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11. Predicción del riesgo de daño renal crónico

Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica
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Pregunta a responder:

  • ¿Existen criterios clínicos, radiológicos o de laboratorio para predecir el riesgo de daño renal crónico tras una primera ITU febril?

La infección urinaria febril puede presentar hasta en un 60% daño parenquimatoso agudo21,204,205. Tras una pielonefritis aguda, el riesgo de daño cicatricial permanente es muy variable y se estima entre un 15-60% de los casos206. Se han propuesto diferentes factores que pueden estar asociados con la aparición del daño renal permanente, como una edad reducida, el sexo masculino, el retraso en el establecimiento del tratamiento, la persistencia de la fiebre o la elevación importante de reactantes de fase aguda en la infección inicial11,21. La presencia de edema renal en la ecografía en fase aguda, o de reflujo vesicoureteral (RVU) dilatado en la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) también se han asociado a mayor riesgo de daño renal permanente207,208. El daño renal detectado en la DMSA se correlaciona además con factores de fallo renal crónico, como la presencia de proteinuria, hipertensión arterial (HTA) o disminución del filtrado glomerular209,210.

Intentaremos delimitar qué factores clínicos, radiológicos o analíticos permiten predecir la presencia de daño renal permanente detectado por gammagrafía renal (DMSA) o urografía intravenosa (UIV).

A continuación se resumen los hallazgos extraídos a partir de 9 estudios de la GPC del NICE11.

Un estudio poblacional realizado en Reino Unido muestra una prevalencia de cicatriz renal en DMSA tras una primera ITU del 4,7% en niñas y del 4,3% en niños. La regresión logística no encontró asociación significativa con la edad o el sexo11.

Serie de casos
3

Un estudio realizado en Suecia con 596 pacientes menores de 16 años de edad y con primera ITU febril demuestra por UIV diferencias en la prevalencia de cicatriz renal según el sexo: 13% de los niños presentaban cicatriz renal frente a un 4,5% de las niñas11.

Serie de casos
3

Un estudio relaciona el grado de RVU con la aparición de cicatriz renal detectado por UIV en pacientes diagnosticados con ITU (n =105, 23 niños y 82 niñas). Un 52% de los pacientes presentaba RVU. El grado de afectación se correlacionaba significativamente con el grado del RVU: 20% de los pacientes con RVU grado I, 38% de los pacientes con RVU grado II y 79% de los pacientes con RVU grado III presentaban cicatriz renal11.

Serie de casos
3

Un estudio evaluó la influencia del retraso en el diagnóstico de RVU dilatado en la aparición de lesión renal severa medida por UIV (n = 52, 24 niños y 28 niñas). La relación del daño moderado/severo según el grado de retraso fue 10/1 en el grupo sin retraso diagnóstico, 11/13 en el grupo de pacientes con retraso diagnóstico de hasta 6 meses y 6/11 en caso de retraso superior a 6 meses, alcanzando significación estadística11.

Serie de casos
3

Dos estudios analizan la presencia de cicatriz tras ITU, medida mediante UIV. El primer estudio incluye 1.177 pacientes menores de 10 años de edad, con una primera ITU sintomática (952 niñas y 225 niños). El estudio encuentra que un 5% de los pacientes sin reflujo presentaban cicatriz renal, tasa que aumenta con el grado de reflujo: 10% de los pacientes con RVU grado I, 17% de los pacientes con RVU grado II y 66% de los pacientes con RVU grado ≥ 3, presentaban cicatriz renal11.

El segundo estudio incluye 252 pacientes, de entre 6 y 24 meses de edad, con primera ITU. El estudio encuentra que el 40% de los niños con RVU presentaban cicatriz renal11.

Serie de casos
3

Un estudio realizado en niños y niñas con ITU, de entre 3 y 4 años de edad, con ECO y DMSA normal, encuentra, tras un periodo de seguimiento de 2 a 11 años, que 1,4% (5/355) desarrolló cicatriz renal, todas ellas niñas, y con ITU de repetición en el 80% de ellas11.

