Controles y cuidados postnatales del/la recién nacido/a durante la estancia hospitalaria

La Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología ha desarrollado unas recomendaciones basadas en la literatura científica para el cuidado del/la recién nacido/a sano en el parto y el puerperio hospitalario dirigidas a evitar el uso excesivo de intervencionismo y priorizar los cuidados dirigidos a la detección precoz de complicaciones o situaciones de riesgo (Sánchez Luna, 2009).

Por otro lado, aunque alguna guía comenta que no existen pruebas en la literatura para apoyar el número ni el contenido de las exploraciones físicas en el/la recién nacido/a, otros autores han sugerido que bastaría con una única revisión del/la recién nacido/a en las 24 horas posteriores al nacimiento (Green et al., 2008). En cualquier caso, el contenido de la exploración física del/la recién nacido/a se basa en la opinión de experto y el buen criterio clínico, complementado con las diferentes pruebas de cribado (Demott et al., 2006).

Exploración física del/la recién nacido/a.

Una revisión narrativa de la literatura (Green, 2008) concluye que en recién nacidos sanos sería suficiente una sola exploración física en las primeras 24 horas de vida, a partir de los resultados de un ECA (Townsend, 2004). En este ECA se evaluó la exploración realizada por una matrona entrenada frente a la realizada por un pediatra con experiencia. En el grupo en el que había realizado la exploración una matrona se comprobó si aportaba valor el hecho de repetir la exploración en el domicilio 10 días tras el parto. Se comprobó el impacto de esta intervención sobre la satisfacción de las madres, y el número de complicaciones identificadas en las primeras 24 horas y las complicaciones que resultaban en derivaciones a una atención especializada.

Identificación del/la recién nacido/a.

Cuidados del cordón umbilical.

Profilaxis de la oftalmia neonatal

De la evidencia a la recomendación

La fuerta y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. En el caso de los estudios sobre el uso de antisépticos para el cuidado del cordón umbilical, se han evaluado estudios con limitaciones metodológicas, que presentan resultados heterogéneos imprecisos por el limitado tamaño de la muestra de alguno de ellos. Los estudios sobre la administración de vitamina k de manera profiláctica tienen un diseño adecuado pero sus resultados muestran cierta imprecisión por el limitado tamaño de la muestra. Este caso sería aplicable al estudio que ha evaluado la administración de una solución antibiótica para la prevención de la conjuntivitis neonatal y la necesidad de una exploración física del/la recién nacido/a.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Todos los procedimientos valorados en este apartado están destinados a priorizar los cuidados dirigidos a la detección precoz de complicaciones o situaciones de riesgo.
3. Costes y uso de recursos. El ECA sobre la exploración del estado físico del bebé mostró un leve ahorro con la exploración realizada por la matrona entrenada de entre 2 y 4,5 libras por bebé.
4. Valores y preferencias de las pacientes. Las madres de los bebés a los que les realizó la exploración física una matrona entrenada mostraron mayor satisfacción que las madres del grupo de cuidados rutinarios, pero la satisfacción con los cuidados fue muy alta en ambos grupos (85 %). GPC

Controles y cuidados de la madre durante el puerperio hospitalario

El recurso de información Uptodate mantiene una revisión actualizada de la literatura científica que resume los cuidados básicos para la madre durante el puerperio hospitalario (Berens, 2011).

De la evidencia a la recomendación

La fuerta y dirección de la recomendación fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Las indicaciones recogidas en este apartado se han elaborado a partir de un documento que desarrolla recomendaciones basadas en la buena práctica clínica.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Todos los procedimientos valorados en este apartado están destinados a priorizar los cuidados dirigidos a la detección precoz de complicaciones o situaciones de riesgo.
3. No se identificaron estudios que analizaran los costes y uso de recursos o los valores y preferencias de las puérperas.

La dirección y fuerza de la siguiente recomendación fue formulada considerando que todos los procedimientos valorados están destinados a priorizar los cuidados dirigidos a la detección precoz de complicaciones o situaciones de riesgo.

Profesional idóneo para el control del puerperio hospitalario

Se ha identificado una RS Cochrane(Hatem et al., 2008) que comparó los resultados de implantar un modelo de cuidados liderado por matronas/es frente a los modelos liderados por médicos especialistas como obstetras o médicos de familia. En el modelo evaluado, la matrona es quién coordina todo el proceso y presta los cuidados a las gestantes en todo el proceso del embarazo, en contacto con médicos de atención especializada cuando el caso lo requiere.

La RS evaluó este modelo de cuidados en cualquier momento del embarazo, parto y puerperio de las mujeres, y analizó una serie de desenlaces concretos para el puerperio como la duración de la estancia en el hospital, la incidencia de depresión posparto, el inicio de la lactancia materna, el mantenimiento de la lactancia a los 3 meses, la presencia de dolor perianal prolongado, el dolor durante el coito, la incontinencia urinaria o fecal, la lumbalgia o la percepción de control de la madre sobre el parto y el posparto.

La RS incluyó 11 ECA con 12.276 mujeres en diferentes sistemas sanitarios de países de altos ingresos (Australia, Canadá, Nueva Zelanda y Reino Unido). La continuidad de los cuidados, entendido como el porcentaje de mujeres atendidas por un profesional sanitario conocido durante el proceso, varió mucho entre los estudios pero fue mucho mayor entre los modelos liderados por matronas/es que por el resto de profesionales (de 63 a 98 % frente al 0,3 a 21 %). Los estudios compararon el modelo de matronas/es frente a un modelo mixto en siete ECA (en el que la planificación y prestación de los cuidados es compartida entre diferentes profesionales sanitarios), frente a un modelo médico en tres ECA, y en un último estudio se comparó frente a un modelo de cuidados rutinarios. La mayoría de estudios en la RS incluyeron a mujeres sin riesgo de complicaciones o con complicaciones leves durante su embarazo. En cuatro ECA la evaluación se centró en la atención hospitalaria en el parto y puerperio.

En todos los estudios el modelo liderado por las matronas/es contemplaba visitas de rutina con obstetras o médicos de familia, con una frecuencia variable de visitas. El número de visitas se decidió dependiendo del riesgo de las gestantes en 1 estudio, entre una y tres visitas para todas las mujeres en 6 ECA, o en el momento en que se identificaban complicaciones en 2 estudios.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de la recomendación fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Aunque los estudios no tuvieron un riesgo de sesgo considerable, se ha bajado la calidad de la evidencia teniendo en cuenta la posibilidad de que los estudios que han contribuido a alguno de los análisis presentaran resultados sesgados (por una asimetría de los datos que no correspondían a una distribución normal de la muestra), repercutiendo a un problema con la precisión de la estimación del resultado. En el caso de otras variables como la derivación de los bebés a cuidados especializados o el porcentaje de madres con depresión posparto se ha bajado la calidad de la evidencia por imprecisión dado que los resultados sugerían un efecto significativo de la intervención como su ausencia.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Los ECA de la RS evaluada no mostraron eventos adversos considerables. Se comenta no obstante que los resultados de estos estudios deben ser aplicados a un contexto en el que tanto el embarazo como el parto se desarrollan sin complicaciones obstétricas ni médicas. No obstante esta apreciación queda fuera del alcance de esta GPC.
3. Costes y uso de recursos. Tres de los ECA incluidos en la RS de Hatem (2008), aportaron datos económicos derivados de la implantación de modelos liderados por matronas/es condicionados por el sistema sanitario y el momento en el que se desarrollaron los estudios, pero en general mostraron unos costes similares entre el modelo de matronas/es y el modelo coordinado por profesionales de especialidades médicas. Un ECA mostró que el coste de los cuidados posparto fue de 745 $ en el modelo de matronas/es y de 833 $ en su comparador. En otro estudio el coste medio por parto y posparto fue mayor en el grupo de cuidados estándar (3.475 $ australianos) que en el modelo de matronas/es (3.324 $ australianos). En un último ECA británico se observó que los costes fueron significativamente menores en el grupo del modelo de matronas/es (397 libras) que en el control (444 libras; p<0,01).
4. Valores y preferencias de las puérperas. La RS de Hatem (2008), recogió los datos de la satisfacción de las madres con los diferentes modelos de cuidados evaluados de 9 ECA, que mostró una gran variabilidad e inconsistencia en la definición de este desenlace y su medida. En general las madres que recibieron cuidados en programas liderados por matronas/es destacaron la satisfacción con la información recibida, el consejo, el detalle y el modo de dar las explicaciones, y el comportamiento de las profesionales, además de otros aspectos relacionados directamente con el parto.

La dirección y fuerza de la siguiente recomendación fue formulada considerando que los modelos liderados por matronas/es han mostrado un efecto similar a la de otros modelos liderados por profesionales médicos, sin presentar complicaciones, y con algún resultado favorable. Por otra parte, los costes de este modelo también parecen ser similares, no parece que sea esperable observar mayores complicaciones en aquellos casos sin riesgo y la percepción de las madres es, en términos generales, positiva.

Beneficios de la no separación y el colecho durante el puerperio hospitalario

Se ha localizado una RS (Moore et al., 2012) que evaluó el efecto del contacto temprano (antes de las 24 h posparto) piel-con-piel (CPP) entre la madre y el/la recién nacido/a sano sobre variables maternas, del/la recién nacido/a y la lactancia.

También se ha incluido un ECA (Ball et al., 2006) que evaluó la ubicación del/la recién nacido/a a la hora de dormir durante la estancia hospitalaria posparto.

Contacto madre-recién nacido piel-con-piel frente a contacto estándar

La RS Cochrane de Moore (2012), incluyó 34 ECA con 2.177 díadas madre-hijo. La mayoría de estudios (30) incluyeron sólo recién nacidos sanos a término, mientras que el resto incluyeron recién nacidos pre-términos tardíos sanos (34 – 37 semanas de gestación completas).

La intervención evaluada en la RS se comparó con el contacto madre-hijo habitual, incluyendo el colocar el neonato envuelto en los brazos de la madre, en cunas abiertas o bajo calentadores radiales en la misma habitación que la madre o en otro lugar. Hubo diferencias importantes entre los estudios tanto en el momento de iniciar el contacto CPP como en su duración. También hubo diferencias en el grado de separación que se aplicó al grupo comparación.

Estabilidad fisiológica del/la recién nacido/a

Ubicación del neonato durante las noches de la estancia hospitalaria posparto: cuna en la misma habitación vs. cuna adosada a la cama vs. en la misma cama.

