5. Atención durante el embarazo

La Tabla 3 recoge los resultados de la RS de Thangaratinam (2006) para los desenlaces eclampsia, hipertensión grave, cesárea, recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG en la tabla) y muerte neonatal.

Los autores de esta revisión concluyeron que aunque el ácido úrico pueda tener un papel para detectar la preeclampsia, no es un buen predictor de complicaciones durante el embarazo. A pesar de que los resultados para algunos de los desenlaces mostraron una RV+ que sugería, por ejemplo, el doble de probabilidades de que un valor de ácido úrico ≥350 µmol/L predijera un parto por cesárea, los autores consideraron que una prueba tenía un valor predictivo clínicamente aceptable con valores de RV+ mayores a 2 y 5. Por otro lado los intervalos de confianza de algunos RVcruzan el umbral del 1, lo que indicaría la posibilidad de detectar el mismo número de complicaciones en aquellas mujeres con valores normales de ácido úrico que en las mujeres con un valor ≥350 µmol/L.

Las mujeres diagnosticadas de DG según criterios de la OMS presentaron mayor riesgo de tener un recién nacido grande para la edad gestacional en comparación a las no diagnosticadas de DG (4 estudios, 28.755 mujeres, 2.755 eventos, RR 1,53; IC 95 % 1,39 a 1,69).

Tres estudios evaluaron el riesgo de tener un recién nacido grande para la edad gestacional en las mujeres diagnosticadas según criterios de la IADPSG (3 estudios, 35.902 mujeres, 2.392 eventos, RR 1,73; IC 95 % 1,28 a 2,35). La existencia de importante inconsistencia entre los tres estudios (I²=93%) limita la validez del RR combinado.

Dos estudios proporcionaron datos para evaluar la mortalidad perinatal aplicando los criterios diagnósticos de la OMS, observándose una asociación que no alcanzó la significación estadística (2 estudios, 9.072 mujeres, RR 1,55; IC 95 % 0,88 a 2,73).

No se disponía de estudios que permitieran evaluar los criterios diagnósticos de la IADSP, por lo que se realizó un análisis de la base de datos del EBDG, encontrándose unos resultados similares no estadísticamente significativos (1 estudio, 4.431 mujeres, RR 1,40; IC 95 % 0,91 a 2,14).

Se observó una asociación positiva estadísticamente significativa entre el diagnóstico de DG siguiendo los criterios propuestos por la OMS y la incidencia de preeclampsia (3 estudios, 2.6677 mujeres, RR 1,69; IC 95 %1,31 a 2,18).

Siguiendo los criterios del IADPSG, el RR global fue de similar magnitud (3 estudios, 35.052 mujeres, RR 1,71; IC 95 % 1,38 a 2,13) pero los resultados fueron muy inconsistentes entre los estudios.

Los dos criterios diagnósticos detectaron mujeres con riesgo incrementado de parto por cesárea, siendo la asociación un poco superior cuando se utilizaron los criterios OMS (RR 1,37; IC 95 %1,24 a 1,51) que cuando se utilizaron los propuestos por la IADSPG (RR 1,23; IC 95 % 1,01 a 1,51). Para los criterios del IADSPG, los resultados fueron inconsistentes entre los 3 estudios incluidos.

Otras consideraciones

En España, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo recomienda el cribado universal de DG teniendo en cuenta la alta prevalencia de esta enfermedad (Grupo Español de Diabetes y Embarazo, 2006).

Otras guías de práctica clínica con el mismo alcance que esta guía (Servei de Salut de les Illes Balears, 2012), contemplan el cribado universal siguiendo las recomendaciones del Grupo Español de Diabetes y Embarazo, realizando las siguientes consideraciones:

• • Es necesario realizar una decisión compartida e informada sobre este cribado con las mujeres, y respetar la decisión de aquéllas mujeres sin factores de riesgo que decidan no realizarse la prueba.
  • En el proceso de información compartida, las mujeres deberían ser informadas de:
  • La gestación con diabetes gestacional acaba en la mayoría de casos de manera satisfactoria, sin complicaciones y con el nacimiento de un bebé sano.
  • La diabetes gestacional es un problema de nutrición al feto que por el exceso de glucosa que recibe estimula su secreción de insulina y, en consecuencia, puede acelerarse su crecimiento y producir macrosomía, que a su vez se asocia al riesgo de distocia.
  • Un adecuado control glucémico durante el embarazo puede reducir las complicaciones perinatales.

Habitualmente la diabetes gestacional responde con cambios en la dieta y la promoción de actividad física, y un porcentaje pequeño de mujeres requiere tratamiento farmacológico.

• La diabetes gestacional aumenta el riesgo de la mujer de repetir un episodio de diabetes gestacional en futuros embarazos, o sufrir una diabetes tipo 2 por lo que es necesario controlar a la mujer un mínimo de 6 semanas tras el parto.
• El control glucémico materno y la lactancia materna pueden contribuir a reducir el riesgo del bebé a sufrir obesidad o diabetes en el futuro.
• Se sugiere realizar el test de O’Sullivan como prueba de cribado (administración de 50 gr de glucosa vía oral sin necesidad de estar en ayunas, con una extracción de sangre tras una hora para determinar la glucemia plasmática), siguiendo las siguientes indicaciones.
• Realizar el cribado durante el primer trimestre de embarazo a las mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional: mujeres con un IMC≥30 Kg/m2; antecedentes personales de diabetes gestacional u otros problemas del metabolismo de la glucosa; antecedentes obstétricos que lleven a la sospecha de una diabetes gestacional no diagnosticada (macrosomía).
• Repetir el cribado entre las semanas 24 y 28, en las mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional con un resultado negativo en el cribado del primer trimestre, o con un resultado positivo y una curva de glucemia normal.
• Realizar el cribado universal entre las semanas 24 y 28.
• Realizar el cribado durante el tercer trimestre de embarazo en las mujeres de las que no se disponga del resultado del cribado universal.

Parto pretérmino antes de las 37 semanas

Evaluación antes de las 20 semanas

La revisión localizó 2 estudios que evaluaron diferentes longitudes de cuello uterino (entre 22 y 39 mm), todos ellos de pequeño tamaño y con resultados variables. No se realizó un análisis conjunto de los resultados.

Evaluación entre las 20 y las 24 semanas

La revisión localizó 2 estudios que evaluaron diferentes longitudes de cuello uterino (de 32,5 y 33,15 mm). Los resultados para el estudio de más calidad muestran un cociente de probabilidad positivo (CP+) de 3,99 (IC 95 % 2,84 a 5,62) y un cociente de probabilidad negativo (CP-) de 0,33 (IC 95 % 0,17 a 0,66) para una longitud de cuello uterino inferior a 32,5 mm.

Parto pretérmino antes de las 34 semanas

Evaluación antes de las 20 semanas

La revisión incluye 3 estudios de calidad que evaluaron el rendimiento de la medida ecográfica del cuello uterino con un punto de corte común de 25 mm. Los resultados conjuntos mostraron un cociente de probabilidad positivo (CP+) de 13,38 (IC 95 % 6,90 a 25,96) y un cociente de probabilidad negativo (CP-) de 0,80 (IC 95 % 0,71 a 0,90), con resultados homogéneos para los CP-.

Evaluación entre las 20 y 24 semanas

La revisión incluye 2 estudios de calidad que evaluaron el rendimiento de la medida ecográfica del cuello uterino con un punto de corte común de 25 mm. Los resultados conjuntos mostraron un cociente de probabilidad positivo (CP+) de 4,68 (IC 95 % 3,64 a 6,03) y un cociente de probabilidad negativo (CP-) de 0,68 (IC 95 % 0,60 a 0,78), con resultados homogéneos.

Presencia de tunelización

La revisión de Honest (2009) (Honest et al., 2009) localizó 5 ensayos que evaluaron la presencia de tunelización para la predicción de parto pretérmino aunque los criterios utilizados para establecer el criterio fueron variables o no descritos en algunos estudios. La revisión no muestra un resultado conjunto debido a la variabilidad de los resultados. El ensayo de más calidad realizó la determinación ecográfica a las 28 semanas de gestación y define la presencia de tunelización como protrusión de 5 mm de la membrana amniótica en el canal cervical. El estudio mostró un cociente de probabilidad positivo (CP+) de 4,63 (IC 95 % 3,31 a 6,48) y un cociente de probabilidad negativo (CP-) de 0,79 (IC 95 % 0,71 a 0,87).

El estudio de casos y controles de Hadar (2012) mostró que, comparado con las mujeres que no lo hacían, las mujeres que completaban un plan de parto tenían un menor riesgo de someterse a una cesárea no programada (11,7 % frente a 20,3%; p=0,016). En cambio el estudio de Deering (2007) no mostró diferencias en este desenlace (17 % frente a 12%; p=0,3).

Respecto a otros resultados obstétricos el estudio de Hadar (2012) mostró que las mujeres que habían completado un plan de parto sufrían un mayor porcentaje de desgarros perineales (72,1 % frente a 25,5%; p<0,001). Estas mujeres también usaron anestesia epidural en mayor medida (81,2 % frente a 68,8 %; p=0,004) y recibieron un menor porcentaje de analgésicos intravenosos (1,3 % frente a 10,2 %; p<0,001). En el estudio de casos y controles de Deering 2007 las mujeres que habían completado un plan de parto y habían tenido un parto vaginal recibieron en menos ocasiones anestesia epidural (57 % frente a 78%; p=0,005).

Por otro lado, el estudio de Deering (2007) no mostró diferencias significativas entre las mujeres que completaban un plan de parto y las que no lo hacían en el número de episiotomías (25 % frente a 23 %; p=0,83).

El ECA de Kuo (2010) reveló que las mujeres que habían completado el plan de parto mostraron una experiencia más positiva del parto que las mujeres que recibieron los cuidados rutinarios. Al comparar las puntuaciones de un cuestionario validado que recoge una serie de aspectos relacionados con la percepción de las mujeres del parto (Marut, 1979), las mujeres que habían completado el plan de parto mostraron puntuaciones más altas (con una puntuación entre 29 y 145; grupo intervención: 93,8 (10,3) frente a grupo control: 90,5 (12,5); t=2,48; p=0,01). Del mismo modo las mujeres que completaron el plan de parto mostraron una mayor sensación de control del parto tras contestar un cuestionario validado (Hodnett, 1987; con una puntuación máxima de 70 puntos; grupo intervención: 51,1 (5,1) frente a grupo control: 43,3 (8,4); t=9,60; p<0,001).

La realización rutinaria de exploraciones ecográficas antes de las 24 semanas contribuyó a una mayor detección de anomalías fetales que la realización de la exploración ecográfica por indicaciones específicas (2 ECA; 17.158 embarazos, 387 anomalías fetales; RR 3,46; IC 95 % 1,67 a 7,14).

Del mismo modo la realización rutinaria de una ecografía antes de las 24 semanas contribuyó a una mejor detección de embarazos múltiples (7 ECA, 295 embarazos múltiples; RR 0,07; IC 95 % 0,03 a 0,17).

Aunque los resultados mostraron que la exploración rutinaria detectaba mejor el riesgo de inducción del parto en un embarazo postérmino (8 ECA, 25.516 mujeres; RR 0,59; IC 95 % 0,42 a 0,83), los resultados mostraron una considerable heterogeneidad.

Aunque los resultados mostraron que la exploración rutinaria detectaba mejor el riesgo de inducción del parto en un embarazo postérmino (8 ECA, 25.516 mujeres; RR 0,59; IC 95 % 0,42 a 0,83), los resultados mostraron una considerable heterogeneidad.

La realización rutinaria de la ecografía antes de las 24 semanas no mostró diferencias significativas en relación a la exploración realizada ante una situación clínica específica en cuanto al riesgo de la mortalidad perinatal (10 ECA, 35.735 mujeres; RR 0,89; IC 95 % 0,70 a 1,12).

La realización rutinaria de la ecografía antes de las 24 semanas no mostró diferencias significativas en relación a la exploración realizada ante una situación clínica específica en cuanto al riesgo de la mortalidad perinatal (10 ECA, 35.735 mujeres; RR 0,89; IC 95 % 0,70 a 1,12).

Los resultados de la RS mostraron que no hubo diferencias en los principales desenlaces de interés entre los grupos de mujeres a las que se les realizó una ecografía durante el tercer trimestre y a las que no. El peso al nacer y la incidencia de parto pretérmino fueron similares entre los grupos, y no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad perinatal.

Entre las mujeres a las que se realizó una ecografía durante el tercer trimestre se observó una mayor incidencia de parto por cesárea, sin alcanzar la significación estadística (5 ECA, 21.035 mujeres; RR 1,06; IC 95 % 1,00 a 1,13). Por otro lado, las mujeres con una ecografía durante el tercer trimestre mostraron un menor riesgo de parto después de las 42 semanas (2 ECA, 17.151 mujeres; RR 0,69; IC 95 % 0,59 a 0,81).

Los recién nacidos no mostraron resultados diferentes dependiendo de si a sus madres se les había realizado una ecografía durante el tercer trimestre o no. Los estudios evaluados no recogieron datos sobre el impacto en los factores psicológicos de las madres ni de otros desenlaces a largo plazo.

Los resultados de la RS de Torloni (2009) mostraron que la exposición a las ecografías no aumentan el riesgo de bajo peso al nacer (10 ECA, 24.271 mujeres; OR 1,06; IC 95 % 0,84 a 1,35), ni del riesgo de dar a luz a un recién nacido con un peso <1.500 gr (2 ECA, 1.509 mujeres; OR 1,26; IC 95 % 0,78 a 1,98). Los resultados de los estudios de cohortes fueron muy consistentes con los de los ECA.

Los estudios de esta RS tampoco mostraron una asociación de la exposición a las ecografías con otros resultados obstétricos como el peso los recién nacidos, su talla y la medida de la circunferencia craneal.

Cuando se evaluaron el parto pretérmino, puntuaciones Apgar bajas, necesidad de reanimación al neonato, ingreso del neonato en una unidad de cuidados intensivos o la mortalidad fetal y perinatal o la incidencia de neoplasias malignas en la infancia, tampoco se observó que la ecografía tuviera un impacto relevante sobre estos desenlaces.

Cuando se evaluaron el parto pretérmino, puntuaciones Apgar bajas, necesidad de reanimación al neonato, ingreso del neonato en una unidad de cuidados intensivos o la mortalidad fetal y perinatal o la incidencia de neoplasias malignas en la infancia, tampoco se observó que la ecografía tuviera un impacto relevante sobre estos desenlaces.

La realización de ecografías no aumentó el riesgo de ingresos en el hospital de las gestantes durante su embarazo (9 ECA, 25.200 mujeres; OR 1,02; IC 95 % 0,90 a 1,16).

La RS también evaluó algunos desenlaces relacionados con el desarrollo neurológico de los recién nacidos la exposición a ecografías durante el embarazo no mostró un impacto sobre la incidencia de dislexia o la adquisición de habilidades del lenguaje, aunque los resultados de los estudios observacionales disponibles fueron inconsistentes.

Por otro lado, se observó una leve asociación de la exposición a las ecografías durante el embarazo y la incidencia de zurdera en niños/as (2 ECA, 2.422 niños; OR 1,26; IC 95 % 1,03 a 1,55), aunque los resultados dejaron de ser significativos al analizar conjuntamente para niños y niñas.

Los resultados de la RS mostraron que las mujeres no mostraron niveles de ansiedad diferentes en función de si recibían más o menos información durante las pruebas ecográficas (3 ECA, 346 participantes; DM 0,92; IC 95 % -0,58 a 2,43).

Por otro lado las mujeres que recibieron más información durante las pruebas no mostraron una mayor satisfacción con la información recibida que las mujeres que recibieron menos información (2 ECA, 148 participantes; RR 3,30; IC 95 % 0,73 a 14,85).

