grado III; 71 pacientes con hidronefrosis grado IV) y con diagnóstico posnatal de obstrucción pieloureteral en 56 pacientes y obstrucción ureterovesical en 36 pacientes, durante un periodo medio de seguimiento desde el nacimiento de 26,8 meses (rango de 1 a 122 meses). Ninguno de los pacientes de la muestra presentaba RVU ni obstrucciones del tracto urinario inferior, ni recibía profilaxis antibiótica de mantenimiento, aunque 27 pacientes (29,3%) recibieron profilaxis antibiótica durante una media de 1,43 meses, mientras esperaban la realización de CUMS para descartar RVU. El estudio además evalúa la asociación de ITU con el sexo, grado de hidronefrosis, nivel de la obstrucción y estado de circuncisión en los varones (41 niños circuncidados; 24 no circuncidados; 7 varones, se desconoce).
De los 92 pacientes, solo 4 pacientes (4,3%, IC95% 0,2 a 0,86) con hidronefrosis grado IV desarrollaron una ITU febril (3 casos de ITU febril en los pacientes con obstrucción ureterovesical y 1 caso de ITU febril en los pacientes con obstrucción pieloureteral); solo 3 de los 4 casos fueron sometidos posteriormente a cirugía correctora. La edad media del paciente en el momento de la aparición de la primera ITU fue de 6,1 meses (rango de 1 a 11 meses). No se encuentra asociación significativa con el sexo, grado de hidronefrosis, nivel de la obstrucción o estado de circuncisión en los niños. Dada la baja incidencia de ITU durante el periodo de seguimiento, y en ausencia de tratamiento antibiótico, los autores concluyen que la profilaxis antibiótica no es recomendable en los niños con hidronefrosis grado III o IV diagnosticados prenatalmente, y secundarias a obstrucción del tracto urinario superior271.
de cohortes
2-
En otro estudio similar al anterior se evalúa la incidencia de ITU durante los 12 primeros meses de vida en 105 pacientes (82 niños y 23 niñas) con diagnóstico prenatal de hidronefrosis grado III-IV (47 pacientes con hidronefrosis grado III; 58 pacientes con hidronefrosis grado IV) y con diagnóstico posnatal de obstrucción pieloureteral en 75 pacientes y obstrucción ureterovesical en 30 pacientes. Ninguno de los pacientes de la muestra presentaba RVU y, a diferencia del estudio anterior, ningún paciente había recibido tratamiento antibiótico profiláctico ni se había realizado circuncisión en ninguno de los varones.
Al final del periodo de seguimiento, el 36,2% de los pacientes (n = 38) había desarrollado una ITU. Los pacientes con obstrucción ureterovesical presentaron mayor incidencia de ITU con 15 casos en 30 pacientes (50%), frente a los pacientes con obstrucción pieloureteral con 23 casos en 75 pacientes (30,7%) (p = 0,063). No hubo diferencias significativas en la incidencia de ITU de acuerdo al sexo de los pacientes (p = 0,874) o según grado de hidronefrosis, con un 29,8% de casos en pacientes con hidronefrosis grado III y un 41,4% de casos en pacientes con hidronefrosis grado IV (p = 0,219).
El 92,8% (97) de los casos, presentaron su primera ITU en los 6 primeros meses de vida, (media de edad de 2,6 meses).
De los 105 pacientes el 73,3% (77, 53 pacientes con obstrucción pieloureteral y 24 pacientes con obstrucción ureterovesical) fueron sometidos a cirugía correctiva a una media de edad de 3,8 meses.
Dentro del grupo de pacientes sometidos a intervención quirúrgica también había diferencias en la incidencia de ITU según el nivel de obstrucción, con un 54,2% de los casos en los pacientes con obstrucción ureterovesical frente al 24,5% de los casos en los pacientes con obstrucción pieloureteral (p = 0,011).