Serie de casos
3

Un estudio que evalúa la prevalencia de daño renal en 150 pacientes pediátricos a los 2 años de seguimiento tras una primera ITU encuentra una prevalencia de cicatriz renal de 13,3% (IC95% 8,3 a 19,8). El estudio no encuentra asociación entre persistencia de daño renal y presencia o severidad de RVU (RVU III-V, p = 0,34), infecciones recurrentes (p = 1,0), necesidad de hospitalización (p = 0,08) o duración de los síntomas antes de tratamiento (p = 0,10). El estudio encuentra diferencias significativas en la persistencia de daño renal de acuerdo al sexo y la edad de los pacientes: la edad menor de 2 años y el sexo femenino mostraron mayor riesgo de persistencia del daño renal. Pero cuando se ajusta la edad de los pacientes al diagnóstico de defecto renal (mediana de edad en niños 3,6 meses; rango de 0,75 a 31 meses) (mediana de edad en niñas 11,5 meses; rango de 1,7 a 59 meses), el estudio encuentra que no había diferencias en la persistencia de daño renal entre las niñas y los niños (OR 3,11; IC95% 0,61 a 15,86)11.

Serie de casos
3

Un estudio para determinar diferencias en los polimorfismos genéticos de la enzima convertidora de angiotensina y del receptor tipo 1 de la angiotensina II reclutó 97 niños y niñas con ITU recurrentes y 100 controles. Comparado con los controles, no se encuentra asociación entre los polimorfismos genéticos y la aparición de cicatriz. Un 30,9% de los casos desarrolló cicatriz renal. Los pacientes con cicatrices presentaban mayor número de recurrencias de ITU (6,90 ± 2,45 episodios) que los pacientes sin cicatrices renales (3,35 ± 1,48 episodios; p < 0,001) y tenían menor edad en el momento de la presentación de la primera ITU (2,61 ± 1,52 años, frente a 3,52± 2,17 años; p = 0,04). No se encuentra asociación con el sexo ni con la presencia de bacterias diferentes de E.coli11.

Serie de casos
3

Además de los estudios incluidos en la guía NICE, se encontraron los siguientes estudios que analizan la influencia de distintos factores en la presencia de cicatriz posterior. Factores tales como el retraso en el establecimiento del tratamiento antibiótico, la edad de los pacientes, el sexo de los pacientes, la presencia de síntomas sistémicos, la presencia y severidad de RVU y parámetros analíticos en sangre u orina. Adicionalmente, se incorporan también los resultados de estudios que evalúan la capacidad predictiva de daño renal permanente de la ecografía renal realizada de forma precoz a un niño o una niña con ITU febril.

Un estudio que incluye 287 pacientes (rango de edad de 1 mes a 7años) con PNA confirmada mediante DMSA valora a los 12 meses si el retraso en el inicio del tratamiento (desde menos de 1 día a más de 5 días) influye sobre la aparición de cicatriz renal. No se encuentran diferencias en la incidencia de cicatriz renal entre los pacientes con retraso en el inicio del tratamiento de menos de 1 día y los pacientes con retraso de hasta 5 días (OR 0,99; IC95% 0,65 a 1,51)211.

Estudio
de cohortes
2+

Un estudio en lactantes con primera ITU febril (n = 278, 153 niños y 125niñas; mediana de edad 3,5 meses; rango de 0,5 a 12 meses) valora a los 6,5meses si el retraso en el inicio del tratamiento (mediana de retraso 2 días;rango de 1 a 8 días) tiene efecto sobre la aparición de cicatriz renal tras ITUfebril. El estudio no encuentra diferencias significativas en la incidencia decicatriz renal entre los pacientes que inician tratamiento en las primeras 24 horas (46%) y aquellos que inician el tratamiento más tarde (54%)27.

