3. Metodología

Para la elaboración de esta guía de práctica clínica (GPC) se han seguido los manuales metodológicos de elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud (SNS) vigentes durante el desarrollo de esta GPC y que puede consultarse en la página Web de la Biblioteca de GPC del SNS, GuíaSalud²⁸.

La adaptación al sistema GRADE se ha realizado aplicando las directrices del grupo de trabajo Grading of Reconmmendation Assesment, Development and Evaluation (GRADE)^29-49 y las recomendaciones realizadas por el Comité Científico de GuíaSalud acerca del mismo.

El proceso seguido se describe a continuación.

3.1. Constitución del grupo de trabajo de la guía

El grupo de trabajo ha estado integrado por profesionales sanitarios con experiencia en la atención de enfermos con insuficiencia cardiaca crónica (ICC), técnicos expertos en medicina basada en la evidencia, gestión de proyectos y bioestadística, técnicos colaboradores con experiencia en búsqueda y gestión de información bibliográfica, así como también por gestores implicados en el tema, pacientes y representantes de organizaciones de pacientes, y abogados expertos en salud.

El grupo elaborador de la guía (GEG) ha contado con un núcleo coordinador, con responsabilidades de liderazgo clínico y técnico, de gestión y seguimiento del proyecto, cuyas funciones consistieron en proponer y delimitar el alcance y objetivos de la guía, definir la formulación final de las preguntas clínicas, elaborar la búsqueda, síntesis y valoración de la evidencia y la redacción final del documento. En este núcleo se integraban metodólogos, clínicos y expertos en gestión.

Así mismo el GEG contó a su vez con profesionales, de diferentes comunidades autónomas, de las disciplinas implicadas en la atención a pacientes con ICC, que han colaborado, a título individual o en representación de las correspondientes sociedades científicas de ámbito nacional (cardiología, medicina interna, geriatría, medicina de familia, urgencias, medicina física y rehabilitación, fisioterapia, farmacia y enfermería). Estos profesionales han trabajado en todas las etapas del proceso de desarrollo de la guía, aunque para la revisión de las estrategias de búsqueda y evaluación de la evidencia se dividieron en 9 grupos, correspondientes a cada una de las preguntas clínicas a las que se responde en este documento.

El GEG ha contado con apoyo técnico para la búsqueda de la evidencia y la gestión documental, individualizada para cada una de las preguntas objeto de esta guía.

Una vez redactado el borrador y consensuado por el GEG, se difundió al grupo de revisores externos constituido por expertos en el tema, sanitarios en el ámbito de atención primaria y hospitalario, pacientes y representantes de organizaciones de pacientes, gestores, abogados expertos en salud, y farmacéuticos.

Siguiendo las recomendaciones de buenas prácticas en la elaboración de GPC se solicitó a todos los participantes en la elaboración de la guía, el documento de declaración de conflicto de interés de los 3 últimos años, según modelo desarrollado por GuíaSalud.

Se pedía que establecieran si a su juicio, los intereses primarios en relación con las distintas fases de elaboración de la guía, podrían estar influenciados de forma determinante por otros intereses secundarios, como pudieran ser un beneficio financiero, de prestigio o promoción tanto personal como profesional.

Se recibieron, clasificaron y se tabularon todas las declaraciones. Se evaluaron, para conocer si sus intereses podían influenciar en alguna de las recomendaciones establecidas en la guía (Anexo 6). A juicio de los coordinadores, las declaraciones recibidas no invalidaban la participación de ninguno de los participantes en las distintas fases de elaboración de la guía.

Las declaraciones se han archivado con la documentación de la guía.

3.2. Definición de alcance y objetivos

El GEG, en sesión presencial, debatió la propuesta recibida del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y delimitó el alcance y objetivos de la guía; de las opciones de tratamiento de la ICC, valoraron la pertinencia, la relevancia para los pacientes, el interés para los profesionales, la falta de respuesta consistente en otras GPC recientes y su factibilidad, para ser considerado o excluido.

