18. ITU y sondaje en población pediátrica

El primero de los ensayos evalúa la eficacia de la profilaxis antibiótica posquirúrgica con cefalexina frente a no tratamiento profiláctico, en la prevención de bacteriuria y complicaciones quirúrgicas, en 101 varones (edad media 2,3 años; rango de 11 meses a 6,5 años) sondados tras cirugía de hipospadias mediante tubulización de la placa, durante un periodo de seguimiento de 6 meses. Los pacientes recibieron profilaxis antibiótica tras la cirugía desde el primer día y hasta 2 días después de la retirada del catéter (retirada del catéter a los 8,6 y 8,3 días en el grupo profilaxis y en el grupo control, respectivamente). El estudio muestra una reducción significativa en las variables resultado de bacteriuria (RR 0,41; IC95% 0,23 a 0,75) (NNT 3; IC95% 2 a 8) y de ITU complicada, definida como urocultivo positivo y fiebre > 38,5 oC (RR 0,24; IC95% 0,07 a 0,78) (NNT 5; IC95% 3 a 20), en el grupo que recibió profilaxis antibiótica. Con respecto a la incidencia de complicaciones tras la cirugía, no se encuentran diferencias significativas entre los grupos³⁴⁴.

El segundo es un ensayo clínico que evalúa la incidencia de bacteriuria tras profilaxis antibiótica con sulfametoxazol, frente a no tratamiento, en 78 varones (rango de edad 2 a 12 años) sondados mediante catéter uretral (28 pacientes) o transperineal (50 pacientes), durante 10 días, tras ser sometidos a cirugía correctiva de hipospadias (84 operaciones). Los pacientes del grupo sulfametoxazol (41 pacientes) recibieron profilaxis antibiótica tras la cirugía desde el primer día y hasta 3 días después de la retirada del catéter.

El estudio muestra una reducción significativa de bacteriuria en el grupo de pacientes que recibe profilaxis antibiótica frente al grupo control (RR 0,26; IC95% 0,08 a 0,88; p < 0,05) (NNT 5; IC95% 3 a 29), a pesar de la mayor incidencia de RVU en el grupo de niños que recibe profilaxis (9 niños de 41 frente a 2 niños de 37). Con respecto a ITU febril, 4 niños en el grupo control frente a 0 en el grupo tratamiento desarrollaron temperatura > 38,5 oC. El germen encontrado con más frecuencia fue E. coli(2 de 3 casos y 6 de 10 casos en los grupos tratamiento y control, respectivamente)³⁴⁵.

Se encontró una RS cuyo objetivo es determinar si ciertas normas (vía de inserción y uso de profilaxis antibiótica) para el uso de las sondas son mejores que otras en términos de efectividad, complicaciones, calidad de vida y costo-efectividad en pacientes adultos y niños o niñas con sondas durante un tiempo prolongado (definido como más de 14 días por los autores de esta RS, incluyendo el sondaje mantenido y sondaje intermitente).

Entre las comparaciones que aborda la RS destacamos las concernientes al uso de profilaxis antibiótica de uso continuo frente a la administración de antibióticos cuando están clínicamente indicados (en casos de dolor o fiebre).

Con respecto a la eficacia de profilaxis frente a la administración antibiótica cuando está clinicamente indicada, la RS incluye 2 ensayos clínicos cruzados en pacientes pediátricos sometidos a sondaje intermitente; en ambos casos los autores de la RS calcularon la tasa de ITU sintomática por semana de uso de sonda.

Ambos estudios evalúan la eficacia de nitrofurantoína en dosis profiláctica frente a placebo, en pacientes pediátricos con vejiga neuropática que utilizaban autosondaje intermitente en domicilio. Uno de los estudios (n = 56) mostró 4 casos de ITU en 430 semanas de uso de sonda durante el periodo de profilaxis antibiótica frente a 2 casos de ITU en 389 semanas durante el periodo de placebo. El segundo estudio encuentra una disminución estadísticamente no significativa en la densidad de incidencia de ITU en los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica (DI 0,50; IC95% 0,17 a 1,44).