Estudio
de cohortes
2-

Un estudio en lactantes con primera ITU febril (n = 306, edad de 1 a 24meses) encuentra a los 6 meses de seguimiento un ligero aumento en la incidenciade cicatriz renal en aquellos niños y niñas con un retraso en elinicio del tratamiento de al menos 24h (11,9% de los pacientes) frente aaquellos que iniciaron el tratamiento antes de las 24h (9,1% de los pacientes).Este ligero aumento no resultó ser estadísticamente significativo (p =0,29). Adicionalmente, el estudio encuentra diferencias significativas en laincidencia de cicatriz renal entre los pacientes con RVU (45% de los pacientes)y los pacientes sin reflujo (14,9% de los pacientes) (p < 0,03), yasociación significativa entre el grado de RVU y la incidencia de cicatriz renal (p = 0,007)212.

Estudio
de cohortes
2+

Un estudio en niños y niñas con primera ITU febril (n = 227) analiza distintosfactores predictores de daño renal agudo y de cicatriz renal. A los 6 meses seencuentra que en aquellos pacientes con PNA en DMSA inicial (127 pacientes),el retraso en el inicio del tratamiento se asociaba de forma significativa con aumento del riesgo de cicatriz renal (OR 2,36, p = 0,001)160.

Estudio
de cohortes
2-

Un estudio en niños y niñas con ITU febril (n = 316, edad ≤ 14 años), cuyoobjetivo es valorar a los 6 meses si la edad influye en la aparición de cicatrizrenal, encuentra en pacientes mayores de 5 años de edad un mayor riesgo de cicatriz renal (OR 3,35; IC95% 1,04 a 10,78)213.

Estudio
de cohortes
2-

Un estudio en pacientes con PNA (n = 269, 147 niñas y 122 niños; edad media3,5 ± 3,3 años; rango de 1 mes a 14 años) analiza la influencia de distintosfactores sobre la aparición de daño renal permanente. El estudio encuentraen pacientes mayores de 5 años de edad un mayor riesgo de cicatriz renal(OR 5,12; IC95% 2,56 a 10,26). Además, este estudio identifica como factoresde riesgo de cicatriz renal la infección por bacterias diferentes de E.coli (OR4,47; IC95% 2,02 a 9,92), la ITU recurrente (OR 2,09; IC95% 1,24 a 3,5) y lapresencia de RVU (OR 2,36; IC95% 1,42 a 3,94). El estudio no encuentra diferencias en la incidencia de cicatrices renales entre los niños y las niñas204.

Estudio
de cohortes
2+

Un estudio realizado en niños y niñas con RVU III-IV (n = 203) encuentra una mayor incidencia de nuevo daño renal en DMSA a los 2 años en las niñas con ITU febril recurrente frente a las niñas sin ITU febril recurrente (RR 8,53; IC95% 2,84 a 25,58) (p < 0,05)214.

ECA 1+

Un estudio en 138 pacientes con ITU y RVU primario (53 niños, edad media40,8 ± 42,5 meses y 85 niñas, edad media 49,3 ± 34,6 meses) encuentra comofactores independientes asociados a riesgo de cicatriz renal los siguientes: elsexo varón (OR 2,5; IC95% 1,1 a 6,0); la edad ≥ 27 meses (OR 4,2; IC95% 1,7 a 10,6), y el RVU grado IV-V (OR 12,4; IC95% 4,6 a 33,4)215.

Estudio
de cohortes
2+

Un estudio en 98 pacientes con RVU primario (46 niños, edad media 1,1 ±1,6 años; 52 niñas, edad media 2,9 ± 2,5 años) encuentra como factores deriesgo de cicatriz renal los siguientes: el RVU de alto grado (OR 14,5;IC95% 4,9 a 42,2); la edad de más de 5 años (OR 12,6; IC95% 2,7 a 58,8), y el sexo varón (OR 6,5; IC95% 2,0 a 20,7)216.