Dada la alta incidencia de ITU durante los primeros 6 meses de vida, los autores concluyen que en lactantes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis grados III-IV causadas por obstrucción pieloureteral, y sobre todo en las producidas por obstrucción ureterovesical, se debe dar profilaxis antibióti ca mientras se espera la corrección de la obstrucción272.
cohortes
2+
Finalmente, un último estudio evalúa la incidencia de ITU durante el primer año de vida en 430 pacientes (351 niños y 79 niñas) con diagnóstico prenatal de hidronefrosis grado I-IV (161 pacientes con hidronefrosis grado I; 94 pacientes con hidronefrosis grado II; 79 pacientes con hidronefrosis grado III, y 96 pacientes con hidronefrosis grado IV). Ningún paciente presentaba RVU ni recibió tratamiento profiláctico. Ninguno de los varones
había sido sometido a circuncisión.
El estudio encuentra una incidencia global de ITU del 19% (83) durante el primer año de vida. El 84% de los pacientes (70) presentaron una ITU antes de los 6 primeros meses de vida (primer episodio de ITU a los 4,1 ± 2,7 meses de edad). El número de ITU fue de 1,4 ± 0,7 (rango de 1 a 4) episodios durante el primer año.
El estudio no encuentra diferencias significativas en la incidencia de ITU de acuerdo al sexo del paciente, pero sí encuentra diferencias significativas según el grado de hidronefrosis y según la presencia o ausencia de obstrucción a nivel pieloureteral y ureterovesical.
Respecto al grado de hidronefrosis, se observa mayor incidencia de ITU cuanto más severo es el grado de hidronefrosis: 4% de casos en los pacientes con hidronefrosis grado I; 14% en los pacientes con hidronefrosis grado II (OR 4,1; IC95% 1,5 a 11,3) (p < 0,001); 33% en los pacientes con hidronefrosis grado III (OR 12,7; IC95% 4,9 a 32,4) (p < 0,001); y un 40% en los pacientes con hidronefrosis grado IV (OR 16,9; IC95% 6,7 a 42,1) (p < 0,001).
Respecto a la presencia de obstrucción, se observa una mayor incidencia de ITU en los pacientes con hidronefrosis por causa obstructiva (39%) que en los pacientes con hidronefrosis no obstructiva (11%) (OR 5,2; IC95% 3,1 a 8,6) (p < 0,001).
Se encuentra también mayor incidencia de ITU en los pacientes con dilatación de pelvis y uréter (ureterohidronefrosis) que en los pacientes con dilatación de pelvis sin dilatación ureteral (47% frente a 13%) (OR 6,0; IC95% 3,5 a 10,3) (p < 0,001). Finalmente, dentro de los pacientes con ureterohidronefrosis, los pacientes con obstrucción ureterovesical presentaban también una mayor incidencia de ITU (69% frente a 35%) (OR 4,2; IC95% 1,56 a 11,2) (p = 0,004).
El estudio concluye que los neonatos con hidronefrosis severa, hidronefrosis o ureterohidronefrosis de causa obstructiva tienen mayor riesgo de ITU, por lo que en estos pacientes puede estar recomendada la profilaxis273.
de cohortes
2+
A la hora de elaborar las recomendaciones, el GEG ha tenido en consideración las inconsistencias entre los resultados. En este sentido, con respecto al uso de profilaxis antibiótica en pacientes pediátricos afectados de RVU, el estudio de Brandstrom et al.214,266 muestra que la profilaxis antibiótica en niñas de 1-2 años de edad con RVU III-IV es eficaz en la prevención de ITU febril recurrente y de nuevo daño renal; el estudio no observa efecto en los niños con RVU III-IV. Hay que destacar que el estudio de Brandstrom et al. no incluye una muestra representativa de la situación real en la práctica clínica, dado que un 62% de la muestra recibió tratamiento antibiótico profiláctico con anterioridad a su entrada al estudio. El resto de los estudios267–269 muestran consistencias en sus resultados en cuanto a la ausencia de eficacia de la profilaxis antibiótica en la recurrencia de ITU febril en niños y niñas afectados de RVU. En este sentido, es notable la discrepancia entre los resultados de estos estudios con los resultados de Brandstrom et al. respecto a la ausencia de eficacia de la profilaxis antibiótica en pacientes con RVU III267–269 y RVU IV267. El único aspecto en que parece haber consistencia es en la ausencia de eficacia de la profilaxis antibiótica en la prevención de recurrencia de ITU y daño renal en pacientes afectados con RVU I-II267–270 y en los varones con RVU grados III-IV, aunque el número de pacientes con RVU grado IV es escaso214,266,267.
