5. Tratamiento no farmacológico

Las intervenciones farmacológicas en la IC son los pilares fundamentales del tratamiento de los pacientes desde hace muchos años, puesto que lograron disminuir la sintomatología, mejorar el pronóstico y mejorar la calidad de vida. Pero, además de la optimización del tratamiento farmacológico, el abordaje actual de la IC muestra que el tratamiento no farmacológico es parte integrante y esencial para el tratamiento de ese síndrome, de modo que existen gran número de indicaciones poco evaluadas, relacionadas con estilos de vida y el desarrollo de los cuidados.

Así mismo, el desarrollo relacinado con las tecnologías de la comunicación y los cambios sociales actuales han posibilitado la aplicación de nuevos dispositivos al seguimiento de esta enfermedad.

Cierto número de estas intervenciones empleadas desde hace mucho tiempo o innovaciones recientes son objeto de contoversia e incluso algunas han sido recomendadas explícitamente como áreas en las que la información es insuficiente y deberían ser objeto de investigación, motivo por el que las preguntas de este apartado se refieren a la evaluación y recomendación de medidas concretas utilizadas en el tratamiento de la ICC.

En pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca, ¿se recomienda el control temprano programado (inferior a 30 días) tras el alta hospitalaria?

La ICC es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años tanto en España como en otros países desarrollados^10,94-96. Las tasas de reingresos y mortalidad post-hospitalaria en pacientes con IC varían entre países^97-101, pero en todos los casos suponen una carga para el sistema sanitario y un factor importante en el deterioro de la calidad de vida de estos pacientes¹⁰¹.

Desde un punto de vista práctico, una atención programada en los primeros días tras el alta hospitalaria permite, entre otros, educar al paciente sobre la enfermedad y el proceso asistencial, comprobar el grado de cumplimiento del tratamiento, el nivel de auto-cuidados, ajustar la medicación, e identificar signos incipientes de descompensación¹⁰².

Algunas de las GPC actuales para el diagnóstico y tratamiento de la ICC incluyen recomendaciones sobre el seguimiento de los pacientes con ICC tras el alta hospitalaria ^5,50-52. Respecto al momento adecuado para iniciarlo, la guía CCF/AHA_2013 indica que es razonable programar una visita temprana (dentro de los 7 o 14 días tras el alta hospitalaria) y una llamada de seguimiento (dentro de los 3 primeros días), siendo ésta una recomendación clase IIa, con un nivel de evidencia B⁵. La guía NICE_2010 establece entre sus recomendaciones que la frecuencia de seguimiento de un paciente despende de su estado clínico y que, cuando su condición lo requiera, debe ser corta, de días a 2 semanas⁵⁰; por ello, se incluye entre los indicadores de calidad de asistencia a los pacientes con ICC el que todo paciente hospitalizado por IC debe ser dado de alta sólo si su condición es estable y debe recibir seguimiento por un equipo multidisciplinario en las dos semanas siguientes al alta¹⁰³.

Se considera que una intervención sanitaria programada puede referirse tanto a una consulta presencial, médica o de una enfermería, como a un contacto telefónico llevado a cabo por un profesional.

En la búsqueda realizada para contestar a esta pregunta se identificaron dos estudios observaciones que evaluaron la eficacia de un control programado al alta durante el primer mes, en pacientes ingresados por IC, a través de los reingresos y mortalidad ^104,105. Uno de ellos, Hernandez et al. estudió la asociación entre el seguimiento por un médico durante los 7 días posteriores al alta (seguimiento temprano) y el reingreso los primeros 30 días, comparando las tasas de reingresos y mortalidad de acuerdo al nivel de tasa de seguimiento temprano tras el alta de los hospitales, categorizados por cuartiles. Los autores concluyen que los pacientes dados de alta desde hospitales con mayor tasa de seguimiento temprano tenían menor riesgo de reingreso¹⁰⁴. Este estudio fue considerado en las recomendaciones adoptadas por la guía ACCF/AHA_2013⁵. El segundo de los estudios, McAlister et al., evaluó el impacto de las consultas de seguimiento durante los primeros 30 días tras el alta realizadas por un médico familiarizado con el paciente, comparando los eventos de muerte y/o reingresos a los tres, seis meses y al año, entre aquellos con al menos un seguimiento por este médico, aquellos con seguimiento con cualquier médio y aquellos sin seguimiento¹⁰⁵.