La RS concluye que, para los pacientes pediátricos con sonda intermitente, los 2 estudios muestran resultados inconsistentes y los datos son demasiado escasos para informar si la profilaxis antibiótica reduce las infecciones urinarias³⁴⁶.

Un estudio realizado en un hospital pediátrico con una muestra de 85 pacientes con vejiga neuropática evalúa si es necesaria la profilaxis antibiótica cuando se realiza cateterismo intermitente limpio. Los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos: un grupo en el que los pacientes continuaban con administración de profilaxis antibiótica (31 pacientes); y un segundo grupo en el que se interrumpe la administración de profilaxis (22 pacientes). Hubo una pérdida del 33% de la muestra (28 pacientes) por rechazo de la familia a la asignación aleatoria. Al final de los 4 meses de seguimiento, el estudio encuentra un aumento de riesgo de ITU confirmada en los pacientes que reciben tratamiento profiláctico frente a los pacientes que interrumpieron la profilaxis antibiótica, debido a la creación de resistencias (RR 4,73; IC95% 1,60 a 13,98). Todos los organismos patógenos mostraron resistencia al antibiótico profiláctico³⁴⁷.

Un primer estudio observa la incidencia de bacteriuria, piuria y bacteremia en pacientes adultos ambulatorios (n = 75; edad media 57±13 años; rango de 27 a 81 años) que acuden al departamento de urología para la realización de una cistoscopia. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento antibiótico previo. A las 48 horas tras el procedimiento se observa que el 16% (12) de los pacientes presentaba piuria, pero solo el 8% (6) presentaban piuria y bacteriuria; el otro 8% (6) presentaban piuria sin bacteriuria. De los 6 pacientes con bacteriuria, solo 2 presentaron síntomas de disuria y ninguno desarrolló fiebre.

Cinco pacientes presentaban piuria previa a la realización de la cistoscopia; de los cuáles 4 de ellos desarrollaron bacteriuria a las 48 horas. El estudio encuentra que la asociación entre piuria previa a la prueba diagnóstica y bacteriuria a las 48 horas era estadísticamente significativa (p < 0,05). Ninguno de los pacientes desarrolló bacteriemia³⁴⁸.

Un estudio multicéntrico evalúa el efecto de la profilaxis antibiótica administrada con anterioridad a la realización de uretrocistoscopia en un total de 2.172 pacientes ambulatorios mayores de 16 años de edad aleatorizados en 2 grupos: grupo profilaxis (1.115 pacientes), en el que se les administra 1g de ceftriaxona vía IM; y grupo control (1.057 pacientes), en el que no reciben ningún tipo de tratamiento antibiótico.

El estudio encuentra que un 10,2% (108) de los pacientes en el grupo control desarrollaron bacteriuria sintomática, frente al 2,5% (28) de los pacientes en el grupo profilaxis (RR 0,25; IC95% 0,16 a 0,37) (RAR 7,7%; IC95% 5,7 a 9,8) (NNT 13; IC95% 10 a 18). La manifestación más común de esta bacteriuria fue el síndrome miccional, con un 85% (92) de los casos en el grupo control y con un 82% (23) de los casos en el grupo profilaxis, seguido de pielonefritis, con un 10% (11) de los casos en el grupo control y un 3,6% (1) de los casos en el grupo profilaxis.

No se encuentran diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de bacteriuria asintomática ni en la incidencia de síndrome irritativo con orina estéril (p > 0,05)³⁴⁹.

Se encontró un metaanálisis que evalúa la seguridad y la efectividad de la administración de profilaxis antibiótica frente a placebo o nada en la reducción del riesgo de ITU (demostrada mediante bacteriuria), en pacientes sometidos a estudios urodinámicos (cistometría invasiva).

El metaanálisis incluye 8 ECA, con un total de 995 pacientes adultos (rango de edad 18 a 82 años), y encuentra reducción del riesgo de bacteriuria en los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica (OR 0,39; IC95% 0,24 a 0,61).