3.3. Formulación de preguntas clínicas

Los miembros del GEG, en sesión presencial, enunciaron y estructuraron en formato PICO la primera propuesta de preguntas clínicas: P (pacientes o población a la que va dirigida), I (intervención a evaluar), C (intervención con la que se compara la intervención a estudio) y O (variable de resultado o desenlace de interés) (Anexo 1).

En esta reunión se debatieron en un principio las preguntas más genéricas, y aquellas que estaban contestadas con recomendaciones fuertes y consensuadas en otras GPC recientes, llegando finalmente a la elaboración de unas preguntas más específicas, descomponiendo, cuando fue necesario alguna de las preguntas en preguntas más concretas.

Una vez definidas las preguntas en formato PICO, y vía correo electrónico, el equipo clínico de forma individual valoró con números enteros de 0 (valor mínimo) a 10 (valor máximo) cuatro atributos de cada pregunta:

• «impacto sobre la salud de los pacientes» o relevancia de la posible recomendación,
• «población potencialmente afectada» o recomendaciones que afecten a un mayor número de personas,
• «capacidad para aportar conocimiento» o posibilidad de incidir sobre aspectos asistenciales no resueltos, y
• «utilidad» o ayuda para los profesionales en la toma de decisiones durante el proceso asistencial.

Del conjunto de preguntas resultante de la reunión presencial, cada miembro seleccionó diez preguntas y las ordenó de acuerdo al interés para pacientes y profesionales.

Tras este proceso se seleccionaron las diez preguntas clínicas, que resultaron identificadas como de mayor interés por al menos seis de los integrantes del GEG y cada uno de los cuatro atributos con valor promedio superior a 6,5 (valor máximo 10).

Se definieron 10 grupos clínicos dentro del GEG, uno por pregunta, en función del interés mostrado y su perfil profesional que tal y como sugiere el sistema GRADE, vía correo electrónico, valoraron en una escala de nueve puntos y desde la perspectiva de las personas afectadas por la intervención, la importancia relativa de las variables de resultado de cada una de las preguntas clínicas que tenían asignadas^34,36,39.

• Puntuación 1 a 3: variable de resultado considerada no relevante para la toma de decisiones. No juega un papel importante en la formulación de las recomendaciones.
• Puntuación 4 a 6: variable de resultado importante pero no clave para la toma de decisiones.
• Puntuación 7 a 9: variable de resultado de gran importancia, decisiva y crítica para la toma de decisiones.

Se reajustó la importancia de algunos de los desenlaces de interés en aquellos casos en que la literatura demostrase que el desenlace no tuviese un rol relevante por su baja incidencia, o cuando los estimadores del efecto disponibles no modificasen la fuerza de la recomendación, al compararlos con los estimadores de otros desenlaces de interés clave.

3.4. Búsqueda y selección de la evidencia científica

Una vez identificadas las preguntas se elaboró una estrategia de búsqueda sistemática y exhaustiva de GPC cuyo alcance incluyera el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica (Anexo 2).

Para ello se consultaron las bases de datos:

• TRIP database (99 referencias)
• National Guideline Clearinghouse (47 referencias)
• GuíaSalud (2 referencias)
• NICE [National Institute for Health and Clinical Excellence] (14 referencias)
• SIGN [Scottish Intercollegiate Guidelines Network] (23 referencias)
• Sociedad Española de Cardiología (14 referencias)
• COCHRANE PLUS (94 referencias)
• MEDLINE (84 referencias).

De las identificadas se seleccionaron cinco guías^1,5,50-52 que cumplían los criterios de inclusión; las cinco guías han sido consideradas como documentos de referencia y fuente de evidencia:

• ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology (ESC_2012)¹.
• ACCF/AHA guideline for the management of heart failure 2013: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACCF/AHA_2013)⁵.
• NICE 2010. Chronic heart failure: the management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care (NICE_2010)⁵⁰.
• SIGN 2007. Management of chronic heart failure. A national clinical guideline (SIGN_2007)⁵¹.
• National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand 2011. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia (NHFA_2011)⁵².