Se seleccionó el estudio de McAlister et al. para la resolución de la pregunta. Se trata de un estudio tipo cohorte histórica conformada con registros de una admnistración sanitaria desde 1999 a 2009. La cohorte incluyó a 24373 pacientes mayores de 20 años, dados de alta posterior a un ingreso por IC, y excluyó a los pacientes ingresados en centros de larga estancia, que suponían un 7,38% de la muestra orginal. El 21,9%, 5336 pacientes no tuvo seguimiento con un médico durante el primer mes tras el alta. El estudio incluyó entre sus resultados hazard ratio ajustados (HRa) de muertes y readmisiones por cualquier causa, como eventos combinados a los seis meses y al año de seguimiento, y como eventos separados a los seis meses¹⁰⁵.

Control temprano (30 días) programado frente a control habitual

En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, ¿se recomiendan medidas higiénico-dietéticas estandarizadas?

Las recomendaciones higiénico dietéticas forman parte del manejo no farmacológico de los pacientes con IC^5,51,52. Se ha postulado que podrían tener utilidad a la hora de mejorar la calidad de vida y pronóstico de estos pacientes¹⁰⁶. Los programas de educación son necesarios para transmitir estas recomendaciones, así como otras informaciones sobre la enfermedad y tratamiento que permitan el autocuidado, una mejor adherencia a los fármacos y mejor comunicación con el equipo sanitario¹⁰⁷.

Son muchas las recomendaciones higiénico-dietéticas mencionadas en la literatura. Entre ellas se encuentran el manejo de líquidos y sodio, el control del estado nutricional y el peso, la restricción del consumo de tabaco y alcohol, el mantenimiento de la actividad física, y la vacunación^{106, 108}. Sin embargo, algunas de ellas no cuentan con suficiente evidencia científica^1,5,52. En la presente guía se evalúan las dos más comunes, la restricción de sal en la dieta y restricción de líquidos. Se analiza a su vez la eficacia de la educación para el autocuidado.

Restricción de la ingesta de sal frente a la no restricción.

La restricción de ingesta de sal es una recomendación a la que hacen referencia algunas de las guías actuales, aún conscientes de que la evidencia es escasa^5,51,52. La SIGN_2007 considera, por consenso de expertos, que se debe recomendar a los pacientes con IC evitar un consumo de sal mayor de 6 gr al día (el equivalente a 2,4 gr de sodio), la cantidad límite diaria recomendada para un adulto por la U.S. Food and Drug Administration (FDA)⁵¹. La GPC NHFA_2011, recomienda que el sodio debe ser limitado a menos de 2 gr (Nivel C), argumentando que la reducción de la ingesta de sodio puede tener efectos beneficiosos cuando es combinada con el uso de diuréticos, y que debe ser limitada, en base a la clasificación funcional NYHA, a 3 gr/día en pacientes con síntomas leves (NYHA II sin edema periférico) y a 2 gr/día en aquellos con síntomatología moderada a severa (NYHA III/IV)⁵². La recomendación de la ACCF/AHA_2013 considera la restricción de sodio una medida razonable para reducir los síntomas congestivos en pacientes con IC sintomáticos (Nivel C). Agrega que en el caso de aquellos en estadio A y B de IC se podría limitar el consumo a una cantidad de 1,5 gr/día por su relación con la hipertensión, hipertrofia del VI y enfermedad cardiovascular; y a su vez indica, en aquellos pacientes en estadios C y D, que no hay información suficiente para establecer una cantidad precisa, pero que podría limitarse a menos de 3 gr, al ser el consumo habitual de 4 gr/día⁵.