A partir de los grupos control de los 8 estudios incluidos, los autores de esta RS calculan una incidencia de bacteriuria del 13,7% en pacientes adultos sometidos a estudios urodinámicos. A partir de este dato, calculan un NNT de 13 pacientes adultos sometidos a estudios urodinámicos a tratar con profilaxis antibiótica para prevenir un caso de bacteriuria³⁵⁰.

Un estudio retrospectivo realizado en Israel evalúa la incidencia de ITU sintomática en niños y niñas (n = 421) tras ser sometidos a CUMS. Se les administra profilaxis antibiótica (cefalexina 20 mg/kg/día) desde el día anterior a la realización de CUMS y hasta la visita a consulta externa de nefrología pediátrica a los 7-10 días tras realización de CUMS.

A 349 pacientes (274 niñas y 75 niños; edad media 1,9 ± 2,2 años) se les realiza CUMS tras ITU febril y a 72 pacientes (13 niñas y 59 niños; edad media 0,5 ± 0,9 años) se les realiza CUMS para estudio de hidronefrosis.

Tras la realización de CUMS se detectaron 172 casos de RVU (un 44% de los pacientes en el grupo de ITU febril y un 25% de los pacientes en el grupo de hidronefrosis).

Del total de 421 pacientes, 7 (1,7%) desarrollaron síntomas sugerentes de ITU febril al cabo de 1-3 días tras la realización de CUMS. Los 7 casos se encontraban dentro del grupo de pacientes a los que se les realizó CUMS tras ITU febril y todos ellos presentaban RVU grados II-IV. Del total de estos 7 casos, fueron confirmados mediante urocultivo 5 casos: 1 caso por E. coli (paciente que no siguió tratamiento profiláctico) y 4 casos por P. aeruginosa. Los 4 casos de infección por P. aeruginosa se dieron en pacientes afectados de RVU ≥ III, es decir, un 6,8% (4/59) de los pacientes con RVU ≥ III presentaron urocultivo positivo para P. aeruginosa.

Mediante regresión logística multivariable encuentran, como factores de riesgo asociados al desarrollo de ITU tras CUMS, la presencia de RVU (OR 2,52; IC95% 2,24 a 2,83) y el grado de RVU > III (OR 2,32; IC95% 2,05 a 2,62). Los autores del estudio concluyen que la incidencia de ITU tras CUMS en niños que reciben profilaxis antibiótica es baja. Y que en pacientes con grados altos de RVU sometidos a CUMS de seguimiento, el uso de profilaxis anti-pseudomonas puede estar indicado³⁵¹.

La GPC del NICE no recoge evidencia que permita responder a esta pregunta; sin embargo, recomienda profilaxis antibiótica durante 3 días para todos los niños y niñas que vayan a ser sometidos a CUMS (el día anterior a la prueba, el día de la prueba y el día siguiente)¹¹.

Se localizó 1 estudio prospectivo, realizado en Reino Unido, cuyo objetivo es evaluar la incidencia de ITU en niños y niñas sometidos a CUMS (n = 107; mediana de edad 7 meses; rango de 1 mes a 11,6 años). El 75,7% de la muestra había recibido profilaxis antibiótica frente al 24,3% que no recibió profilaxis. Se recoge muestra de orina para urocultivo en el momento de realización de CUMS. Días después (mediana 4 días; rango de 1 a 45 días), se realiza nuevo análisis de orina mediante tira reactiva en atención primaria; las muestras con resultado positivo se envían para urocultivo. Del total de muestras enviadas (30), se encuentran 2 casos de urocultivo positivo, tratándose de nueva infección en tan solo uno de los casos. Ninguno de los 2 casos había recibido profilaxis antibiótica previo CUMS³⁵².

Al abordar los tipos de sondas más frecuentemente usados y compararlos entre sí, no se encuentra significación estadística en cuanto a la reducción de BA³¹.

No parece que, en pacientes sondados por periodos de hasta una semana, el tipo de material modifique la incidencia de CAUTI³¹.

En pacientes adultos (pacientes > 65 años de edad) con sondaje de larga duración, propensos a la obstrucción de la sonda por la aparición de depósitos y costras, las sondas de silicona se asocian con una reducción en la aparición de depósitos. No se observaron diferencias entre distintos materiales de sonda en pacientes considerados como no propensos a la obstrucción^33,356.