Estudio
de cohortes
2+

Un estudio realizado con 51 pacientes con daño renal y 140 pacientes con ITU y sin cicatriz renal valora si la presencia o severidad de síntomas sistémicos (fiebre, vómito, mal estado general, anorexia) o la necesidad de hospitalización en la fase aguda de la infección, combinadas con la edad del paciente, son factores que pueden ayudar en la predicción de riesgo de cicatriz renal. El estudio encuentra que la presencia de vómito, anorexia o malestar se correlacionaba muy débilmente con la presencia de cicatriz renal (R2 = 0,03, p = 0,02); ninguna de las otras variables (sexo, edad, fiebre, hospitalización) seasociaba con el riesgo de cicatriz renal (p > 0,5). El estudio muestra, mediante cálculo de sensibilidad y especificidad y mediante el uso de gráficos de reducción proporcional de incertidumbre, que ninguna de las variables consideradases buen factor predictor de cicatriz renal, de tal modo que la presencia de fiebre mostraba un rango de S de 38% a 67% y un rango de E de 79%a 55% de acuerdo a la edad de los pacientes (> 3 años, 6 meses a 3 años, < 6meses); la presencia de vómito, malestar y anorexia presentaba valores de Sde 43% a 78% y de E de 81% a 25% de acuerdo también a los mismo grupos de edad; y, finalmente, la hospitalización presentaba valores de S de 19% a 67% y de E de 95% a 45% para dichos grupos. El estudio concluye por tanto que ninguna de las variables es útil como factor predictor de cicatriz renal en menores de 3 años de edad217.

Estudio
de casos y
controles
2+

Un estudio realizado en 218 pacientes con ITU febril evalúa el riesgo y factores de riesgo de cicatriz renal en pacientes con NLA (109 pacientes) comparado con pacientes con PNA (109 pacientes). El estudio muestra incrementodel riesgo de cicatriz renal en los pacientes con NLA (OR 13,56; IC95% 6,53 a 28,19). El estudio no encuentra asociación entre sexo del paciente, edad del paciente o presencia de RVU y aumento del riesgo de cicatrizrenal218.

Estudio
de casos
y controles
2-

Un estudio realizado en 72 niños y niñas, (rango de edad 7 días a 3 años) con ITU febril, evalúa la utilidad de la PCT para predecir cicatriz renal enaquellos pacientes que evolucionan a PNA. El estudio encuentra diferencias significativas en los niveles de PCT entre los pacientes que presentabancicatriz renal en DMSA a los 12 meses y los que estaban libres de cicatriz renal (p = 0,007). Del mismo modo, el estudio encuentra diferencias significativasen los niveles de PCT entre los pacientes que presentan ITU febril sin afectación renal (mediana 0,49 ng/mL [RIC 0,12 a 1,00]), los pacientesque presentan PNA sin cicatriz renal (mediana 0,83 ng/mL [RIC 0,3 a 2,6]) y los pacientes con PNA y posterior cicatriz renal (mediana 2,3 ng/mL [RIC1 a 11,6]), mostrando una tendencia ascendente en los niveles de PCT (p =0,006). Para el diagnóstico de cicatriz renal, niveles de PCT > 1 ng/mLmuestran valores de CPP 2,17 (IC95% 1,75 a 2,40) y de CPN 0,34 (IC95% 0,17 a 0,70)219.

Estudio
de pruebas
diagnósticas
II

Un estudio realizado en 77 niños y niñas con primer episodio de ITU febril (rango de edad 1 mes a 12 años) evalúa la utilidad de la PCT y PCR en el diagnóstico de PNA con cicatrices renales. El estudio encuentra diferencias significativas en los niveles de PCT y PCR entre los pacientes con y sin daño renal en la fase aguda, y también entre los pacientes con y sin cicatrices renales (p < 0,05). Para el diagnóstico de cicatriz renal, niveles de PCT ≥ 1ng/mL mostraron CPP 2,4 y CPN 0,12; niveles de PCR de 20 mg/L mostraron CPP 1,4 y CPN de 0,22220.

Estudio
de pruebas
diagnósticas
II

Un estudio realizado en 100 niños y niñas (rango de edad de 1 mes a 13 años) con primer episodio de ITU febril evalúa la validez diagnóstica de la PCT y PCR en el diagnóstico de afectación renal aguda y de cicatriz renal. El estudio encuentra diferencias significativas en los niveles de PCT y PCR entre los pacientes con y sin afectación aguda en DMSA al inicio (p < 0,05), pero solo encuentra diferencias significativas en los niveles de PCT entre los pacientes con y sin cicatriz renal en DMSA a los 6 meses (p < 0,05), y no así en los niveles de PCR (p = 0,4)221.