La búsqueda de GPC se realizó en marzo de 2013 y se actualizó en mayo de 2014 fijando como límite inferior temporal el año 2008.

Como fuente de evidencia para la resolución de cada pregunta se realizó la búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) y estudios primarios, principalmente ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

En esta fase se consultaron las bases de datos:

• The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library) (57 referencias),
• MEDLINE (4.365 referencias),
• Embase (3.107 referencias).

Se consideraron los estudios en español e inglés.

La búsqueda de RS y estudios originales específicios para cada pregunta se llevó a cabo, sin establecer límite inferior temporal entre julio de 2013 y diciembre de 2014.

Las palabras claves y las estrategias de búsqueda utilizadas, así como los diagramas de flujo de la selección de estudios se detallan en el anexo 2 para cada una de las preguntas contestadas en la GPC.

La RS utilizadas como soporte en la respuesta a las preguntas de la presente guía se seleccionaron con cirterios de actualidad y calidad metodológica, evaluada esta con el instrumento Assessment of multiple systematic reviews (AMSTAR)⁵³ y se actualizaron, para identificar estudios individuales publicados con posterioridad. Para los ECA y estudios observacionales se aplicaron los criterios del manual de revisores Cochrane propuesto por Cocharne⁵⁴. La valoración de estudios observacionales se realizó con las herramientas del SIGN.

3.5. Evaluación y síntesis de la evidencia

El criterio del GEG fue responder a las preguntas con revisiones sistemáticas de ECA siempre que fuera posible. En el caso que no lo fuera se procedió a realizar un metanálisis con la evidencia que pudo ser identificada, generalmente ECA, con la ayuda del programa Review Manager⁵⁵.

Para cada pregunta se elaboraron perfiles de evidencia GRADE que muestran la calidad de la evidencia para cada resultado (a través de todos los estudios) y la magnitud del efecto estimado (Anexo 3).

La metodología desarrollada por el grupo GRADE^{30,34,36-38,40-44,56} clasifica la calidad de la evidencia científica de cada resultado en uno de los cuatro niveles isguientes:

• Calidad alta. Confianza alta en que el estimador del efecto disponible se encuentre muy próximo al efecto real. Es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado.
• Calidad moderada. Es probable que el efecto disponible esté cercano al efecto real pero nuevos estudios podrían modificar el resultado observado.
• Calidad baja. El estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real y es muy probable que estudios nuevos modifiquen el cálculo del efecto.
• Calidad muy baja. El efecto estimado es muy probable que sea sustancialmente diferente del efecto real. El cálculo es muy dudoso.

GRADE propone cinco factores que pueden disminuir la calidad de la evidencia basada en ECA, de inicio considerados de calidad alta, y tres que pueden aumentar la calidad de la evidencia de los estudios de observación, ésta calificada, de inicio, como calidad baja. Notas a pie de las tablas de perfil de evidencia detallan las razones para disminuir o aumentar la valoración de la calidad asignada de inicio (Anexo 7).

Como medida del efecto, se analizó la más apropiada según las propiedades de cada variable de desenlace.

Para evaluar la evidencia global de los estudios encontrados se identificaron las varibles de resultado críticas o decisivas. De acuerdo con GRADE, el GEG consideró la calidad global del estudio la más baja encontrada para cualqueira de las variables críticas, siempre que la prevalencia y la importancia de otras variables así lo recomendara.

El análisis de la evidencia disponible fue resumido por los metodólogos en forma de documentos de trabajo (fichas) para cada pregunta, con el objeto de facilitar el trabajo al resto del GEG. En estos documentos se incluían: las estrategias de búsqueda, las referencias utilizadas, las tablas de evidencia y la valoración de la importancia relativa de los desenlaces estudiados. Estos documentos fueron discutidos y modificados según los criterios expresados por correo por todos los miembros del grupo elaborador. Después de su aprobación constituyeron parte del material definitivo de esta GPC y sirvieron para construir los cuestionarios que se describen en el siguiente apartado de ésta.

