15. Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas

Un estudio llevado a cabo en Suiza evalúa la presencia de distintos factores de riesgo (historia familiar de ITU, vaciamiento infrecuente, escasa ingesta de líquidos, estreñimiento funcional, higiene anogenital inadecuada o hábitos en el baño) en 90 niñas (mediana de edad 8,4 años; rango de 3,9 a 16 años) con historia de ITU recurrente (≥ 3 ITU) frente a 45 niñas sin historia de ITU (mediana de edad 7,3 años; rango de 4 a 14 años). El estudio encuentra diferencias significativas relacionadas con la mayor presencia de alguno de los factores de riesgo en las niñas con ITU recurrente frente a la presencia de los mismos en las niñas sin ITU: historia familiar de ITU (42% frente 11%, p < 0,001); vaciamiento urinario infrecuente (54% frente al 24%, p < 0,001); ingesta escasa de líquidos (53% frente al 16%, p < 0,001), y estreñimiento funcional (30% frente al 13%, p < 0,05). Sin embargo, no se encuentran diferencias relacionadas con la higiene anogenital o hábitos inadecuados en el baño entre los casos (14%) y los controles (13%)¹¹.

Un estudio realizado en Filipinas evalúa la asociación entre hábitos de baño y de limpieza (frecuencia de lavado: diario frente a menos de una vez al día; lavado tras la micción; lavado tras la defecación; dirección al limpiarse; uso de jabón al lavarse), y entre hábitos miccionales (frecuencia de la micción: menos de 5 veces al día frente a más de 5 veces al día; retención de orina durante el día; permiso para ir a orinar en la escuela) con el riesgo de ITU en 23 niños y niñas con ITU, frente a 23 niños y niñas sin historia de ITU (ambos grupos, rango de edad de 6 a 12 años). El estudio no encuentra asociación entre ninguna de las variables y aumento del riesgo de ITU¹¹.

Un estudio realizado en Estados Unidos compara la prevalencia de síndrome de vaciamiento o eliminación disfuncional (DES, por sus siglas en inglés) en una cohorte de niñas y niños diagnosticados de ITU antes de los 2 años de edad (115 niñas y 8 niños; media de edad 7,3 años; rango de 4,3 a 10,6 años) frente a una cohorte de niñas y niños sin historia clínica de ITU (120 niñas y 5 niños; media de edad 7 años; rango de 4,3 a 10,6 años), con el objetivo de establecer si la ITU favorece la aparición de DES. El estudio no encuentra diferencias en la prevalencia de DES entre las niñas y niños con ITU (22%) y sin ITU (21%) (p = 0,82). Dentro de la cohorte con ITU, tampoco había diferencia en la prevalencia de DES entre los que tenían RVU (18%) y los que no tenían RVU (25%) (p = 0,52). El estudio evalúa también la prevalencia de distintos factores de riesgo (encopresis, DES, RVU) en el subgrupo de pacientes con ITU recurrente (n = 31) y halla que la presencia de encopresis era el único factor de riesgo que se asociaba de forma estadísticamente significativa con la presencia de ITU recurrente: encopresis (OR 2,5; IC95% 1,1 a 5,4, p = 0,03); DES (OR 2,2; IC95% 0,99 a 5,0, p = 0,05); RVU (OR 2,2; IC95% 0,90 a 5,0, p = 0,07)¹¹.

Un estudio retrospectivo en Estados Unidos analiza la incidencia de ITU recurrente y factores de riesgo asociados en pacientes diagnosticados de primera ITU antes de los 6 meses de edad y sin alteraciones radiográficas en el momento del diagnóstico (n = 84, 52 niñas y 32 niños; edad media 4,8 años; rango de 2,3 a 7,2 años), durante un periodo de medio de seguimiento de 4,4 años (rango de 1,9 a 7,0 años). Ninguno de los pacientes recibió profilaxis antibiótica tras el estudio radiológico.

Un total de 16 pacientes (19%) presentaron recurrencias. No se encuentra mediante análisis univariante (p > 0,05) ningún factor de riesgo de los estudiados que se relacione de forma significativa con la aparición de recurrencias; entre ellos, edad a la que se le enseña el control de esfínteres (antes o después de los 2 años), continencia urinaria diurna e historia de estreñimiento (menos de 3 deposiciones a la semana)¹²².