Estudio
de pruebas
diagnósticas
II

Un estudio realizado en 163 niños (mediana de edad 3,1 meses; rango de 5 días a 19,9 meses) y 140 niñas (mediana de edad 8,5 meses; rango de 5 días a 22,6 meses), con primera ITU sintomática, evalúa la relación entre la presencia de distintos factores de riesgo y daño renal permanente y encuentra una asociación significativa, entre la presencia y grado de RVU, y anomalía renal en DMSA a 1 o 2 años de seguimiento. Se observa un incremento progresivo del riesgo de cicatriz renal conforme aumenta el grado de RVU: para RVU grado I (RR 1,20; IC95% 0,43 a 3,35); para RVU grado II (RR 2,17; IC95% 1,33 a 3,56); para RVU grado III (RR 2,50; IC95% 1,55 a 4,01), y para RVU grado IV-V (RR 4,61; IC95% 3,23 a 6,57). El estudio encuentra también una asociación significativa entre los níveles máximos de PCR presentes en primera ITU y las anomalías renales en DMSA a 1 año o 2 años de seguimiento (p < 0,001). Mediante regresión logística, el estudio encuentra que el RVU era la única variable independiente asociada a riesgo de cicatriz renal en niños (p < 0,0001), mientras que en las niñas las variables independientes asociadas a cicatriz renal eran niveles de PCR presentes en primera ITU (p < 0,001) y presencia de RVU (p < 0,05)222.

Estudio
de cohortes
2+

Un estudio realizado en 50 lactantes (< de 1 año de edad) con RVU dilatado e ITU seguidos durante una media de 6,3 años (rango de 1 a 16 años), cuyo objetivo es determinar qué parámetro se correlaciona mejor con una disminución del FG (< 80 mL/min/1,73 m2), incluye en regresión múltiple multivariable parámetros como los siguientes: el sexo, diagnóstico prenatal, número de ITU febril, creatinina sérica > 0,6 mg/dL, urea > 200 mg/L, acidosis metabólica, proteinuria > 40 mg/m2/h, HTA, disminución tamaño ecográfico en múltiples mediciones, número de cicatrices renales en DMSA a 1 año, y encuentra que solo la elevación inicial de la creatinina sérica por encima de 0,6 mg/dL mostraba una asociación significativa con la disminución de la función renal (p < 0,001)223.

Estudio
de cohortes
2-

Un estudio que compara la eficacia de 2 estrategias de tratamiento antibiótico en niños con ITU febril agrupa la muestra para analizar la influencia de diferentes factores sobre la aparición de cicatriz renal y no encuentra influencia de la edad, sexo, duración de la fiebre o retraso en el inicio de tratamiento, aunque sí halla influencia de la presencia de RVU, PCR elevada o edema renal ecográfico. En el análisis de regresión multivariable, solo el RVU y el edema renal ecográfico mantuvieron una asociación significativa, aunque el edema renal evaluado de forma aislada muestra CPP 2,86 (IC95% 1,01 a 8,06) y CPN 0,94 (IC95% 0,83 a 1,06)207.

Estudio
de cohortes
2-

Un metaanálisis cuyo objetivo es evaluar el riesgo de cicatriz renal de acuerdo a diferencias etnias en niños y niñas diagnosticados de PNA mediante DMSA en fase aguda incluye un total de 23 estudios (n = 2.106 pacientes). De ellos, 13 analizan los resultados en términos de pacientes, 7 en términos de unidades renales y 3 en ambos términos. Del total original de pacientes, solo 1.408 presentaban una segunda DMSA de seguimiento para determinar cicatriz renal. El total estimado de cicatrices renales tras una PNA fue del 37,0% (IC95% 21,0 a 56,6) del total de unidades renales y del 41,6% (IC95% 34,3 a 49,2) del total de pacientes.