Con respecto al uso de profilaxis antibiótica en niños y niñas afectados por otras anomalías estructurales, no se encontraron ECA que evaluaran su eficacia y solo se encontraron estudios de cohortes que evalúan el riesgo de incidencia de ITU en estos pacientes. Entre los 3 estudios aquí incluidos, el GEG considera notable la diferente incidencia de ITU entre los pacientes del estudio de Roth et al.271 (4,3%) y los pacientes incluidos en el estudio de Song et al.272 (36,2%). Los autores del estudio de Roth et al.271 argumentan que esta diferencia podría deberse al uso de profilaxis antibiótica en un 29,3% de su muestra y al estado de circuncisión en los niños varones de su muestra (63,0% circuncidados). No obstante, otras diferencias notables entre ambos estudios podrían deberse al hecho de que no se establecieron criterios para definir los términos de obstrucción en el estudio de Roth et al.271 dejando su diagnóstico e interpretación a criterio del especialista. El dato de que finalmente solo 3 de 92 casos fueran corregidos quirúrgicamente hace pensar que en el estudio de Roth et al.271 se sobrediagnósticaron los casos de hidronefrosis obstructiva, cuando se trataban, muy probablemete, de dilataciones no obstructivas.
No se encontraron estudios que evaluaran la eficacia de la profilaxis antibiótica en pacientes afectados de anomalías funcionales.
Resumen de la evidencia
| 1+ | En niñas de 1-2 años de edad con RVU III-IV, la profilaxis antibiótica reduce el riesgo de ITU febril recurrente (RAR 38,5%; IC95% 19,6 a 57,5) y de nuevo daño renal (RAR 19,0%; IC95% 7,2 a 30,9)214,266. |
| 1+ | La profilaxis antibiótica no ha demostrado reducir el riesgo de nueva ITU febril ni de nuevo daño renal en niños y niñas con grados leves de RVU I-II267–269. |
| 1+ | La profilaxis antibiótica no ha demostrado reducir el riesgo de nueva ITU febril ni de nuevo daño renal en niños con RVU grado III214,266–269 ni en niños con RVU grado IV214,266,267. |
| 2+ | La incidencia de ITU en pacientes con hidronefrosis obstructiva grados III-IV, sin RVU y que no reciben tratamiento antibiótico profiláctico, es del 36,2% en el primer año de vida, con mayor incidencia en los pacientes con obstrucción ureterovesical (50%) frente a los pacientes con obstrucción pieloureteral (30,7%) (p = 0,063)272. |
| 2+ | La presencia de hidronefrosis severa aumenta el riesgo de ITU: hidronefrosis grado II (OR 4,1; IC95% 1,5 a 11,3); hidronefrosis grado III (OR 12,7; IC95% 4,9 a 32,4); hidronefrosis grado IV (OR 16,9; IC95% 6,7 a 42,1)273. |
| 2+ | En pacientes diagnosticados prenatalmente, la presencia de dilatación de pelvis y uréter incrementa el riesgo de ITU con respecto a dilatación de pelvis renal (OR 6,0; IC95% 3,5 a 10,3) (p < 0,001)273. |
| 2+ | En pacientes diagnosticados prenatalmente, la presencia de obstrucción pieloureteral incrementa el riesgo de ITU con respecto a dilatación no obstructiva de la pelvis (OR 5,2; IC95% 3,1 a 8,6) (p < 0,001)273. |
| 2+ | En pacientes diagnosticados prenatalmente, la presencia de obstrucción ureterovesical incrementa el riesgo de ITU con respecto a la dilatación ureterovesical no obstructiva (OR 4,2; IC95% 1,56 a 11,2) (p = 0,004)273. |
| B | Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en las niñas con RVU grados III-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU mediante control cistográfico. |
| √ | Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en niños varones con RVU grados IV-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU mediante control cistográfico. |
| A | No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en los niños varones con RVU grados I-III, ni en niñas con RVU grados I-II. |
| C | Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en los pacientes pediátricos con dilatación de la vía urinaria con sospecha de obstrucción hasta que se confirme el diagnóstico y se realice tratamiento adecuado de la obstrucción. |
| √ | No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en las dilataciones de la vía urinaria no obstructivas. |
14.4. Otras medidas preventivas: vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico, zumo de arándanos y probióticos
- ¿Son eficaces otras medidas en la prevención de la recurrencia de ITU: vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico, jugo de arándanos y probióticos?