Un estudio realizado en Bélgica investiga la posible relación entre ITU recurrente y posibles factores de riesgo; entre ellos, el aprendizaje para el control de esfínteres. Se encuestaron a 4.332 familias de niños y niñas en edad escolar (2.215 niños y 2.117 niñas; edad media 11,5 ± 0,56 años). El estudio encuentra que la prevalencia de una sola ITU en niñas y niños era de 13% y de 4,4%, respectivamente; y la de ITU recurrente, del 5% y del 1% respectivamente. Estas diferencias son estadísticamente significativas (18% frente a 5,4%, p < 0,001). Respecto al resto de las variables estudiadas, encuentran una mayor prevalencia de ITU recurrente en los niños y niñas con incontinencia urinaria diurna (con o sin enuresis) (p < 0,001); en los niños y niñas con 10 o más micciones al día (p < 0,02); y en los niños y niñas con nicturia al menos una vez a la semana (p < 0,001). Respecto al aprendizaje para el control de los esfínteres, encuentran que el aprendizaje era más temprano (antes de los 18 meses de edad) en el grupo de niños y niñas sin ITU que en el grupo con ITU recurrente (p < 0,05). Los métodos de enseñanza y las reacciones ante el fracaso de vaciado eran diferentes entre las familias; así por ejemplo, las familias de niños y niñas con ITU recurrente forzaban a los niños a permanecer más tiempo en el orinal (p < 0,001), los animaban a empujar (p < 0,001) o abrían el grifo del agua (p < 0,001).

Entre los niños y niñas con ITU recurrente encuentran que un 9,1% presentaban encopresis, frente al 2,5% sin ITU recurrente11.

Un estudio, realizado en Dinamarca investiga la relación entre los hábitos miccionales, la prevalencia de escapes urinarios diurnos y la presencia de ITU en niños y niñas (mediana de edad 7 años; rango de 6 a 9 años). Se encuestaron 1557 familias. Encuentran una prevalencia de ITU del 9,4% en las niñas y del 2,8% en los niños.

En las niñas, los síntomas que sugieren dificultades de vaciado eran más frecuentes en las niñas con ITU previa que en las niñas sin historia de ITU: mojar la cama (25,3% frente al 12,4%, p
< 0,002); incontinencia urinaria diurna (29,3% frente al 12,9%, p < 0,0002); no alcanzar el baño (40% frente al 27,9%, p < 0,03); vaciado prolongado (33,3% frente al 17,8%, p < 0,002); flujo urinario pobre (29,3% frente al 15,8%, p < 0,003); capacidad de vaciar de nuevo (32% frente al 17,3%, p < 0,002); compresión manual del abdomen (17,3% frente al 7,3%, p < 0,003); y encopresis (13,3% frente al 6,0%, p < 0,03). Mediante regresión logística, los síntomas que más se correlacionaban con ITU en las niñas eran ponerse en cuclillas (OR 4,6; IC95% 1,6 a 13,1) y encopresis (OR 6,1; IC95% 1,3 a 28,4).

Debido al escaso número de varones con ITU no se pudo extraer conclusiones respecto a los hábitos miccionales e ITU en los niños.

Respecto a la frecuencia de micciones diarias, no se encuentran diferencias significativas entre quienes tenían ITU y quienes no tenían ITU11.

Un estudio realizado en Suiza evalúa el papel de la historia familiar, el vaciado infrecuente, la escasa ingesta de líquidos, el estreñimiento, e higiene inadecuada o hábitos de baño, en una muestra de 141 niñas (mediana de edad 6,5 años; rango de 3,9 a 18 años) con historia de ITU recurrente (≥ 3 ITU sintomáticas). El 86% (121) de las niñas presentaron un total de 212 anomalías funcionales y conductuales: vaciado infrecuente (45%), escasa ingesta de líquidos (43%), estreñimiento (21%), higiene inadecuada (19%), disfunción de vaciado (18%) y vejiga hiperactiva (5%). Un total de 66 niñas presentaron más de una anomalía concomitante¹¹.

