1. Introducción

En los últimos 30-50 años la historia natural de la infección del tracto urinario (ITU) en población pediátrica ha cambiado como resultado de la introducción de los antibióticos y la mejoría de los procedimientos diagnósticos. Estos cambios han contribuido a crear un estado de incertidumbre sobre qué procedimientos diagnósticos y terapéuticos son los más adecuados y como establecer el seguimiento de estos pacientes. El manejo habitual de estos pacientes incluye procedimientos de estudio por imagen, quimioprofilaxis y seguimiento prolongado, que provocan incomodidad en los pacientes y sus familias, así como una utilización excesiva de recursos del Sistema Nacional de Salud (SNS); y todo ello basado en una limitada evidencia. En nuestro entorno existen múltiples documentos sobre la actuación en la ITU en la población pediátrica, incluidos los Protocolos de la Asociación Española de Pediatría, el documento de consenso publicado en Anales de Pediatría, el protocolo de la Sociedad de Urgencias en Pediatría y otros protocolos de diversas sociedades y hospitales, que han abordado el tema con distintos enfoques, probablemente acordes con las características de la especialidad que los ha propiciado y, en muchos casos, con base en los puntos de vista y opiniones de los autores. El trabajo del Dr. Ochoa et al.^2–10 es probablemente el más elaborado, desde el punto de vista metodológico, al estar basado en revisiones sistemáticas.

Por otra parte, la publicación de la Guía de Práctica Clínica (GPC) del NICE¹¹, ha supuesto un hito en el manejo de la ITU, ya que está basada en revisiones sistemáticas y supone un cambio muy importante sobre los conceptos e intervenciones que hasta la fecha se venían realizando, y que estaban apoyados fundamentalmente en el documento de los años noventa de la Academia Americana de Pediatría¹².

Por todo ello se ha considerado conveniente la elaboración de una GPC que pudiera dar contestación a preguntas que siguen creando incertidumbre y que tuviera aplicabilidad en nuestro entorno como herramienta para actuar sobre el diagnóstico, tratamiento y manejo de la ITU. La necesidad de esta GPC se fundamenta en diversos aspectos, los cuales recogemos a continuación.

La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, tras las infecciones del tracto respiratorio, en la práctica pediátrica habitual; ya que se calcula que entre tres y siete niños o niñas de cada 100 tendrán una ITU¹³. Asimismo, existen amplias variaciones en la interpretación de los signos clínicos que nos deberían orientar hacia un diagnóstico de ITU, sobre todo en los niños y niñas de menor edad^17,18.

El diagnóstico puede ser particularmente difícil en pacientes de corta edad, y existen controversias y amplia variabilidad en cuanto a los métodos utilizados para el diagnóstico de ITU, fundamentalmente referidos a la recogida de orina y técnicas diagnósticas^10,19. El falso diagnóstico positivo de una ITU conduce a un tratamiento antibiótico innecesario, en ocasiones a una hospitalización y a la realización de otras pruebas potencialmente invasivas¹⁰.

También existe una amplia variabilidad en cuanto a qué tipo de estudios, fundamentalmente de imagen, han o no de realizarse tras el diagnóstico de una primera ITU. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los protocolos existentes están basados en el hecho de que la ITU ha sido durante mucho tiempo el signo más importante de sospecha de malformaciones obstructivas del tracto urinario o de reflujo vesicoureteral (RVU), y el consiguiente daño renal. En este sentido, hoy día se conoce que la propia ITU puede dar origen a un daño renal agudo o crónico sin que se demuestre la existencia de RVU, anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario. Gran parte de estas lesiones van a ser unilaterales y con escasa repercusión sobre la función renal.

La creencia de que la asociación de ITU con malformaciones o RVU, o solo la ITU, podían evolucionar hacia una insuficiencia renal crónica (IRC), ha desarrollado toda una serie de propuestas de estudios por imagen, sin tener en cuenta el intervencionismo que conllevan, sobre todo desde que se ha consolidado el diagnóstico prenatal de anomalías del tracto urinario, que ha hecho que la mayor parte de las malformaciones o RVU de alto grado ya hayan sido diagnosticados antes de la aparición de una ITU^20–24.

