Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica
Completa HTML
Preguntas a responder:
- ¿Cuál es la validez de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de ITU en la población pediátrica?
La sospecha clínica de infección urinaria en la población pediátrica se fundamenta en una serie de signos y síntomas más o menos específicos.
En la población pediátrica en fase preverbal los síntomas suelen ser muy inespecíficos; siendo la fiebre sin foco el más utilizado en la clínica habitual, aunque con una probabilidad tan solo del 5 al 7% de que tras ella aparezca una infección urinaria12,42.
En la población pediátrica en fase verbal, síntomas urinarios como la incontinencia, la disuria o la polaquiuria apuntan hacia un proceso de inflamación de la vía urinaria inferior. Estos síntomas, definidos como síndrome cistouretral, no siempre corresponden a una infección urinaria y tras ellos puede existir vulvovaginitis, oxiurasis, cristaluria o trastornos funcionales miccionales126,127.
La presencia de fiebre o dolor lumbar apuntan a una afectación del parénquima renal.
Con esta pregunta, por tanto, intentaremos delimitar la potencia discriminativa de los diversos signos y síntomas que orientan hacia una infección del tracto urinario en la población pediátrica.
En la GPC del NICE se incluyen un total de 11 estudios descriptivos para responder a esta misma pregunta. Los estudios encontrados se dividen de acuerdo 2 escenarios diferentes: niños y niñas que acuden a servicios de urgencias hospitalarios, y niños y niñas asistidos en AP. En el primer grupo encontramos 8 estudios, con un total de 1.797 casos de edades comprendidas entre 2 semanas y 14 años; en el segundo grupo se incluyen 3 estudios con un total de 101 casos11.
A partir de los datos de prevalencia de los diferentes signos y síntomas establecen una serie de recomendaciones, con una tabla orientativa de la importancia de las diferentes manifestaciones clínicas de la ITU en la población pediátrica en etapa preverbal y verbal (tabla 14, anexo 1).
de casos
3
Una RS que recoge 12 estudios prospectivos (11 de ellos diferentes a los presentes en la GPC del NICE) incluye un total de 8.837 niños y niñas menores de 18 años, divididos entre mayores y menores de 24 meses. La RS calcula los coeficientes de probabilidad de los diferentes signos y síntomas aislados, o en combinación, en los 2 grupos de edad.
En menores de 2 años de edad (que comprenden una serie acumulada superior a los 7.000 casos procedentes de 8 estudios prospectivos), el síntoma clínico más importante para determinar la existencia de una ITU es la magnitud y la duración de la fiebre; la combinación de ambas obtiene los resultados más discriminativos:
Fiebre > 40 ºC (dos estudios): CPP 3,3 (IC95% 1,3 a 8,3) y CPN 0,66 (IC95% 0,35 a 1,25), CPP 3,2 (IC95% 0,7 a 15,6) y CPN 0,93 (IC95% 0,80 a 1,08).
Fiebre de más de 24h de duración (un estudio): CPP 2,0 (IC95%1,4 a 2,9) y CPN 0,90 (IC95% 0,83 a 0,97).
Combinación de fiebre > 39 ºC por más de 48h, en fiebre sin foco (un estudio): CPP 4,0 (IC95% 1,2 a 13,0).
En niños y niñas en fase preverbal existen otros signos y síntomas inespecíficos que pueden apuntar a la presencia de una ITU (síntomas digestivos, ictericia, irritabilidad, orina maloliente, falta de medro, rechazo del alimento, dolor suprapúbico, hematuria, afectación del estado general, llanto) pero que presentan baja capacidad predictiva en la mayoría de los casos, con CPP inferiores a 218.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
Ia
En los distintos estudios incluidos en la GPC del NICE, estos signos y síntomas inespecíficos se presentan, en proporciones muy diversas y que pueden alcanzar hasta un 60% de los casos11.
de casos
3
En mayores de 24 meses de edad (que comprenden una serie acumulada de más de 1.000 niños y niñas analizados, procedentes de 4 estudios prospectivos), la presencia de dolor abdominal (CPP 6,3; IC95% 2,5 a 16,0), aparición de nueva incontinencia (CPP 4,6; IC95% 2,8 a 7,6), dolor lumbar (CPP 3,6; IC95% 2,1 a 6,1), disuria, polaquiuria o ambos (CPP rango de 2,2 a 2,8) son los síntomas más útiles para detectar una ITU18. Existen dudas de que estos coeficientes se puedan aplicar en la práctica. Los datos de cada síntoma provienen de estudios independientes.