Un ECA analizó distintos grados de contacto madre-recién nacido durante la estancia hospitalaria después del parto. Se incluyeron 64 parejas de madre-hijo y se aleatorizaron a distintas ubicaciones del neonato: una cuna en la misma habitación, una cuna adosada a la cama de la madre (tipo sidecar) y en la misma cama que la madre provista de barandas para evitar caídas (Ball, 2006).

Intentos de lactancia e intentos exitosos.

Duración del sueño

Satisfacción materna

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Las principales causas que limitan la confianza en los resultados son, por un lado, las limitaciones metodológicas de algunos estudios. A pesar de que el cegamiento de este tipo de intervenciones es imposible de realizar, sí que es posible realizar una evaluación cegada de los resultados. Este proceso se realizó en muy pocos estudios. Por otro lado, los autores de la RS sospecharon de la existencia de un sesgo de publicación ya que observaron mayores efectos de la intervención en los estudios más pequeños. Otros aspectos que limitan la calidad de la evidencia son la importante variabilidad en los resultados entre los diferentes estudios así como la falta de precisión en algunos resultados.
2. Balance entre beneficios y riesgos. La RS no evaluó los riesgos asociados a la intervención (contacto temprano madre-hijo piel-con-piel). El ECA que evaluó distintas ubicaciones del neonato durante las noches en la estancia hospitalaria posparto, no observó la ocurrencia de ningún evento adverso. Sin embargo, observó una mayor frecuencia de eventos con potencial riesgo respiratorio cuando el/la recién nacido/a se ubicaba en la misma cama que la madre en comparación a cuando se ubicaba en una cuna separada. No se observaron diferencias en la frecuencia de eventos con potencial riesgo de caída.
3. Costes y uso de recursos. No se identificaron estudios que evaluaran los costes de estas intervenciones. A priori, el facilitar un contacto precoz madre-hijo piel-conpiel no parece que tenga asociado un coste significativo. En relación a la ubicación del neonato durante la estancia hospitalaria, debería valorarse si se dispone de las instalaciones y del espacio suficiente en las habitaciones hospitalarias así como el coste asociado.
4. No se localizaron estudios que evaluaran los valores y preferencias de las pacientes. Sólo el ECA incluido evaluó la satisfacción materna según las distintas ubicaciones del neonato, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas.

La dirección y fuerza de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que las intervenciones que facilitan el contacto piel-con-piel entre la madre y el/la recién nacido/a en las primeras 24 h posparto tienen un efecto positivo sobre el mantenimiento de la lactancia materna, en la reducción de la congestión mamaria dolorosa y en la mejora de la estabilidad cardiorrespiratoria de los recién nacidos pretérmino tardíos. Sin embargo, no queda claro cuándo ha de iniciarse este CPP, de qué manera, ni durante cuánto tiempo. Por otra parte, el grupo de trabajo ha decidido añadir una recomendación dirigida a que al menos durante las dos primeras horas de vida un profesional sanitario pueda supervisar el contacto piel con piel para detectar de manera precoz posibles complicaciones en el recién nacido. Esta supervisión en ningún caso debería ir en detrimento de realizar el contacto piel con piel inmediatamente tras el parto. Facilitar que la madre y su bebé duerman en la misma cama o en una cuna adosada a la cama de la madre durante las noches de la estancia hospitalaria posparto, facilita que se produzcan intentos de lactar. Sin embargo, al dormir en la misma cama se producen más eventos con potencial riesgo respiratorio para el neonato que al dormir en una cuna adosada o en una cuna separada. En relación a la intervención CPP, la aparente ausencia de riesgos así como el también aparente bajo coste asociado, van a favor de realizar una recomendación fuerte. En relación a la ubicación del bebé durante la estancia hospitalaria, la baja calidad de la evidencia y la ausencia de estudios de costes también determinan que la fuerza de las recomendaciones sea débil.

Beneficios de alta precoz

Se encontró una revisión sistemática (RS) que evaluaba la seguridad, el impacto y la efectividad del alta precoz, en mujeres sanas que habían tenido partos normales con hijos sanos. Evaluaban la salud y bienestar materno, la satisfacción con el cuidado postnatal, los costes de la atención sanitaria y su impacto en las familias. Comparaban el alta precoz respecto al cuidado estándar, ofrecido en las unidades en donde los ensayos clínicos eran realizados.

La RS incluyó 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o quasi aleatorizados (4.489 mujeres), seis de los cuales reclutaron y aleatorizaron a las mujeres durante la gestación, usualmente durante las 30 a las 38 semanas de gestación (Boulvain, 2004; Carty, 1990; Gagnon, 1997; Waldenström, 1987; Winterburn, 2000; Yanover, 1976) y los cuatro restantes, justo después del parto (Brooten, 1994; Hellman, 1962; Sainz Bueno, 2005; Smith-Hanrahan, 1995). Los tiempos de seguimiento de los diferentes estudios iban desde las tres semanas hasta los seis meses después del nacimiento.

La definición de ‘alta precoz’ difirió en los diferentes estudios, dependiendo del sitio en donde fue realizado el mismo. En cinco de los 10 estudios, habitualmente el alta hospitalaria de un parto normal se daba después de 48 horas posparto (Gagnon, 1997; Sainz Bueno, 2005; Waldenström, 1987; Winterburn, 2000; Yanover, 1976). En estos estudios el ‘alta precoz’ fue definida como aquella dada entre las seis y las 48 horas siguientes al parto. En el estudio de Smith-Hanrahan et al., el alta hospitalaria se daba habitualmente a las 60 horas posparto, y se definió como ‘alta precoz’ aquella dada antes de este periodo de tiempo (Smith-Hanrahan, 1995). En los cuatro estudios restantes, el alta hospitalaria se daba habitualmente cuatro días o más después del parto, y el ‘alta precoz’ fue definida como aquella dada entre las 12 hasta menos de las 72 horas posparto (Boulvain, 2004; Brooten, 1994; Carty, 1990; Hellman, 1962). Un estudio incluyó mujeres que habían tenido una cesárea no programada (a riesgo de complicaciones) (Brooten, 1994). Los resultados presentados a continuación, excluyen este estudio, dado que la guía no incluye este tipo de embarazos.

En el/la hijo/hija

Los autores de la RS (Brown S, 2009) señalan que no se logró realizar un análisis restringido a los reingresos hospitalarios entre los siete días y los 28 días posteriores al nacimiento, debido a que los estudios no daban suficiente información para facilitar el análisis. Ningún estudio incluyó la duración del ingreso hospitalario de los hijos, o el periodo de hospitalización inmediatamente posterior al parto y antes del alta hospitalaria. Sólo dos utilizaron instrumentos validados de medida con conocida sensibilidad y especificidad para identificar una probable depresión materna. Boulvain et al. Utilizaron la escala de depresión postnatal de Edinburgh (Boulvain, 2004) y Sainz Bueno usó la escala hospitalaria de depresión y ansiedad (Sainz Bueno, 2005).

En la valoración de la lactancia materna, los resultados incluyen mujeres que no la iniciaron o la cesaron al momento del seguimiento. Cinco de los estudios no detallaron cómo la información sobre la lactancia había sido evaluada (Boulvain, 2004; Hellman, 1962; Sainz Bueno, 2005; Smith-Hanrahan, 1995; Waldenström, 1987).

La siguiente tabla muestra los criterios aceptados para dar un alta temprana a madres y nacidos, recogidos en el documento de cuidados desde el nacimiento de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (MSPS, 2010):

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. La RS Cochrane que evaluaba el alta precoz hospitalaria respecto al cuidado post natal habitual incorporaba pocos estudios y con limitaciones metodológicas que dificultaban la detección de diferencias significativas. Una de las principales limitaciones encontradas es la heterogeneidad de las definiciones de ‘alta precoz’ que iban desde menos de 24 horas posteriores al parto hasta menos de 72 horas. Varios estudios tenían un bajo número de participantes, existiendo la posibilidad de incluir favorablemente a mujeres quienes no tenían preferencias respecto al tiempo de estancia hospitalaria posparto o aquellas que preferían estancias hospitalarias cortas. Las exclusiones posteriores a la aleatorización en el grupo de alta precoz, en los estudios que las reportaron, eran relativamente altas (24 % a 44 % de mujeres), de igual forma que las pérdidas de seguimiento (30,75 a 51,4 %).
2. Balance entre beneficios y riesgos. En los estudios encontrados no se hallaron diferencias significativas en los diferentes desenlaces estudiados entre los grupos. Tendencias a favor se observaron en el grupo de alta precoz, para todos los desenlaces maternos y neonatales estudiados, excepto para las readmisiones hospitalarias que favorecieron al cuidado estándar (Brown, 2010). En todos los ECA incorporados en la RS Cochrane, el alta precoz era acompañada por algún nivel de soporte dado por enfermeras o por comadronas. Sin embargo, en la práctica esto puede no ser igual. No queda claro el impacto que tiene este soporte en la seguridad y la aceptación de los programas de alta precoz (Brown, 2010).
3. Costes y uso de recursos. En el análisis de los costes asociados a las políticas de alta precoz comparados a los del cuidado estándar, se necesita tener en cuenta no solo los costes hospitalarios, sino también aquellos comunitarios relacionados con el soporte en atención primaria que se da a la madre y su hijo/a (visitas de seguimiento, llamadas telefónicas…), así como los que están en relación directa con la mujer y su familia. Una RS (Brown, 2010) identificó dos estudios que evaluaban el coste de la hospitalización del alta precoz vs. cuidado estándar (Sainz Bueno, 2005; Boulvain, 2004). En los dos estudios, el coste de hospitalización fue más bajo en el grupo de alta precoz respecto al cuidado habitual. En el estudio español, el coste promedio de hospitalización en el grupo de alta precoz fue de 382 dólares comparado con los 647 dólares del grupo del cuidado estándar (Sainz Bueno, 2005). En el estudio de Boulvain et al., el coste hospitalario fue de 5.218 francos suizos para el grupo de alta precoz vs. 6.772 francos suizos para el cuidado habitual (Boulvain, 2004). Cuando se combinan el coste comunitario del cuidado posterior al alta hospitalaria con el coste de los reingresos maternos y neonatales, Sainz Bueno et al. señalaban que los costes eran menores en el grupo de alta precoz respecto al grupo de cuidado habitual (125 dólares vs. 154 dólares, respectivamente) (Sainz Bueno, 2005). Caso contrario es el del estudio relaizado por Boulvain et al., quienes encuentran que estos costes combinados son más altos en el grupo de alta precoz respecto al grupo de cuidado estándar (932 francos suizos vs. 481 francos suizos, respectivamente). Este hallazgo fue principalmente justificado por los costes comunitarios posteriores al alta, los cuales fueron mayores en el grupo del alta precoz (528 francos suizos, SD=267 vs. 234 francos suizos, SD=273, respectivamente). En cuanto a costes no médicos, Boulvain et al. comparan en las primeras seis semanas después del nacimiento, los costes de desplazamientos, de guardería para los hermanos y los relacionados a la pérdida de ingresos por la no asistencia al trabajo de alguno de la madre o el padre. No encontraron diferencias significativas en cuanto a estos costes no médicos e indirectos entre los grupos. Finalmente señalan que, el coste medio total fue significativamente menor para el grupo de alta precoz (7.798 francos suizos, SD=6.419) respecto al grupo de cuidado estándar (9.019 francos suizos, SD=4.345) (Boulvain, 2004).
4. Valores y preferencias de las puérperas. Una RS evaluó la satisfacción con la atención postnatal en mujeres a las cuales se les daba el alta precoz respecto de aquellas que recibían el cuidado habitual (Brown, 2010), no encontrando diferencias significativas entre los grupos (3 ECA, 841 mujeres, RR 0,60; IC 95 % 0,36 a 1,00) (Sainz Bueno, 2005; Boulvain, 2004, Waldenstörm, 1987). Sin embargo existe una gran heterogeneidad entre los resultados. Existen diferentes modelos de cuidado post natal, pero pocos tienen en cuenta las preferencias de la madre y sus familias. En el año 2006, Ellegert et al. publicaron un estudio de coste minimización en donde evaluaban algunos de diferentes modelos de cuidado post natal (alta precoz, cuidado habitual, preferencias de los/las progenitores) (Ellgert, 2006). Incorporaron un modelo que tenían en cuenta las preferencias de los/las progenitores en la elección del tipo de cuidado postnatal que deseaban. Este modelo incorporaba tres opciones de cuidado: unidad materna hospitalaria, habitación familiar y/o programa de alta precoz. La habitación familiar era un espacio en donde toda la familia podía estar el tiempo que deseaba, contaba con una comadrona que brindaba soporte y asistencia durante el día y, una enfermera estaba de guardia durante la noche. Así, las mujeres con embarazos con bajo riesgo de complicaciones y que habían tenido hijos sanos, junto con sus familias, decidían cuál de estas diferentes opciones deseaban para su cuidado postnatal. Los autores comunicaron que este modelo, basado en las preferencias de los/las progenitores, era uno de los que más disminución de los costes registraba. Señalaban que era difícil poder medir la satisfacción y las preferencias de las mujeres que habían tenido su primer hijo, dado que ellas no podían llegar a evaluar algo diferente y desconocido, a lo que habían vivido hasta el momento. Ellgert et al. refieren que el cuidado post natal debe ser seguro desde el punto de vista médico y debe incorporar a los/las progenitores en la toma de decisiones de su cuidado. Finalmente concluyen que una opción de cuidado posparto que permita desarrollar y aplicar a los/las progenitores sus propias herramientas de cuidado, puede ser una de las opciones más beneficiosas para todos (Ellbert, 2006).