La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad común en la infancia que se asocia a recurrencias de la misma y que puede originar a largo plazo daño renal ( 5% de niños y niñas)39,258. Por este motivo, se han intentado utilizar diversos tratamientos no farmacológicos como alternativa al tratamiento y profilaxis antibiótica.
Entre estas intervenciones alternativas podríamos considerar vacunas contra los gérmenes más habituales productores de ITU, la vitamina C (ácido ascórbico), y productos naturales como el zumo de arándanos y, por último, probióticos.
En relación a las vacunas con cepas uropatógenas, se encontró solamente 1 estudio cuasialeatorio realizado en 20 niñas de entre 5 y 12 años de edad con historia clínica de 2 o más ITU sintomáticas. El estudio evaluaba el efecto de la vacunación con cepas uropatógenas inactivas frente a antibiótico (según práctica convencional), sobre los niveles en orina de IgA secretora e incidencia de ITU (definida como bacteriuria) a lo largo de un periodo de 12 meses de seguimiento. Hubo diferencias significativas (p < 0,05) entre ambos grupos en cuanto al número de urocultivos positivos a lo largo de los 12 meses de seguimiento: 58 en el grupo antibiótico frente a 29 en el grupo vacunadas. En cuanto a los niveles de IgA secretora, se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos al final del periodo de 12 meses: 8 niñas en el grupo antibiótico y 2 en el grupo vacunadas presentaron niveles de IgAs < 0,5 mg/L (p < 0,01)274.
En relación al zumo de arándanos, se encontró una RS275 cuyo objetivo es evaluar la efectividad de los productos derivados de arándanos en la prevención de ITU en poblaciones susceptibles. La RS incluye 10 estudios, de los cuáles solo 2 recogen pacientes pediátricos. Ambos estudios cruzados son efectuados en pacientes pediátricos con vejiga neurógena sometidos a cateterismo intermitente.
El primero de los estudios incluye una muestra de 40 pacientes pediátricos (media de edad de 9,3 años), aleatorizados en 2 grupos: en uno reciben zumo de arándanos 15 mL/kg/día (30% concentrado arándanos) durante 6 meses; frente a un segundo grupo donde reciben agua durante 6 meses. Hubo un 47% de pérdidas relacionadas con el sabor (9 pacientes), carga calórica (2 pacientes) y el coste (1 paciente). No hubo diferencias estadísticamente significativas en relación al número de meses con cultivo positivo e ITU sintomática (17% frente a 17,1%) ni en el número de meses con cultivo positivo e ITU asintomática (24,1% frente a 29%).
El segundo estudio incluye una muestra de 15 pacientes pediátricos (rango de edad de 2 a 18 años), aleatorizados en un grupo que ingirió 300mL de zumo de arándanos/día (30% concentrado de arándanos) durante 3 meses y en un grupo que ingirió bebida placebo durante 3 meses. No hubo diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo control en el número de ITU sintomáticas (3 ITU en 2 pacientes y 3 ITU en 3 pacientes, respectivamente) ni en el número de infecciones urinarias asintomáticas (75% frente a 75%).
Adicionalmente, se encontró 1 estudio de 3 ramas en niñas con ITU recurrente sin uropatía ni alteraciones estructurales del tracto urinario que valora la eficacia para prevenir ITU sintomática del zumo de arándanos (50 mL de concentrado de arándanos diario) en 28 niñas y de Lactobacillus en 27 niñas, frente a ausencia de tratamiento profiláctico en 29 niñas, durante 6 meses. El estudio muestra una reducción estadísticamente significativa en la recurrencia de ITU en la rama de pacientes aleatorizados al grupo zumo de arándanos, frente a ausencia de tratamiento (RR 0,28; IC95% 0,12 a 0,64), y una reducción estadísticamente no significativa en la rama de pacientes aleatorizados al grupo zumo de arándanos, frente a Lactobacillus (RR 0,44; IC95% 0,18 a 1,09)276.