En cambio los resultados de un ECA, mostraron que las mujeres que recibieron más información dejaron de fumar y evitaron consumir alcohol en mayor medida que las mujeres que recibieron menos información (Af and Ma, 2010)).

Los estudios que han evaluado el resultado del cribado combinado del primer trimestre (Wapner, 2003; Wald, 2003; Nicolaides, 2005; Malone, 2005) han mostrado una TD media del 87 % (IC 95 % del 84 % al 89,4%) con una tasa de FP del 5 % (Fabre, 2011). El estudio BUN (Wapner, 2003) mostró la TD más baja (del 78,5%) que aumentaba (al 85,2%) si la tasa de FP se situaba en el 9,4%. El estudio SURUSS mostró que el cribado combinado (TN+PAPP-A+ß-hCG) mostró una mejor detección del síndrome de Down que el test triple o cuádruple durante el segundo trimestre. El test combinado mostró una TD del 83 % con una tasa de FP del 5 % asumiendo un punto de corte de 1/300 recién nacidos vivos con síndrome de Down, equivalente a una TD del 78 % con una tasa de FP del 3 % (Wald, 2003; Chitayat, 2011).

El estudio de Nicolaides (2005) mostró que el cribado combinado contribuía a una TD del 90 % con una tasa de FP del 5%. Aplicando su estrategia de cribado secuencial se mantuvo la TD y los valores de FP se ajustaron al 2 y el 3 % dependiendo de los casos. En el estudio se determinó que una mujer tenía alto riesgo de tener un embarazo con síndrome de Down en el 1,9 % de los fetos normales, el 81,5 % de los fetos con trisomía del par 21, el 78 % de los portadores de la trisomía 18 o 13 y el 57 % de los fetos con otras aneuploidías. Se calcula que en nuestro entorno la prevalencia para las mujeres con alto riesgo es de 1/270 recién nacidos vivos (Fabre, 2011). Se estimó que una mujer tenía bajo riesgo (1/1.000 recién nacido con síndrome de Down) en el 82 % de los fetos con un cromosoma normal y en el 3,1 % de los fetos con trisomía del par 21, equivalente en nuestro medio a 1 caso de cada 2.800 fetos (Fabre, 2011).

Finalmente se estimó un riesgo intermedio de síndrome de Down en el 16,1 % de los fetos normales y el 15,4 % de los fetos con trisomía del par 21. Este último grupo sería el que más pruebas adicionales requeriría y en el que se podrían producir más pérdidas fetales, por lo que se ofrece la posibilidad de realizar una nueva evaluación mediante una ecografía genética o un análisis de marcadores durante el segundo trimestre.

El estudio FASTER mostró que el cribado combinado del primer trimestre conseguía, con una tasa de FP del 5 % en todos los casos, una TD del 87%, el 85 % y el 82 % dependiendo de si se realizaba en las semanas 11, 12 o 13 de gestación respectivamente. La TD del cribado cuádruple del segundo trimestre fue del 81 %. El cribado secuencial e integrado mostraron resultados similares: el cribado secuencial por etapas mostró una TD del 95 %, mientras que cribado integrado serológico y el cribado integrado mostraron una TD del 88 % y 96 % respectivamente. Los autores de este estudio (Malone, 2005) concluyeron que a las 11 semanas de gestación el cribado combinado del primer trimestre es mejor que el cuádruple en el segundo trimestre, pero a las 13 semanas los resultados son similares. Los autores equipararon del mismo modo la eficacia del cribado secuencial por etapas y el integrado.

Por último, se desprende de los estudios FASTER y SURUSS que el cribado integrado (valoración conjunta de los resultados de la translucencia nucal y el PAPP-A en el primer trimestre y el cuádruple test bioquímico del segundo trimestre) se obtiene una TD del 94 o 95 % con una tasa de FP del 4 o el 5 % (Nicolaides, 2005; Malone, 2005). En ausencia de la medida de la translucencia nucal el test integrado serológico de los dos trimestres muestra resultados muy similares a los del test combinado del primer trimestre (TD entre el 86 % y el 90%, con una tasa de FP del 5%) (Fabre, 2011).

Los datos de eficacia del cribado mediante el test bioquímico triple y cuádruple se derivan de los estudios SURUSS y FASTER (Wald, 2003; Malone, 2005), sin disponer de comparaciones disponibles entre ellos.

Con una TD del 85 % el test triple mostró en el estudio SURUSS una tasa de FP del 14 % y el estudio FASTER del 10,9 %, mientras que la tasa de FP del test cuádruple fue del 7,3 % y del 7,1 % para los dos estudios respectivamente. Cuando se consideró una TD del 95 % el test triple mostró una tasa de FP entre el 28 % (estudio FASTER) y el 32 % (estudio SURUSS), mientras que el test cuádruple mostró en ambos estudios una tasa de FP del 22 %.

Si se extrapolaran estos datos a una población de 100.000 embarazadas con una aceptación de la prueba del 80 % y un porcentaje de pérdidas fetales derivadas de la realización de pruebas invasivas del 0,9 %, se estima que para una TD entre el 75 y el 95 % ocurrirían entre 30 y 106 pérdidas fetales con el test triple, y entre 18 y 76 pérdidas con el test cuadruple (Fabre, 2011).

En la prueba integrada se utilizan los datos de la translucencia nucal y la PAPP-A del primer trimestre y de la AFP, β-hCG y estriol no conjugado del segundo trimestre, comunicando el resultado de la prueba en el segundo trimestre. Con una TD del 85 % la prueba integrada ha mostrado una tasa de 1,4 % (Wald, 2003) y del 1,6 % (Malone, 2005), que aumenta hasta el 8,6 % (Wald, 2003) o el 5 % (Malone, 2005) con una TD del 95%. Tomando los datos del estudio SURUSS (Wald, 2003) se podría estimar que en una población de 100.000 gestantes con una tasa de aceptación de la prueba del 80 % y un 0,9 % de pérdidas fetales, la realización de la prueba integrada resultaría en 9 pérdidas fetales con la referencia de la TD del 80 %, y en 22 pérdidas fetales con una TD del 90 % (Fabre, 2011).

La prueba integrada sérica incluye el valor de la PAPP-A del primer trimestre y la AFP, β-hCG, estriol no conjugado e inhibina A en el segundo trimestre, comunicando los resultados de la prueba en el segundo trimestre. El estudio SURUSS mostró que con una TD del 85 % la prueba derivaría en una tasa de FP del 2,7 % y con una TD del 95 % la tasa de FP sería del 12,5 %. Tomando como referencia la población comentada anteriormente se estima que la prueba integrada sérica resultaría en 32 pérdidas fetales para una TD del 85 % y de 59 para una TD del 95 %.

Los autores del estudio SURUSS utilizaron un modelo de simulación de Monte Carlo para añadir un nuevo marcador a las dos modalidades de prueba integrada consistente en una ratio entre los valores del primer y el segundo trimestre de los diferentes marcadores séricos (PAPP-A en el primer trimestre y AFP, β-hCG, estriol no conjugado e inhibina A en el segundo) (Wald, 2006a). El uso de esta razón de marcadores mostró una tasa de FP del 0,28 % (con una TD del 80%), del 0,65 % (TD del 90 %) y del 2,21 % (TD del 95 %) cuando se añadió a la prueba integrada. La tasa de FP fue del 1,8 % (TD del 80 %), 2,37 % (TD del 90 %) y del 5,86 % (TD del 95 %) cuando la razón de marcadores se añadió a la prueba integrada sérica.

Por último, se ha evaluado la eficacia de dos modalidades de pruebas secuenciales. En la prueba secuencial escalonada se determina la TN y PAPP-A en el primer trimestre. Si el resultado es positivo se ofrece una biopsia corial o amniocentesis, mientras que si es negativo, se realiza un test cuádruple estimándose de nuevo el riesgo integrando los resultados del primer y segundo trimestres. Una simulación con el método de Monte Carlo con los datos del estudio SURUSS mostró los siguientes datos para esta prueba secuencial (Wald, 2006b):

Adaptado de Fabre (2011)

En la prueba secuencial contingente con los resultados del primer trimestre (TN+PAPP-A) se establece un punto de corte de bajo y alto riesgo y se clasifica a las mujeres en tres grupos: i) mujeres de alto riesgo a las que se les ofrece una prueba diagnóstica, ii) mujeres con un riesgo medio a las que se les ofrece el test cuádruple que deriva en una nueva estimación del riesgo, y iii) mujeres de bajo riesgo a las que no se les realiza más pruebas de cribado. La simulación del estudio de Wald (2006b) mostró que esta prueba tenía una tasa de FP del 0,5 % con una TD del 90 %. Si se establece un punto de corte de alto riesgo en una tasa de 1 de cada 30 o mayor y un punto de corte de bajo riesgo en una tasa de 1 de cada 2.000 o menor, la prueba secuencial contingente resultaría en una tasa de FP global de 2,42 % y una tasa de pérdidas fetales de 22 de cada 100.000 mujeres embarazadas. Esta tasa supone un aumento de la tasa de pérdidas fetales del 16 % respecto a la tasa mostrada por la prueba integrada (Fabre, 2011).

Las gestantes en las se realizó medición de la altura uterina durante la gestación no presentaron diferencias significativas en cuanto a los ingresos hospitalarios antes del parto debidas a una restricción del crecimiento uterino (RCIU), respecto a las gestantes en las que se realizó palpación periódica abdominal (1 ECA; 1.639 gestantes; Peto Odds Ratio [Peto OD] 1,93; IC 95 % 0,85 a 1,39) (A Lindhard et al., 1990).

Las gestantes en las se realizó medición de la altura uterina durante la gestación no presentaron diferencias significativas en cuanto a la inducción del trabajo de parto por RCIU, respecto a las gestantes en las que se realizó palpación periódica abdominal (1 ECA; 1.639 gestantes; Peto Odds Ratio [Peto OD] 0,84; IC 95 % 0,44 a 1,59;) (A Lindhard et al., 1990).

A su vez, tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a los partos por cesárea por RCIU en las gestantes en las se realizó medición de la altura uterina durante la gestación, respecto a las gestantes en las que se realizó palpación periódica abdominal (grupo control) (1 ECA; 1.639 gestantes; Peto Odds Ratio [Peto OD] 0,72; IC 95 % 0,031 a 1,67) (A Lindhard et al., 1990).

No se encontraron diferencias significativas en la presencia de un peso al nacer inferior al percentil 10, entre los hijos de gestantes en las que se realizaron mediciones periódicas de la altura uterina respecto a los hijos de gestantes en las que se les realizaron palpación periódicas abdominales (1 ECA; 1.639 gestantes; Peto Odds Ratio [Peto OD] 1,34; IC 95 % 0,91 a 1,98) (A Lindhard et al., 1990).

No se detectaron diferencias en cuanto a la mortalidad perinatal en las mujeres gestantes a las que se realizaron mediciones periódicas de la altura uterina respecto a las gestantes en las que se les realizó palpación peródica abdominal (1 ECA; 1639 gestantes; Peto Odds Ratio [Peto OD] 1,25; IC 95 % 0,38 a 4,08) (A Lindhard et al., 1990).

Los hijos de las mujeres a las que se realizó medición de la altura uterina durante la gestación no presentaron diferencias significativas en cuanto a la obtención de una puntuación menor de cuatro en escala de Apgar, al minuto y a los cinco minutos, respecto a los hijos de mujeres del grupo control (palpación abdominal) (1 ECA; 1639 gestantes; Peto Odds Ratio [Peto OD] 0,93; IC 95 % 0,38 a 2,31; 1,04 IC 95 % 0,26 a 4,17 respectivamente) (A Lindhard et al., 1990).

No se encontraron diferencias significativas en las muertes perinatales por cualquier causa, posteriores a la aleatorización entre las gestantes en las que se realizó Doppler fetal/umbilical respecto a las gestantes del grupo control (2 ECA, 5.914 gestantes, RR 0,51; IC 95 % 0,20 a 1,29) (French Doppler, 1997; Mason, 1993). Tomando la misma variable, tampoco se encontraron diferencias significativas entre las gestantes a las que se realizó Doppler fetal/umbilical y uterino, respecto a las gestantes del grupo control (2 ECA, 5.276 gestantes, RR 1,06; IC 95 % 0,47 a 2,38) (Davies, 1992; Newnham, 1993). Al evaluar todos los tipos de Doppler en conjunto, tampoco se encontraron diferencias entre los grupos (4 ECA, 11.190 gestantes, RR 0,85; IC 95 % 0,47 a 1,54) (French Doppler, 1997; Mason, 1993; Davies, 1992; Newnham, 1993).

Respecto a las muertes perinatales prevenibles (excluyendo aquellas causadas por anormalidades cromosómicas) se encontró un menor riesgo en las gestantes en las que se realizó Doppler fetal/umbilical únicamente respecto a las gestantes del grupo control (2 ECA, 6.884 gestantes, RR 0,35; IC 95 % 0,12 a 0,99) (French Doppler, 1997; Whittle, 1993). Cuando se analizaron los resultados en las gestantes en las que se realiza Doppler fetal/umbilical y uterino se observó un aumento del riesgo respecto a las gestantes del grupo control (1 ECA, 2.475 gestantes, RR 3,95; IC 95 % 1,32 a 11,77) (Davies, 1992). Analizando todos los tipos de Doppler, los resultados no mostraron diferencias entre los grupos estudiados (3 ECA, 9.359 gestantes; RR 0,82; IC 95 % 0,15 a 4,67) (French Doppler, 1997; Whittle, 1993; Davies, 1992).

Respecto al número de mortinatos, las mujeres en las que se realizó Doppler de vasos fetal/umbilical únicamente, presentaron menor riesgo respecto a las gestantes del grupo control (2 ECA, 6.884 gestantes; RR 0,34; IC 95 % 0,12 a 0,95) (French Doppler, 1997; Whittle, 1993). No se encontraron diferencias significativas al comparar a las gestantes a las que se realizó Doppler fetal/umbilical y uterino con su control (2 ECA, 5.276 gestantes; RR 1,14; IC 95 % 0,44 a 4,46) (Davies, 1992; Newnham, 1993). Al evaluar todos los tipos de Doppler, no se mostraron diferencias entre los grupos (4 ECA, 12.160 gestantes; RR 0,79; IC 95 % 0,32 a 1,97) (French Doppler, 1997; Whittle, 1993; Davies, 1992; Newnham, 1993).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al riesgo de muerte neonatal en las gestantes a las que se realizó Doppler fetal/umbilical respecto al grupo control (1 ECA, 3.898 gestantes; RR 0,25; IC 95 % 0,03 a 2,23) (Frechn Doppler, 1997). Tampoco se encontraron diferencias entre las mujeres embarazadas a las que se realizó Doppler fetal/umbilical y uterino respecto al grupo control (2 ECA, 5.276 gestantes; RR 1,44; IC 95 % 0,04 a 54,93) (Davies, 1192; Newnham, 1993) ni tampoco cuando se analizan todos los tipos de Doppler (3 ECA, 9.174 gestantes; RR 0,69; IC 95 % 0,09 a 5,23) (Frechn Doppler, 1997; Davies, 1192; Newnham, 1993).

Doppler de arterias uterinas

La diferencia en la mortalidad perinatal por cualquier causa no fue estadísticamente significativa entre los hijos de mujeres sin factores de riesgo para desarrollar complicaciones en las que se realizó Doppler de arterias uterinas en el segundo trimestre de la gestación, respecto al grupo control (2 ECA, 5.009 bebés; RR 1,61; IC 95 % 0,48 a 5,39) (Subtil, 2003; Goffinet 2001).

No se mostraron diferencias significativas respecto al número de muertes perinatales prevenibles entre los dos grupos (2 ECA, 5.009 bebes, RR 1,29; IC 95 % 0,21 a 7,94) (Subtil, 2003; Goffinet, 2001).