Partiendo de la GPC ACCF/AHA_2013 como base, se excluyeron todos los estudios previso a octubre 2011. Esta guía hace referencia a tres EC^109-111, los tres publicados por el mismo grupo de investigación. En ellos se administra a pacientes con antecedentes de hospitalización por IC-FER y previamente compensados, un diurético a diferentes dosis, asociado o no a restricción de sodio y/o líquidos. Uno de los artículos recoge los resultados de pacientes hospitalizados en los años 2000 a 2005¹¹⁰, aleatorizados en dos grupos, con ingesta de de Na de 80 mmol/día (equivalente a 1,8 gr de sodio) o de 120 mmol/día (equivalente a 2,8 gr de sodio, valor ligeramente superior al recomendado por la FDA para la población adulta), en ambos casos con restricción de líquidos de 1 l y seguimiento durante 180 días.

Los otros artículos incluyen a pacientes hospitalizados entre 2005 y 2007^109,111, sin embargo uno de ellos presenta los resultados de pacientes aleatorizados en ocho grupos distintos, que variaron en la ingesta diaria de sodio (80 mmol vs 120 mmol), líquidos (1 l vs 2 l) y dosis de diurético (125 mg vs 250 mg de furosemida)¹¹¹, y el otro sólo incluye a los pacientes a quienes se les restringió el líquido a 1 l/día, aleatorizados de acuerdo a la ingesta diaria de sodio, en 80 mmol y 120 mmol¹⁰⁹. Se presume que los participantes del segundo estudio son pacientes incluidos en cuatro de los grupos del primer estudio pero con un periodo de seguimiento mayor (un año), y se decide entonces excluir el primer estudio¹¹¹. Se incluyó a su vez en el análisis un ensayo publicado con posterioridad, con un periodo de seguimiento menor (12 semanas), que evalúa, en pacientes con IC, NYHA II-IV, FER, signos previos de retención de líquidos y en tratamiento con diuréticos, la eficacia de la redución del cosumo de sodio a 2-3 gr/día acompañado de restrición de líquidos a 1,5 l/día, por medio de indicaciones dietéticas individualizadas, frente a la recomendación general de vigilar el consumo de sal y líquidos¹¹². Los tres ensayos seleccionados incluyen en sus resultados los reingresos por cualquier causa^109,110,112, dos la mortalidad por cualquier causa, y solo uno la calidad de vida¹¹².

Restricción de la ingesta de sal frente a la no restricción

Educación en autocuidados

La condición de patología crónica de la ICC hace que, a priori, parezca efectiva la inclusión de los pacientes en iniciativas de educación sanitaria centradas en el conocimiento de la enfermedad y el autocuidado, que incluyen los siguientes componentes: adherencia a la medicación, dieta y ejercicio, monitorización y manejo de los síntomas, control del peso para detectar la retención de líquidos y búsqueda de asistencia sanitaria precoz cuando aparezcan síntomas o signos sugerentes de descomposición^106,108. La educación dirigida al autocuidado tiene como objetivo fomentar en un paciente su preocupación por su salud y por controlar la evolución de su enfermedad, así como hacerle responsable de obtener la mejor asistencia posible, de involucrarse en la toma de decisiones sobre su salud, en el establecimiento de objetivos terapéuticos y la corresponsabilidad de los resultados obtenidos.

La GPC SIGN_2007 no es concluyente sobre la utilidad de la educación en autocuidados⁵¹. Tampoco lo es la guía NICE_2010 que la incluye como un componente más de los programas de rehabilitación o como parte de los programas de telemonitorización⁵⁰. La GPC ACCF/AH_2013 hace una recomendación fuerte a favor de la inclusión de los pacientes con ICC en programas de educación específicos que les faciliten los autocuidados, basada en una revisión sistemática realizada por Boren en 2009⁵. Esta revisión es narrativa y no ofrece estimaciones del efecto de la intervención para los distintos desenlaces¹⁰⁷. por ello hemos realizado la evaluación de los 27 trabajos incluidos en ella que presentaban resultados sobre los desenlaces de interés^115-140. Posteriormente realizamos la síntesis de los resultados de aquellos ensayos en los que la intervención evaluada era educativa, excluyendo los ensayos en los que el equipo de investigación tomaba decisiones sobre el tratamiento o incluyese cualquier otra intervención que no fuese de educación sanitaria^{115,116,118,119,121-123}. Las modalidades de educación sanitaria estudiadas son muy variadas, generalmente constan de sesiones de formación acompañadas, o no, de material impreso o de algún otro soporte. Algunas intervenciones al igual que algunos grupos control no se ajustan del todo a los definidos, razón por la cual la evaluación de la calidad ha sido rebajada.