Un estudio realizado en Canadá en niñas (n = 47; edad media 8,2 ± 2,5 años) sobre estreñimiento funcional (con gran reservorio fecal), inestabilidad vesical (contracciones vesicales no inhibidas) e ITU recurrente sin anomalías anatómicas de la vía urinaria encuentra que el tratamiento del estreñimiento funcional mediante enemas supuso el cese de las recurrencias en el 93,6% de los casos. Entre las niñas afectadas por enuresis (68%), el tratamiento mediante enemas supuso fin de la enuresis en el 69% de las niñas y mejoría en un 22%. Del mismo modo, entre las niñas que sufrían encopresis (45%), el tratamiento por enemas resolvió el 95% de los casos²⁸¹.

Un estudio canadiense describe la presencia de contracciones vesicales no inhibidas y dilatación rectal en 16 niñas y 1 niño (edad media 6,24 ± 2,2 años) con historia de ITU recurrente y RVU. Clínicamente, 10 pacientes presentaban enuresis y 5 presentaban además encopresis. La manometría rectal confirmó la existencia de estreñimiento funcional en todos los pacientes²⁸².

Un estudio realizado en Estados Unidos en 143 pacientes (105 niñas y 38 niños) con historia de ITU y RVU primario y en tratamiento antibiótico hasta resolución de RVU (quirúrgica o espontánea), describe la prevalencia e influencia de la disfunción vesical o gastrointestinal en su historia natural y tratamiento.

Encuentran que el 46% de los pacientes presentaban DES (inestabilidad vesical, vaciamiento infrecuente y estreñimiento); el estreñimiento era el síntoma más frecuente (50%), seguido de inestabilidad vesical (27%) y vaciado vesical infrecuente (23%).

Del total de la muestra, el 49% (70) sufrieron una ITU recurrente durante el seguimiento, de los cuales el 77% (54) presentaban DES, frente al 23% (16) restante (p < 0,00001).

Entre los pacientes que no sufrieron ITU recurrente (73), el 16% (12) presentaban DES, frente al 84% (61) restante (p < 0,00001).

La presencia de DES incrementaba por tanto el riesgo de ITU recurrente en pacientes con RVU (OR 17,15; IC95% 7,45 a 39,47)²⁸³.

Un estudio realizado en Australia mediante encuesta parental determina factores de riesgo de ITU a nivel poblacional a partir de una muestra constituida por 2.856 escolares (1503 niños y 1353 niñas; edad media 7,3 años; rango de 4,8 a 12,8 años).

En el total de la muestra, la prevalencia de enuresis fue del 18,3%; incontinencia urinaria diurna 17,3%; encopresis 10,3%, y estreñimiento 5,7%.

La prevalencia de problemas relacionados con el vaciado, en el total de la muestra, fue la siguiente: urgencia 67,4%; retención 40,1%; frecuencia 32%, y goteo 9,2%.

Del total de pacientes con historia de ITU en algún momento, según las familias (n = 362), tan solo se pudo obtener registro de urocultivo en 191 casos, a partir de los cuales se pudo confirmar ITU en tan solo 103 casos (3,6%).

El estudio encuentra como variables independientes asociadas a la presencia de ITU las siguientes: historia de alteraciones renales estructurales (OR 15,7; IC95% 8,1 a 30,4); incontinencia urinaria diurna (OR 2,6; IC95% 1,6 a 4,5); sexo femenino (OR 2,4; IC95% 1,5 a 3,8), y encopresis (OR 1,9; IC95% 1,1 a 3,4). El estudio no encuentra asociación entre la presencia de estreñimiento e ITU.

El riesgo de ITU en los varones con incontinencia urinaria diurna (OR 8,6; IC95% 3,9 a 19,1) era superior al de las niñas con incontinencia urinaria (OR 2,1; IC95% 1,2 a 3,6). De forma parecida en los niños y niñas de mayor edad con problemas renales, mayores de 6 años (OR 25,2; IC95% 9,0 a 70,0) y mayores de 8 años de edad (OR 30,7; IC95% 10,5 a 90,1), el riesgo de ITU era superior que en aquellos con menor edad (4-6 años de edad) y problemas renales²⁸⁴.