3.6. Formulación de las recomendaciones

Par la formulación de las recomendaciones empleamos la metodología GRADE considerando: la calidad global de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, una estimación de valores y preferencias de los pacientes, y una aproximación al uso de recursos y costes.

En este proceso se elaboró un cuestionario preparado ad hoc por el grupo de los metodólogos del GEG basado en la herramienta iEtD(Clinical recommendation – individual patient perspective)⁵⁷ en el que, para cada pregunta, se incluyó tanto en versión narrativa como estructurada, el entorno, la perspectiva y los antecedentes relacionados. Para aquellas preguntas que lo requerían también se concretaron los subgrupos de pacientes considerados por el grupo elaborador.

Estos cuestionarios se enviaron a cada uno de los miembros del GEG y se les solicitó que valoraran cada pregunta en función de la prioridad que consideraba que tenía el problema que abordaba esa recomendación. Además si consideraban que los efectos deseables de la intervención testada y los indeseables eran de suficiente magnitud y favorecían a la intervención frente al comparador. También evaluaron, para cada pregunta, la certidumbre o confianza en la calidad de la eviedencia disponible, una aproximación a como valorarían los pacientes esos desenlaces y cual sería, a su entender la magnitud de los requerimientos de recursos y la relación coste-efectividad de la intervención frente al comparador.

Por último se les pidió que consideraran cual sería el impacto sobre la equidad, si la intervención sería aceptable para los grupos de interés clave y si, a su entender, sería factible implementar la recomendación que resolvía la pregunta.

El uso de este cuestionario tenía como objetivo estructurar las evaluaciones ponderando las características que GRADE considera necesarias para emitir los juicios, comentarios y consideraciones para cada pregunta. De esta manera pretende que la elaboración inicial de las recomendaciones sea más sencilla y organizada.

Una vez recibidos los cuestionarios estos se tabularon de modo que las evaluaciones de los miembros del equipo colaborador explícitas y ordenadas quedaran reflejadas sin olvidar ninguna opinión o comentario de ninguno de los miembros del grupo.

Tras la tabulación, se sintetizaron los juicios emitidos y se elaboró una propuesta de resumen de la evidencia recomendaciones, que fue posteriormente consensuada en reunión presencial con el resto de los miembros de grupo. Las discrepancias no resueltas en la reunión presencial fueron analizadas, y las modificaciones y ajustes realizados fueron compartidos por correo electrónico con todo el GEG para su aprobación.

Las recomendaciones fueron clasificadas, según el sistema GRADE, de acuerdo a su dirección, a favor o en contra de la intervención, y de acuerdo a su fuerza, fuerte o débil. Fueron clasificadas como «fuerte a favor», aquellas recomendaciones para las que existe alta confianza de que los efectos deseados de la intervención superan a los no deseados, y clasificadas como «fuerte en contra», las recomendaciones enlas que existe confianza suficiente de que los efectos indeseados superan a los deseados. Las recomendaciones consideradas débiles a favor fueron aquellas en las que probablemente los efectos deseados superan a los indeseados y las débiles en contra, el caso inverso. Las recomendaciones identificaron con una marca de verificación (P) cuando, a pesar de no disponerse de pruebas científicas concluyentes, el GEG consideró que se debía hacer una recomendación basada en la experiencia clínica y consenso del equipo redactor, ya que existía algún aspecto práctico importante sobre el que se quería hacer énfasis y para el cual no había evidencia científica que lo soportase y que corresponderían a prácticas sobre las que en este momento no existían muchas dudas sobre su eficacia.

Para algunas preguntas y desenlaces no ha sido posible realizar ninguna recomendación y así se ha indicado en el apartado correspondiente.

Se ha pretendido que las recomendaciones sean claras, concisas y fáciles de trasladar a la clínica, destacando en ellas la participación del paciente en las decisiones sobre el tratamiento y el cuidado.

No se ha realizdo una evaluación sistemática del uso de recursos y costes, así como no se ha tenido en cuenta el abordaje de comorbilidad y la pluripatología.