Educación en autocuidados

Para el control del tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, ¿se recomienda la monitorización de los péptidos natriuréticos en comparación con el control convencional basado en las condiciones clínicas?

La ICC es una patología que precisa seguimiento estrecho durante años y frecuentes ajustes del tratamiento y de los planes de cuidados. El control de la evolución y el ajuste del tratamiento se hacen habitualmente mediante el seguimiento de los síntomas y signos de la enfermedad aunque se ha propuesto utilizar la monitorización de los niveles de péptidos natriuréticos, péptico natriurético tipo B (BNP) y propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), hormonas que se liberan en la sangre como parte de la activación neuro-hormonal que ocurre en la IC¹⁴¹.

La utilidad de los péptidos natriuréticos en el diagnóstico y pronóstico de ICC está definida en las GPC actuales^1,5,50-52. Sobre su uso en el control del tratamiento de los pacientes se pronuncian tres guías: la NICE_2010 recomienda considerar la monitorización especializada de los péptidos natriuréticos en pacientes hospitalizados o en los que sea difícil ajustar las dosis50; la ACCF/AHA_2013 establece que en los pacientes ambulatorios la terapia guiada con BNP o NT-proBNP puede ser útil para alcanzar dosis óptimas de tratamiento farmacológico en ciertos pacientes clínicamente euvolémicos, bajo un programa bien estructurado de seguimiento (Clase IIa nivel de evidencia B), pero al mismo tiempo considera que la utilidad de la medición seriada de BNP o NT-proBNP para reducir la hospitalización o mortalidad en pacientes con IC no está bien establecida (clase IIb, nivel de evidencia B)⁵; por último, la ESC_2012 considera que la bibliografía existente sobre el tratamiento guiado por péptidos natriuréticos ha dado resultados contradictorios y por lo tanto no está claro que aporte beneficio¹.

En la búsqueda se identificaron 6 RS^142-147 y 12 ECA^148-156. Dos de las RS, las más antiguas y las que han sido utilizadas como referencia en la guía ACCF/AHA_2013, contienen resultados de estudios que aún no habían sido publicados^146,147, pero cuyos artículos formaron parte de las RS más recientes142-145. De las RS más recientes, tres de ellas analizaron algunos de los resultados de interés (mortalidad por cualquier causa^142-144, hospitalizaciones por IC^142-144 y hospitalización por cualquier causa¹⁴²); excluimos la RS con puntuación AMSTAR más baja¹⁴⁴. Los doce EC identificados están incluidos en al menos una de las dos RS^142,143. Se realiza la síntesis de evidencia a partir de las dos RS con puntuaciones altas en la escala de AMSTAR^142,143 y de las fuentes primarias de los resultados no analizados en estas revisiones^{148-151,153,157158}. Cuando no fue posible responder al desenlace considerado directamente con las RS anteriores realizamos nuestra propia síntesis de los EC encontrados.

Las RS seleccionadas difieren en la utilización de un estudio¹⁵⁵, en las medidas de resultado utilizadas (RR¹⁴³ vs odds ratio OR¹⁴²) y también en la inclusión en el análisis de los grupos control de los dos estudios en los que se compara la intervención con pacientes bajo seguimiento habitual por atención primaria, y con seguimiento multidisciplinario e intensivo^152,156. Los estudios incluidos en estas RS evalúan el tratamiento guiado por los niveles plasmáticos de BNP y NT-proBNP, fueron publicados entre 2000 y 2011, y su tiempo de seguimiento varió entre 3¹⁴⁹ y 36¹⁵² meses.