La dirección y fuerza de la siguiente recomendación fue establecida considerando la probabilidad de un menor coste del alta precoz, dado que los otros factores (balance beneficio /riesgo, valores y preferencias de los pacientes), según la evidencia encontrada, no han sido claves para establecerla. La calidad de la evidencia es muy baja, sobre todo dada la dificultad de analizar los resultados debido a las diferentes definiciones de alta precoz utilizadas, los pocos estudios encontrados y las limitaciones metodológicas de los mismos. No hay un claro balance entre el beneficio y el riesgo de la intervención y existe variabilidad en cuanto a los valores y preferencias de las mujeres, por lo que la recomendación se formuló como débil.

Información idónea y signos de alerta al alta hospitalaria

Se ha identificado una RS Cochrane (Bryanton, 2010) que evaluó la eficacia de las actividades formativas formales sobre educación postnatal para padres y madres respecto a la salud general de los bebés y la relación entre padres y recién nacidos.

Esta RS evaluó estudios sobre cualquier tipo de intervención educativa estructurada dirigida a formar a los/las progenitores sobre aspectos relacionados con la salud de los bebés o la relación entre padres y bebés, realizados en los dos primeros meses de vida del bebé, organizados en grupo o individualmente y conducidos por un educador. Las actividades formativas podían tratar de multitud de temas como el cuidado del recién nacido, la alimentación, aspectos dirigidos a la prevención de riesgos como la postura en la cuna del bebé, o aspectos relacionados con el comportamiento del bebé como el llanto o el sueño. Los talleres iban dirigidos a madres, padres o a ambos. Se excluyeron actividades dirigidas a ofrecer formación sobre la lactancia materna o a prevenir la depresión posparto, y aquellas dirigidas a familias con el bebé ingresado en una unidad de cuidados intensivos. La RS evaluó el impacto de estas actividades formativas formales en el desarrollo del bebé, su comportamiento, y la adquisición de conocimientos y la percepción de capacidad y confianza de los progenitores. La RS incluyó 25 ECA, de los cuales 15 con información relacionada con los desenlaces de interés que incluyeron a 2.868 madres y 613 padres. De estos estudios, 4 evaluaron cursos sobre los hábitos del sueño, 13 sobre el comportamiento de los bebés, 4 sobre información general sobre la salud y los cuidados del/la recién nacido/a, 3 sobre aspectos relacionados con la seguridad de los bebés, y uno se dirigió específicamente a mejorar la implicación y las aptitudes de los/las progenitores.

Adicionalmente se ha identificado una revisión narrativa reciente dirigida a destacar los principales aspectos sobre los que se debería discutir con los/las progenitores antes de que dejaran el hospital tras el parto (Block, 2012). Esta publicación también incluye los principales signos de alerta del bebé. Los signos de alerta relacionados con la madre se han recopilado de la revisión de la literatura del recurso UpToDate (Berens, 2011).

Información sobre signos de alerta

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Los estudios en la RS de Bryanton (2010) no ofrecieron suficientes detalles para valorar su riesgo de sesgo. La multitud de intervenciones y desenlaces evaluados no permite saber con certeza si hay alguna modalidad de intervención que destaque sobre el resto, ni sobre qué resultados pueden aportar un beneficio. Finalmente el limitado tamaño de la mayoría de los estudios, repercute en la imprecisión de sus resultados.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Ninguno de los ECA de la Bryanton (2010) valoró la posibilidad de que se pudieran derivar eventos adversos ni complicaciones de la participación en un taller formativo.
3. Costes y uso de recursos. Los estudios de la RS de Bryanton (2010) no evaluaron los costes derivados de implantar estos talleres de formación.
4. No se localizaron estudios que analizaran los valores y preferencias de las gestantes en relación a esta pregunta.

La dirección y fuerza de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que los resultados en la literatura no permiten recomendar la implantación de intervenciones educativas formales después del parto para mejorar los conocimientos de padres y madres sobre la salud de los bebés o sus aptitudes y competencias, según se deriva de la RS de de Bryanton (2010). Por este motivo se formula una recomendación dirigida a ofrecer la información necesaria durante el ingreso de las madres. Se formularon recomendaciones débiles derivadas de la ausencia de información para apoyar esta práctica.

Controles y profesionales idóneos durante el puerperio en atención primaria

Modelo de asistencia en el puerperio tras el alta hospitalaria
La Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva establece una serie de objetivos para ofrecer una atención sanitaria de calidad en salud reproductiva con continuidad en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud (MSPS, 2011).

Entre sus recomendaciones figura el promover la coordinación de los diferentes dispositivos asistenciales y niveles de atención para garantizar la equidad en el acceso a la atención sanitaria de las mujeres, y para la incorporación de las recomendaciones de la propia Estrategia a la cartera de servicios de atención materno-infantil. Se propone la unificación de prácticas clínicas en la atención al proceso reproductivo, mediante la incorporación y adaptación de los protocolos y guías de práctica clínica y la coordinación entre los/las profesionales que atienden a la mujer gestante o puérpera y su familia (enfermería, matronas/es, medicina de familia, urgencias, obstetricia, auxiliares de enfermería) y entre los servicios hospitalarios y los de atención primaria o especializada.

La GPC de cuidados tras el parto del NICE (Demott, 2006) identificó tres grandes ECA diseñados para evaluar estrategias de cuidados, con grandes diferencias entre sí, adicionales al modelo de cuidados rutinario tras el parto en el sistema de salud británico (MacArthur, 2002, 2003; Morrell 2000a, 2000b; Reid, 2002). En términos generales, los ECA no mostraron beneficios destacables sobre la salud de las madres, aunque se observó un beneficio en su estado emocional y la satisfacción con los cuidados fue mejor que en el modelo de cuidados rutinario.

En un ECA se aleatorizó a 36 centros de atención primaria en una región del Reino Unido (2.064 participantes) a una intervención en la que los cuidados fueron liderados por matronas/es sin consultas a los médicos de atención primaria en un programa que duró 3 meses. Las matronas/es planificaron una serie de visitas en el domicilio de las mujeres a partir de la valoración de las necesidades de las mujeres con la escala EPDS. A los 4 meses se evaluó el estado emocional y físico de las mujeres a partir de las subescalas que miden estos dominios en la escala EPDS y SF36 respectivamente, además de valorar la satisfacción de las mujeres con los cuidados recibidos (MacArthur, 2002, 2003).

Dos ECA evaluaron el impacto de programas de apoyo tras el parto (Morrell 2000a, 2000b; Reid, 2002). Un ECA evaluó el coste-efectividad de un programa de apoyo en el que se aleatorizaron a 623 madres a un grupo que recibió cuidados de rutina posparto, o a una intervención adicional en el que una matrona ofrecía apoyo individualizado a las madres en un programa que consistía en un máximo de 10 visitas al domicilio de tres horas de duración durante el primer mes durante el embarazo. El ECA evaluó el impacto del programa en el bienestar físico de las mujeres (SF36), su riesgo de depresión posparto (EPDS), o la tasa de lactancia materna, la satisfacción con los cuidados y los costes derivados de la participación en el programa. En otro ECA se aleatorizó a 1.004 mujeres escocesas a una intervención en la que se les ofrecía la participación en un grupo de apoyo semanal tras el parto o a otro grupo basado en un apoyo a partir de un manual de ayuda con información sobre la etapa del posparto (Reid, 2002). La intervención se inició a las 4 semanas tras el parto y se comparó con el modelo de cuidados rutinario, evaluando su impacto sobre el riesgo de depresión posparto (escala EPDS) o el estado de bienestar emocional y físico (SF36) o el apoyo social (SSQ6).