Tampoco se mostraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de trastornos hipertensivos maternos (2 ECA, 4.987 gestantes; RR 1,08; IC 95 % 0,87 a 1,33) ni tampoco en el número de abortos (2 ECA, 5.009 bebés; RR 1,44; IC 95 % 0,38 a 5,49) o muertes neonatales (2 ECA, 5.009 bebes; RR 2,39; IC 95 % 0,39 a 14,83), entre los grupos (Subtil, 2003; Goffinet, 2001).

Respecto al retraso del crecimiento intrauterino, no se encontraron diferencias en el grupo de gestantes en las se realizó Doppler de arterias uterinas respecto al grupo control (2 ECA, 5006 bebés; RR 0,98; IC 95 % 0,64 a 1,50) (Subtil, 2003; Goffinet, 2001).

No se identificaron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad perinatal entre las gestantes (4 estudios; 1627 gestantes; Risk Ratio (RR 2,05; IC 95 % 0,95 a 4,42) (V A Brown et al., 1982; Flynn et al., 1982; Anon; Lumley et al., 1983). De éstos, solo un estudio fue de buena calidad (Lumley et al., 1983), los otros dos fueron ECCA (Lancaster et al., 2010; Anon) y uno sin una clara secuencia de aleatorización (V A Brown et al., 1982). Tomando solo los resultados del estudio de Lumley (1983), siguieron sin encontrarse diferencias significativas en la mortalidad perinatal entre los grupos (1 ECA, 530 gestantes; RR 1,53; IC 95 % 0,51 a 4,61).

Respecto al riesgo de muertes perinatales prevenibles, sus resultados fueron similares a los de la mortalidad perinatal, pero con intervalos de confianza más amplios (2 ECA, 2 ECCA; 1627 gestantes; RR 2,46; IC 95 % 0,96 a 6,30) (V A Brown et al., 1982; Lancaster et al., 2010; Anon; Lumley et al., 1983).

No se identificaron diferencias significativas en el riesgo de parto por cesárea entre los grupos (2 ECA, 1 ECQE; 1.279 gestantes; RR 1,06; IC 95 % 0,88 a 1,28) (V A Brown et al., 1982; Lancaster et al., 2010; Anon; Lumley et al., 1983).

Se encontraron dos ECCA que evaluaban la inducción del trabajo de parto, sin hallarse diferencias significativas entre los grupos de comparación (2 ECCA; 696 gestantes; RR 0,97; IC 95 % 0,80 a 1,17) (Flynn et al., 1982; Anon).

En cuanto a la media de la edad gestacional en el momento del nacimiento, los hijos de las gestantes a las que se realizó TCG tradicional no presentaron diferencias significativas respecto a la media de la edad gestacional de los hijos de las gestantes del grupo control (1 ECA; 353 gestantes; Mean Difference (MD) 0,0; IC 95 % -0,33 a 0,33) (V A Brown et al., 1982).

Cardiotocografía computarizada frente a tradicional en mujeres embarazadas con riesgo de presentar complicaciones durante la gestación

Se encontró una reducción significativa en la mortalidad perinatal entre el grupo de gestantes a las que se realizó CTG computarizada respecto a las gestantes a las que se le realizó CTG tradicional (2 ECA; 259 gestantes; RR 0,25; IC 95 % 0,04 a 0,88) (Bracero et al., 1999; Steyn DW).

No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad perinatal potencialmente prevenibles entre los dos grupos de gestantes evaluados (2 ECA; 259 gestantes; RR 0,25; IC 95 % 0,04 a 1,29) (Bracero et al., 1999; Steyn DW).

Un solo ECA identificado no evidenció diferencias significativas respecto a los partos por cesárea entre los grupos evaluados (1 ECA; 59 gestantes; RR 0,86; IC 95 % 0,61 a 1,24) (Steyn DW).

La media de la edad gestacional no presentó diferencias significativas entre los grupos (1 ECA; 405 gestantes; MD -0,10; IC 95 % -0,43 a 0,23) (Bracero et al., 1999)

El tétanos neonatal se produce como consecuencia de procedimientos obstétricos o cuidados postnatales inadecuados o deficientes, y pueden derivar en daño cerebral en el/la recién nacido/a. Para prevenir el tétanos neonatal, la mejor estrategia es la vacunación universal, y si ello no es posible, la inmunización de mujeres en edad fértil o embarazadas (Domínguez, 2010; Cherry, 2009; CDC, 2011).

Los niños y niñas nacidas de madres que han sido vacunadas durante el embarazo tienen niveles adecuados de anticuerpos circulantes y están protegidos frente a la enfermedad. Las madres que han recibido dos dosis de toxoide tetánico durante el embarazo transfieren niveles elevados de antitoxina tetánica a los recién nacidos/as.

Aunque no existe mayor riesgo de efectos adversos teratogénicos con la administración de la vacuna antitetánica en el embarazo (Domínguez, 2010), se recomienda su administración después de las 20 semanas.

En algunos documentos se recomienda la administración de la vacuna antitetánica Td (tétanos difteria) después de las 20 semanas de gestación (durante el segundo y tercer trimestre del embarazo) en aquellas mujeres que no haya recibido vacunación en los últimos 10 años (CDC, 2012; Domínguez, 2010).

Vacunación frente a la tos ferina

La vacuna frente a la tos ferina se administra habitualmente junto a la vacuna antitetánica Td constituyéndose en la triple bacteriana. El papel protector de los anticuerpos transferidos por la vía placentaria es discutible. A pesar que la tos ferina presenta una contagiosidad muy elevada (hasta en un 90 % de los convivientes de un caso), los estudios en mujeres embarazadas no muestran una mayor morbilidad ni mortalidad frente a las mujeres no embarazadas, ni tampoco se han evidenciado alteraciones en el desarrollo fetal. Sin embargo, el riesgo de muerte perinatal o enfermedad grave es elevado en los niños y niñas menores de 6 meses, riesgo elevado hasta que el niño o niña no recibe las dos primeras dosis de vacuna antipertussis (Tanaka, 2003).

El paso por la vía placentaria de anticuerpos podría explicar por qué la mortalidad en niños y niñas menores de un mes era inferior a la de los niños de más edad, pero una explicación alternativa sería que los/las progenitores evitaran más la exposición a casos de enfermedad en el primer mes de vida .También se ha señalado que la vacunación de las embarazadas podría aumentar el título de anticuerpos en el/la recién nacido/a durante los 6 primeros meses de vida y conferir una cierta protección, aunque esos anticuerpos interferirían en la respuesta de la vacunación en los niños (Domínguez, 2010).

Se ha propuesto la inmunización de los contactos del/la recién nacido/a como la mejor estrategia para evitar la infección (Domínguez, 2010). Esta estrategia de inmunización se basa en los resultados de un estudio basado en una simulación a partir de un modelo matemático que mostró que la vacunación del 90 % de las personas convivientes de los recién nacidos además de la vacunación del 75 % de los adolescentes de la población podría prevenir el 75 % de los casos de tos ferina en menores de 2 años (Van Rie, 2004). La vacunación de los/las progenitores y del niño antes de salir del hospital podría prevenir casi el 40 % de casos y muertes en lactantes (Scuffham, 2004). Sin embargo, un estudio de antes y después reciente que ha evaluado el impacto de la inmunización exclusivamente de las madres durante el posparto no ha mostrado una disminución de la enfermedad en bebés hasta los 6 meses de edad (Castagnini, 2012). Por otro lado, el análisis de sistemas de vigilancia ha mostrado un impacto relativo de la estrategia en contextos con una baja incidencia de la enfermedad (Skowronski, 2012).

Vacunación de la gripe

La infección por virus de la gripe en embarazadas, especialmente cuando se hallan en su tercer trimestre de embarazo, se ha asociado a un mayor riesgo de hospitalización por problemas cardiorrespiratorios que en mujeres no embarazadas (Neuzil, 1998). Este hecho se atribuye a un aumento del consumo de oxígeno, la disminución de capacidad pulmonar y los cambios en la función inmunológica (Domínguez, 2010).

El impacto de la infección por el virus de la gripe en el feto podría traducirse en un retraso en el crecimiento fetal y bajo peso al nacer. También se ha sugerido que la infección durante el embarazo podría ocasionar aborto espontáneo y muerte fetal (Stanwell-Smith, 1994).

En neonatos, la infección por virus de la gripe puede llegar a ser grave, derivando en sepsis, neumonía, arritmia cardiaca y muerte súbita. La infección puede presentarse en forma de brotes hospitalarios (Domínguez, 2010).

Los escasos estudios disponibles sobre la seguridad de la vacuna antigripal no muestran efectos adversos graves en las mujeres embarazas o los recién nacidos, incluso cuando se administra la vacuna durante el primer trimestre del embarazo (Mak, 2008). En algunos países se sugiere la vacunación antigripal en cualquier trimestre exclusivamente en aquellas mujeres embarazadas con alguna comorbilidad, reservando la vacunación durante el segundo y tercer trimestre para las mujeres sin problemas de salud relevantes.

Se recomienda la administración de la vacuna antigripal inactivada durante la temporada gripal a todas las mujeres embarazadas durante cualquier momento del embarazo debido al riesgo de complicaciones cardiacas y pulmonares de la madre (Domínguez, 2011; CDC, 2012; MSSI, 2012; Tamma 2009).

La vacuna atenuada de la gripe está contraindicada durante el embarazo.

El principal beneficio que tiene la vacunación contra el virus de la rubeola de las mujeres en edad fértil seronegativas es prevenir la infección por el virus de la rubeola durante el embarazo y así el síndrome de rubeola congénita o el aborto. Esta vacuna está contraindicada en el embarazo. La vacuna debe idealmente administrase en la niñez como parte de la vacuna triple vírica pero en mujeres que no la han recibido debe administrase en el posparto en cuanto sea posible. (Domínguez, 2011; CDC, 2001). El paso del virus vacunal a través de la placenta es un hecho muy raro. Por estas razones, la vacunación antirubeola a una embarazada no se considera en la actualidad una indicación para el aborto

Es necesario conocer la inmunidad al virus de la rubeola de las mujeres en edad fértil, y en los casos en los que no existe evidencia de inmunización, se recomienda administrar la vacuna triple vírica a las mujeres que no están embarazadas (CDC, 2012). En estos casos se aconseja evitar el embarazo durante las 4 semanas siguientes a la vacunación.

En el caso de las mujeres embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la rubeola se recomienda ofrecer la administración de una dosis de vacuna triple vírica posparto (CDC, 2012).

Vacunación antiparotiditis

La infección por el virus de la parotiditis durante el primer trimestre del embarazo se ha asociado con la mortalidad fetal (Domínguez, 2011). Un estudio de casos y controles mostró que en el 27,3 % de las mujeres que habían padecido parotiditis se produjeron muertes fetales frente al 13 % en las mujeres que no padecieron la infección (Siegel, 1973). Esta infección también se ha relacionado con patología endocardiaca. Igualmente, el virus se ha aislado en niños nacidos de madres con parotiditis, presentando lesiones que pueden ser leves, como inflamación de la parótida, o más graves, como la neumonía o la dificultad respiratoria.

Esta vacuna está contraindicada en el embarazo. Se deben tomar precauciones para evitar el embarazo durante las 4 semanas siguientes a la vacunación (Domínguez, 2011).

Los calendarios de vacunaciones sistemáticas incluyen dos dosis de vacuna antisarampión en la edad infantil. Las personas adultas candidatos a recibir la vacuna deberían recibir las dos dosis separadas por un intervalo de 28 días (Domínguez, 2011).

El virus atenuado del sarampión que se utiliza para la vacunación, a diferencia de los virus atenuados de la rubeola y de la parotiditis, no se ha demostrado que pueda atravesar la placenta y ocasionar daño fetal. Sin embargo, como cualquier vacuna atenuada, esta vacuna está contraindicada en el embarazo. (Domínguez, 2011).

No se ha demostrado que el virus atenuado del sarampión que pueda atravesar la placenta y ocasionar daño fetal (Strebel, 2008) pero como cualquier vacuna atenuada, está contraindicada en mujeres embarazadas. Las mujeres en edad fértil que se vacunen deberían evitar el embarazo durante los 28 días que siguen a la vacunación.

Para las mujeres embarazadas que inadvertidamente se vacunen o que quedan embarazadas antes de que transcurran 28 días, no está indicado el aborto (Domínguez, 2011).

De acuerdo al calendario español se recomienda la vacunación en personas adultas de 15 a 49 años seronegativos (dos dosis separadas de 1 o 2 meses) (Domínguez, 2011). Si se administra la vacunación en mujeres en edad fértil, se aconseja evitar el embarazo durante las 4 semanas siguientes a la vacunación.

Aunque no existe evidencia de que se hayan producido casos de varicela congénita debidos al virus vacunal (Shields, 2001), la vacunación antivaricela está contraindicada durante el embarazo. Si una embarazada recibe inadvertidamente la vacuna antivaricela, no está indicado al aborto.

Se recomienda realizar una determinación de la inmunidad al virus de la varicela en mujeres embarazadas. En las mujeres embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto termine el embarazo antes de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis (CDC, 2012).

Los resultados de estos ECA mostraron que el consejo nutricional aumentó la ingesta de proteínas y alimentos con alto contenido energético, aunque de manera no significativa con el consejo (DM ingesta energética: 105,61 kcal/día; IC 95 % –18,94 a 230,15; DM ingesta proteínas: 17,99 g/dia; IC 95 % –1,48 a 37,45).

En el grupo de mujeres que recibió consejo se observó una reducción del riesgo de partos prematuros (RR 0,46; IC 95 % 0,21 a 0,98), aunque el resultado no es concordante con la falta de una diferencia significativa en la edad gestacional en el momento del parto entre las mujeres que no recibieron consejo y las que lo recibieron (DM –0,10; IC 95 % –0,48 a 0,28).

No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de preclampsia, muerte fetal o neonatal.

Los resultados de estos ECA mostraron que el incremento ponderal semanal fue significativamente mayor en el grupo que recibió la suplementación (10 ECA, 2.571 mujeres, DM 20,7 gr; IC 95 % 1,46 a 40,02).

La incidencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional fue significativamente menor en el grupo tratado con una dieta proteicoenergética equilibrada (3 ECA, 3.396 mujeres; RR 0,68; IC 95 % 0,56 a 0,84).

Aunque no hubo una diferencia significativa en el peso del recién nacido/a, se observó una tendencia a un aumento en el grupo de la dieta proteico-energética equilibrada (DM 37,6 gr; IC 95 % –0,21 a –75,45).

La incidencia de muerte fetal fue menor en el grupo intervención (4 ECA, 2.206 mujeres; RR 0,55; IC 95 % 0,31 a 0,97), mientras que no se observaron diferencias respecto a la muerte neonatal, ni en posibles efectos sobre el desarrollo y crecimiento a largo plazo en el recién nacido/a.

Tampoco se mostraron diferencias en el riesgo de preeclampsia y de parto pretérmino.

El grupo de mujeres que recibió la suplementación mostró un incremento significativo en el riesgo de tener un recién nacido pequeño para la edad de gestación (Rush, 1980; 505 mujeres, RR 1,58; IC 95 % 1,03 a 2,41).

No se observaron diferencias en ninguno de los otros desenlaces evaluados (parto pretérmino, muerte fetal y neonatal, peso al nacer, incremento ponderal materno y resultados del crecimiento del niño a largo plazo).

La suplementación isocalórica de proteínas incrementó el riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (Mardones, 1988; 782 mujeres, RR 1,35; IC 95 % 1,12 a 1,61).

No se observaron diferencias en ninguno de los otros desenlaces evaluados (parto antes de las 37 semanas de edad gestacional, muerte fetal, muerte neonatal, preeclampsia, ganancia ponderal materna, o crecimiento a largo plazo en el/la recién nacido/a).