1-
Finalmente, en relación al uso de probióticos como medida profiláctica, se encontraron 2 estudios.
El estudio de 3 ramas anteriormente mencionado compara en una de sus ramas la eficacia de Lactobacillusadministrado a 27 niñas en forma de bebida (4 x 107 ufc de Lactobacillus/100mL) durante 5 días al mes durante un periodo de 6 meses frente a no tratamiento profiláctico en 29 niñas. El estudio encuentra una reducción no significativa en las recurrencia de ITU sintomática (RR 0,63; IC95% 0,38 a 1,07)276.
El segundo es un estudio realizado en pacientes pediátricos con RVU primario (n = 120) persistente tras administración antibiótica profiláctica de TM-SMX durante 1 año, y que son aleatorizados en 2 grupos: un grupo en el que continúan recibiendo profilaxis antibiótica con TM-SMX (60 pacientes, edad media 19±12,1 meses), y un segundo grupo (60 pacientes, edad media 21±11,4 meses) en el que reciben 2 x 108 ufc de Lactobacillus acidophilus/día, durante un periodo de seguimiento de 1 año, al final del cual encuentran que no existen diferencias en la recurrencia de ITU sintomática entre los grupos (18,3% de recurrencias en el grupo probiótico frente a 21,6% en el grupo antibiótico; p = 0,926)277.
Con respecto a la vitamina C o ácido ascórbico no se han encontrado estudios sobre su uso como medida profiláctica para el tratamiento de la ITU en población pediátrica.
El GEG, a la hora de elaborar las recomendaciones, ha considerado que los resultados del estudio sobre el uso de vacunas de cepas uropatógenas es de difícil aplicación en la práctica, dado que las variables resultado evaluadas eran variables intermedias (niveles en orina de IgAs) y de poca relevancia clínica (urocultivos positivos). Del mismo modo, los resultados de los 2 estudios encontrados en la RS275 no son de aplicación directa a nuestra población, ya que se trata de pacientes pediátricos sometidos a cateterización vesical intermitente por vejiga neurógena, lo cual podría a su vez explicar los resultados inconsistentes con el estudio de Ferrara et al.276, cuya muestra está constituida por niñas sin anomalías estructurales con antecedentes de ITU recurrente.
Con respecto al uso de probióticos, los resultados de los estudios encontrados276,277 muestran cierta inconsistencia, que podría explicarse debido al uso de diferentes controles, a la ausencia de profilaxis en un caso276 y TM-SMX a bajas dosis en el otro277, y a la diferencia en la constitución de la muestra: niñas sin uropatía ni alteraciones del tracto urinario en el estudio de Ferrara et al.276 y pacientes pediátricos con RVU en el estudio de Lee et al.277
Finalmente, el GEG ha considerado que, dada la escasez de estudios y/o estudios de buena calidad metodológica, no existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor del uso de ninguna de estas medidas preventivas, haciéndose necesario establecer una recomendación de investigación (Capítulo 21).
Resumen de la evidencia
| 1+ | El zumo de arándanos (30% concentrado de arándanos) no reduce el riesgo de ITU sintomática en pacientes pediátricos con vejiga neurógena sometidos a cateterismo intemitente275. |
| 1- | En niñas sin uropatías ni alteraciones del tracto urinario y con historia clínica de ITU recurrente, la administración diaria de concentrado de zumo de arándano, frente a ausencia de tratamiento profiláctico, reduce el riesgo de ITU recurrente276. |
| 1- | En niñas sin uropatías ni alteraciones del tracto urinario y con historia clínica de ITU recurrente no se observa reducción significativa del riesgo de ITU recurrente con la administración de Lactobacillus, frente a ausencia de tratamiento profiláctico276. |
| 1- | En pacientes pediátricos con RVU primario persistente, la administración diaria de Lactobacillus acidophilus no es inferior a la administración de profilaxis antibiótica en la prevención de ITU sintomática recurrente277. |
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