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Los ECA evaluados tienen un diseño adecuado, sin grandes limitaciones en su diseño o ejecución. Se ha bajado la calidad de la evidencia por las diferencias existentes entre las diferentes intervenciones evaluadas que podrían afectar a la consistencia de los resultados.
2. Balance entre beneficios y riesgos.Los ECA evaluados en esta pregunta clínica no muestran que se deriven complicaciones de las intervenciones evaluadas.
3. Costes y uso de recursos. El programa de extensión de los cuidados posparto del ECA de MacArthur realizó un análisis de coste efectividad de la intervención para el sistema de salud británico. Los autores afirmaron que los costes de la intervención eran menores a los de los cuidados habituales, aunque el análisis de los resultados no permitió evaluar este aspecto con certeza. Los autores describieron un rango de costes para los diferentes centros de atención primaria en los que se aplicaba la intervención entre las 305 y las 650 libras. En el programa de apoyo domiciliario del ECA de Morrell (2000) a las seis semanas de seguimiento los costes para el sistema eran mayores en el grupo intervención que en el de cuidados rutinarios (635 frente a 456 libras; p=0,001), resultados que se mantuvieron a los 6 meses (815 frente a 639 libras; p=0,001).
4. Valores y preferencias de las gestantes. La participación de mujeres en el programa de cuidados extendidos del ECA de MacArthur (2002) mostraron una mayor satisfacción de lo esperado con los cuidados recibidos, apreciando aspectos como la posibilidad de comunicarse y la facilidad de hacerlo. Las mujeres que participaron en el programa de apoyo del ECA de Morrell (2000) también describieron un alto nivel de satisfacción con las visitas domiciliarias de la matrona.

La dirección y fuerza de las siguientes recomendaciones fueron formuladas considerando que la disponibilidad de algunos ECA han mostrado una mayor satisfacción de las mujeres cuando se asegura la continuidad de los cuidados y un modelo de atención dirigido a la valoración de problemas de salud físicos y emocionales de las madres. Se incorporan recomendaciones derivadas de otros protocolos y guías de práctica clínica. A pesar de que son escasos los estudios que han evaluado diferentes modelos de cuidados y que éstos no han mostrado un impacto claro en la salud física de las madres y los recién nacidos, se ha considerado que los beneficios aportados por un modelo que asegure la continuidad de los cuidados supera en cualquier circunstancia a los efectos indeseados de este modelo.

Tratamientos para el dolor perineal

Paracetamol/acetaminofeno vía oral

Se ha identificado una RS Cochrane (Chou, 2010) que evalúa la eficacia de una administración única de paracetamol (acetaminofeno) sistémico usado para el alivio del dolor perineal agudo posparto.

La RS de Chou (2010) incluyó 10 ensayos (2.307 mujeres) que evaluaron dos dosis diferentes de paracetamol: cinco estudios evaluaron 500 mg a 650 mg de paracetamol; y seis estudios evaluaron 1.000 mg de paracetamol. Un estudio comparó dos dosis de paracetamol (650 mg y 1.000 mg) entre sí y con placebo (Chou, 2010).

Los estudios incluidos que compararon el paracetamol 500 a 650 mg versus placebo no evaluaron la incidencia de eventos adversos en la madre ni en el neonato, y por tanto no se dispone de información al respecto (Chou, 2010).

Analgesia rectal

Se ha identificado una RS Cochrane (Hedayati, 2003) que evalúa la efectividad de los supositorios rectales analgésicos para el dolor causado por el trauma perineal después del parto.

La RS de Hedayati (2003) incluyó tres estudios (249 mujeres). Dos de los tres ensayos incluidos compararon diclofenaco con placebo y el tercer estudio comparó indometacina con placebo (Hedayati, 2003).

Anestésicos de aplicación tópica

Se ha identificado una RS Cochrane (Hedayati, 2005) que evalúa los efectos de los anestésicos de aplicación tópica para aliviar el dolor perineal posterior al parto durante la estancia hospitalaria y después del alta.

La RS de Hedayati (2005), incluyó ocho estudios (976 mujeres), en una búsqueda hasta el 2007, que compararon los anestésicos de uso tópico (lignocaína, cincocaína y una preparación para uso tópico de acetato de hidrocortisona al 1 % y clorhidrato de pramoxina al 1 %) con placebo, no tratamiento u otros tratamientos (Hedayati, 2005).

Frío local

Se ha identificado una RS Cochrane (East, 2012) que evalúa la efectividad y los efectos adversos de los tratamientos con frío localizado (hielo, compresas de gel frías, baño frío) comparados con ningún tratamiento, otros tratamientos con frío y tratamientos sin frío; aplicados en el perineo después del trauma perineal prolongado durante el parto.

La RS de East (2012), incluyó tres ensayos que compararon el tratamiento con frío (compresa de hielo) versus ningún tratamiento (248 mujeres) y dos ensayos que compararon el tratamiento con frío (compresas de gel frías) versus ningún tratamiento (284 mujeres).

La RS también incluyó otras comparaciones: dos tratamientos con frío (compresas de hielo versus compresas de gel frías) o tratamiento con frío versus otras intervenciones (pulsos de energía electromagnética, agua de hamamelis, pramoxina/hidrocortisona, paracetamol oral, compresas de gel y compresión) East (2012).

Compresa de hielo

No se informó sobre los eventos adversos de las compresas de hielo (East, 2012).

Compresas de gel frías

No se informó sobre los eventos adversos de las compresas de gel frías (East, 2012).

Ultrasonido terapéutico

Se ha identificado una RS Cochrane (Hay Smith, 2000) que evalúa los efectos del ultrasonido terapéutico para tratar el dolor perineal agudo, el dolor perineal persistente y/o la dispareunia después del parto.

La RS de Hay Smith (2000) incluyó cuatro estudios (659 mujeres): dos estudios que compararon el ultrasonido con el placebo para el tratamiento del dolor perineal agudo, un estudio que comparó el ultrasonido con el placebo para el dolor perineal persistente y la dispareunia y dos estudios que compararon el ultrasonido con la energía electromagnética pulsada para el alivio del dolor perineal agudo (Hay Smith, 2000).

Ninguno de los estudios incluidos en la RS evaluó directamente la seguridad del ultrasonido terapéutico ni informó acerca de los eventos adversos del tratamiento (Hay Smith, 2000).

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Se disminuyó la calidad de la evidencia en cuanto al empleo de paracetamol via oral, la analgesia rectal y el empleo de anestésicos de aplicación tópica como tratamiento del dolor perineal posparto debido principalmente a aspectos relacionados con el empleo por los estudios de diferentes métodos de medida del dolor o al pequeño número de eventos.
2. Balance entre beneficios y riesgos. El paracetamol vía oral (500 mg a 650 mg – 1.000 mg) es efectivo como analgésico para el tratamiento del dolor perineal después del parto. Aunque la evidencia es limitada, no parece haber un aumento significativo de los eventos adversos. La analgesia rectal puede aliviar el dolor que experimentan las mujeres a causa del trauma perineal y la intensidad de cualquier tipo de dolor dentro de las primeras 24 horas después del parto y recurren en menor medida a analgesia adicional dentro de las primeras 48 horas. Aunque no se conoce el efecto sobre el alivio del dolor y el uso de analgesia a más largo plazo. Se debe considerar la aceptabilidad de la vía rectal de administración. Actualmente hay evidencia limitada sobre la eficacia y seguridad de los anestésicos de aplicación tópica para tratar el dolor perineal después del parto. Actualmente hay evidencia limitada sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con frío localizado (compresa de hielo y compresas de gel frías) para aliviar el dolor perineal después del parto. Actualmente hay evidencia limitada sobre la eficacia y seguridad de los ultrasonidos para aliviar el dolor perineal después del parto.
3. No se identificaron estudios que analizasen los costes y uso de recursos o valores y preferencias de las gestantes.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que el paracetamol vía oral es más efectivo que el placebo para aliviar el dolor perineal posparto. La analgesia rectal con AINE parece ser efectiva para la reducción a corto plazo del dolor moderado debido a trauma perineal después del parto (en el transcurso de las primeras 24 horas) y lleva a una menor utilización de analgesia adicional hasta las 48 horas después del parto cuando se compara con placebo. El balance beneficio-riesgo de los anestésicos de aplicación tópica, el tratamiento con frío localizado y el ultrasonido terapéutico es incierto. Por otra parte, la calidad de la evidencia moderada-baja de los estudios incluidos determinó la fuerza de las recomendaciones.

Tratamientos para la cefalea pospunción

Tratamiento farmacológico

Se ha identificado una RS Cochrane (Basurto, 2011) que evalúa la eficacia y la seguridad de los fármacos para tratar la cefalea posterior a la punción dural (CPPD).

La RS de Basurto (2011) incluyó 7 ensayos (200 participantes). Seis compararon placebo con diferentes fármacos: cafeína vía oral o intravenosa, gabapentina vía oral, hormona adrenocorticotrópica (ACTH) intramuscular, sumatriptan subcutáneo o teofilina vía oral. Ningún ensayo comparó los tratamientos de interés con otros analgésicos convencionales o AINE. Un estudio comparó la hidrocortisona intravenosa con el tratamiento convencional (reposo en cama, hidratación, paracetamol y petidina) (Basurto, 2011).

Los participantes de los ensayos fueron mayoritariamente mujeres (≥140/159) y principalmente mujeres después del parto con una punción dural por una anestesia regional (≥118/140). Tres ensayos incluyeron hombres (≥19/159) (Basurto, 2011).

Parche hemático epidural

Se ha identificado una RS Cochrane (Boonmak, 2010) que evalúa la eficacia y la seguridad del parche hemático epidural para la prevención y el tratamiento de la CPPD.

La RS de Boonmak 2010 incluyó 9 ensayos (379 participantes). Seis estudios evaluaron el parche hemático epidural para la prevención de la CPPD y tres evaluaron el parche hemático epidural para el tratamiento de la CPPD (dos lo compararon con un tratamiento conservador y uno con un procedimiento simulado) (Boonmak 2010).

Los participantes de cinco ensayos fueron mujeres obstétricas. El resto de ensayos incluyeron mujeres que presentaban CPPD (la RS no especificó el género de los participantes) (Boonmak, 2010).