3.7. Acuerdos de consenso

La redacción de las recomendaciones fue discutida en sesiones presenciales por todos los miembros del GEG. En estas reuniones se mostró pregunta a pregunta la información recopilada y las respuestas de cada uno de los miembros de modo que se ponderaron las discrepancias y justificaciones y se redactaron definitivamente las recomendaciones una a una de forma consensuada, así como la dirección y la fuerza con la que se expresaba cada una.

3.8. Revisión externa

La redacción de un primer borrador se finalizó el 30 de abril de 2016 y fue enviado para su aprobación expresa a todos los miembros del GEG. Una vez que el grupo elaborador dispuso de un borrador avanzado de la guía se llevó a cabo una revisión externa independiente con el objetivo de matizar y enriquecer la guía así como para asegurar la exactitud de sus recomendaciones, aumentando de esta forma la validez externa y facilitando que el producto final sea más acorde con el entorno al que va dirigido.

La revisión externa se realizó dando importancia al carácter multidisciplinar e incorporó a un amplio grupo de profesionales entre los que se han incluido cardiólogos, médicos de familia, internistas, geriatras, famacéuticos, enfermeras y expertos en metodología diferentes de los del grupo elaborador.

Se extremó en esta fase la importancia de la aportación de los pacientes, con el objetivo de matizar y enriquecer la versión final de la guía, mejorando la aceptabilidad de las recomendaciones por parte de la población a la que va dirigido el documento.

Para ello, se contactó con la Asociación de Pacientes Coronarios (APACOR) y Cardioalianza, asocación no lucrativa que agrupa a organizaciones de pacientes con enfermedades cardiovasculares. Además se incorporó al grupo de revisores externos un abogado experto en ética y derecho sanitario con el objetivo de garantizar que las recomendaciones no agredían a pacientes en general o a grupos especiales no representados por las asocaciones de pacientes contactadas.

Para la composición del grupo de revisión externa se hizo un contacto inicial en el que se les informaba de la propuesta y métodos de trabajo, se les invitaba a participar y se les solicitaba la declaración del conflicto de interés.

A los revisores se les pidió que evaluaran la guía completa, y respondieran un cuestionario estandarizado con los criterios de calidad, y su conformidad con las diferentes partes de la misma.

Además se les preguntó específicamente por cada uno de los apartados de la guía, solicitando su acuerdo con la introducción, revisión de la evidencia, síntesis de la misma y generación de la recomendación de cada una de las preguntas. Para facilitar tanto la resupuesta como la incorporación de los comentrios se proporcionó a los revisores una manera de recogerlos tabulados y ordenados, mediante cajetines para cada apartado o sección, donde se les solicitaba comentario y bilbiografía que apoyara su opinión. Una vez recibidos los comentarios de todos los revisores se ordenaron por estos apartados, se extractaron y se evaluaron por los miembros del grupo coordinador para su valoración e incorporación definitiva en su caso.

3.9. Actualización

Se han diseñado distintas estrategias para el mantenimiento y actualización del contenido y las recomendaciones incluidos en la guía:

• Se establecerá un sistema de alertas en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Embase y Cochrane Library) para recabar información trimestral de nuevas publicaciones que cumplan criterios de inclusión, de acuerdo con las estrategias de búsqueda empleadas en la elaboración de esta guía.
• Se constituirá un grupo de actualización integrado por compomentes del GEG. Este grupo se reunirá 2 veces al año durante los dos años siguientes a la publicación de la guía. Entre sus funciones se encuentran: valorar las posibles actualizaciones de la bibliografía correspondiente a las preguntas abordadas en la guía y evaluar la pertinencia de dichas preguntas. También se encargará de vigilar el estado del conocimiento y manejo de la ICC, con el objeto de sugerir la incorporación de nuevas preguntas en el momento que se aborde la actualización de la presente guía.
• Aunque se debería iniciar el proceso de actualización en el segundo año tras la publicación de la guía, se ha creado ya un grupo de actualización que ha previsto la pertinencia de realizar una actualización continua de la guía durante el 2017-2018, de acuerdo con el procedimiento de actualización descrito en el manual metodológico de elaboración guías.