No se observaron diferencia en la incidencia de preeclampsia entre las mujeres a las que se les restringió la dieta y a las que no (3 ECA, 334 mujeres, RR 1,07; IC 95 % 0,57 a 2,02).

Los resultados fueron similares cuando se evaluó la incidencia de la hipertensión inducida por el embarazo (4 ECA, 434 mujeres, RR 0,94; IC 95% 0,72 a 1,22) y de diabetes gestacional (1 ECA, 53 mujeres, RR 0,18; IC 95 % 0,01 a 3,4).

La ganancia ponderal gestacional por semana fue significativamente menor en el grupo de restricción de la dieta (3 ECA, 303 mujeres, DM – 230,3 gr; IC 95 % -347,7 a -112,89).

La American Dietetic Association aconseja que el primer momento en el que se debe aconsejar sobre la ingesta alimentaria es en la visita preconcepcional, dado que es un momento adecuado para identificar los hábitos alimentarios de la mujer y valorar sus necesidades.

En este momento se recomienda asegurar que la mujer consumirá una cantidad adecuada de ácido fólico (0,4 mg diarios) a partir de la ingesta de alimentos fortificados o de la inclusión de suplementos alimentarios en la dieta. Del mismo modo, para evitar los problemas derivados de una anemia ferropénica durante el embarazo, es necesario fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro y alimentos que faciliten la absorción del hierro como los alimentos ricos en vitamina C.

Este mismo documento recomienda que debe calcularse la ganancia de peso durante el embarazo de acuerdo con el índice de masa corporal de la mujer antes del embarazo, de acuerdo con estos parámetros:

El aporte energético de las mujeres embarazadas debe aumentar a partir del segundo trimestre en el que puede requerirse una cantidad extra de energía de 340 kcal, que en el tercer trimestre debería ser de 452 kcal. La mayoría de embarazadas necesitan realizar una ingesta diaria que oscile entre las 2.200 y las 2.900 kcal.

Para conseguir esta ingesta debe elaborarse conjuntamente con la mujer un plan dietético teniendo en cuenta su edad, actividad, ganancia de peso recomendada y trimestre de embarazo. El Departamento de Agricultura de los EE.UU. promueve herramientas como MyPyramid o MyPlate para facilitar el diseño de un plan dietético que recoge las cantidades recomendadas de alimentos para embarazadas para conseguir una dieta variada y completa (MyPyramid, 2005; MyPlate, 2012). A continuación se muestra una ejemplo de una dieta para cubrir una ingesta diaria de unas 2.000 kcal (Adaptado de Foster 2009):

Este plan dietético se acompaña de una serie de recomendaciones adicionales como el comer de manera variada, añadir a la dieta alimentos ricos en fibra, realizar un poco de ejercicio, beber agua en abundancia, y hacer entre 3 y 5 comidas al día.

Por su parte, la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria en su Guía de la Alimentación Saludable aconseja que la alimentación durante el embarazo se planifique adaptándose a las necesidades de cada mujer, planificando una dieta variada que tenga en cuenta los grupos y la cantidad que se aconsejan consumir, dentro de un estilo de vida saludable. Destaca el calcio, el ácido fólico y el hierro como nutrientes esenciales durante esta etapa por lo que es muy importante controlar las aportaciones que hace cada mujer (SENC, 2007).

Para asegurar una adecuada nutrición durante el embarazo se considera que se debe realizar un aporte extra de unos 250 o 300 kcal durante la segunda mitad del embarazo fundamentalmente a partir de productos lácteos. También se aconseja un aporte extra de calcio teniendo en cuenta que el requerimiento de este nutriente por parte del feto puede ser hasta de 250 mg diarios en el tercer trimestre. Otros nutrientes que deben reforzarse son el ácido fólico con alimentos como verduras de hoja verde oscura, fruta, pan, cereales enriquecidos o frutos secos como avellanas, o el hierro (aporte extra diario de 0,9 mg) con alimentos como carnes, aves, huevos, pescados y mariscos, legumbres y los cereales integrales. Los alimentos ricos en vitamina C (cítricos, kiwi, fresas, hortalizas como tomate o pimiento) favorecen la absorción del hierro.

La Guía de la Alimentación Saludable recomienda las siguientes raciones diarias para las mujeres embarazadas y lactantes:

Adaptado de SENC 2007

A estas recomendaciones sobre la ingesta se añaden:

• Realizar las comidas de manera tranquila, sin dejar pasar más de 4 horas entre comidas.
• Realizar un desayuno variado, un almuerzo no muy abundante, una merienda ligera, cenar pronto, evitando picar entre horas.
• Intentar cocinar de la forma más natural posible: vapor, salteados, papillotes, hervidos, y con prudencia asados y fritos bien hechos.
• Realizar un control del peso periódicamente.
• Realizar actividad física moderada, como andar y nadar, y estar al aire libre y en contacto con el sol con la adecuada protección (fuente de vitamina D).

El estudio de Navarrete-Muñoz (2010) mostró que la ingesta de alimentos fue insuficiente para que la mayoría de participantes alcanzaran la ingesta recomendada de ácido fólico, hecho que en un porcentaje considerable de mujeres tampoco se conseguía con la toma de suplementos. Durante el periodo preconcepcional hasta el 80 % de mujeres no cumplieron con la ingesta de ácido fólico considerada como recomendable (0,6 mg/d) porcentaje que se mantuvo alto en los dos primeros trimestres del embarazo (69 %) y se corrigió hasta el séptimo mes de embarazo en el que un tercio de las mujeres no alcanzaron la ingesta recomendada. El porcentaje de mujeres que tomó suplementos aumentó progresivamente en la primera etapa del embarazo (19 % en el periodo preconcepcional, 30 % en el primer mes y 66 % en el segundo), y un 30 % de mujeres superaron las dosis tolerables de 1 g/d. El análisis del estudio Norwegian Mother and Child Cohort Study aportó resultados similares (Haugen, 2008). El 81 % de participantes en esta cohorte señaló que consumía uno o varios suplementos alimentarios (los más comunes fueron los suplementos de aceite de pescado (59 %), el ácido fólico (36 %) u otros multivitamínocs (31 %)). A pesar de este consumo el 63 % de las mujeres que tomaron suplementos no cumplieron con la ingesta recomendable de vitamina D, el 34 % no lo hicieron con la ingesta mínima de ácido fólico, y el 28 % no lo hicieron con la ingesta mínima de hierro.

El estudio de Rodríguez-Bernal (2012) mostró que las mujeres en promedio cumplían con las recomendaciones nutricionales excepto en el caso de la ingesta de cereales y legumbres (toma diaria recomendada: entre 4 y 5; ingesta mediana: 3,1; intervalo interquartil: 1,9). Los autores también observaron que la ingesta de vegetal era mayor entre las gestantes mayores de 30 años (toma diaria recomendada: entre 2 y 4; ingesta mediana mujeres < 25 años: 1,6 frente a 25 a 30 años: 2,1 frente a > 30 años: 2,3; P < 0,001) y que las mujeres con mayor nivel educativo consumían menores cantidades de carne aunque todas las participantes lo hacían dentro de las cantidades recomendadas. Los alimentos con los que se observó una mayor falta de cumplimiento fueron los cereales (hasta el 77 % de las mujeres no cumplieron con las recomendaciones de ingesta mínima), lácteos (52 %) y frutas y vegetales (47 %), aspecto que fue muy evidente en las gestantes menores de 25 años.

Al analizar el consumo de macronutrientes se observó que el 57 % de las participantes consumía una cantidad de carbohidratos por debajo de los valores nutricionales recomendados en el Dietary Reference Intakes, mientras que el consumo de proteínas era adecuado en el 99 % de las mujeres. El 71 % de las mujeres consumían una cantidad de grasas por encima de las recomendaciones, y más de la mitad de las participantes consumía cantidades insuficientes de ácidos grasos n-3 o n-6. Al comparar la procedencia de las gestantes (españolas frente a latinoamericanas), las mujeres españolas consumían en mayor porcentaje cantidades insuficientes de carbohidratos (61 %, P<0,001) y cantidades excesivas de grasas (74 %, P<0,001), mientras que las mujeres latinoamericanas consumían en un mayor porcentaje una cantidad insuficiente de ácidos grasos n-3 (77 %, P<0,001). Las mujeres más jóvenes y con un menor nivel educativo son las que consumieron en un mayor porcentaje una cantidad insuficiente de ácidos grasos n-3.

En cuanto al consumo de macronutrientes destacó un aumento muy significativo de la ingesta de ácido fólico cuando se incluyeron suplementos alimenticios en la dieta (0,298 mg/d derivados de la ingesta de alimentos frente a 2,112 mg/d cuando se incluía un suplemento). Las mayores deficiencias en el consumo de micronutrientes se observaron en la cantidad de vitamina D (prácticamente ninguna mujer consumió la cantidad recomendada en el Dietary Reference Intakes) hierro o vitamina E (el 68 % de la muestra no cumplió con las recomendaciones). Las mujeres más jóvenes mostraron una mayor inadecuación en la cantidad consumida de vitaminas A, C, E, hierro y calcio. Aunque con la inclusión de suplementos alimentarios la inadecuación de la cantidad consumida de algunos de estos nutrientes disminuyó, continuó siendo inadecuada en un porcentaje considerable de mujeres en la vitamina E (40,8 %), hierro (50,9 %) y vitamina D (88 %).

Aunque el estudio de Ramón (2009) no mostró una relación de la ingesta de fruta con el peso y la talla de los recién nacidos de la cohorte valenciana del estudio INMA, se estableció una relación lineal entre la ingesta de vegetales y la incidencia de bebés con un peso o una talla pequeñas para la edad gestacional. Las mujeres que durante el primer trimestre del embarazo consumieron la menor cantidad de vegetales tuvieron una probabilidad hasta tres veces mayor de tener un bebé con un peso bajo para la edad gestacional que las mujeres que consumieron más vegetales (OR 3,7; IC 95 % 1,5 a 8,9; P<0,001). La probabilidad de tener un bebé con una talla pequeña para la edad gestacional fue hasta 5 veces mayor entre las mujeres que consumieron una menor cantidad de vegetales durante el tercer trimestre de embarazo que entre las mujeres que consumieron una mayor cantidad de estos alimentos (OR 5,5; IC 95 % 1,7 a 17,7; P=0,04).

Los resultados de la Danish National Birth Cohort mostraron una considerable asociación entre el consumo de frutas y verduras durante el embarazo y el peso al nacer (Mikkelsen, 2006). Las participantes en el estudio se distribuyeron por quintiles dependiendo de su consumo de fruta y vegetales, y se observó un aumento de 10,7 gr en el peso del/la recién nacido/a (IC 95 % 7,3 a 14,2) por cada quintil. En las mujeres con un índice de masa corporal < 20 kg/m2 (7.169 participantes) el aumento del peso de los recién nacidos fue mayor a medida que aumentaron los quintiles de consumo de frutas y verduras (aumento de 14,6 gr por quintil; IC 95 % 6,4 a 22,9). Los resultados de una cohorte de mujeres en las que se recogió la ingesta de hierro mostraron que hasta el 80 % de participantes realizaban una ingesta de hierro por debajo de las cantidades recomendadas en el Reino Unido (Alwan, 2011). El estudio mostró que la ingesta total de hierro se asoció a un aumento del peso al nacer de los recién nacidos/as (aumento de una media de 2,5 centiles de peso por cada 10mg de incremento de hierro; IC 95 % 0,4 a 4,6), pero este resultado no se observó al analizar los datos de la ingesta de hierro procedente exclusivamente de los alimentos.

Brantsaeter (2009) mostró que las mujeres del Norwegian Mother and Child Cohort Study que consumían una mayor cantidad de vegetales, patatas y pescado o aceites vegetales tenían un menor riesgo de preclampsia (OR de los terciles tercero frente al primero: 0,72; IC 95 % 0,62 a 0,85), mientras que el riesgo era mayor en las mujeres que consumían una mayor cantidad de alimentos procesados, dulces o aperitivos salados (OR de los terciles tercero frente al primero: 1,21; IC 95 % 1,03 a 1,42).

El riesgo de sufrir anemia (Hb<11 g/L) al final del embarazo resultó significativamente inferior en el grupo sometido a profilaxis con hierro oral frente al grupo de gestantes tratadas con placebo o en las que no se realizó ningún tipo de profilaxis. (5 ECAs; 3.262 mujeres; RR 0.45; IC 95 % 0,22 a 0,88) (Cogswell, 2003; Kulier, 1998; Makrides, 2003; Siega- Riz, 2005; Zhou, 2007).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de partos pretérmino entre el grupo de gestantes tratadas de forma profiláctica con hierro oral y el grupo placebo. (2 ECAs; 547 mujeres; RR 0,73; 95 % IC 0,38 a 1,39) (Cogswell, 2003; Siega-Riz, 2005).

No se encontraron diferencias significativas en relación al número de cesáreas practicadas al grupo de gestantes tratadas de forma profiláctica con hierro oral y el grupo de mujeres no tratadas o tratadas con placebo. (3 ECAs; 932 gestantes; RR 0,92; IC 95 % 0,48 a 1,73) (Harrison, 1985; Fleming, 1986; Ziaei, 2007)

El riesgo de sufrir problemas hipertensivos durante la gestación resultó significativamente más alto en el grupo de mujeres sometidas a profilaxis con hierro en comparación con el grupo placebo. (1 ECA; 727 gestantes: RR 3,22; IC 95 % 0,89 a 11,59) (Ziaei, 2007)

El riesgo de dar a luz a recién nacidos con bajo peso fue significativamente menor en el grupo de gestantes sometidas a tratamiento profiláctico con hierro en comparación con el grupo de mujeres sometidas a placebo. (2 ECAs; 547 mujeres; RR 0,31; IC 95 % 0,17 a 0,57) (Cogswell, 2003; Siega-Riz, 2005).

La puntuación media de coeficiente intelectual de niños nacidos de madres sometidas a profilaxis con hierro medida con el Standford-Binet Intelligence Scale no mostró diferencias significativas en comparación con el grupo placebo o sin tratamiento. (1 ECA; 302 gestantes; DM -0,03; IC 95 % 2,47 a 2,4) (Zhou, 2006).

La puntuación media asignada por los profesores sobre los problemas con los compañeros medido con el cuestionario de Fortalezas y Dificultades fue significativamente mayor en niños nacidos del grupo de gestantes sometidas a profilaxis con hierro que en el grupo de madres no sometidas a tratamiento o tratadas con placebo. (1 ECA; 299 gestantes; RR 3,7; IC 95% 1,06 a 12,91) (Parsons, 2008).

Ningún estudio de los identificados evaluó los efectos secundarios del empleo de hierro como profilaxis durante la gestación.

No se observaron diferencias significativas en el riesgo relativo de anemia entre el grupo de mujeres tratadas con micronutrientes y el grupo de mujeres en tratamiento con hierro (1 ECA; 296 gestantes; RR 0.89; IC 95 % 0,69 a 1,15). (Ramakrishnan, 2004)

Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación a la concentración de hemoglobina materna en las que se llevó a cabo la profilaxis con hierro en comparación con micronutrientes múltiples. (2 ECAs; 389 gestantes; DM 1,80; IC 95 % 1,35 a 2,25) (O´Brian, 1999; Ramakrishnan, 2004).

La excreción urinaria de yodo materna en el primer trimestre de embarazo resultó superior, aunque de forma no significativa, en el grupo de gestantes que consumieron sal yodada (20 mg de yodo por kilo de sal) frente al grupo de embarazadas sometidas a placebo. (1 ECA; 35 gestantes; diferencia de medias (DM) 6,5; IC 95 % -19,7 a 32,37) (Romano, 1991).