Adicionalmente, la RS muestra mediante análisis por subgrupos, la incidencia de cicatriz renal según la presencia de RVU, y observa que el RVU triplicaba el riesgo de aparición de cicatrices, ya fuera en términos de pacientes (OR 2,8; IC95% 1,9 a 4,2) o de unidades renales (OR 3,7; IC95% 1,3 a 11,1)206.

RS
de estudios
de cohorte
2++

Otros 3 estudios adicionales no incluidos en la RS previa muestran resultados similares respecto a la asociación entre presencia de RVU y aumento de riesgo de cicatriz renal en pacientes pediátricos con ITU febril. El primero de los estudios encuentra que la presencia de RVU estaba asociada con un aumento significativo del riesgo de cicatriz renal (OR 9,37; IC95% 4,48 a 19,64), pero no encuentra correlación entre la severidad del grado de RVU y el aumento del riesgo de cicatriz renal (p = 0,26)224. El segundo de los estudios evalúa la incidencia de cicatriz renal en niños y niñas con RVU grado III-V y observa un incremento progresivo en la incidencia de cicatriz renal conforme aumenta el grado de RVU. Pacientes con RVU grado III presentaban un 7,4% de unidades renales afectadas; pacientes con RVU grado IV, un 20,9%; y pacientes con RVU grado V, un 43,2%225.

El tercero de los estudios investiga factores de riesgo asociados a diferentes tipos de daño renal parenquimatoso en 549 pacientes pediátricos con RVU primario (391 niñas y 158 niños; mediana de edad al diagnóstico de RVU 19 meses, RIC 9 a 38). Mediante regresión logística, el estudio encuentra, como variables independientes asociadas a daño renal por contracción del parénquima, la presencia de RVU III-V (OR 9,7; IC95% 4,1 a 21,0); la edad (> 24 meses) en el momento del diagnóstico de RVU (OR 3,0; IC95% 1,6 a 5,1); reflujo unilateral (OR 2,1; IC95% 1,2 a 3,8); y el sexo masculino (OR 2; IC95% 1,1 a 3,8). Como variables independientes asociadas a cicatriz renal multifocal encuentran la presencia de RVU III-V (OR 13,8; IC95% 7,4 a 26,0) y la edad (> 24 meses) en el momento del diagnóstico de RVU (OR 1,9; IC95% 1,2 a 3,0). Finalmente, como variable independiente asociada con cicatriz renal unifocal encuentran la presencia de RVU III-V (OR 7,9; IC95% 3,8 a 16,4)208.

Estudios
de cohortes
2+

Un estudio, cuyo objetivo es valorar factores asociados a la progresión de daño renal en 3.646 niños y niñas con primera ITU a los que se les sigue durante un periodo medio de 7 años, encuentra como factores asociados a la progresión de daño renal los siguientes: la existencia de cicatriz renal previa tanto en los niños como en las niñas, siendo en los niños menores de 1 año de edad donde el incremento del riesgo es más notable (OR 13,5; IC95% 4,7 a 48,4); la presencia de RVU especialmente en las niñas menores de 1 año de edad (OR 14,5; IC95% 1,8 a 118); y la recurrencia de ITU, pero tan solo en las niñas: en niñas < 1 año de edad (OR 6,3; IC95% 1,3 a 30,7) y en las niñas ≥ 1 año de edad (OR 2,7; IC95% 1,7 a 4,2)226.