Los ensayos analizados como fuentes primarias ponen a prueba el tratamiento guiado por los niveles plasmáticos de BNP y NT-proBNP, fueron publicados entre 2000-2011 y el tiempo de seguimiento varió de 3¹⁴⁹ a 18¹⁵¹ meses. Tres estudios aportan información sobre mortalidad relacionada con IC^149,150,157, y cuatro sobre efectos adversos^{148,151,153,158}, de los cuales dos registran pacientes con al menos un efecto adverso (serio¹⁵¹ o sin especificar¹⁴⁸) y otros dos efectos adversos serios^153,158. Respecto a los cambios en la calidad de vida, aunque cuatro estudios incluyen este desenlace y utilizan la misma escala para su evaluación (MLHFQ)^{148,149,151,158}, los artículos no incluyen datos suficientes que permitan realizar un análisis agrupado.

Monitorización de niveles en sangre de péptidos natriuréticos

¿Se recomienda incorporar a un programa de telemedicina a los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (o antagonistas del receptor de la angiotensina II) junto a betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoideo, siempre y cuando no exista contraindicación?

La telemedicina se define como la prestación de servicios sanitarios a distancia utilizando tecnologías de la información y comunicación (TIC)¹⁵⁹. Es una técnica en evolución constante ya que incorpora las nuevas tecnologías y se adapta a las necesidades sanitarias y contextos sociales cambiantes¹⁵⁹. A su vez, el amplio abanico de posibilidades dentro de la telemedicina permita adaptar el sistema elegido a las características del paciente y el entorno en el que vive.

La monitorización a distancia de parámetros clínicos puede llevarse a cabo por telemonitorización, que implica la transmisión de constantes fisiológicas por vía electrónica (digital/de banda ancha/satélite/conexión inalámbrica/bluetooth) al equipo sanitario, o por apoyo telefónico estructurado, en la que se utiliza la vía telefónica simple para la monitorización y manejo del autocuidado del paciente¹⁶⁰. Ambas modalidades permiten proporcionar un seguimiento más estrecho de los pacientes con ICC, de forma que se identifiquen de manera anticipada signos de descompensación de la enfermedad y se pueda intervenir precozmente. Es objeto de análisis de la presente pregunta la eficacia de los programas de telemedicina dotados de registro remoto de variables clínicas.

El seguimiento de pacientes con ICC por telemonitorización es nombrado en las GPC de referencia, aunque en la mayoría de los casos no es objeto de una recomendación especial. La ESC_2012 solo hace mención del efecto beneficioso de la tele/video monitorización en la reducción de la mortalidad y de las readmisiones por IC, dentro del tema de estrategias de seguimiento post hospitalario1, al igual que la ACCF/AHA_2013, que la incluye entre los sistemas para promover la coordinación del cuidado en pacientes con ICC5. La NHFA_2011 es la única que recomienda considerar el manejo remoto por telemonitorización o por apoyo telefónico estructurado en aquellos pacientes que no tengan acceso fácil a un programa de seguimiento de ICC (Grado A)⁵². En el caso de la NICE_2010 que evalúa el tema de la telemonitorización a domicilio, como de la ESC_2012, que la define como monitorización no invasiva a distancia, se considera que dadas las dificultades en la interpretación de la evidencia y los resultados contradictorios que han aportado los estudios no se puede llegar al planteamiento de una recomendación específica^5,51.