La excreción urinaria de yodo materna durante el tercer trimestre de embarazo resultó significativamente superior en el grupo de gestantes que consumieron sal yodada (20 mg de yodo por kilo de sal) frente al grupo de embarazadas sometidas a placebo.(1 ECA; 35 gestantes; diferencia de medias (DM) 50,00 µg/l ; IC 95 % 24,78 a 75,22) (Romano, 1991).

En el primer trimestre de la gestación, el volumen tiroideo de las gestantes sometidas a sal yodada (20 mg de yodo por kilo de sal) resultó menor, aunque de forma no significativa, que en el grupo de gestantes sometidas a placebo. (1 ECA, 35 gestantes; diferencia de medias (DM) – 0,30 µg/l; IC 95 % -1,69 a 1,09) (Romano, 1991).

No se observaron diferencias significativas en cuanto a los niveles en sangre materna de TSH entre el grupo de gestantes sometidas a sal yodada (20 mg de yodo por kilo de sal) y el grupo de embarazadas sometidas a placebo. (1 ECA; 35 gestantes; No se aportan datos numéricos) (Romano, 1991).

La excreción urinaria materna de yodo fue más elevada en el grupo de embarazadas sometidas a la suplementación con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) en comparación con las gestantes pertenecientes al grupo de gestantes sometidas al placebo. (2 ECAs, 89 mujeres; No se aportan datos numéricos) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

El aumento en el volumen de tiroides materno al final del embarazo fue significativamente menor en el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) en comparación con el grupo de gestantes sometidas a placebo. (2 ECAs, datos correspondientes a Glinoer ya que Pedersen no proporciona datos numéricos, 120 gestantes; DM 15; IC 95 % 22,24 a 7,76) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993)

No se detectaron diferencias significativas en relación a los niveles en suero materno de TSH en la semana 35 de gestación entre el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) y el grupo de gestantes sometidas a placebo. (3 ECAs, datos correspondientes al estudio de Nohr ya que el resto no proporciona datos numéricos, 66 gestantes; DM 0,04; IC 95 % 0,49 a 0,57) (Nohr, 2000; Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

Los niveles de tiroglobulina en suero materno en la semana 35 de gestación fueron inferiores, aunque de forma no significativa, en el grupo de estudio de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) en comparación con las embarazadas sometidas a placebo. (3 ECAS, datos correspondientes al estudio Nohr ya que el resto no proporciona datos numéricos, 66 gestantes, DM -5,30; IC 95 % -16,59 a 5,99) (Nohr, 2000; Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

Los niveles de yodo en leche materna en el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – -200 µg/día) resultaron significativamente superiores en comparación con los niveles de yodo en leche materna de embarazadas sometidas a placebo. (2 ECAS, 174 gestantes, DM 31,66; IC 95 % 29,1 a 34,2) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

Como efectos secundarios, se analizó el riesgo de disfunción tiroidea posparto. Los resultados mostraron una tendencia no significativa en relación al riesgo de disfunción tiroidea en el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (150 g/día) en comparación con el grupo de gestantes sometidas a placebo. (1 ECA, 46 gestantes, OR 1.71; IC 95 % 0,53 a 5,50) (Nohr, 2000).

Resultados neonatales

Los niveles de tiroglobulina en suero de neonatos en el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) resultaron significativamente inferiores en comparación con los niveles de tiroglobulina en suero de neonatos de embarazadas sometidas a placebo. (2 ECAS, 174 gestantes, DM 47,8; IC 95 % 50,52 a 45,08) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

Los niveles de TSH en neonatos en el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) resultaron significativamente superiores en comparación con los niveles de TSH de neonatos de embarazadas sometidas a placebo. (2 ECAS, 174 gestantes, DM 0,97; IC 95 % 0,62 a 1,33) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

La excreción urinaria de yodo en neonatos del grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) resultó significativamente superior en comparación con el grupo de neonatos cuyas madres fueron sometidas a placebo. (2 ECAS, 174 gestantes, DM 34,04; IC 95 % 31,8 a 36,2) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

El volumen de tiroides de neonatos cuyas madres fueron sometidas a la suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 µg/día) durante el embarazo resultó significativamente inferior en comparación con el grupo de neonatos cuyas madres fueron sometidas a placebo. (1 ECA, 120 gestantes, DM 0,29; IC 95 % 0,31 a 0,27) (Glinoer, 1995).

Los niveles de T4 libre en neonatos cuyas madres fueron sometidas a la suplementación farmacológica con yoduro potásico (100 – 200 µg/día) durante el embarazo resultó significativamente superior en comparación con el grupo de neonatos cuyas madres fueron sometidas a placebo. (2 ECAs, 120 gestantes, DM 0,58; IC 95 % 0,41 a 0,76) (Glinoer, 1995 y Pedersen, 1993).

No se hallaron diferencias significativas en relación al desarrollo mental de forma independiente ni al desarrollo psicomental (medidas con la escala Bayley Scales of Infant Development) de forma conjunta entre el grupo de niños cuyas madres que recibieron suplementación farmacológica durante el embarazo con 300 µg de yoduro potásico y los hijos de madres que no recibieron dicha suplementación durante la gestación. (1 estudio observacional con grupo comparador, 194 niños, DM: 0,32; IC 95 % 4,4 a 3,40 y DM 0,18; IC 95 % 2,74 a 2,38, respectivamente) (Velasco, 2009).

La puntuación media a la escala PDI que medía el desarrollo psicológico infantil resultó significativamente superior en el grupo de niños nacidos de madres sometidas a 300 µg de yoduro potásico durante la gestación en comparación con el grupo de niños nacidos de madres sin suplementación farmacológica de yodo durante la gestación. (1 estudio observacional con grupo comparador, 194 niños, DM 6,09; IC 95 % 1,75 a 10,43) (Velasco, 2009).

La puntuación media a la escala Brunet-Lézine que medía el desarrollo neurocognitivo infantil resultó significativamente superior en el grupo de niños nacidos de madres sometidas a 200 µg de yoduro potásico durante la gestación en comparación con el grupo de niños nacidos de madres sin suplementación farmacológica de yodo durante la gestación. (1 estudio observacional con grupo comparador, 52 niños, DM 14,30; IC 95 % 7,68 a 20,92) (Berbel, 2009).

Suplementación farmacológica con yodo a dosis de 200 µg vs 50 µg

Un ensayo clínico aleatorizado incluido en la revisión de Gavilán, (2011) comparó los efectos de la suplementación farmacológica con 200 µg de yoduro potásico frente a 50 µg de yoduro potásico en un total de 67 embarazadas.

La excreción urinaria materna de yodo entre las 18 y 26 semanas de gestación fue significativamente más elevada en el grupo de embarazadas sometidas a la suplementación con 200 µg de yoduro potásico en comparación con el grupo de gestantes sometidas a 50 µg de yodo. (1 ECA, 67 gestantes; DM 19,0; IC 95 % 12,73 a 25,27) (Antonangeli, 2002).

No se encontraron diferencias significativas en relación al volumen tiroideo materno entre las 18 y 26 semanas de gestación entre el grupo de embarazadas sometidas a la suplementación con 200 µg de yoduro potásico y el grupo de gestantes sometidas a 50 µg de este compuesto. (1 ECA, 67 gestantes; DM 19,0; IC 95 % 12,73 a 25,27) (Antonangeli, 2002). Sin embargo, al final del embarazo se detectó un aumento progresivo en ambos grupos, observándose diferencias significativas en el grupo de gestantes sometidas a 200 µg de yoduro potásico. (1 ECA, 67 gestantes; No se proporcionan datos numéricos) (Antonangeli, 2002).

No se encontraron diferencias significativas en relación los niveles de T4 libre entre las 18 y 26 semanas de gestación entre el grupo de embarazadas sometidas a la suplementación con 200 µg de yoduro potásico y el grupo de gestantes sometidas a 50 µg de este compuesto. (1 ECA, 67 gestantes; DM 0,30; IC 95 % 0,13 a 0,47) (Antonangeli, 2002).

No se encontraron diferencias significativas en relación los niveles de TSH materna entre las 18 y 26 semanas de gestación entre el grupo de embarazadas sometidas a la suplementación con 200 µg de yoduro potásico y el grupo de gestantes sometidas a 50 µg de este compuesto. (1 ECA, 67 gestantes; DM 0,00; IC 95 % -0,04 a 0,04) (Antonangeli, 2002).

No se encontraron diferencias significativas en relación a los niveles de tiroglobulina materna entre las 18 y 26 semanas de gestación entre el grupo de embarazadas sometidas a la suplementación con 200 µg de yoduro potásico y el grupo de gestantes sometidas a 50 µg de este compuesto. (1 ECA; 67 gestantes; DM 1,00; IC 95 % 2,28 a 4,28) (Antonangeli, 2002).

En relación a los efectos secundarios, se analizó el riesgo de disfunción tiroidea posparto. No se observaron diferencias significativas entre el grupo de gestantes sometidas a suplementación farmacológica con yoduro potásico y el grupo de gestantes sometidas a placebo. (1 ECA, 46 gestantes, RR 0,73; IC 95 % 0,13 a 4,09) (Antonangeli, 2002). No se detectaron otros efectos secundarios.

Por otra parte, estudios epidemiológicos más recientes llevados a cabo en el conjunto de España y en algunas CCAA han puesto de manifiesto que tanto la población infantil como la adulta ha superado la deficiencia levemoderada de yodo que venían padeciendo de forma secular y se han alcanzado ingestas de yodo suficientes en toda la población infantil y en el subgrupo de la población constituido por las personas adultas que consumen sal yodada, incluidas las mujeres en edad fértil (Delgado, 2004; Donnay, 2012; Soriguer, 2012; Arrizabalaga, 2012 y Arena, 2012). Este cambio en el estado de nutrición con respecto al yodo es atribuible al incremento en la utilización de sal yodada y, sobre todo, al aumento del contenido de yodo en la leche de vaca (Soriguer, 2011).

El grupo sobre Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (Soriguer, 2013) recomienda que en los casos en los que no se cubran los requerimientos nutricionales de yodo a través de la dieta (en gestantes, 3 raciones de leche y derivados lácteos +2 gr de sal yodada cubren alrededor del 100 % de las cantidades diarias recomendadas (RDA) de yodo y en madres lactantes el 90 %), se recomienda la administración de suplementos farmacológicos de yoduro potásico asociados a ácido fólico.

Debido a que el/la recién nacido/a tiene un limitado depósito de vitamina moderada K, de manera especial en aquellos que realizan una lactan mejorar los parámetros bioquímicos del estado de coagulación

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos del tubo neural en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó significativamente inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes (5 ECA; 6.105 gestantes, RR 0.28; IC 95 % 0,15 a 0,52) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con paladar hendido en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.715 gestantes, RR 0,66; IC 95 % 0,11 a 3,92) (De-Regil, 2010).

No se hallaron diferencias significativas en cuanto al riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con labio leporino en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico y el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes. (3 ECA, 5.715 gestantes, RR 1,00; IC 95 % 0,27 a 3,74) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos congénitos cardiovasculares en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.715 gestantes, RR 0,55; IC 95 % 0,27 a 1,14) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con otros defectos congénitos en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.715 gestantes, RR 0,72; IC 95 % 0,48 a 1,07) (De-Regil, 2010).

El riesgo de aborto en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico fue más elevado que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (5 ECA, 7.618 gestantes, RR 1,10; intervalo de confianza IC 95 % 0,97 a 1,26) (De-Regil, 2010).

El riesgo de muerte fetal en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (4 ECA; 5.994 gestantes, riesgo relativo RR 0,96; IC 95 % 0,51 a 1,83) (De-Regil, 2010).

El riesgo de finalización del embarazo por alteraciones fetales resultó significativamente inferior en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes. (4 ECA, 5.908 gestantes, RR 0,30; IC 95 % 0,16 a 0,54) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz recién nacidos/as con bajo peso fue menor en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 186 gestantes, RR 0,80; IC 95 % 0,39 a 1,64) (De-Regil, 2010).

El riesgo de gestación múltiple fue mayor en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico que en el grupo de estudio sometido a placebo, sin tratamiento o en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 6.239 gestantes, RR 1,32; IC 95 % 0,88 a 1,98) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos del tubo neural en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (2 ECA, 299 gestantes, RR 0,32; intervalo de confianza (IC) 95 % 0,08 a 1,34) (De- Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos congénitos cardiovasculares en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 188 gestantes, RR 0,40; intervalo de confianza (IC) 95 % 0,02 a 9,77) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con otros defectos congénitos en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 188 gestantes, RR 0,61; intervalo de confianza (IC) 95 % 0,06 a 6,57) (De- Regil, 2010).

El riesgo de aborto en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico fue más elevado que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (2 ECA, 299 gestantes, RR 1,66; intervalo de confianza (IC) 95 % 0,66 a 4,18) (De-Regil, 2010).

El riesgo de muerte fetal en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 188 gestantes, RR 0,13; intervalo de confianza (IC) 95 % 0,01 a 2,46) (De-Regil, 2010).

El riesgo de finalización del embarazo por alteraciones fetales resultó inferior en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 111 gestantes, RR 0,28; intervalo de confianza (IC) 95 % 0,01 a 6,83) (De- Regil, 2010).

No se informó sobre otros eventos adversos en relación a los tratamientos evaluados. (De-Regil, 2010)

Ácido fólico en combinación con otros micronutrientes frente a placebo/no tratamiento

Se ha identificado una revisión sistemática (RS) (De-Regil, 2010 y Wolff, 2009) que evalúa el efecto y la seguridad de la suplementación con ácido fólico en la prevención de defectos neonatales frente a placebo. Dicha revisión incluyó cinco ECA en los que se incluyen comparaciones en las que además del placebo o la ausencia de tratamiento se ha considerado la administración de otros micronutrientes. En todos ellos se administró el ácido fólico de forma diaria, en un ensayo las mujeres recibieron dosis inferiores a 400 µg, mientras que en el riesgo las mujeres consumieron 0,8 mg y 4 mg. En tres de todos los estudios incluidos, las gestantes comenzaron la suplementación con ácido fólico antes de la gestación y la interrumpieron a las 12 semanas de embarazo.

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos del tubo neural en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 190 gestantes, RR 0,17; IC 95 % 0,01 a 3,22) (De- Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos congénitos cardiovasculares en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó significativamente inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento. (1 ECA, 190 gestantes, RR 0,39; IC 95 % 0,02 a 9,55) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as otros defectos congénitos en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó superior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 190 gestantes, RR 1,18; IC 95 % 0,17 a 8,23) (De-Regil, 2010).

El riesgo de aborto en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes fue más elevado que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 190 gestantes, RR 5,91; IC 95 % 0,29 a 121,46) (De-Regil, 2010).

El riesgo de muerte fetal en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a placebo o sin tratamiento, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 190 gestantes, RR 0,13; IC 95 % 0,01 a 2,41) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos del tubo neural en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico resultó significativamente inferior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes. (4 ECA, 5.806 gestantes, RR 0,9; IC 95 % 0,15 a 0,56) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con paladar hendido en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó inferior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.527 gestantes, riesgo RR 0,66; IC 95 % 0,11 a 3,92) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con labio leporino en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó inferior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.527 gestantes, RR 0,99; IC 95 % 0,27 a 3,65) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con defectos congénitos cardiovasculares en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó inferior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.527 gestantes, RR 0,98; IC 95 % 0,43 a 2,22)(De- Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con otros defectos congénitos en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó inferior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 5.715 gestantes, RR 0,75; IC 95 % 0,50 a 1,12) (De-Regil, 2010).

El riesgo de aborto en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes fue significativamente inferior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (5 ECA, 7.319 gestantes, RR 1,10; IC 95 % 0,96 a 1,26) (De- Regil, 2010).

El riesgo de muerte fetal en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes resultó superior que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (4 ECA, 5.994 gestantes, RR 1,36; IC 95 % 0,68 a 2,75) (De- Regil, 2010).