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Los estudios disponibles en la revisión de Basurto (2011), tenían un alto riesgo de sesgo, con resultados imprecisos y en ocasiones mostraron limitaciones en la aplicabilidad de los resultados.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Hay evidencia limitada, en una población heterogénea y con una evaluación a corto plazo sobre el beneficio y la seguridad del los tratamientos farmacológicos para la CPPD. Hay evidencia limitada, en una población heterogénea y con una evaluación a corto plazo sobre el beneficio y la seguridad del parche hemático epidural terapéutico para la CPPD.
3. No se identificaron estudios que analizasen los costes y uso de recursos o valores y preferencias de las gestantes.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que la cafeína intravenosa ha mostrado ser eficaz para tratar la CPPD al reducir la proporción de participantes con CPPD persistente. La gabapentina y la teofilina también muestran una disminución en las puntuaciones de intensidad del dolor en comparación con placebo. La ACTH intramuscular, la cafeína vía oral y el sumatriptan subcutáneo no muestran efectos clínicos relevantes. El parche hemático epidural terapéutico reduce la CPPD, la CPPD intensa y la intensidad de la cefalea comparado con un procedimiento simulado. También reduce la CPPD cuando se compara con un tratamiento conservador. Sin embargo, el parche hemático epidural produce más dolor lumbar que un procedimiento simulado. Hay evidencia limitada, en una población heterogénea y con una evaluación a corto plazo sobre el beneficio y la seguridad de los tratamientos farmacológicos y el parche hemático epidural para la CPPD, lo que determinó la fortaleza de las recomendaciones.

Tratamientos para la lumbalgia

Algunos ensayos controlados aleatorizados (Howell et al., 2002; Orlikowski, 2006) y estudios prospectivos de cohortes (Breen, 1994; Macarthur, 1995; Russell, 1996; Macarthur, 1997; Thompson, 2002) no muestran ninguna relación entre la analgesia epidural durante el parto y el dolor de espalda después del parto (Demott, 2006; Charlier, 2012).

No se ha identificado ningún estudio que evalúe la eficacia de las intervenciones para la lumbalgia posterior a la punción dural después del parto.

Tratamientos para el estreñimiento

La GPC del NICE (Demott, 2006) elabora sus recomendaciones sobre el manejo del estreñimiento durante el puerperio a partir de los resultados de una RS Cochrane sobre intervenciones para tratar el estreñimiento durante el embarazo (Jewell, 2001).

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Se ha disminuido la calidad de la evidencia por limitaciones en el diseño de los estudios considerados. Aunque ninguno de los estudios valorados se ha desarrollado en mujeres durante el periodo del posparto, la consistencia de los resultados entre los estudios en embarazadas y en población adulta no aporta razones para pensar que los resultados no sean aplicables a la población de interés para esta guía.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Los estudios valorados en esta pregunta clínica han mostrado cómo se asocia un incremento de sintomatología gastrointestinal a las intervenciones evaluadas al compararlo con placebo o no tratamiento, pero en ningún caso con consecuencias graves.
3. No se identificaron estudios que analizasen los costes y uso de recursos o valores y preferencias de las gestantes.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que las intervenciones evaluadas en este apartado han mostrado un beneficio en la resolución del estreñimiento con unos eventos adversos que no son graves y no superan a sus beneficios. La fortaleza de las recomendaciones fue determinada por los resultados consistentes en diversas poblaciones de interés.

Beneficios de la rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico

Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico para prevenir la incontinencia

La RS de Hay-Smith (2008) incluyó 16 ensayos (6.181 mujeres) que evaluaron un programa de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP) para mejorar la función de los músculos del suelo pélvico o del esfínter anal externo, o ambos (Hay- Smith, 2008).

El EMSP fue definido como un programa de contracciones voluntarias repetidas de la musculatura del suelo pélvico enseñadas y supervisadas por un profesional sanitario. Se consideraron todos los tipos de programas de EMSP, incluido el uso de variaciones en el propósito y el momento del EMSP (por ejemplo EMSP para fortalecimiento, EMSP para supresión de la urgencia), las formas de enseñar el EMSP, los tipos de contracciones (rápidas o sostenidas) y el número de contracciones (Hay-Smith, 2008).

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Los estudios disponibles muestran una inconsistencia en sus resultados sin que se hayan podido identificar las razones que las originan.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Consistente con los resultados de otras RS sobre el EMSP para el tratamiento de la incontinencia urinaria en las mujeres (Hay-Smith, 2006; Imamura, 2010), parece que el EMSP es un tratamiento efectivo para la incontinencia urinaria y fecal en las mujeres después del parto. Aunque no hay suficientes pruebas acerca de los efectos y seguridad a largo plazo.
3. No se identificaron estudios que analizasen los costes y uso de recursos o valores y preferencias de las gestantes.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que el EMSP es un tratamiento efectivo para la incontinencia urinaria y fecal en las mujeres después del parto. La fortaleza de las recomendaciones fue determinada por la calidad de la evidencia de los estudios es moderada y el balance entre beneficios y riesgos del EMSP es favorable a corto plazo.

Inicio de la anticoncepción

Se localizó una guía de práctica clínica la RCOG británico (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) (FSRHC, 2009) y dos revisiones sistemáticas, una de estudios observacionales que evalúa la recuperación de la fertilidad tras el parto (Jackson, 2011) y una segunda sobre la efectividad de la amenorrea por lactancia como método anticonceptivo (van der Wijden, 2003).

Una guía del RCOG británico (FSRHC, 2009) considera que durante los primeros 21 días tras el parto no se requiere ningún tipo de método contraceptivo. Las mujeres que persisten amenorreicas y que realizan lactancia materna exclusiva pueden evitar el uso de métodos contraceptivos hasta los 6 meses tras el parto.

Si se inicia un tratamiento anticonceptivo hormonal después de los 21días tras el parto se debe descartar embarazo. Una vez iniciado el tratamiento anticonceptivo se debe recomendar la abstinencia sexual o el uso de un método anticonceptivo adicional durante los primeros 7 días, o durante los dos primeros días en el caso de anticonceptivos con progestágenos solos.

Tipos de anticoncepción durante el puerperio

No se ha realizado una búsqueda bibliográfica específica para esta sección. Se realiza un resúmen narrativo a partir de la serie Faculty of Sexual and Reproductive Health Care del RCOG británico (Royal College of Obstetricians and Gynecologists). Para una correcta evaluación de la calidad de la evidencia se debería formular preguntas específicas para cada uno de los tipos de anticonceptivos que se consideren de interés en esta situación.

Por otro lado, los “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS proporcionan una serie de recomendaciones sobre criterios médicos de elegibilidad, de los diferentes tipos de anticonceptivo (OMS, 2011). Aunque en este apartado se recogen las principales contraindicaciones recogidas en este documento, es aconsejable su consulta para individualizar la decisión de acuerdo con las características y antecedentes de cada mujer.

Anticonceptivos hormonales combinados (AHC)

Debido a que los parámetros de coagulación y fibrinólisis se normalizan aproximadamente a las 3 semanas tras el parto, los anticonceptivos hormonales combinados se pueden iniciar tras las 3 semanas en mujeres que no realizan lactancia materna, siempre que no existan contraindicaciones formales al tratamiento.

Los “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS (OMS, 2011), desaconsejan en las mujeres que no amamantan a sus bebés el uso de AHC antes de los 21 días tras el parto, extendiendo el periodo hasta los 42 días tras el parto para las mujeres con algún factor de riesgo de tromboembolismo venoso. En mujeres lactantes desaconsejan el uso de los AHC hasta los 6 meses tras el parto.

El uso de los anticonceptivos hormonales combinados en mujeres que realizan lactancia materna no se contempla en la ficha técnica del producto aunque la guía del RCOG británico detalla que su uso entre las 6 semanas tras el parto y hasta los 6 meses en mujeres lactantes sólo se debe considerar si los otros métodos no pueden utilizarse.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. La literatura valorada en este apartado corresponde a estudios observacionales y en ningún caso se ha podido considerar aumentar la calidad de la evidencia.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Se ha considerado la población de mujeres que no presentan riesgo de trasmitir o adquirir una enfermedad de transmisión sexual. Si presentan factores de riesgo, la decisión clínica debe basarse en la elección del método más eficaz para evitar la transmisión de enfermedades y no basarse en el tiempo hasta la introducción de métodos contraceptivos.
3. No se identificaron estudios que analizasen los costes y uso de recursos o valores y preferencias de las gestantes.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada considerando que la literatura disponible muestra que la gran mayoría de las mujeres que no realizan lactancia materna, no son fértiles antes de los 21 días. Entre las mujeres que realizan lactancia materna exclusiva y que persisten amenorreicas hasta los 6 meses, el riesgo de embarazo es bajo. Esto determinó la fortaleza de las recomendaciones.

Herramientas para la detección de trastornos mentales durante el puerperio

Para responder esta pregunta clínica se han valorado una RS sobre el rendimiento diagnóstico de dos preguntas de despistaje de la depresión posparto (Mann, 2011) y un informe de evaluación de tecnologías sanitarias sobre los métodos disponibles para identificar a las mujeres con riesgo de depresión posparto (Hewitt, 2009).

Una RS de la literatura (Mann, 2011) identificó un estudio de cohortes en el que se comprobó el rendimiento diagnóstico de dos preguntas sencillas realizadas a las mujeres tras el parto para discriminar el riesgo de depresión posparto. Estas dos preguntas se incluyen en la GPC del NICE para detectar a las mujeres con riesgo de depresión posparto, y están formuladas de la siguiente manera:

• ‘Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia se sentía triste, deprimida o sin esperanza?’
• ‘Durante el último mes, ¿Se ha preocupado porque con frecuencia sentía poco interés por realizar actividades y además no sentía que le proporcionaran placer?’

Si se responde ‘sí’ a ambas preguntas, se sugiere hacer una última pregunta: ‘¿Cree que este sentimiento requiere de apoyo o ayuda?. El estudio incluido en la RS de Mann (2011) comprobó el rendimiento diagnóstico de las dos preguntas iniciales para diagnosticar depresión, estableciendo como prueba de referencia la entrevista clínica estructurada del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), en 506 mujeres de una media de edad de 29 años que acudían a su visita de control postpato.

Se ha identificado un informe de evaluación de tecnologías sanitarias (Hewitt, 2009) que evaluó los métodos disponibles para identificar a las mujeres con riesgo de depresión posparto, la aceptabilidad de estos métodos, su eficacia para mejorar los resultados de las madres y sus hijos, y realizó una evaluación económica sobre su uso. Este informe también se valoró para responder la pregunta sobre las herramientas de detección de trastornos mentales durante el embarazo, apartado en el que se describen las características de este documento.