En la búsqueda de estudios publicados se identificó una RS de buena calidad¹⁶⁰, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la telemonitorización y/o los programas de apoyo telefónico estructurado. Se trata de la actualización de una RS previa¹⁶¹, que incluye 11 ECA publicados sobre telemonitorización^162-172. Se identificaron además 5 estudios nuevos^173-177. Se procedió entonces al análisis conjunto de los estudios de telemonitorización recogidos en la RS y de los nuevos encontrados. Se trató en todos los casos de intervenciones de monitorización estructuradas, iniciadas por un profesional de la salud, no acompañadas de visitas domiciliarias o de intensificación de la consulta presencial de seguimiento. Los instrumentos de monitorización utilizados, variables clínicas monitorizadas y metodología de análisis y seguimiento de los pacientes variaron entre los estudios. El tiempo de seguimiento osciló entre 6 y 12 meses. Nueve incluyeron resultados de ingresos por cualquier causa^{162,163,165-169,171,176}, 16 de mortalidad por cualquier causa^{162-169,171-177}, 8 de ingresos por IC^{161,163,165,169,173,176,177} y 4 de calidad de vida^{166,167,171,174}. Los estudios que abordaron este último desenlace utilizaron en su mayoría la escala MLHFQ^167,171,174 y aunque todos reportan mejorías estadísticamente significativas, sólo dos de ellos permiten la extracción de datos para su análisis conjunto^171,174. No se encontró información sobre el efecto de la telemonitorización en la adherencia al tratamiento.

Inclusión en un programa de telemedicina frente a no hacerlo

En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, ¿cuál es la eficacia y seguridad de realizar un programa de rehabilitación cardiaca basado en el ejercicio frente a no realizarlo para evitar hospitalizaciones, disminuir la mortalidad, mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional?

La rehabilitación cardiaca fue definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la suma coordinada de actividades necesarias para influir favorablemente sobre las causas subyacentes de la enfermedad cardiovascular y proporciionar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales posibles, con la finalidad de que las personas puedan, por su propio esfuerzo, preservar o reanudar un funcionamiento óptimo en su comunidad¹⁷⁸. Se considera que los programas de rehabilitación cardiaca deben incluir entre sus componentes entrenamiento físico, educación y apoyo psicológico¹⁷⁹. Los programas de rehabilitación cardiaca basados en el ejercicio físico, a pesar de los beneficios que han demostrado tener, no han tenido la difusión e implementación esperada^180,181.

En el caso específico de los pacientes con ICC, todas las GPC de referencia se pronuncian a favor de los programas de ejercicio físico o rehabilitación cardiaca basados en el ejercicio^1,5,50-52. La ACCF/AHA_2013 recomienda el entrenamiento físico (o actividad física regular) para mejorar el estado funcional, por ser seguro y efectivo (Clase I, nivel de evidencia A), y también considera que la rehabilitación cardiaca puede ser útil en los pacientes con ICC estables para mejorar su capacidad funcional, calidad de vida y disminuir la mortalidad (Clase II, nivel evidencia B)⁵. La ESC_2012 realiza una recomendación semejante sobre ejercicio físico aeróbico regular para mejorar la capacidad funcional y los síntomas (Clase I, nivel de evidencia A)¹. Finalmente la NICE_2010 recomienda ofrecer un programa de rehabilitación cardiaca con ejercicio supervisado en grupo, diseñado para la IC, dirigido a pacientes que se encuentren estables y sin patologías que lo contraindiquen, y que además incluya un componente educacional y psicosocial⁵⁰.