El riesgo de gestación múltiple fue mayor en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (3 ECA, 6.239 gestantes, RR 1,32; IC 95 % 0,88 a 1,98) (De- Regil, 2010).

El riesgo de finalización del embarazo por alteraciones fetales resultó significativamente inferior en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes. (3 ECA, 5.797 gestantes, RR 0,30; IC 95 % 0,16 a 0,55) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz recién nacidos/as con bajo peso fue menor en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico en combinación con otros micronutrientes que en el grupo de estudio en suplementación con otros micronutrientes, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 186 gestantes, RR 0,80; IC 95 % 0,39 a 1,64) (De-Regil, 2010).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as pretérmino en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes, aunque de forma no significativa. (4 ECA, 3.669 gestantes, RR 0,88; IC 95 % 0,76 a 1,03) (Haider, 2009).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con baja talla para edad gestacional en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó significativamente inferior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes. (14 ECA, 2.019 gestantes, RR 0,91; IC 95 % 0,86 a 0,96) (Haider, 2011).

El riesgo de dar a luz a recién nacidos/as con bajo peso en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes, aunque de forma no significativa. (4 ECA, 3576 gestantes, RR 0,94; IC 95 % 0,83 a 1,06) (Haider, 2009).

El riesgo de mortalidad perinatal en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó superior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes, aunque de forma no significativa. (9 ECA, 6.603 gestantes, RR 1,05; IC 95 % 0,92 a 1,19) (Haider, 2011).

El riesgo de anemia materna en el tercer trimestre de gestación en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó superior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 347 gestantes, RR 1,03; IC 95 % 0,87 a 1,22) (Haider, 2011).

El riesgo de malformaciones congénitas (incluyendo los defectos del tubo neural) en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 347 gestantes, RR 0,99; IC 95 % 0,14 a 7,05) (Haider, 2009).

El riesgo de muerte fetal en el grupo de estudio de embarazadas sometidas a suplementación diaria de ácido fólico combinado con hierro resultó inferior que en el grupo de estudio sometido a suplementación con múltiples micronutrientes, aunque de forma no significativa. (1 ECA, 347 gestantes, RR 0,98; IC 95 % 0,88 a 1,10) (Imdad et al., 2011).

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de mortalidad materna (se incluyeron 3 estudios); RR 0,78; IC 95 % 0,55 a 1,10.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de mortalidad perinatal (se incluyó 1 estudio); RR 1,01; IC 95 % 0,95 a 1,07.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de mortalidad neonatal (se incluyeron 3 estudios); RR 0,97; IC 95 % 0,9 a -1,05.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de muerte fetal (se incluyó 1 estudio); RR 1,6; IC 95 % 0,98 a 1,14.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A reduce significativamente el riesgo de anemia materna (se incluyeron 3 estudios); RR 0,64; IC 95 % 0,43 a 0,94.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A reduce significativamente el riesgo de infección materna (se incluyeron 3 estudios); RR 0,37; IC 95 % 0,18 a 0,77.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A reduce significativamente el riesgo de ceguera nocturna materna (se incluyó 1 estudio); RR 0,7; IC 95 % 0,6 a 0,82.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de parto prematuro (se incluyeron 4 estudios); RR 0,77; IC 95 % 0,57 a 1,04.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de anemia neonatal (se incluyó 1 estudio); RR 0,99; IC 95 % 0,92 a 1,08.

La revisión (van den Broek, 2010) mostró que el suplemento con vitamina A no afecta al riesgo de tener bajo peso al nacer (se incluyeron 3 estudios); RR 0,98; IC 95 % 0,62 a 1,54.

Los suplementos de vitamina A junto con otros micronutrientes mostró una menor proporción de muertes neonatales (12/285, 4,2 %) comparado con micronutrientes sin vitamina A (20/309, 6,5 %), no obstante, no tiene un efecto significativo en la disminución del riesgo de mortalidad neonatal (incluye 1 estudio); RR 0,65; IC 95 % 0,32 a 1,31.

Los suplementos de vitamina A junto con otros micronutrientes mostró una mayor proporción de muertes fetales (11/428, 2,6%) comparado con micronutrientes sin vitamina A (8/438, 1.8 %), no obstante, no tiene un efecto significativo en el riesgo de mortalidad fetal (incluye 2 estudios); RR 1,41; IC 95 % 0,57 a 3,47.

Los suplementos de vitamina A junto con otros micronutrientes mostró una menor proporción de anemias maternas (86/360, 23,9 %) comparado con micronutrientes sin vitamina A (93/346, 26,9 %), no obstante, no tiene un efecto significativo en la disminución del riesgo de anemias maternas (incluye 3 estudios); RR 0,86; IC 95 % 0,68 a 1,09.

Los suplementos de vitamina A junto con otros micronutrientes mostró una menor proporción de partos prematuros (2/69, 2,9 %) comparado con micronutrientes sin vitamina A (5/67, 7,5 %), no obstante, no tiene un efecto significativo en la disminución del riesgo de partos prematuros (incluye 1 estudio); RR 0,39; IC 95 % 0,08 a 1,93.

Los suplementos de vitamina A junto con otros micronutrientes mostró una menor proporción de anemias neonatales (254/516, 49,2 %) comparado con micronutrientes sin vitamina A (314/536, 58,6 %), no obstante, no tiene un efecto significativo en la disminución del riesgo de anemias neonatales (incluye 2 estudios); RR 0,75; IC 95 % 0,38 a 1,51.

Los suplementos de vitamina A junto con otros micronutrientes mostró una menor proporción de bebés con bajo peso al nacer (40/285, 14 %) comparado con micronutrientes sin vitamina A (65/309, 21 %), teniendo efecto sobre el riesgo de bajo peso al nacer (incluye 1 estudio); RR 0,67; IC 95 % 0,47 a 0,96.

La revisión (Thaver et al., 2006) mostró que el suplemento con vitamina B6 oral no afecta al riesgo de eclampsia (se incluyeron 3 estudios), no produciéndose ningún evento ni en la intervención ni en el control.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral mostró una mayor proporción de eventos de pre-eclamsia (21/604, 3,5 %) frente al control (12/593, 2,0 %), no teniendo un efecto significativo en la disminución del riesgo de preeclampsia (incluye 2 estudios); RR 1,71; IC 95 % 0,85 a 3,45.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral mostró una menor proporción de caries dental (112/198, 56,6 %) frente al control (117/173, 67,6 %), teniendo un efecto significativo en la disminución del riesgo de caries dental (incluye 1 estudio); RR 0,84; IC 95 % 0,71 a 0,98.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral mostró una menor producción de leche materna (100,8 g/kg/día, SD 12,8) frente al control (103,1 g/kg/día, SD 21,5), no obstante, no tiene un efecto significativo en la disminución de leche materna (incluye 1 estudio); MD -2,30; IC 95 % -16,46 a 11,86.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral mostró un menor peso de los recién nacidos/as (2,9 kg, SD 0,28) frente al control (3,13 kg, SD 0,28) no obstante, no tiene un efecto significativo en el menor peso de los recién nacidos/as (incluye 1 estudio); MD -0,23; IC 95 % -0,42 a -0,04.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral mostró una mayor proporción de puntuación baja en el test de Apgar al minuto (4/38, 10,5 %) frente al control (0/7, 0 %), no teniendo un efecto significativo (incluye 1 estudio); RR 1,85; IC 95 % 0,11 a 31,00.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral no mostró variación en la puntuación baja en el test de Apgar a los 5 minutos (0/12; 0 %) frente al control (0/12; 0 %) (incluye 1 estudio).

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el complejo vitamínico con vitamina B6 oral no mostró variación el número de eventos de eclampsia (se incluyó 1 estudio), no produciéndose ningún evento ni en la intervención ni en el control.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el complejo vitamínico con vitamina B6 oral mostró una mayor proporción de eventos de preeclampsia (11/368, 3 %) frente al control (12/576, 2,1 %), no teniendo un efecto significativo (incluye 1 estudio); RR 1,43; IC 95 % 0,64 a 3,22.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que el suplemento con vitamina B6 oral mostró una menor proporción de caries dental (78/169, 46,2 %) frente al control (117/173, 67,6 %), teniendo un efecto significativo en la disminución del riesgo de caries dental (incluye 1 estudio); RR 0,68; IC 95 % 0,56 a 0,83.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que la vitamina B6 intramuscular en el parto mostró una menor producción de leche materna (96,9 g/kg/día, SD 17,8) frente al control (103,1 g/kg/día, SD 21,5), no obstante, no tiene un efecto significativo en la disminución de leche materna (incluye 1 estudio); MD -6,20; IC 95 % -21,99 a 9,59.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que la vitamina B6 intramuscular en el parto no mostró variación en el número de eventos de puntuación baja en el test Apgar en un minuto (incluye 1 estudio), no produciéndose ningún evento ni en la intervención ni en el control.

La revisión (Thaver et al., 2006) evidenció que la vitamina B6 intramuscular en el parto no mostró variación el número de eventos de puntuación baja en el test Apgar en 5 minutos (incluye 1 estudio), no produciéndose ningún evento ni en la intervención ni en el control.

La vitamina D mostró un aumento de los niveles de vitamina D maternales a término frente a no tratamiento o placebo, teniendo un efecto significativo en el aumento de dichos niveles (incluye 4 estudios); MD 47,08; IC 95 % 23,76 a 70,39.

En el análisis de sensibilidad se observó que las mujeres que recibieron vitamina D a diario (incluye 4 estudios) (MD 49,70; IC 95 % 21,86 a 77,54) alcanzaron unas concentraciones de vitamina D al final del embarazo mayores que las mujeres que recibieron una única dosis (incluye 2 estudios) (MD 12,19; IC 95 % 2,82 a 21,57).

Los resultados no variaron teniendo en cuenta la dosis de vitamina D ni la estación del año en la que se desarrolló el estudio.

La revisión (De-Regil et al., 2012) sugirió una tendencia a que las mujeres que tomaron vitamina D durante el embarazo tenían de forma menos frecuente niños de bajo peso al nacer (<2.500 g) (24/249, 9,6 %) que las que no recibieron tratamiento o placebo (42/214, 19,6 %) (incluye 3 estudios); RR 0,48; IC 95 % 0,23 a 1,01.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que las mujeres que toman vitamina D son menos propensas a informar de síndrome nefrítico (0/90, 0 %) como un efecto secundario que las mujeres que no recibieron suplementos o placebo (1/45, 2,2 %) (incluye 1 estudio); RR 0,17; IC 95 % 0,01 a 4,06), pero dada la escasez de datos para este resultado y el amplio intervalo de confianza no se pueden sacar conclusiones.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que los niños de las mujeres que toman vitamina D tienen longitud similar a los niños de las mujeres que no toman tratamiento o placebo (incluye 2 estudios); MD 0,97; IC 95 % -0,41 a 2,34.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que los niños y niñas de las mujeres que toman vitamina D tienen una circunferencia de cabeza al nacer mayor que la de los niños/as de las mujeres que no toman tratamiento o placebo (incluye 2 estudios); MD 0,43; IC 95 % 0,06 a 0,79.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que no hay diferencias en el peso al nacer de los niños/as de las mujeres que toman vitamina D en comparación con los la niños/as de las mujeres que no toman tratamiento o placebo (incluye 3 estudios); MD 39,55; IC 95 % -240,68 a 319,78.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que las mujeres que reciben suplementos de vitamina D son menos propensas a muertes fetales que las mujeres que no reciben tratamiento o placebo (incluye 1 estudio); RR 0,17; IC 95 % 0,01 a 4,06. No obstante, dada la escasez de datos para este resultado no se pueden obtener conclusiones.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que los neonatos de mujeres que reciben suplementos de vitamina D son menos propensos a morir en el periodo neonatal que los neonatos de mujeres que no reciben tratamiento o placebo (incluye 1 estudio); RR 0,17; IC 95 % 0,01 a 4,06. No obstante, dada la escasez de datos para este resultado no se pueden obtener conclusiones.

La revisión (De-Regil et al., 2012) mostró que las mujeres que reciben vitamina D + calcio son menos propensas a sufrir preeclampsia que las mujeres que no reciben tratamiento (incluye 1 estudio); RR 0,67; IC 95 % 0,33 a 1,35. No obstante, dada la escasez de datos para este resultado no se pueden obtener conclusiones.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (8/168, 4,8 %) y placebo (11/171, 6,4 %) para el riesgo de muertes fetales (incluye 2 estudios); RR 0,77; IC 95 % 0,35 a 1,71.

No se localizaron diferencias significativas ni el análisis de sensibilidad basado en el estado de gestación de las participantes.

La revisión (Polyzos et al., 2007) no encontró diferencias significativas en el riesgo de muertes fetales o neonatales entre mujeres que toman suplementos de vitamina E + vitamina C (2,6 %) frente a las que toman placebo (2,3 %); RR 1,10; IC 95 % 0,78 a 1,56.

La revisión (Rahimi et al., 2009) no encontró diferencias en el riesgo de preeclampsia entre mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia con suplementos de vitamina E + vitamina C (306/2982, 10,3 %) y suplementadas con placebo (342/2887, 11,8 %) (incluye 7 estudios); RR 0,7, IC 95 % 0,58 a 1,08.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (5/20, 25 %) y placebo (1/25, 5 %) para el riesgo de muertes neonatales (incluye 1 estudio); RR 5; IC 95 % 0,64 a 39,06.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (12/27, 44,4 %) y placebo (10/29, 34,5 %) para el riesgo de muertes perinatales (incluye 1 estudio); RR 1,29; IC 95 % 0,67 a 2,48.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en partos prematuros entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (26/193, 13,5 %) y suplementadas con placebo (19/190, 10 %) (incluye 2 estudios); RR 1,29; IC 95 % 0,78 a 2,15.

No se localizaron diferencias significativas ni el análisis de sensibilidad basado en el estado de gestación de las participantes.

La revisión (Polyzos et al., 2007) no encontró diferencias significativas en el riesgo de partos prematuros entre mujeres que toman suplementos de vitamina E + vitamina C (19,5%) frente a las que toman placebo (18 %); RR 1,07; IC 95 % 0,96 a 1,20.

La revisión (Rahimi et al., 2009) no encontró diferencias en partos prematuros entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (279/2612, 10,7 %) y suplementadas con placebo (246/2620, 9,4 %) (incluye 5 estudios); RR 1,13; IC 95 % 0,96 a 1,32.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) mostró que las mujeres que reciben suplementos de vitamina E + vitamina C (21/256, 8,2 %) son menos propensas a episodios de preeclampsia que las mujeres que reciben placebo (47/254, 18,5 %) mediante el modelo de efectos fijos (incluye 3 estudio); RR 0,44; IC 95 % 0,27 a 0,71. No obstante, el resultado presenta cierta heterogeneidad estadística. Mediante el modelo de efectos aleatorios no se encontró diferencias entre ambos grupos de embarazadas; RR 0,44; IC 95 % 0,16 a 1,22.

No se localizaron diferencias significativas ni el análisis de sensibilidad basado en el estado de gestación de las participantes.

La revisión (Polyzos et al., 2007) no encontró diferencias significativas en el riesgo de preeclampsia entre mujeres que toman suplementos de vitamina E + vitamina C (11 %) frente a las que toman placebo (11,4 %); RR 0,97; IC 95 % 0,82 a 1,13.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en la restricción del crecimiento intrauterino entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (35/195, 17,9 %) y suplementadas con placebo (49/190, 25,8 %) (incluye 2 estudios); RR 0,72; IC 95 % 0,49 a 1,04.