La RS de Schumm et al. identifica 3 ECA que comparan distintos tipos de sondas estándar (sin antimicrobianos y/o antisépticos) en mujeres y hombres adultos hospitalizados y sondados durante cortos periodos de tiempo (≤ 14 días), y cuya variable resultado es la reducción de BA o de bacteriuria. Ninguno de los estudios encuentra diferencias significativas relacionadas con la variable resultado de interés, para ninguna de las comparaciones realizadas: BA (sonda de silicona frente a sonda de látex: RR 1,07; IC95% 0,23 a 5,01), (sonda de silicona frente a sonda de hidrogel: RR 0,82; IC95% 0,46 a 1,47); bacteriuria (sonda de látex recubierto con polímero hidrofílico frente a sonda de látex: RR 0,94; IC95% 0,66 a 1,34), (sonda de látex recubierto con polímero hidrofílico frente a sonda de PVC: RR 0,87; IC95% 0,63 a 1,19), (sonda de PVC frente a sonda de látex: RR 1,09; IC95% 0,81 a 1,45)³⁴³.

La RS de Schumm et al. identifica 3 ECA que comparan distintos tipos de sondas estándar (sin antimicrobianos y/o antisépticos) en hombres adultos hospitalizados, sondados durante cortos periodos de tiempo (≤ 14 días), con el objetivo de investigar los efectos secundarios uretrales. Los estudios encuentran que los pacientes con sonda de silicona tenían menos sensación de ardor en la uretra (silicona frente a no silicona: RR 0,28; IC95% 0,13 a 0,60), había menos casos de uretritis (silicona frente a látex: RR 0,09; IC95% 0,01 a 0,68) y menor riesgo de reacción uretral (silicona frente a látex recubierto con hidrogel: DMP -16,00; IC95% -18,84 a -13,16; y silicona frente a látex siliconado: DMP -16,00; IC95% -18,96 a -13,04)³⁴³.

Se ha observado que el uso de sondas tipo Foley de silicona y con balones presentan, al deshincharlos, una mayor tendencia a ocasionar dolor y daño al paciente que las sondas de látex, cuando se retira la sonda³⁴.

A pesar de no disponer de estudios de calidad, 2 GPC consideran que, en adultos, las sondas de menor calibre, tipo Foley, con un globo de 10 mL, minimizan el traumatismo uretral, la irritación de la mucosa y la orina residual en la vejiga, factores todos que predisponen a la CAUTI^31,34. En base a ello, recomiendan seleccionar la sonda de menor calibre que permita el flujo libre de orina, teniendo en cuenta que pacientes hospitalizados sometidos a cirugía urológica pueden necesitar mayor calibre de sonda para permitir el paso de coágulos de sangre y mayor tamaño de balón³¹.

Tres GPC recomiendan que la inserción de la sonda por parte del profesional sanitario se realice siempre mediante técnica aséptica, tanto en medio hospitalario³¹ como en medio ambulatorio³⁴, y utilizando además equipo estéril cuando se realice en medio hospitalario³³ a pesar del hallazgo de una RS³⁵⁹, que identifica 1 ECA donde se evalúa la incidencia de bacteriuria en pacientes adultos sondados que van a ser intervenidos quirúrgicamente y donde comparan la inserción de la sonda mediante técnica estéril (guantes estériles, bata estéril, estricta técnica aséptica, lavado de manos quirúrgico, limpieza del meato con antiséptico, lubricante estéril, técnica de no-tocar, pack de cateterización estéril) frente a técnica limpia no estéril (guantes no estéril, no uso de bata, lavado de manos con agua y jabón, limpieza del meato solo si está sucio a simple vista y solo con agua de grifo, lubricante no estéril, no pack de cateterización); a los 3 días tras la intervención quirúrgica no se encuentran diferencias entre los grupos (p > 0,10).