De los 64 estudios incluidos en la RS sobre el rendimiento de los métodos disponibles para detectar a mujeres con riesgo de depresión posparto, 53 se centraron en la evaluación tras el parto del riesgo de depresión (incluyendo a 10.651 mujeres). Los estudios mostraron en su mayoría estar libres de sesgos importantes aunque la mitad de ellos no fueron suficientemente explícitos en la descripción de la manera en que se seleccionaron a las participantes en los estudios, el momento en que se administraba el instrumento de medida, o si la puntuación del instrumento evaluado se hacía sin conocimiento de la puntuación en el valor de referencia. Los estudios se desarrollaron en un periodo de 20 años en un número muy variado de países e incluían a un porcentaje de mujeres con depresión posparto que varió entre el 0,3 y el 76 % según el criterio diagnóstico de referencia, que generalmente fueron los criterios del DSM.

En total se evaluaron 13 instrumentos en estos estudios, pero el Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) fue el que se evaluó en la gran mayoría de estudios (48). Esta escala dispone de una versión validada en lengua española que se incluye en el Anexo 5 (Garcia-Esteve, 2003). El resto de instrumentos evaluados fueron: Beck Depression Inventory (BDI, 10 estudios), Postpartum Depression Screening Scale (PDSS, 5 estudios), General Health Questionnaire (GHQ, 4 estudios), Zung’s Self-rating Depression Scale (SDS, 2 estudios), y el HRSD, MADRS, Raskin, SCL-90-R y EPDS– GHQ evaluados en un estudio cada uno.

En 21 estudios se valoró el rendimiento de 8 herramientas diferentes para el diagnóstico de la depresión mayor (EPDS, 18 estudios; PDSS, 3; BDI, 4; y MADRS, Raskin, SCL-90-R, y Zung SDS, un estudio cada escala). En otros 35 estudios se avaluaron las mismas herramientas para el diagnóstico tanto de una depresión mayor como menor, aunque solamente los 28 estudios sobre la EPDS ofrecieron suficientes datos como para realizar un análisis conjunto de los resultados. Los estudios considerados no evaluaron otros trastornos mentales.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. La calidad de la evidencia relacionada con el uso de las dos preguntas de despistaje de la depresión posparto se ha bajado por la imprecisión de los resultados. El único estudio disponible que ha evaluado el rendimiento de esta prueba solamente consiguió evaluar al 33 % de las participantes lo que puede afectar a una estimación poco fiable. La literatura disponible sobre el rendimiento de la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) para la identificación de mujeres con riesgo de sufrir una depresión posparto es de calidad moderada debido la alta variabilidad entre los resultados de los estudios (con valores de I2 superiores al 70 %).
2. Balance entre beneficios y riesgos. La identificación de las mujeres con riesgo de depresión posparto puede garantizar el correcto abordaje de este trastorno afectivo derivando en un impacto sobre la mujer y la relación establecida con sus hijos y su entorno. No se derivan efectos indeseados relevantes de realizar un cribado de estas características, más allá del impacto que pueda tener la determinación de falsos positivos.
3. Costes y uso de recursos. El informe de evaluación de tecnologías sanitarias de Hewitt (2009) realizó una RS de la literatura para identificar estudios de evaluación económica, sin encontrar estudios. Los autores elaboraron su propio modelo analítico (Paulden, 2009). El modelo incluyó los costes derivados de los cuestionarios, el tratamiento de las mujeres diagnosticadas, y aquellos derivados del diagnóstico incorrecto, con datos obtenidos de las fuentes de referencia de costes del NHS. El modelo analítico se diseñó a partir de simulaciones Monte Carlo. El estudio estimó un QALY de 0,8461 para los cuidados rutinarios, de 0,8468 para el cribado con el BDI, y de 0,8461 o de 0,8472 para el cribado con el EPDS dependiendo del punto de corte establecido para el diagnóstico de depresión. Los costes estimados fueron de 49,29 libras para los cuidados rutinarios, 121,51 libras para el cribado con el BDI, y entre 73,49 y 215,05 libras para el cribado con el EPDS. Al considerar a los cuidados rutinarios como la estrategia de referencia, el coste incremental por QALY más favorable fue el de 41,1 libras derivadas de usar el EPDS con un punto de corte de 16 puntos (el resto de valores oscilaron entre las 49,9 y las 272,46 libras). La probabilidad de que los cuidados de rutina fueran los más coste-efectivos fueron del 87 % con una referencia de 20.000 libras por QALY y del 58 % con la referencia de 30.000 por QALY. Los autores concluyeron que estos datos no mostraban que la identificación rutinaria sea coste efectiva para los parámetros del sistema sanitario británico. Aunque no se han identificado estudios al respecto, debe valorarse la carga de trabajo que implica en el seguimiento rutinario de las mujeres embarazadas así como la disponibilidad de personal sanitario capacitado para una correcta evaluación.
4. Valores y preferencias de las gestantes. El informe de evaluación de tecnologías sanitarias de (Hewitt, 2009ª) y una publicación posterior de sus resultados (Brealey, 2010) desarrollaron una RS sobre estudios cualitativos y estudios observacionales que valoraran la aceptabilidad de la escala EPDS entre las gestantes y los/las profesionales sanitarios. Los resultados de 16 estudios, sintetizados desde un enfoque narrativo y textual, mostraron que en general el EPDS es aceptado por las mujeres y los/las profesionales sanitarios, aunque existen algunos factores a tener en cuenta relacionados con su administración. Las mujeres necesitan sentirse cómodas en el proceso de cribado del riesgo de depresión posparto, por lo que es importante que el test lo administre una persona con la que tenga un vínculo establecido y sea su confianza, a ser posible dándole la posibilidad de completarlo en el hogar. La revisión puso de manifiesto que las mujeres expresaban su dificultad para responder al último ítem del instrumento relacionado con la posibilidad de conductas autolesivas.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada teniendo en cuenta el amplio número de estudios que han evaluado el rendimiento diagnóstico de la EPDS y sus buenos resultados de sensibilidad, se formula una recomendación a favor de su uso. Se realiza una recomendación a favor de realizar las dos preguntas de cribado dado que ha mostrado un valor predictivo negativo del 100 %, siendo una buena herramienta de triaje. En relación a las dos preguntas oportunistas para el despistaje de la depresión, a pesar de los resultados de la RS Mann (2011) que muestran un valor predictivo negativo del 100 % de las dos preguntas, éstos se basan en un solo estudio que sólo pudo evaluar un tercio de la muestra inicial de interés. La alta tasa de falsos positivos provoca que se proponga la prueba como un triaje de aquellas mujeres que requerirían una evaluación más detallada. Los beneficios que se pueden derivar del correcto diagnóstico de una mujer con depresión tras el parto justifican la formulación de una recomendación fuerte para el empleo de la escala EPDS.

Grupos de apoyo durante el puerperio

Se ha localizado una RS Cochrane (Dennis, 2004) que evaluó el efecto de las intervenciones psicosociales y psicológicas en el riesgo de padecer depresión posparto.

También se han incluido dos ECAs adicionales publicados con posterioridad a la fecha de búsqueda de la RS (PRIMS, 2006; Dennis, 2009). El estudio PRISM (Lumley, 2006) es un ECA comunitario que evaluó el efecto de un programa de recursos, información y soporte para madres en la reducción de la depresión y en la mejora de la salud física 6 meses después del parto. El ECA de (Dennis, 2009) evaluó la eficacia del apoyo por pares en la prevención de la depresión posparto en mujeres con un riesgo elevado.

Intervenciones psicosociales en la prevención de la depresión posparto.

Una RS Cochrane (Dennis, 2004) evaluó el efecto de las intervenciones preventivas psicológicas y psicosociales en comparación con el cuidado habitual en el riesgo de sufrir depresión posparto.

Para esta pregunta clínica se tuvieron en cuenta los estudios que evaluaron las intervenciones psicosociales (8 ECA, 5.908 participantes). Las intervenciones consideradas en estos estudio fueron: clases preparto y posparto (3 ECA), visitas a domicilio por parte de profesionales sanitarios (2 ECA), visitas a domicilio por trabajadores comunitarios de apoyo postnatal (1 ECA), cuidado continuado en el hospital (1 ECA), seguimiento precoz posparto (1 ECA). Si bien estas intervenciones no pueden considerarse estrictamente como contacto de la madre con otras redes de madres y grupos de apoyo, se trata de los únicos estudios disponibles que han evaluado la eficacia de intervenciones psicosociales en la prevención de problemas de salud mental de las madres.

Clases preparto y posparto frente a cuidados habituales

Apoyo telefónico por pares frente a cuidados habituales

Un ECA evaluó la efectividad del apoyo telefónico por pares en la prevención de la depresión posparto. El estudio incluyó 701 mujeres en las dos primeras semanas tras el parto que presentaban un riesgo elevado de sufrir depresión posparto. El criterio para definir el riesgo de las mujeres de sufrir una depresión posparto fue el de tener una puntuación mayor de 9 puntos en la escala EPDS entre las 24 y 48h después del parto. Las mujeres se aleatorizaron a un grupo control que recibió cuidados habituales o bien los mismos cuidados junto con contacto telefónico por parte de mujeres voluntarias que habían sufrido y superado una depresión posparto. El contacto telefónico debía iniciarse entre las 48 y las 72h después de la aleatorización y consistía en un mínimo de 4 contactos telefónicos y posteriormente la interacción se realizaba según se considerase necesario. Todas las mujeres incluidas presentaban un riesgo elevado de padecer depresión posparto: un 38 % de las mujeres del grupo intervención y un 41 % de las del grupo control ya presentaban una puntuación EPDS superior a 12 al inicio del estudio. Se pudo objetivar el inicio de la intervención en el 94 % de las mujeres del grupo intervención.

Estrategias para facilitar que las madres entablen amistad

El estudio PRISM (Lumley, 2006) es un ECA comunitario que evaluó el efecto del programa PRISM (Program of Resources, Information and Support for Mothers) en la reducción de la depresión y en la mejora de la salud física de las mujeres seis meses después del parto.