En la fase verbal existen otros síntomas (orina turbia o maloliente, hematuria, vómitos) que también pueden apuntar a la presencia de ITU en la población pediátrica, pero que presentan una escasa capacidad predictiva, con CPP alrededor de 118.
de estudios
de pruebas
diagnósticas
Ia
En los distintos estudios incluidos en la GPC del NICE, estos otros síntomas que existen en la fase verbal (orina turbia o maloliente, hematuria, vómitos) presentan prevalencias muy bajas, inferiores al 20%11.
de casos
3
Otras consideraciones adicionales que el GEG ha tenido en cuenta están relacionadas con la necesidad de ponderar la eficacia de las manifestaciones clínicas de presentación para el diagnóstico de certeza de la ITU y de su gran impacto clínico, al demostrarse en la RS, mediante cálculo de los coeficientes de probabilidad de los diferentes signos y síntomas aislados o en combinación, en los 2 grupos de edad, que la probabilidad posprueba de tener una ITU a partir de las manifestaciones clínicas iniciales no supera el 30% (incluso tras la combinación de varios signos y síntomas)18. El GEG concluye, por tanto, que la sospecha diagnóstica requerirá la confirmación mediante análisis de muestras de orina.
Resumen de la evidencia
| Ia | En población pediátrica de 0-24 meses de edad, la presencia de fiebre > 39 ºC durante más de 48 horas, sin foco aparente de fiebre, es la manifestación clínica más útil para identificar una ITU (CPP 4,0; IC95% 1,2 a 13,0)18. |
| Ia | En población pediátrica de más de 24 meses de edad, la presencia de dolor abdominal (CPP 6,3; IC95% 2,5 a 16,0), dolor lumbar (CPP 3,6; IC95% 2,1 a 6,1), disuria, polaquiruia o ambos (CPP rango de 2,2 a 2,8) y la aparición de nueva incontinencia (CPP 4,6; IC95% 2,8 a 7,6) son los síntomas más útiles para detectar una ITU18. |
| Ia | Todos los signos y síntomas presentes en población pediátrica de menos de 24 meses de edad generan cambios pequeños en la probabilidad de confirmar una ITU (CPP < 5, CPN > 0,2)18. |
| Ia | La mayoría de los síntomas presentes en población pediátrica de más de 24 meses de edad generan cambios pequeños en la probabilidad de confirmar una ITU (CPP < 5, CPN > 0,2)18. |
| 3 | En población pediátrica en fase preverbal existen signos y síntomas inespecíficos (síntomas digestivos, icteria, irritabilidad, orina maloliente, falta de medro, rechazo del alimento, dolor suprapúbico, hematuria) que pueden orientar a la presencia de una ITU11. |
| 3 | En población pediátrica en fase verbal existen algunos síntomas (orina turbia o maloliente, hematuria, vómitos) que también pueden orientar a la presencia de ITU11. |
| A | La sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifestaciones clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa. |
| A | En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU. |
| A | En población pediátrica de más de 24 meses de edad, con clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incontinencia, se recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina. |
Bibliografía 8. Diagnóstico clínico de la ITU
- 11. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press; 2007.
- 12. Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics. 1999;103(4):e54.
- 18. Shaikh N, Morone NE, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D’Amico F, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24):2895-904.
- 42. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(4):302-8.
- 126. Loris-Pablo C, Carpena R, Escribano J, Málaga S. Infección urinaria. En: Delgado Rubio A, editor. Protocolos diagnósticos y terapéuticos: nefro-urología pediátrica. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2001. p. 165-74.
- 127. Espinosa Román L. Infección urinaria. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez Iturbe B, editors. Nefrología pediátrica. 2 ed. Madrid: Aula Médica; 2006. p. 507-20.