Con respecto a la limpieza del meato previa inserción de la sonda, la misma RS identifica 1 ECA que evalúa la incidencia de bacteriuria en mujeres adultas ingresadas en una unidad de obstetricia y que requieren de inserción de sonda vesical mediante técnica aséptica. Compara el lavado periuretral con agua de grifo previo a la inserción de la sonda frente a lavado con un antiséptico (clorhexidina 0,1%), y no encuentra diferencias entre los grupos (OR 1,13; IC95% 0,58 a 2,21)³⁵⁹. Dos GPC toman en consideración estos hallazgos. Una de ellas en base a ellos y a la opinión de expertos considera que el lavado del meato uretral con preparaciones antisépticas previo a la inserción de la sonda en medio hospitalario no aporta ninguna ventaja y recomienda lavado del meato uretral con solución salina normal estéril³¹. Una segunda GPC considera que no existe evidencia suficiente para hacer una recomendación a este respecto³³.

Dos GPC recomiendan, antes de la inserción de la sonda, el uso de lubricante estéril de un solo uso o de gel anestésico, con objeto de minimizar molestias y trauma uretral^31,34.

Con respecto a los cuidados de la sonda en pacientes con sonda mantenida una vez ya insertada, 2 GPC^31,33 y 1 RS³⁵⁵ recogen evidencia procedente de los mismos estudios, llegando a conclusiones similares. En base a los resultados de 8 ECA y 3 estudios observacionales³⁵⁶ concluyen que, para la limpieza rutinaria del área periuretral una vez la sonda está ya insertada, la utilización de preparaciones antisépticas o antimicrobianas, frente al lavado con agua y jabón, no reduce el riesgo de bacteriuria^31,33,355

Adicionalmente, 1 estudio de los mencionados encuentra aumento de la bacteriuria en los grupos de pacientes que recibían cuidados especiales en la limpieza rutinaria del meato uretral (limpieza dos veces al día con solución y pomada antiséptica o limpieza diaria con solución no antiséptica de agua y jabón), frente a aquellos que no recibían ningún tipo de cuidado especial (p < 0,05)^355,356.

Una RS incluye 1 estudio que encuentra que la ausencia de lavado diario del área perineal en pacientes adultos hospitalizados y sondados durante 3 o más días estaba asociado con un aumento de riesgo de CAUTI (RR 2,49; IC95% 1,32 a 4,69), especialmente en pacientes con incontinencia fecal³⁵⁵.

Dos GPC destacan que cuando la inserción y el cuidado de la sonda urinaria mantenida, los lleva a cabo personal sanitario formado y con experiencia se minimiza el trauma uretral, las molestias al paciente y el riesgo potencial de CAUTI^31,34.

Dos estudios incluidos en la RS evalúan la incidencia de BA en pacientes adultos, comparando sondas recubiertas frente a sondas no recubiertas. Ambos estudios apuntan a una reducción no significativa en la incidencia de BA con el uso de las sondas recubiertas. Ambos estudios presentan limitaciones importantes de validez interna³⁶¹.

Otros 4 estudios incluidos en esta misma RS comparan sondas recubiertas frente a sondas no recubiertas, y evalúan la incidencia de ITU sintomática en pacientes adultos (3 estudios) y en pacientes en edad pediátrica (1 estudio). Solo 1 estudio, realizado en pacientes adultos, encuentra reducción significativa en la incidencia de ITU sintomática con el uso de sondas recubiertas: RR 0,78 (IC95% 0,62 a 0,97). Los resultados de este estudio están limitados por el elevado porcentaje de pérdidas (54%) tras la aleatorización. Los 3 estudios restantes no encuentran diferencias significativas entre los grupos³⁶¹.

Tres de los anteriores estudios informan además sobre la satisfacción de los pacientes con la sonda; y 2 estudios, sobre la comodidad durante la inserción. En el primer caso, los 3 estudios (incluyen pacientes adultos o en edad pediátrica) concluyen que hay una mayor preferencia por las sondas recubiertas por parte de los pacientes. Dos estudios (incluyen pacientes adultos o en edad pediátrica) informan de la comodidad en la inserción encontrando que los pacientes puntuaban como más cómoda la inserción de sondas recubiertas; un estudio refiere además que los pacientes puntuaban mejor las sondas recubiertas respecto a la extracción y manejabilidad de las mismas³⁶¹.