No se localizaron diferencias significativas ni el análisis de sensibilidad basado en la estado de gestación de las participantes.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) mostró que los niños de las mujeres que toman vitamina E + vitamina C tienen peso al nacer similar a los niños de las mujeres que toman placebo (incluye 1 estudio); MD 139,00; IC 95 % -517,68 – 239,68.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en relación a muertes maternas entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (0/27, 0 %) y suplementadas con placebo (0/29, 0 %) (incluye 1 estudio); RR 0,00; IC 95 % 0,00 a 0,00.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de cesáreas entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (16/27, 59,3 %) y suplementadas con placebo (11/28, 39,3 %) (incluye 1 estudio); RR 1,51; IC 95 % 0,86 a 2,63.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de episodios de sangrado entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (3/168, 1,8 %) y suplementadas con placebo (9/171, 5,3 %) (incluye 2 estudios); RR 0,35; IC 95 % 0,10 a 1,23.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de mujeres con eclampsia entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (1/27, 3,7 %) y suplementadas con placebo (1/29, 3,4 %) (incluye 1 estudio); RR 1,07; IC 95% 0,07 a 16,33.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de fallos renales maternos y de coagulación intravascular diseminada materna entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (0/27, 0 %) y suplementadas con placebo (1/29, 3,4 %) (incluye 1 estudio); RR 0,36; IC 95 % 0,02 a 8,41.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de episodios de edema pulmonar materno entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (1/27, 3,7 %) y suplementadas con placebo (2/29, 6,9 %) (incluye 1 estudio); RR 0,54; IC 95 % 0,05 a 5,59.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) mostró que los niños de las mujeres que toman vitamina E + vitamina C tienen edad gestacional al nacer similar a los niños de las mujeres que toman placebo (incluye 1 estudio); MD 0,40; IC 95 % -1,87 a 1,07.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de niños con puntuación menor de 7 en el test Apgar a los 5 minutos entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (4/20, 20 %) y suplementadas con placebo (6/19, 31,6 %) (incluye 1 estudio); RR 0,63; IC 95 % 0,21 a 1,90.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de episodios de efectos secundarios de acné y erupciones en la piel entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (1/27, 3,7 %) y suplementadas con placebo (0/29, 0 %) (incluye 1 estudio); RR 3,21; IC 95 % 0,14 a 75,68.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el número de episodios de efectos secundarios de debilidad transitoria entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (2/27, 7,4 %) y suplementadas con placebo (0/29, 0 %) (incluye 1 estudio); RR 5,36; IC 95 % 0,27 a 106,78.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en las admisiones en la unidad de cuidados intensivos neonatales entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (5/20, 25 %) y suplementadas con placebo (6/20, 30 %) (incluye 1 estudio); RR 0,83; IC 95 % 0,30 a 2,29.

La revisión (Rumbold et al., 2005a) no encontró diferencias en el uso de ventilación mecánica en neonatos entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (2/20, 10 %) y suplementadas con placebo (6/20, 30 %) (incluye 1 estudio); RR 0,33; IC 95 % 0,08 a 1,46.

La revisión (Rahimi et al., 2009) encontró diferencias en el riesgo de hipertensión arterial entre mujeres embarazadas con riesgo de preeclampsia con suplementos de vitamina E + vitamina C (222/2210, 10 %) y suplementadas con placebo (172/2222, 7,7 %) (incluye 3 estudios); RR 1,3; IC 95 % 1,08 a 1,57.

La revisión (Rahimi et al., 2009) no encontró diferencias en el riesgo de tamaño pequeño al nacer entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (554/2612, 21,2 %) y suplementadas con placebo (534/2620, 20,4 %) (incluye 5 estudios); RR 1,04; IC 95 % 0,94 a 1,15.

La revisión (Rahimi et al., 2009) encontró diferencias en el riesgo de bajo peso al nacer entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina E + vitamina C (449/1795, 25 %) y suplementadas con placebo (396/1787, 22,2 %) (incluye 3 estudios); RR 1,13; IC 95 % 1,004 a 1,27.

La revisión (Rumbold et al., 2005b) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina C (1/100, 1 %) y placebo (0/100, 0 %) para el riesgo de muerte fetal (incluye 1 estudio); RR 3,00; IC 95 % 0,12 a 72,77.

La revisión (Rumbold et al. 2005b) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina C (1/89, 1,1 %) y placebo (3/92, 3,3 %) para el riesgo de muerte neonatal (incluye 1 estudio); RR 0,34; IC 95 % 0,04 a 3,25.

La revisión (Rumbold et al., 2005b) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina C (1/90, 1,1 %) y placebo (2/92, 2,2 %) para el riesgo de muerte perinatal (incluye 1 estudio); RR 0,51; IC 95 % 0,05 a 5,54.

La revisión (Rumbold et al., 2005b) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina C (0/100, 0 %) y placebo (0/100, 0 %) para el riesgo de restricción de crecimiento intrauterino (incluye 1 estudio); RR 0,00; IC 95 % 0,00 a 0,00.

La revisión (Rumbold et al., 2005b) mostró que las mujeres que reciben suplementos de vitamina C (50/100, 50 %) son más propensas a partos prematuros que las mujeres que reciben placebo (35/100, 35 %) (incluye 1 estudio); RR 1,43; IC 95 % 1,03 a 1,99.

La revisión (Rumbold et al., 2005b) no encontró diferencias entre mujeres embarazadas con suplementos de vitamina C (3/100, 3 %) y placebo (3/100, 3 %) para el riesgo de preeclampsia (incluye 1 estudio); RR 1; IC 95 % 0,21 a 4,84.

La variabilidad de los 6 ECA incluidos en la RS Szajewska (2006) no permitió un análisis combinado de sus resultados por lo que los resultados recogieron los eventos adversos de los 3 ECA que describieron este desenlace.

En un ECA que comparó los resultados derivados de tomar un suplemento dietético de aceite de hígado de bacalao frente al aceite de maíz mostró una tasa similar de abandonos entre ambos grupos debidos al malestar provocado por la intervención (590 participantes; 43 % en el grupo del suplemento frente a 38 % en el grupo de aceite de maíz) (Helland, 2001). En otro ECA que comparó un suplemento de aceite de pescado frente al aceite de oliva en la dieta de las gestantes, observó que una mayor proporción de mujeres en el grupo del suplemento describían molestias derivadas de la frecuencia de eructos y del sabor del suplemento (533 participantes; eructos: 70 % frente a 20 %; sabor: 42 % frente a 4 %; P<0,001). El ECA no observó diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los sangrados durante el parto, la duración del parto o la necesidad de cirugía (Olsen, 1986). Un tercer ECA con una muestra pequeña (52 participantes) se comparó el efecto de complementar la dieta con huevos fortificados con ácido docosahexanoico frente a una dieta con una ingesta de huevos normal (Smuts, 2003). En este ECA la proporción de gestantes que describieron un efecto adverso fue mayor en el grupo control que en el grupo de mujeres que complementaron su dieta (38 % frente a 25 %; P<0,01). Los efectos adversos descritos en estos ECA se relacionan con náuseas, vómitos o diarrea.

Por otro lado, la RS posterior de Imhoff-Kunsch (2012) no mostró que la suplementación de la dieta con ácidos grasos poliinsaturados aumentara el riesgo de tensión alta durante el embarazo (5 ECA, 1.831 participantes; RR 1,09; IC 95 % 0,90 a 1,33), preeclampsia (4 ECA, 1.683 participantes; RR 0,86; IC 95 % 0,59 a 1,27), muerte neonatal (8 ECA, 7.038 participantes; RR 0,80; IC 95 % 0,50 a 1,26), o del/la recién nacido/a (6 ECA, 6.235 participantes; RR 0,69; IC 95 % 0,38 a 1,23).

En la RS de Henderson (2007) un total de 6 estudios evaluaron la asociación entre un consumo bajo o moderado de alcohol y el riesgo de malformaciones, incluyendo el síndrome alcohólico fetal (aunque no se aportan resultados específicos para éste). La revisión no realiza un análisis conjunto de los resultados y sólo un estudio, con limitaciones metodológicas, mostró una asociación significativa.

En la RS de Patra (2011) un total de 28 estudios evaluaron el peso del/la recién nacido/a. En conjunto, el consumo de alcohol antes o durante el embarazo mostró un incremento significativo del riesgo de bajo peso al nacer (<2.500 g) (RR 1,12; IC 95 % 1,04 a 1,20), con una marcada variabilidad en los resultados. Un análisis de sensibilidad con los estudios que ajustaron los resultados por los factores de confusión no mostró diferencias significativas (RR 1,06; IC 95 % 0,99 a 1,13) (17 estudios).

En la RS de Patra (2011) un total de 21 estudios evaluaron los recién nacidos antes de las 37 semanas gestacionales. En conjunto, el consumo de alcohol antes o durante el embarazo no se asoció a un incremento del riesgo de prematuridad (RR 1,03; IC 95 % 0,91 a 1,16), con una marcada variabilidad en los resultados. Un análisis de sensibilidad con los estudios que ajustaron los resultados por los factores de confusión tampoco mostró diferencias significativas.

En la RS de Patra (2011) un total de 11 estudios evaluaron el peso del/la recién nacido/a en relación con la edad gestacional, evaluando la tasa de recién nacidos pequeños por edad gestacional (< percentil 10 de peso por edad gestacional). En conjunto, el consumo de alcohol antes o durante el embarazo no se asoció a una reducción significativa del peso en relación a la edad gestacional (RR 1,11; IC 95 % 0,95 a 1,30), con una marcada variabilidad en los resultados. Un análisis de sensibilidad con los estudios que ajustaron los resultados por los factores de confusión tampoco mostró diferencias significativas.

La RS de Patra (2011) incluyó un análisis de regresión para mostrar una relación de las variables consideradas con la dosis. El riesgo de bajo peso al nacer no fue aparente hasta un consumo superior a 10 g/día (una unidad de bebida estándar al día). El riesgo se duplica a partir de 52 g/día (entre 4 y 5 unidades de bebida estándar al día). El riesgo de prematuridad se muestra estadísticamente significativo a partir de un consumo de 36 g/día (tres unidades de bebida estándar al día). Asimismo el riesgo de recién nacidos pequeños por edad gestacional resulta significativo a partir de un consumo superior a 3 unidades de bebida estándar al día.

Mujeres abstinentes tras la intervención

Ninguno de los estudios incluidos en la RS de Stade (2009) mostró un efecto significativo tras la intervención aunque el momento y la forma de medida fueron muy variables. Dos estudios mostraron un incremento del número de mujeres abstinentes tras la intervención (RR 1,11; RR; 1,25) aunque en ningún caso fue significativo. Un tercer estudio no mostró diferencias en los días de abstinencia tras la intervención o el control (57,5±6,2 frente a 55,1±8,3, respectivamente). Un último estudio mostró que el 98,3 % y el 91,3 % de las mujeres en el grupo intervención y control respectivamente fueron abstinentes al tercer trimestre.

Mujeres que se mantienen abstinentes durante el estudio

Un estudio incluido en la RS de Stade 2009 mostró que un 20 % más de mujeres se mantuvo abstinente durante el estudio (hasta el posparto) (RR1,20; IC 95% 1,01 a 1,42) (122 eventos).

Consumo de alcohol previo al parto

De los estudios incluidos en la RS de Stade (2009), un estudio no mostró una reducción significativa en el número de episodios de consumo de alcohol (DM 0,30; IC 95 % -0,68 a 0,08); otro estudio no mostró una reducción significativa en el número de bebidas alcohólicas al mes (DM:- 0,78; IC 95 % -1,58 a 0,02); un tercer estudio no mostró una reducción significativa en el número de unidades respecto al inicio del estudio.

El estudio de Chang (2005) no mostró diferencias significativas en el número de días con consumo de alcohol ni en el número de unidades consumidas tras la intervención.

En la RS de Shah (2000) un total de 20 estudios de cohortes evaluaron el riesgo de parto pretérmino (la mayoría definido como antes de la semana 37) y el consumo de tabaco en las mujeres embarazadas. En conjunto, la exposición al tabaco durante el embarazo mostró un incremento significativo de partos pretérmino (RR 1,27; IC 95 % 121 a 1,33), con una marcada variabilidad en los resultados.

La revisión agrupó los resultados según el consumo de tabaco (leve hasta 10 cigarrillos al día; moderado entre 11 y 20 cigarrillos al día e importante más de 20 cigarrillos al día). Los resultados fueron en todos los casos significativos sin una clara relación con la intensidad del consumo (leve RR 1,25; moderado RR 1,38; importante RR 1,31).

En la RS de Ananth (1999) un total de 13 estudios observacionales evaluaron el riesgo de desprendimiento de placenta y el consumo de tabaco en las mujeres embarazadas. En conjunto, la exposición al tabaco durante el embarazo mostró un incremento significativo de desprendimiento de placenta (RR 1,9; IC 95 % 1,8 a 2.0), con una marcada variabilidad en los resultados. Un análisis de subgrupos mostró una relación similar según el diseño del estudio (cohortes o casos y controles), el país del estudio o la prevalencia de consumo.

Cinco de los 13 estudios evaluaron la relación con la intensidad del consumo de tabaco. Aunque en todos ellos parece haber una relación con la intensidad del consumo, la revisión no proporciona un estimador conjunto. Todos los estudios muestran una relación estadísticamente significativa a partir de los 20 cigarrillos al día.

Aunque los estudios no permitieron ajustar los resultados por otros factores de riesgo (edad, paridad o consumo de cocaína), la revisión muestra una fuerte asociación en las mujeres con hipertensión y/o eclampsia.

En la RS de Castles (1999) un total de 8 estudios de casos y controles evaluaron el riesgo de embarazo ectópico y el consumo de tabaco en las mujeres embarazadas. En conjunto, la exposición al tabaco durante el embarazo mostró un incremento significativo de embarazo ectópico (RR 1,74; IC 95 % 1,21 a 2,27), con una marcada variabilidad en los resultados.

Diversos análisis de subgrupos por los estudios realizados en centros hospitalarios o que ajustaron específicamente por uso de dispositivo intrauterino, enfermedad inflamatoria pélvica o antecedentes de embarazo ectópico mostraron una asociación similar. Únicamente los cinco estudios que evaluaron de forma estricta el consumo de tabaco al inicio del embarazo mostraron un incremento del riesgo del 51 % sin ser estadísticamente significativo (RR 1,51; IC 95 % 0,88 a 2,15).

En la RS de Castles (1999) un total de 4 estudios de casos y controles evaluaron el riesgo de rotura prematura de membranas pretérmino y el consumo de tabaco en las mujeres embarazadas. En conjunto, la exposición al tabaco durante el embarazo mostró un incremento significativo de rotura prematura de membranas pretérmino (RR 1,81; IC 95 % 1,36 a 2,26), con una marcada variabilidad en los resultados.

En la RS de Lumley (2009), los estudios incluidos evaluaron el consumo de tabaco a lo largo del embarazo y se consideró la evaluación con el embarazo en fase más avanzada. Los resultados conjuntos muestran que los tratamientos de deshabituación consiguen una reducción significativa del mantenimiento del hábito (RR 0,94; IC 95 % 0,93 a 0,96) (65 ensayos, 21.258 participantes) con una marcada heterogeneidad en los resultados. Un análisis de sensibilidad con los 14 ECA (5.691 participantes) con un menor riesgo de sesgo mostraron un efecto ligeramente inferior aunque significativo (RR 0,97; IC 95 % 0,94 a 0,99).

Los resultados conjuntos en la RS de Lumley (2009) muestran que los tratamientos de deshabituación consiguen un aumento significativo del cese del hábito hasta los 5 meses tras el parto (RR 1,65; IC 95 % 1,22 a 2,24) (20 ensayos, 6.097 participantes) con una marcada heterogeneidad en los resultados.

Los resultados conjuntos en la RS de Lumley (2009) muestran que los tratamientos de deshabituación no incrementan significativamente las tasas de cese del hábito hasta los 12 meses tras el parto (RR 1,39; IC 95 % 0,82 a 2,38) (8 ensayos, 2,624 participantes) con una marcada heterogeneidad en los resultados.