Sin embargo, en la actualidad se puede observar que muchas de las ITU diagnosticadas no van asociadas con anomalías del tracto urinario, sino que pueden depender de otros factores a los que hasta ahora no se les había dado la suficiente importancia: características del huésped, del germen, etc.²⁵

A esto hay que sumar la incertidumbre existente en el pronóstico de la ITU. Existe la creencia, no basada en suficientes pruebas, de la fatal evolución de la ITU hacia IRC^26,27.

También existen dudas todavía con respecto al tratamiento; sobre cuál puede ser la mejor pauta antibiótica, los criterios de ingreso hospitalario, o la necesidad o no de tratar la bacteriuria asintomática. Mención especial merecería el tratamiento quimioprofiláctico, cuyo uso indiscriminado no solo no produce beneficios, sino que incrementa el número de cepas resistentes a antibióticos²⁸.

Como resumen, podemos decir que hay todavía suficiente variabilidad e incertidumbre en aspectos relativos al diagnóstico, la interpretación del hecho clínico de una ITU aislada, la indicación de una intervención diagnóstica, o aspectos del tratamiento y seguimiento; todo ello constituye argumento suficiente para elaborar esta GPC.

1. 2 Eiros Bouza JM, Ochoa Sangrador C. Perfil etiológico de las infecciones urinarias y patrón de sensibilidad de los uropatógenos. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):461-8.
2. 3 Ochoa Sangrador C, Brezmes Raposo M. Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):485-97.
3. 4 Ochoa Sangrador C, Brezmes Valdivieso MF. Métodos para la recogida de muestras de orina para urocultivo y perfil urinario. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):442-9.
4. 5 Ochoa Sangrador C, Conde Redondo F. Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):450-60.
5. 6 Molina Cabañero JC, Ochoa Sangrador C. Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):469-77.
6. 7 Ochoa Sangrador C. Metodología de la conferencia de consenso ‘’Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia’’. An Pediatr (Barc). 2007;67(5): 435-41.
7. 8 Pérez Méndez C, Ochoa Sangrador C. Indicaciones de profilaxis antibiótica en la infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):478-84.
8. 9 Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S. Recomendaciones de la conferencia de consenso ‘’Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia’’. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):517-25.
9. 10 Ochoa Sangrador C, Formigo Rodríguez E. Pruebas diagnósticas de imagen recomendadas en la infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):498-516.
10. 11 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press; 2007.
11. 12 Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics. 1999;103(4):e54.
12. 13 Winberg J, Andersen HJ, Bergström T, Jacobsson B, Larson H, Lincoln K. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;(252):1-20.
13. 14 Marild S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr. 1998;87(5):549-52.
14. 15 Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr. 1993;123(1):17-23.
15. 16 Wald E. Urinary tract infections in infants and children: a comprehensive overview. Curr Opin Pediatr. 2004;16(1):85-8.
16. 17 Garin EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol. 2007;22(7):1002-6.
17. 18 Shaikh N, Morone NE, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D’Amico F, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24):2895-904.
18. 19 Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS. To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics. 2007;119(6):e1288-e1293.
19. 20 Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr. 1996;128(1):15-22.
20. 21 Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003;348(3):195- 202.
21. 22 Keren R. Imaging and treatment strategies for children after first urinary tract infection. Curr Opin Pediatr. 2007;19(6):705-10.
22. 23 Ochoa Sangrador C. ¿Son clínicamente útiles las pruebas diagnósticas de imagen que empleamos en los pacientes con infección urinaria? Evid Pediatr. 2007;3:59.
23. 24 Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol. 2008;23(1):9-17.
24. 25 Zasloff M. Antimicrobial peptides, innate immunity, and the normally sterile urinary tract. J Am Soc Nephrol. 2007;18(11):2810-6.
25. 26 Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics. 2000;105(6): 1236-41.
26. 27 Doganis D, Siafas K, Mavrikou M, Issaris G, Martirosova A, Perperidis G, et al. Does early treatment of urinary tract infection prevent renal damage? Pediatrics. 2007;120(4):e922- e928.
27. 28 Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA. 2007;298(2):179-86.