En el proceso de búsqueda de evidencia se identificó una revisión sistemática que aborda de forma específica el efecto de la rehabilitación basada en el ejercicio en pacientes con ICC¹⁸². Esta RS, a la que hace referencia la GPC ACCF/AHA_2013, analizó el efecto sobre la mortalidad, calidad de vida, y hospitalizaciones por causa de la IC o todas las causas, de intervenciones basadas en el ejercicio, como intervención única o como parte de un programa integrado de rehabilitación. Se publicó una actualización en el año 2014, que incorporó nuevas evidencias y estudios que incluyeron a pacientes con ICC con fracción de eyección preservada¹⁸³, en todos los casos con un tiempo de seguimiento de un mínimo de seis meses. Los autores de la RS, realizaron el análisis de los resultados agrupando los estudios de acuerdo al tiempo de seguimiento (hasta al año y a partir del año); el grupo elaborador escogió aquellos resultados que más se ajustaron a los desenlaces de interés predefinidos para la resolución de la pregunta. Igualmente, para evaluar la capacidad funcional se tomó como base una RS que analizó el efecto sobre este desenlace de programas basados en el ejercicio en pacientes ambulatorios con ICC y fracción de eyección disminuida¹⁸⁴, y se identificaron tres estudios publicados con posterioridad^185-187, uno de ellos en pacientes con fracción de eyección preservada¹⁸⁵, de los cuales dos pudieron ser integrados al análisis de los efectos sobre el máximo consumo de oxígeno (VO2 máx)185 y el Six Minute Walk Test (6MWT)¹⁸⁶, y uno al análisis de los eventos adversos¹⁸⁷. La evaluación de la seguridad fue realizada en base a datos incluidos en dos estudios^187,188, que midieron la incidencia de eventos no deseados durante o inmediatamente después de la práctica del ejercicio. Uno de ellos estimó la tasa de hospitalizaciones durante o en las tres horas siguientes al ejercicio¹⁸⁸ y en el otro los episodios de hipotensión o alteraciones electrocardiográficas durante las sesiones de ejercicio¹⁸⁷. Los programas de ejercicio incluyeron diferentes tipos de entrenamiento aeróbico y en algunos casos fue combinado con ejercicios de resistencia. A su vez la intensidad, frecuencia y duración de las sesiones de entrenamiento fueron variables

Programa de rehabilitación cardiaca basado en el ejercicio

En pacientes mayores de 65 años con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 35%, ¿se recomienda el uso de un desfibrilador automático implantable para prevenir la muerte súbita?

En aquellos pacientes con IC-FER, y especialmente en aquellos con pocos síntomas, hasta un 50% de las muertes pueden ser súbitas. Estas son debidas en la mayoría de las ocasiones a arritmias ventriculares y en otros casos a bradicardia extrema o asistolia²⁰⁷.

Tratamientos establecidos en la IC como pueden ser los BB, IECA y ARM, han reducido el riesgo de muerte súbita sin llegar a eliminarlo. En este contexto se ha desarrollado la indicación del implante del desfibrilador automático implantable (DAI)¹.

En prevención secundaria de arritmia, el DAI ha demostrado reducir la mortalidad en aquellos pacientes que han presentado un episodio de fibrilación ventricular o episodios de taquicardia ventricular sostenida sintomática^208,209. Por este motivo, el implante de un DAI se ha indicado en estos pacientes independientemente de la función sistólica, siempre y cuando tengan una expectativa de vida mayor de un año y la intención del tratamiento sea aumentar la supervivencia (recomendación clase I nivel de evidencia A (ESC_2012)¹ y recomendación clase IIa nivel de evidencia B (ACCF/AHA_2013)⁵.

En prevención primaria, estudios como SCD-HeFT²¹⁰, MADIT-II²¹¹ y DEFINITE²¹² han encontrado un aumento de la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular a los que se les implantó un DAI. Esta evidencia parece ser más robusta entre los pacientes que presentan una disfunción ventricular de etiología isquémica²¹³, pero no en aquellos inmediatamente después de sufrir un infarto de miocardio (≤40 días), en los que no ha demostrado tener beneficio sobre la mortalidad, a pesar de presentarse una disminución de los casos de muerte súbita^214,215.

Por ello, actualmente se indica el implante de un DAI en pacientes con función sistólica deprimida (FE <35%) en tratamiento farmacológico óptimo mantenido durante al menos tres meses, esperanza de vida superior a 1 año y con buen estado funcional, con etiología isquémica pero con más de 40 días tras infarto de miocardio (recomendación clase I nivel de evidencia A), o sin etiología isquémica (recomendación clase I nivel de evidencia B según la ESC_2012 y recomendación clase I nivel de evidencia B en la GPC de ACCF/AHA_2013)^1,5.

De igual forma, el DAI no está indicado en aquellos pacientes con mala clase funcional (NYHA IV), con síntomas refractarios al tratamiento cuando no son candidatos a otras terapias adicionales como la resincronización, la asistencia ventricular o el trasplante cardiaco, ya que estos pacientes tienen un mal pronóstico independientemente del riesgo de muerte súbita. Además, la ACCF/AHA_2013 incluye entre sus recomendaciones que el DAI tiene beneficio incierto en el aumento de la supervivencia en pacientes con riesgo alto de sufrir muerte no súbita, como aquellos frágiles, con hospitalizaciones frecuentes o comorbilidades severas⁵.