Un estudio sueco evalúa el volumen residual de orina como posible factor de riesgo en la patogénesis de la ITU de vías bajas en 29 niñas y 10 niños con cistitis (mediana de edad 5 años; rango de 1 a 14 años), frente a 35 niñas y 20 niños controles (mediana de edad 5 años; rango de 1 a 12 años). El estudio encuentra diferencias significativas en el volumen residual de orina (p < 0,01). Durante el episodio agudo de cistitis, el 61% de los casos presentaban residuos de orina de ≥ 5mL frente a un 25% de los controles, y el 24% de los casos presentaban residuos ≤ 1mL frente al 62% de los controles²⁸⁵.

Un estudio realizado en Turquía evalúa la frecuencia de enuresis nocturna, ITU y síntomas de inestabilidad vesical en 22 niñas y 16 niños (edad media: 5,3 ± 4,25 años) con estreñimiento funcional crónico, frente a 16 niños y 15 niñas controles (edad media: 6,8 ± 3,8 años). Se encuentran diferencias significativas en relación a la frecuencia de ITU y urgencia miccional. Ambas situaciones son más frecuentes en el grupo con estreñimiento que en el grupo control: 42,1% y 26,9% frente a 19,4% y 4% (p < 0,05), respectivamente. No encuentran diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la frecuencia de incontinencia urinaria (19,2% frente a 0%, p = 0,051) y enuresis nocturna (23,1% frente a 8%, p > 0,05)²⁸⁶.

Un estudio realizado en Estados Unidos con 176 niños y 58 niñas (edad media: 9 ± 3 años) con estreñimiento funcional y encopresis determina la frecuencia de ITU e incontinencia urinaria, antes y después de recibir tratamiento para el estreñimiento, y durante un periodo medio de seguimiento de 15 meses. El estudio encuentra una frecuencia total de ITU del 11%; mayor en el caso de las niñas (33%) que en el de los niños (3%) (p < 0,001). Con respecto a la incontinencia urinaria se observa una prevalencia total del 46% (29% presenta incontinencia diurna, 34% incontinencia nocturna y 17% presenta incontinencia diurna y nocturna), sin existir diferencias significativas de acuerdo al sexo o edad (p > 0,05). El tratamiento del estreñimiento supuso su resolución en el 52% de los casos (121). En el total de casos resueltos se observa una disminución significativa en la prevalencia de incontinencia urinaria diurna y nocturna, 23% y 34% antes del tratamiento y del 2% y 12% tras el tratamiento (p < 0,05), respectivamente. En el total de casos resueltos sin anomalías estructurales del tracto urinario no se dio ningún caso de ITU recurrente durante el seguimiento²⁸⁷.

Un estudio holandés evalúa el tratamiento del estreñimiento mediante enemas de colon en 44 niñas y 6 niños (edad media 9,6 años; rango de 6,5 a 12 años) con estreñimiento y disfunción de vaciado y con historia de ITU recurrente, que no habían respondido a tratamiento previo con laxantes orales y técnica de biofeedback. Ninguno presentaba anomalías anatómicas del tracto urinario y todos recibían profilaxis antibiótica. Tras el tratamiento por enemas y durante un periodo de seguimiento de 6 meses, se observa ausencia de recurrencia de ITU en el 84% de los casos²⁸⁸.

Un estudio canadiense realizado en 29 niñas y 16 niños (rango de 6 meses a 14 años) con historia de ITU y hábitos intestinales anormales (heces duras con dificultad de eliminación, ausencia de evacuaciones diarias, heces con sangre por fisuras rectales, uso prolongado de laxantes y/o supositorios, heces de gran tamaño y encopresis) encuentra que tras tratamiento inicial de corrección del estreñimiento, el estreñimiento se resuelve en un 80% de los casos. Durante el primer año de seguimiento, se observa ITU recurrente tan solo en el 20% de los casos, que son los que no habían respondido al tratamiento inicial de estreñimiento. Tras posterior corrección del mismo, se observa ITU recurrente a los 3 años tan solo en 2 casos, junto a nueva aparición de estreñimiento²⁸⁹.