Un estudio compara el grado de satisfacción, mediante encuesta, en 35 pacientes pediátricos que se sondan mediante SI (rango de edad 5 a 20 años), entre el uso de una nueva sonda hidrofílica recubierta y la sonda habitual de los pacientes, de PVC. El estudio encuentra que en el 86% de los pacientes el aprendizaje con la nueva sonda era fácil o muy fácil, sin encontrar diferencias entre los grupos. Con respecto a molestias cuando se introduce y se retira la sonda, 18 (51%) y 6 (17%) pacientes refieren molestias, respectivamente, con su sonda habitual, frente a 5 (14%) y 1 (3%) pacientes que refieren molestias, respectivamente, con la nueva sonda recubierta. El 70% de los pacientes del estudio muestra preferencia por la sonda hidrofílica recubierta, debido a menos molestias y más comodidad por no requerir de lubricante. Un 17% de los pacientes refiere que el sondaje es más difícil con la nueva sonda, debido a que se escurren con facilidad al estar tan bien lubricadas. Un 6% refiere que es más incómoda porque requiere de más tiempo para su preparación; por último 1 paciente refiere que con la nueva sonda los pacientes en silla de ruedas requieren de ayuda de terceras personas para realizar el sondaje al necesitar introducirla en agua³⁶².

Con respecto al calibre de la sonda en el SI, se ha identificado 1 estudio sueco que evalúa de forma retrospectiva el riesgo de lesiones uretrales y epidimiditis en niños con vejiga neurógena y en sondaje intermitente. El estudio analiza el porcentaje de complicaciones de acuerdo a distintos factores; entre ellos, el tamaño del catéter, la edad del paciente (antes o después de alcanzar la pubertad) y la capacidad de autosondaje por parte del paciente.

El estudio agrupa los resultados según el calibre de sonda utilizado: entre 12C y 18C, o entre 6C y 10C. Todos los participantes se sondan al menos durante 10 años y todos incluyen al menos 2 años de la adolescencia. La mediana de edad de los pacientes cuando comienzan con el SI es de 2 años (rango de 0 a 10 años) y la mediana de seguimiento es de 16 años (rango de
10 a 21 años). Los resultados se expresan como el sumatorio de los tiempos de exposición que cada participante aporta al estudio. En estas condiciones, analizan, como variable compuesta, las dificultades en la inserción de la sonda y/o existencia de hematuria y las lesiones uretrales mayores diagnosticadas por cistoscopia. El estudio encuentra que, durante los 250 años de exposición al SI con sondas de calibres comprendidos entre 6C y 10C, se observaron 32 (13%) episodios de dificultades para la inserción de la sonda y/o hematuria y 9 (4%) de lesiones uretrales mayores diagnosticadas por cistoscopia, mientras que en los 188 años de exposición a sondas de calibres comprendidos entre 12C y 18C, se detectaron 10 (5%) y 0, respectivamente. Los autores concluyen que estos resultados favorables al mayor tamaño de la sonda se deben por un lado a que los catéteres de mayor tamaño tienen el extremo menos puntiagudo, y a que los catéteres de mayor tamaño eran usados por los pacientes de mayor edad, quienes a su vez eran los que más se autosondaban; ninguno de los pacientes que se autosondaba sufrió una lesión uretral mayor³⁶³.

Con respecto a la técnica de colocación de la sonda, una RS incluye 3 estudios en pacientes adultos o de edad avanzada que evalúan la incidencia de BA y de ITU sintomática en pacientes sometidos a SI mediante técnica estéril, frente a técnica limpia. Ninguno de los estudios encuentra diferencias significativas entre los grupos para ninguna de las variables resultado estudiadas: BA (RR 0,97; IC95% 0,47 a 2,03) e ITU (RR 0,83; IC95% 0,38 a 1,85), (RR 1,00; IC95% 0,66 a 1,53) y (RR 1,67; IC95% 0,45 a 6,17)³⁶¹.