Estudio
de cohortes
2 –

Un metaanálisis, cuyo objetivo es establecer la prevalencia de daño renal en fase aguda (PNA en DMSA dentro de un periodo ≤ a 15 días desde el episodio inicial de ITU) y daño renal crónico (cicatriz renal en DMSA de seguimiento en un periodo > 5 meses – 2 años desde el episodio inicial de ITU) en población pediátrica tras una primera ITU, selecciona un total de 33 estudios de cohortes que incluyen 4.891 pacientes (0 a 18 años de edad). El metaanálisis obtiene una prevalencia agrupada de RVU en el total de la población con primera ITU del 24% (IC95% 20 a 28), y una prevalencia agrupada de RVU severo IV-V del 2,5% (IC95% 1,4 a 3,7). A partir de los resultados de 29 estudios, el metaanálisis obtiene una prevalencia global de daño agudo en DMSA consistente con PNA del 57% (IC95% 50 a 64). A partir de los datos de 10 estudios, compara el riesgo de PNA en pacientes con RVU (67%) frente a pacientes sin RVU (49%) y encuentra un aumento significativo del riesgo en el grupo de pacientes con RVU (RR 1,5; IC95% 1,1 a 1,9). En relación a la presencia de cicatriz renal, encuentra una prevalencia global del 15% (IC95% 11 a 18). De nuevo, la presencia y el grado de RVU aumentaban de forma significativa el riesgo de cicatriz renal. En relación a la presencia de RVU, el riesgo aumentaba 2,6 veces en el grupo de pacientes con RVU (41%) frente al grupo sin RVU (17%) (RR 2,6; IC95% 1,7 a 3,9). Y, dentro del grupo con RVU, los pacientes con RVU III-V (53%) presentaban un aumento significativo del riesgo de cicatriz renal al compararlos con los pacientes con RVU I-II (RR 2,1; IC95% 1,4 a 3,2). Adicionalmente, a partir de los resultados de 4 estudios, el metaanálisis calcula una prevalencia de daño renal preexistente o displasia renal en DMSA en fase aguda (y por tanto, supuestamente no relacionado con la ITU de ese momento) del 0,6% (IC95% 0 a 1). A partir de los resultados de otros 4 estudios, obtiene una prevalencia de nuevas lesiones en regiones no afectadas en DMSA en fase aguda del 1,3% (IC95% 0,2 a 2,2). Finalmente, a partir los resultados de 6 y 3 estudios, encuentra que la incidencia anual de ITU recurrente fue del 8% (IC95% 5 a 11) y la incidencia anual de ITU febril recurrente fue del 6% (IC95% 3 a 12)45.

RS de estudios
de cohortes
2++

Incluímos a continuación otros 4 estudios que analizan la capacidad predictiva de daño renal permanente de la ecografía renal realizada de forma precoz a un paciente pediátrico con ITU febril.

Un estudio realizado con 45 niños y niñas (rango de edad 9 días a 9,8 años)con ITU febril valora la capacidad predictiva de la ecografía renal en faseaguda de la ITU frente a DMSA a los 6 meses, para el diagnóstico de cicatrizrenal posterior. El estudio encuentra que la ecografía presentaba CPP1,5 (IC95% de 0,9 a 2,5) y CPN 0,67 (IC95% 0,4 a 1,16). La presencia simultáneade niveles elevados de PCR (> 70 mg/L) junto con ecografía alteradaaumentaba la validez diagnóstica de la ecografía renal, CPP 2,78 (IC95% 1,17 a 6,6) y CPN 0,59 (IC95% 0,39 a 0,89)227.

Estudio
de pruebas
diagnósticas
III

Dos estudios realizados con 191 y 300 pacientes con ITU febril (< 2 años deedad) valoran la capacidad predictiva de la ecografía renal en fase aguda dela ITU frente a DMSA a los 12 meses para el diagnóstico de cicatriz renalposterior. En ambos estudios la ecografía presentó valores de CPP < 5 y de CPN > 0,2228,229.

Estudios
de pruebas
diagnósticas
II

Un estudio realizado en 23 pacientes con ITU febril (< 4 años de edad) compara la capacidad predictiva de la ecografía renal power Doppler en fase aguda frente a DMSA a los 6 meses para el diagnóstico de cicatriz renal posterior. El estudio muestra CPP 14,5 y CPN 0,69196.

Estudio
de pruebas
diagnósticas
III

Para la elaboración de las recomendaciones, el GEG ha tenido en cuenta la consistencia o ausencia de esta en los resultados. En este sentido, se ha considerado que existen discordancias en muchos de los parámetros analizados en los diferentes estudios, existien do una consistencia sólida únicamente en el incremento de riesgo de daño renal perma nente en los niños y niñas afectados de RVU dilatado11,206,208,215,216,222,224.