Debido a la proporción creciente de los grupos de edad avanzada que se observa en nuestro país, parece necesario precisar si los efectos beneficiosos del DAI se mantienen en pacientes de mayor edad, en los que el beneficio en términos de supervivencia global se sugiere que es menor²¹³.

Con este objetivo, se identificó una revisión sistemática sobre la efectividad del DAI en la prevención primaria de eventos de muerte súbita, comparada con terapia farmacológica estándar, en diferentes grupos de edad²¹³. La revisión incluyó cinco ECA en los que se realizó el análisis de la mortalidad por todas las causas en subgrupos de acuerdo a la edad, identificándose a los pacientes mayores, como los ≥60 años (MADIT II²¹¹ y DINAMIT²¹⁴), o ≥65 años (DEFINITE²¹², SCD-HeFT²¹⁰ e IRIS²¹⁵); uno de los estudios llevó a cabo el análisis en los subgrupos de 60 – 69 años y ≥ 70 años, pero sin poder establecer diferencias claras entre ellos²¹¹.

Se buscaron ensayos publicados con posterioridad a la revisión sistemática encontrada, localizándose uno que realizaba un seguimiento más extenso de los pacientes del estudio MADIT II, y que además, analizaba la supervivencia en el subgrupo de ≥65 años²¹⁶.

Se seleccionaron los cuatro estudios que analizaron a los ≥65 años^{210,212,215,216}. Los EC incluidos son multicéntricos. Tenían como criterio de inclusión FEVI de ≤30% (MADIT- II)^211,216, ≤ 35% (DEFINIT y SCD-HeFT)^210,212 y ≤ 40% (IRIS)²¹⁵. Los pacientes incluidos también variaron respecto a los antecedentes de patología isquémica: infarto de miocardio los 5 a 31 días previos a la inclusión en el estudio (IRIS)215, infarto de miocardio al menos 30 días antes de la inclusión (MADIT II)²¹⁶, cardiomiopatía dilatada no isquémica (DEFINITE)²¹² e ICC estable por causas isquémicas o no isquémicas (SCD-HeFT)²¹⁰. Todos los ensayos eran aleatorizados, y aunque no es posible enmascaramiento en esta intervención, en todos ellos la evaluación de los eventos fue independiente o enmascarada. Los grupos comparados eran homogéneos dentro de cada estudio en cuanto a las características basales relevantes y el seguimiento fue completo en prácticamente todos los pacientes, con medias entre 29 meses²¹² y 7,6 años²¹⁶. En un caso el seguimiento se prolongó después de la finalización del ensayo, produciéndose entrecruzamiento de pacientes al grupo de la intervención²¹⁶.

En vista de que las recomendaciones actuales consideran el hecho de que no se ha demostrado beneficio en el tratamiento con DAI en los pacientes con ICC inmediatamente después de sufrir un infarto de miocardio, se realizó el análisis de la evidencia estratificando de acuerdo a la composición de las muestras en los distintos ensayos, según los antecedentes de patología isquémica.

Los resultados en los distintos trabajos incluidos fueron presentados como análisis de supervivencia de la mortalidad por cualquier causa, los estimadores publicados son relativos (HR) y calculados en análisis multivariante. No pudieron obtenerse medidas absolutas del efecto para el subgrupo de pacientes mayores por falta de detalle en las publicaciones.

Los ensayos analizados sólo permiten evaluar en los pacientes mayores de 65 años la mortalidad por cualquier causa, ya que no presentan información específica para este subgrupo sobre mortalidad por causa cardiovascular, por muerte súbita, o sobre la presentación de efectos adversos. Ninguno de los estudios identificados evaluó cambios en la calidad de vida.

DAI en pacientes con ICC, mayores de 65 años y disfunción sitólica severa