Este estudio incluyó 18.555 mujeres de 16 distritos rurales y urbanos del estado australiano de Victoria. Se aletorizaró a cada uno de los distritos a aplicar o no el programa PRISM. Este programa tenía objetivos a nivel de la atención primaria y a nivel comunitario. Entre otras muchas estrategias clave del programa, destacaba el soporte madre-madre basado en el principio de entablar amistad. Estas estrategias no se basaban en la participación en grupos, sino en aumentar las posibilidades de que las mujeres hicieran amigos mediante lugares para encontrarse, actividades que permitían conocer gente, a través de un facilitador (ej. una enfermera de salud materno-infantil) u otros grupos comunitarios que ofrecían vínculos mutuos y recíprocos.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Las principales causas que limitan la confianza en los resultados son por un lado las limitaciones metodológicas de algunos estudios y por otro, los resultados poco precisos. Esto se debe al bajo número de eventos de los estudios y a la imposibilidad de poder combinar sus resultados debido a la variabilidad de las intervenciones evaluadas, de las poblaciones incluidas (mujeres con o sin riesgo elevado de padecer depresión posparto) así como los diferentes criterios diagnósticos aplicados en los distintos estudios (a pesar de utilizar la misma escala, EPDS, los estudios no coinciden en el umbral para considerar que existen síntomas de depresión posparto). También es de destacar que la mayor parte de la evidencia disponible es indirecta y proviene de estudios que evalúan intervenciones psicosociales pero que no encajan con la definición de intervenciones basadas en el contacto de las madres con otras redes de madres o grupos de apoyo. En algún caso los estudios han incluido a mujeres con alto riesgo de sufrir depresión posparto.
2. Balance entre beneficios y riesgos. No se han identificado estudios que valoren los riesgos asociados a las intervenciones dirigidas a facilitar el contacto de las madres con otras redes de madres o grupos de apoyo. A priori, no parece que exista un riesgo aparente en la aplicación de este tipo de intervenciones.
3. Costes y uso de recursos. Un estudio (Petrou, 2006) evaluó el coste-efectividad de una intervención preventiva dirigida a mujeres con riesgo elevado de desarrollar depresión posparto (asesoramiento y apoyo específico a la relación madre-hijo) en comparación con cuidado habitual en atención primaria. Las mujeres del grupo intervención padecieron síntomas depresivos durante menos tiempo que las mujeres del grupo control (media de 2,21 meses vs. 2,7 meses), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,41). Los costes sanitarios y sociales se estimaron en 2.396,9 libras esterlinas por pareja madrehijo en el grupo de la intervención preventiva y en 2.277,5 £ en el grupo de cuidado habitual, con una diferencia media de coste de 119,5 £ (IC 95 % -535,4 a 784,9; p=0,72). La intervención preventiva resultó en un incremento no significativo de la media de meses libres de depresión posparto y en un incremento no significativo de los costes sociales y sanitarios, resultando en un coste incremental por mes libre de depresión de 43,1 £. Asumiendo una disposición a pagar de 1.000 £ por mes libre de depresión posparto, la probabilidad de que la intervención preventiva sea coste-efectiva es de 0,71.
4. Valores y preferencias de las gestantes. En el ECA Dennis (2009) que evaluó el efecto del soporte por pares en la prevención de la depresión posparto, se realizó una encuesta transversal a las participantes para describir sus percepciones sobre la intervención recibida. Las percepciones maternas se evaluaron a las 12 semanas posparto mediante el inventario validado de evaluación de soporte por pares (PSEI. Dennis, 2003). La evaluación fue contestada y enviada por un 63,3 % (n=221) de las mujeres del grupo intervención. Las mujeres describieron un elevado porcentaje de cualidades positivas de relación como la confianza (82,6 %) y la aceptación percibida (79,1 %). La mayoría de las mujeres (80,5 %) indicaron que estaban muy satisfechas con la experiencia de apoyo de pares. La satisfacción materna se asoció con el número y la duración de los contactos.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada teniendo en cuenta que las intervenciones psicosociales, excepto las visitas domiciliarias por parte de profesionales sanitarios, y las estrategias para facilitar el establecimiento de amistades no tienen ningún efecto en la prevención de la depresión posparto. Parece que el soporte telefónico por pares en mujeres que ya presentan síntomas depresivos a las 24-48 h posparto reduce el riesgo de sufrir depresión posparto pero no tiene ningún efecto en las escalas de ansiedad y soledad. La aparente ausencia de riesgos y los valores y preferencias de las pacientes son factores que se consideran para realizar una recomendación fuerte. Sin embargo, no se dispone de estudios de costes de todas las intervenciones y además, la información disponible del único estudio de costes identificado no muestra una relación coste-efectividad claramente favorable. Esto, junto con una calidad de la evidencia baja y una eficacia limitada a una única intervención aplicada a mujeres que ya presentan sintomatología depresiva, condicionan una recomendación débil, debido en parte a la limitada aplicabilidad de los resultados de los ensayos que incluyeron a mujeres con alto riesgo de depresión.

Prácticas para favorecer la instauración de la lactancia materna

Se identificaron 4 RS (Ingram, 2010; Pate, 2009), de las cuales 2 eran RS Cochrane (Dyson, 2007; Lumbiganon, 2011).

Lumbiganon (2011) tuvo como objetivo evaluar la efectividad de diferentes esquemas de educación prenatal sobre la lactancia materna (LM) para fomentar su inicio y continuidad. El objetivo de la revisión Dyson (2007) fue evaluar la efectividad de intervenciones para fomentar la LM previas a su inicio. Esta RS evaluó los resultados en términos del número de mujeres que comenzaban a lactar. La revisión Ingram (2010) evaluó el efecto de la asistencia prenatal por pares en el inicio de la LM. El objetivo de la revisión de Pate (2009) fue determinar la probabilidad de una LM exitosa comparando intervenciones basadas en las tecnologías de la información frente a intervenciones presenciales.

Intervenciones para promover el inicio de la LM

La revisión de Dyson (2007) identificó 11 estudios (1.553 mujeres) que evaluaron el efecto de la intervención en términos del número de mujeres que iniciaron la LM. Nueve estudios fueron conducidos en USA, uno en Australia y uno en Nicaragua. En nueve estudios participaron mujeres con bajos ingresos.

Las intervenciones medidas fueron: educación en salud en mujeres embarazadas (5 ECA), asistencia por pares (1 ECA), programas de promoción de la lactancia materna (1 ECA), contacto temprano con el binomio madre-hijo (1 ECA).

Educación en salud en mujeres embarazadas

Intervenciones educativas basadas en las tecnologías de la información

La revisión de Pate (2009) tuvo como objetivo evaluar el impacto sobre la instauración de la lactancia de intervenciones basadas en las tecnologías de la información, aunque alguno de sus estudios no describe de manera explícita el uso de estas tecnologías. La RS identificó 21 ensayos clínicos desarrollados en países desarrollados de los cuales algunos se incluyeron también en la RS de Dyson (2007).

Educación prenatal dirigida a mejorar la LM y su duración

La RS de Lumbiganon (2011) incluyó 17 estudios con 7.131 mujeres, la mayoría realizados en países desarrollados (Canadá, Estados Unidos, Inglaterra. Australia). No se realizaron metanálisis debido a que cada estudio realizó comparaciones diferentes: cinco estudios compararon un método educativo en lactancia materna con el cuidado de rutina; tres estudios compararon diferentes métodos educativos entre sí; siete estudios compararon múltiples métodos combinados frente a un solo método educativo; y un estudio comparó diferentes intervenciones combinadas. La tasa de iniciación de LM fue analizada en 5 estudios que compararon diferentes intervenciones con los cuidados rutinarios.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de la recomendación fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Los estudios incluidos en la revisión de Pate (2009) presentaron una moderada calidad metodologica, debido a pérdidas en el seguimiento y no cegamiento. Los estudios incluidos en la revisión de Dyson (2005) presentaron limitaciones como la falta de cegamiento, las pérdidas de seguimiento y la heterogeneidad en las poblaciones y las intervenciones. Respecto a la revisión de Lumbigamon (2011) la mayoría de estudios incluidos presentaban limitaciones metodológicas y pequeño tamaño del efecto. La variabilidad en el diseño de los estudios ha determinado, en muchas ocasiones, que se bajara la calidad de la evidencia por inconsistencia. Los ECA valorados han evaluado multitud de intervenciones, en mujeres con características muy diferentes, y se han comparado con diferentes modalidades de grupo control.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Debido a que son más los beneficios que los riesgos al realizar intervenciones que promocionen el inicio de la LM se deben establecer estrategias para las mujeres. Las intervenciones educacionales prenatales no generan riesgos a la LM.
3. Costes y uso de recursos. Un estudio económico (Bartick, 2012; actualización de Ball, 2001), tuvo por objetivo determinar el impacto de la LM mantenida durante 6 meses en la incidencia de otitis media, enterocolitis necrotizante, gastroenteritis, hospitalización por infección de vías respiratorias inferiores, dermatitis atópica, síndrome de muerte súbita, asma, leucemia, diabetes mellitus tipo I y obesidad infantil. Los datos de LM fueron obtenidos de la cohorte de nacimiento de 2005 del CDC “Disease Control and prevention”. La carga de la enfermedad para cada evento fue obtenida de la “Agency for Healthcare Research and Quality”. Los costos directos e indirectos de cada enfermedad fueron calculados en dólares con el año 2007 como fecha de referencia. Este análisis determinó que si el 90 % de las familias estadounidenses cumplieran con la lactancia materna durante 6 meses, los Estados Unidos se ahorrarían 13 billones de dólares y se evitarían un exceso de 911 muertes, siendo en su mayoría bebés (10,5 billones y 741 muertes con el 80 % de cumplimiento). De acuerdo con los autores, la mayor limitación de este estudio fueron las posibles inconsistencias derivadas de los datos usados para los costes y la estimación de la duración de la LM.
4. No se identificaron estudios que analizasen los valores y preferencias de las gestantes.

La dirección de la siguiente recomendación fue formulada teniendo en cuenta el beneficio clínico derivado de este hábito, muy superior al de las posibles consecuencias de la transmisión vertical de infecciones.

Prácticas para favorecer el mantenimiento de la lactancia materna

Se identificaron 3 revisiones Cochrane (Lumbiganon, 2011; Jaafar, 2011; Renfrew, 2012). La revisión de Lumbiganon (2011) tuvo como objetivo evaluar la efectividad de diferentes esquemas de educación prenatal en lactancia materna (LM) para fomentar su inicio y continuidad. El objetivo de la revisión Jaafar (2011) fue evaluar el uso del chupete para el mantenimiento de la LM. La revisión Renfrew (2012) evaluó la efectividad del apoyo o la asistencia para el mantenimiento de la LM.

Apoyo o asistencia a la lactancia

La revisión de Renfrew (2012) incluyó 52 ECA, con un total de 54.451 pares de madres y lactantes de 21 países. La mayoría de estudios fueron conducidos en países de ingresos medios o altos (49). La principal limitación de los estudios evaluados fue que no describieron detalladamente las características de la intervención del apoyo brindado a las madres, ni tampoco detalles sobre del entrenamiento o la calificación de las personas que brindaban las tareas de apoyo.