Dentro de los parámetros clínicos, la forma de presentación y la rapidez en la instauración del tratamiento no parece asociarse con un riesgo aumentado de cicatriz27,207,211,212,217. Por elcontrario la existencia de infecciones recurrentes muestra un riesgo incrementado en algunosestudios11,204,226, mientras que en otros esta relación no se demuestra223,230.

En relación a la edad, varios estudios encuentran mayor riesgo de presentar cicatrices alincrementarse la edad204,208,213,215,216, mientras que otros lo encuentran con edades menores11 y varios estudios no consiguen demostrar asociación clara entre edad y riesgo incrementado de daño renal11,207,217,218. De todos ellos, los de mayor calidad metodológica, basa dos en análisis de regresión múltiple, son los que encuentran una asociación con las edades superiores; aunque queda claro que hay una gran inconsistencia de los datos.

Con respecto al sexo, aparecen discordancias similares a las que se registran con la edad. Varios estudios muestran mayor riesgo de cicatrices renales en el sexo masculino11,215,216, sobre todo si se asocia la infección a RVU. En otros, la mayor incidencia corresponde a las niñas11, aunque la mayoría de los estudios no encuentra una influencia determinante11,56,204,207,217,223.

Respecto a la elevación de los reactantes de fase aguda, aunque muestran cierto valor predictivo, hay que señalar que tanto la PCT como la PCR, muestran baja capacidad discriminativa, con CPP < 5 y CPN > 0,2 207,219–222.

La presencia de edema renal en la ecografía realizada en fase aguda, presenta baja capacidad discriminativa227–229, aunque esta capacidad se potencia con exploración Doppler196.

Durante la redacción de este documento, aparece publicada la RS y metaanálisis de Shaikh et al.45, cuya inclusión en el volumen de la evidencia se ha considerado pertinente. Esta RS incluye losresultados de doce estudios recogidos también en la RS y metaanálisis de Faust et al.206

 

Resumen de la evidencia

2+ La presencia de síntomas sistémicos (anorexia, vómitos, malestar) acompañando a la ITU febril no se asocia a un mayor riesgo de daño renal permanente217.
2+ No se ha podido demostrar asociación entre retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y mayor riesgo de daño renal permanente211,212.
2+ Existen resultados discordantes con respecto al sexo del paciente como factor predictor de la aparición de cicatrices renales204,215–217.
2+ La mayor edad del paciente pediátrico parece asociarse con un mayor riesgo de cicatriz renal204,208,215,216; no obstante, existen resultados discordantes217.
1+214/2+204 La existencia de infecciones urinarias de repetición incrementa el riesgo de presentar daño renal permanente204,214.
II La elevación de reactantes de fase aguda (PCT > 1 ng/dL o PCR > 20 mg/L) durante una ITU febril tiene escasa capacidad de predecir la aparición de daño renal permanente (CPP < 5, CPN > 0,2)219,220.
II228,229/
III227		 La ecografía renal convencional realizada de forma precoz tras una ITU febril presenta baja capacidad para predecir aparición de daño renal permanente (CPP < 5, CPN > 0,2)227–229.
2++ La presencia de RVU incrementa el riesgo de presentar daño renal permanente (RR 2,6; IC95% 1,7 a 3,9)45 y (OR 2,8; IC95% 1,9 a 4,2)206.
2++45/
2+208,222,225		 A mayor grado de RVU, existe mayor riesgo de cicatrización renal, la diferencia es especialmente marcada en los reflujos dilatados45,208,222,225.

Recomendaciones

B Se recomienda explorar la existencia de daño renal en población pediátrica con RVU, ya que presenta mayor riesgo de lesiones permanentes.
B Se recomienda explorar la presencia de daño renal permanente en población pediátrica con ITU febril de repetición.
B La elevación de reactantes de fase aguda o la ecografía renal durante la ITU febril no deberían utilizarse, de forma aislada, como predictores de daño renal permanente.
D No se recomienda la exploración de daño renal permanente mediante gammagrafía renal, en población pediátrica con una primera ITU febril, en base a la forma de presentación clínica, retraso en el establecimiento del tratamiento, la edad o sexo del paciente.

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