Las intervenciones evaluadas en esta revisión consistían en el contacto con profesionales sanitarios o voluntarios que ofrecían un apoyo adicional a los cuidados rutinarios, en centros sanitarios o en la comunidad. El apoyo consistía en cualquier actividad relacionada con el refuerzo de la lactancia o la información que las madres requirieran sobre el tema. Estas actividades podían ser brindadas en grupo o individualmente y se ofrecían de manera activa o a demanda de las madres. El apoyo se brindaba en persona o telefónicamente en un solo contacto o en una serie de encuentros que se prolongaban varios meses.

Educación prenatal

La revisión de Lumbiganon (2011) identificó 17 ECAs (7.131 participantes), de los cuales 14 contribuyeron a los análisis (6.932 participantes), la mayoría llevados a cabo en países con ingresos altos (Canadá, Estados Unidos, Inglaterra. Australia). Teniendo en cuenta que cada uno de los ECAs evaluados incluyó una comparación de interés diferente al resto de estudios, no fue posible realizar un metanálisis.

En términos generales, 7 estudios compararon métodos educativos en lactancia materna frente a los cuidados de rutina. Tres estudios compararon dos métodos educativos entre si. En 8 ECAs se comparó una combinación de múltiples métodos educativos frente a un solo método.

Intervenciones educativas sobre lactancia materna frente a cuidados de rutina

Uso del chupete

La revisión de Jaffar (2011) identificó tres estudios que incluyeron 1.915 lactantes saludables que incluían madres con una considerable motivación respecto a la lactancia materna. Dos de los estudios se pudieron combinar en un metanálisis: el primero era un ECA multicéntrico de no inferioridad que evaluó el uso del chupete en lactantes, una vez que la LM había sido establecida; el segundo un ECA doble ciego que evaluó si el uso regular del chupete estaba relacionado con el fin de la LM a los 3 meses de edad. El tercer estudio no se valoró en el análisis de los resultados puesto que mostró pérdidas en el seguimiento mayores al 20 %.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Se ha bajado la calidad de la evidencia en el apartado de apoyo a la lactancia debido a las limitaciones metodológicas de varios de los estudios incluidos en la RS de Renfrew (2012). A pesar de la heterogeneidad mostrada en alguno de los análisis, los resultados se han mostrado igualmente significativos al analizar exclusivamente los estudios con menor riesgo de sesgo. La gran variabilidad entre los estudios que han evaluado intervenciones educativas prenatales para el mantenimiento de la lactancia hace que no sea posible saber con seguridad qué modalidad de intervención puede ofrecer un mayor beneficio. Por otro lado, los ECAs valorados en Lumbiganon (2011) han mostrado en general una muestra pequeña afectando a la precisión de sus resultados, reflejada en estimaciones del efecto con IC muy amplios. A pesar que la RS Jaffar (2011) solamente incluye dos ECAs, no se han identificado razones suficientes como para disminuir la calidad de la evidencia.
2. Balance entre beneficios y riesgos. No se considera que ninguna de las intervenciones valoradas pueda suponer ningún riesgo destacable para las madres o sus bebés, que en ningún caso superarían al beneficio derivado de la lactancia materna.
3. No se identificaron estudios que analizaran los costes y uso de recursos.
4. Valores y preferencias de las gestantes. La RS de Renfrew (2012) aportó algunos datos sobre la satisfacción de las mujeres con los programas de apoyo a la lactancia materna. Los ECAs que evaluaron este aspecto mostraron que la satisfacción de las madres con este apoyo era elevada aunque no se observó en ningún estudio que fuera mayor de manera estadísticamente significativa que la de sus controles. Cuando se ha evaluado la percepción de confianza de las madres ante la lactancia no se han observado diferencia significativas entre los grupos comparados.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada teniendo en cuenta que existe literatura suficiente para afirmar que el apoyo a la lactancia materna favorece el mantenimiento de la lactancia materna, aunque es muy difícil poder determinar qué elementos de las intervenciones educativas prenatales pueden influir. Por otro lado, no se dispone de pruebas para promocionar el uso del chupete como una manera de mejorar el mantenimiento de la lactancia. La calidad de la evidencia es suficiente para apoyar las intervenciones de apoyo a la lactancia materna. Los eventuales aspectos perjudiciales de esta intervención no superarían en ningún caso al beneficio derivado de la lactancia materna. Por otro lado, no se dispone de suficiente información para apoyar recomendaciones fuertes relacionadas con las otras intervenciones recogidas en esta pregunta clínica.

Tratamiento de las complicaciones de la lactancia materna

Se identificaron 2 revisiones sistemáticas Cochrane (Jahanfar et al., 2010) y un documento de recomendaciones derivadas de una revisión sistemática del Joanna Briggs Institute (Page, 2009). La revisión Jahanfar (2010) tuvo como objetivo examinar la efectividad de las terapias antibióticas para aliviar los síntomas de mujeres que amamantan con mastitis diagnosticada, siguiendo tanto criterios clínicos como una confirmación de laboratorio. El objetivo de la revisión Mangesi (2010) fue evaluar el tratamiento para las mujeres con ingurgitación mamaria. La revisión de Page (2009) tuvo como objetivo determinar la efectividad de las intervenciones dirigidas al manejo del dolor y las lesiones en el pezón de mujeres en el periodo de lactancia.

Uso de antibióticos para las mastitis en mujeres que amamantan

La revisión de Jahanfar (2010) incluyó 2 estudios con aproximadamente 125 mujeres que amamantaban con síntomas de mastitis tales como sensibilidad aumentada, enrojecimiento de los pechos, una disminución de la secreción de leche o fiebre. Un estudio comparó la ausencia de tratamiento, el vaciamiento de la mama y vaciamiento de la mama con algunos de los siguientes antibióticos en un tratamiento de seis días: penicilina 500.000 UI tres veces al día, ampicilina oral 500 mg cuatro veces al día, o eritromicina 500 mg dos veces al día. El otro ECA comparó dos antibióticos (amoxicilina frente a cefradina) en una dosis de 500 mg por vía oral cada ocho horas durante siete días. Se realizaron análisis de sensibilidad y análisis de subgrupos. Aunque se planearon análisis de sensibilidad para comparar los resultados dependiendo de las dosis evaluadas en los estudios, o las reacciones provocadas por el tratamiento en la madre o el bebé, las diferencias entre los estudios no permitieron la realización de un metanálisis.

Ambos estudios evaluaron la resolución de los síntomas (fiebre, eritema, sensibilidad) como su desenlace principal. Por otro lado, uno de los ECAs evaluó el mantenimiento de la lactancia materna a las dos semanas de haber finalizado el tratamiento, y ambos estudios evaluaron otros desenlaces como la persistencia de los síntomas, los problemas con la secreción de leche o la recurrencia de la infección.

Ninguno de los dos ECAs describió que el uso de antibióticos provocara efectos adversos.

Tratamiento de la ingurgitación mamaria durante la lactancia materna

La RS Cochrane de Mangesi (2010) identificó 8 estudios que evaluaron una amplia variedad de tratamientos (acupuntura, aplicación de hojas de repollo, bolsas de gel frio, tabletas de proteasas, uso de ultrasonidos, u oxitocina subcutánea). Los estudios se desarrollaron en un periodo muy amplio de tiempo y la diversidad de desenlaces evaluados pone en cuestión la aplicabilidad de sus resultados.

Manejo del dolor del pezón y las lesiones asociadas a la lactancia materna

La RS de Page (2009) tuvo como objetivo determinar la eficacia de las intervenciones disponibles para prevenir o reducir el dolor o las lesiones en el pezón asociado a la lactancia materna. La revisión evaluó información de 12 estudios, que examinaban una gran variedad de intervenciones no comparables entre sí, por lo que no se realizó metanálisis. La especificidad del diseño de algunos de estos estudios, normalmente con muestras de estudio pequeña, limita la aplicabilidad de alguno de sus resultados.

De la evidencia a la recomendación

La fuerza y dirección de las recomendaciones fue establecida considerando los siguientes aspectos:

1. Calidad de la evidencia. Los estudios incluidos en la revisión de Jahanfar (2012) presentaron una calidad metodológica deficiente y evaluaron dos tratamientos muy heterogéneos. El pequeño tamaño de la muestra de los dos ECAs repercutió en la imprecisión de sus resultados. Los estudios incluidos en la revisión de Mangesi (2010) presentaron serias limitaciones metodológicas y unos resultados muy modestos respecto a las intervenciones evaluadas. Los estudios de la RS de Page (2009) han evaluado intervenciones muy heterogéneas, lo que limita la posibilidad de llegar a conclusiones firmes.
2. Balance entre beneficios y riesgos. Los estudios disponibles sobre el uso de antibiótico en mastitis muestran que no provocan complicaciones o efectos adversos considerables. Las estrategias para prevenir o aliviar la ingurgitación de la GPC del NICE no se espera que puedan provocar mayores complicaciones para las mujeres. Esto sería aplicable del mismo modo a las intervenciones evaluadas para el dolor y las lesiones del pezón.
3. No se identificaron estudios que analizaran los costes y uso de recursos o los valores y preferencias de las gestantes. La RS de Renfrew (2012) aportó algunos datos sobre la satisfacción de las mujeres con los programas de apoyo a la lactancia materna. Los ECAs que evaluaron este aspecto mostraron que la satisfacción de las madres con este apoyo era elevada aunque no se observó en ningún estudio que fuera mayor de manera estadísticamente significativa que la de sus controles. Cuando se ha evaluado la percepción de confianza de las madres ante la lactancia no se han observado diferencia significativas entre los grupos comparados.

La dirección de las siguientes recomendaciones fue formulada teniendo en cuenta que se desconoce el impacto exacto de usar antibióticos para tratar la mastitis. Los resultados evaluados proceden de dos estudios pequeños con limitaciones metodológicas que evalúan tratamientos muy diferentes (Jahanfar, 2009). No obstante han mostrado un beneficio en el tratamiento de la mastitis infecciosa, sin provocar efectos adversos considerables. Las estrategias para el alivio de la ingurgitación no provienen de estudios con un diseño correcto que haya evaluado su eficacia, dado que se han recogido de diversos documentos que han formulado recomendaciones al respecto. Finalmente, se dispone de datos limitados sobre la eficacia de las intervenciones dirigidas al manejo del dolor o las lesiones del pezón derivadas de la lactancia materna, aunque los resultados de algunos ECAs apoyan la educación sobre el posicionamiento del bebé durante el amamantamiento y el uso de compresas de agua tibia. La incertidumbre relacionada con las intervenciones evaluadas en esta pregunta clínica no permite la formulación de recomendaciones fuertes.