Los resultados conjuntos en la RS de Lumley (2009) muestran que los tratamientos de deshabituación reducen el número de niños con bajo peso al nacer (< 2.500 g) (RR 0,83; IC 95 % 0,73 a 0,95) (16 ensayos, 9.916 participantes) con resultados homogéneos.

Los resultados conjuntos en la RS de Lumley (2009) muestran que los tratamientos de deshabituación reducen el número de partos pretérmino (RR 0,86; IC 95 % 0,74 a 0,98) (14 ensayos, 11.930 participantes) con resultados homogéneos.

La RS de Lumley (2009) no motró diferencias significativas de los diferentes tratamientos de deshabituación tabáquica, frente a un control, por lo que se refiere al número de recién nacidos con muy bajo peso (< 1.500 g), mortalidad perinatal, mortalidad neonatal, abortos o ingreso a una unidad de vigilancia intensiva neonatal.

En la RS de Lumley (2009), los estudios incluidos evaluaron el consumo de tabaco a lo largo del embarazo y se consideró la evaluación con el embarazo en fase más avanzada. Los resultados conjuntos muestran que el tratamiento farmacológico consigue una reducción significativa del mantenimiento del hábito (RR 0,95; IC 95 % 0,92 a 0,98) con resultados homogéneos.

Los resultados conjuntos de la RS de Lumley (2009) no muestran diferencias significativas respecto a los dos grupos en el peso del/la recién nacido/a (3 ECA, 1.078 participantes).

En el ECA de Coleman (2012), la evaluación de la abstinencia se realizó a través de un cuestionario y se validó con la determinación de monóxido de carbono exhalado. El tratamiento de substitución con nicotina no mostró un incremento significativo de la abstinencia tabáquica (RR 1,27; IC 95 % 0,82 a 1,98). Las mujeres que consiguieron la abstinencia en el grupo de tratamiento fue del 9,4 % y del 7,6 % en el grupo control.

Las tasas de abstinencia fueron superiores en la evaluación al primer mes que fueron del 21,3 % y del 11,7 % en el grupo control con diferencias significativas, aunque esta variable fue obtenida en un análisis post hoc de los resultados.

Terapia cognitivo-conductual

Terapia cognitivo-conductual frente control

En la RS de Lumley (2009) un total de 30 ensayos evaluaron la terapia cognitivo-conductual frente a control en un total de 9.570 participantes. Los resultados conjuntos muestran una reducción significativa del mantenimiento del hábito (RR 0,95; IC 95 % 0,93 a 0,97) con resultados heterogéneos.

Los resultados conjuntos de la RS de Lumley (2009) muestran un aumento significativo del peso al nacer de 47 g (MD 47,01; IC 95 % 12,22 a 81,80) (9 ensayos, 3.809 participantes), con resultados homogéneos.

Intervenciones basadas en el modelo de etapas de cambio conductual

Intervenciones basadas en el modelo de etapas de cambio conductual frente control

En la RS de Lumley (2009) un total de 11 ensayos evaluaron las intervenciones basadas en el modelo de las etapas de cambio conductual frente a control en un total de 5.073 participantes. Los resultados conjuntos no muestran una reducción significativa del mantenimiento del hábito (RR 0,99; IC 95 % 0,97 a 1,00) con resultados homogéneos.

Los resultados conjuntos de la RS de Lumley (2009) no muestran diferencias significativas respecto a los dos grupos en el peso del/la recién nacido/a (2 ensayos, 1.312 participantes).

Información sobre el estado de salud del feto

Información sobre el estado de salud del feto frente control

En la RS de Lumley (2009) un total de 4 ensayos con 572 participantes no mostraron una reducción significativa del mantenimiento del hábito.

Los resultados conjuntos de la RS de Lumley (2009) no muestran diferencias significativas respecto a los dos grupos en el peso del/la recién nacido/a (3 ensayos, 6.611 participantes).

Recompensa económica

Recompensa económica frente control

En la RS de Lumley (2009) un total de 4 ensayos evaluaron las recompensas económicas frente a control en un total de 1.285 participantes. Los resultados conjuntos no muestran una reducción significativa del mantenimiento del hábito (RR 0,76; IC95 % 0,71 a 0,81) con resultados homogéneos.

Los resultados conjuntos de la RS de Lumley (2009) no muestran diferencias significativas respecto a los dos grupos en el peso del/la recién nacido/a (2 ensayos, 1.008 participantes).

No se detectaron cambios en la media de la ganancia total de peso, en gestantes que iniciaron una actividad física durante el embarazo respecto a las que no iniciaron ninguna actividad (grupo control) (3 ECA, 1 ECCA; 65 gestantes; DM 0,79 kg; IC 95 % -0,73 a 2,31) (Clapp, 2000; Collings, 1983; Marquez, 2000; Prevedel, 2003), ni cambios en el tejido adiposo materno (1 ECA; 22 mujeres; DM 1,51; IC 95 % -3,06 a 0,04) (Prevedel, 2003) ni en la masa sin grasa materna (1 ECA; 22 gestantes; Riesgo Relativo (RR) 1,59; IC 95 % 1,59 0,38 a 2,80) (Prevedel, 2003).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al desarrollo de preeclampsia en las gestantes que iniciaron una actividad física durante el embarazo respecto a las que no iniciaron ninguna actividad (1ECA y 1 ECCAQ; 43 gestantes; RR 1,17; IC 95 % 0,44 a 3,08) (Collins, 1983; Erkkola, 1976).

Impacto de la actividad física en el parto

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de partos pretérmino entre el grupo de gestantes que iniciaron una actividad física respecto a las que no iniciaron ninguna actividad (2 ECA y 1ECQ; 59 gestantes; RR 1,82; IC 95 % 0,35 a 9,57) (Clapp, 2000; Collings, 1983; Prevedel, 2003).

No se encontraron diferencias significativas en relación al número de cesáreas practicadas al grupo de gestantes que iniciaron una actividad física respecto a las que no iniciaron ninguna durante la gestación (1 ECA y 2 ECCA; 195 gestantes; RR 0,96; IC 95 % 0,60 a 1,53) (Collings, 1983; Lee ,1986; Marquez, 2000).

Impacto de la actividad física en el/la recién nacido/a

Respecto a la media de edad gestacional en el momento del parto, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de gestantes que iniciaron una actividad física durante el embarazo respecto a las que no iniciaron ninguna actividad (2 ECA y 2 ECCA; 249 gestantes; DM 0,10; IC 95 % -0,11 a 0,30) (Collings, 1983; Erkkola, 1976; Lee, 1986; Memari, 2006).

No se encontraron diferencias significativas en relación a la media de peso al nacer en los recién nacidos de madres que iniciaron una actividad física durante el embarazo respecto a las que no iniciaron ninguna actividad (4 ECA y 2 ECCA; 280 gestantes; DM 49.496 gramos; IC 95 % -27,74 a 126,73) (Clapp, 2000; Collings, 1983; Erkkola, 1976; Lee, 1996; Marquez, 2000; Memari, 2006).

En cuanto al aumento o disminución de la actividad física en mujeres que previamente al embarazo ya realizaban alguna actividad, la RS identificó un ensayo pequeño (Bell, 2000) en el cual no se encontraban diferencias entre las gestantes que previamente realizaban ejercicio físico y continuaron realizándolo con la misma intensidad (>5 veces a la semana) y aquellas que lo redujeron (<=3 veces por semana) en cuanto al desarrrollo de preeclampsia (1 ECA; 61 gestantes; RR 1,18; IC 95 % 0,08 a 17,99) y la media del peso al nacer (gramos) (1 ECA; 61 gestantes; DM -135,00; IC 95 % -368,66 a 98,66).

La misma RS identificó otro ECA que reportó que las gestantes que habían realizado actividad física previa (en buena forma física) y que habían aumentado la duración de sus ejercicios en el embarazo temprano (60 minutos, >5 veces a la semana hasta la semana 20 de gestación) y que después la habían reducido (20 minutos, 5 veces por semana hasta el parto) dieron a luz a recién nacidos con mayor peso (1 ECA; 49 gestantes; DM 460,00 gramos; IC 95 % 251,63 a 668,37 g) que las gestantes del grupo control que mantenían una actividad física de intensidad moderada (40 minutos, 5 veces a la semana) durante toda la gestación. En el grupo gestantes que realizaron un patrón de ejercicio físico opuesto al anterior (reducción de la duración de la actividad física en el embarazo temprano y aumento posterior) tuvieron resultados similares en la media del peso del/la recién nacido/a que las gestantes del grupo control (1 ECA, 50 gestantes, DM -100,0; IC 95 % -308,39 a 108,39) (Clapp, 2002).

En relación a la media de la escala de Apgar a los cinco minutos, no se encontraron diferencias significativas en los recién nacidos de madres sedentarias que iniciaron una actividad física durante el embarazo respecto a las que no iniciaron ninguna actividad (2 ECA 2ECQ; 233 gestantes; DM 0,15; IC 95 % -0,10 a 0,39) (Collings, 1983; Lee, 1996; Marquez, 2000; Memari, 2006).

Se identificó una RS que evaluaba la tasa de presentación de efectos adversos (tanto maternos como fetales) relacionados con el ejercicio en gestantes sin complicaciones. Incluyo un total de 74 estudios (9 ECA, 65 observacionales, 3.766 gestantes, 63.592 horas de ejercicio físico), de los cuales solo 35 reportan presencia o ausencia de efectos adversos. La tasa de efectos adversos graves (parto pretérmino, sangrado por placenta previa, aborto, contracciones uterinas) es de 1.4 eventos por 10.000 horas de ejercicio realizado (35 estudios, 49.665 horas de ejercicio físico) (Charlesworth, 2001).

Las dos RS incluidas señalan que la calidad y la consistencia de los datos reportados en la literatura varían enormemente y es deficiente. Este hallazgo dificulta el trabajo de análisis de la información encontrada. En general resaltan que, los estudios encontrados, incluyen pocos participantes y no tienen una calidad metodológica muy alta. En el caso de los efectos adversos por ejemplo, el no reporte en algunos estudios deja poco claro si esta falta es debida a su no ocurrencia, si ocurren y no han sido relacionados o si no fue considerado lo suficientemente importante para reportarlo (ej. dolores musculares).

Se identificó una RS Cochrane que evaluó si la evaluación universal de aspectos psicosociales contribuía a identificar a las gestantes con un problema afectivo o emocional y su posible impacto sobre otros resultados perinatales (Austin, 2008).

Esta RS incluyó dos ECA con diferentes objetivos. En el primero se aleatorizaron 600 mujeres a las que se identificó un riesgo psicosocial importante a tres posibles grupos: i) la evaluación mediante la escala Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) y la discusión con la mujer del resultado de la prueba y el posible riesgo de depresión postnatal, ii) el ofrecimiento a las mujeres de un libro informativo sobre la depresión postnatal y el envío de una carta a su médico de cabecera para informarlo del posible riesgo de la mujer, y iii) cuidados prenatales rutinarios (Webster, 2003).

El otro ECA iba dirigido a discriminar si el uso del instrumento ALPHA por parte de los/las profesionales sanitarios contribuía a la mejor identificación del riesgo psicosocial de las gestantes y a una mejor prevención de posibles problemas emocionales (Carroll, 2005). El Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) incorpora en su evaluación 15 factores de riesgo asociados con los abusos a la mujer, sus hijos, la depresión posparto y la mala relación con su pareja que se pueden agrupar en las áreas de factores familiares, maternales, consumo de substancias de abuso y violencia familiar. En este ECA se comparó la capacidad de identificar factores de riesgo psicosocial y de determinar la posibilidad de que las gestantes sufrieran una depresión posparto por 60 matronas/es, obstetras y médicos de familia que fueron distribuidos entre un grupo que utilizó el ALPHA y otro que ofrecía cuidados prenatales rutinarios.

Ambos estudios tuvieron importantes limitaciones metodológicas que limitan la validez de sus conclusiones. Webster (2003) solamente realizó la intervención a la que habían sido asignadas en el 75 % de las participantes ya que hubo problemas en la comunicación del riesgo psicosocial a los médicos de cabecera de las gestantes, o la distribución de los materiales de información sobre la depresión posparto. Además se acumularon unas pérdidas del 27% de las participantes. En el caso de Carroll (2005) declinaron la participación en el estudio hasta el 67 % profesionales sanitarios a los que se les propuso participar en el estudio, con lo cual los resultados podrían atribuirse a la participación de profesionales más motivados sobre este tema, limitando la validez externa de estos resultados.

Identificación de gestantes con alto riesgo psicosocial

En el estudio de Carroll (2005) los/las profesionales sanitarios que habían utilizado el ALPHA identificaron una mayor proporción de gestantes con alto riesgo psicosocial que los/las profesionales que siguieron unos cuidados prenatales rutinarios, aunque las diferencias no fueron significativas (139 mujeres; RR 4,61; IC 95 % 0,99 a 21,39). Cuando se evaluó el número de mujeres con cualquier aspecto psicosocial relevante, no se observó ninguna diferencia entre los grupos (139 mujeres; RR 1,32; IC 95 % 0,82 a 2,11). El uso del ALPHA solamente contribuyó a una mejor detección de gestantes que sufrían violencia familiar en comparación con las gestantes que recibieron cuidados prenatales rutinarios.

Como se ha comentado en el apartado “Contenido de la historia clínica”, es importante valorar la existencia de problemas personales o familiares, y en concreto es necesario identificar posibles malos tratos siguiendo los protocolos disponibles.

Las visitas prenatales son una oportunidad para identificar aquellas mujeres que sufren violencia de género (OMS, 2011). Estas visitas permiten ofrecer atención de una manera periódica y contínua durante todo el embarazo a las mujeres, lo que puede facilitar establecer un ambiente en el que explorar este aspecto. Algunas guías recomiendan preguntar a todas las mujeres sobre posibles malos tratos en diferentes momentos del embarazo (primera visita prenatal, trimestralmente y en la revisión posparto) (NICE, 2008; ACOG, 2012).

La sensibilidad del EPDS en los estudios que evaluaron su rendimiento para la identificación prenatal de mujeres con un riesgo de depresión posparto fue muy variable, oscilando entre el 0,22 (especificidad 0,91) y el 0,78 (especificidad 0,49).

Cuando se combinaron los resultados de todos los estudios que utilizaron el EPDS para diagnosticar depresión mayor, la sensibilidad del instrumento osciló entre el 0,60 (IC 95 % 0,47 a 0,71) y 0,96 (IC 95 % CI 0,90 a 0,98) y la especificidad entre 0,45 (IC 95 % CI 0,26 a 0,66) y 0,97 (IC 95 % CI 0,92 a 0,99).

El análisis combinado de estos resultados determinó que el punto de corte del EPDS más apropiado para realizar un diagnóstico de depresión mayor, mediante el índice de Youden, fueron los 12 puntos (sensibilidad 0,86 (IC 95 % 0,81 a 0,89) y especificidad 0,87 (IC 95 % 0,80 a 0,92) aunque la heterogeneidad de esta estimación fue muy alta (I²: 63 %).

Una revisión sobre el rendimiento diagnóstico de instrumentos para la detección de la depresión en lengua española (Reuland, 2009) identificó un único estudio en el que se evaluó una versión española de la escala EPDS en 321 mujeres peruanas durante el primer año tras el parto, tomando los criterios diagnósticos del DSMIV como prueba de referencia, y estableciendo el punto de corte para el diagnóstico de depresión posparto en los 13 puntos (Vega-Dienstmaier, 2002). El estudio mostró un buen balance entre la sensibilidad y la especificidad de la versión española de esta escala (sensibilidad 0,89 (IC 95 % 0,67 a 0,99) y especificidad 0,72 (IC 95 % 0,67 a 0,77).

El ECA de Evins (2000) mostró que la administración rutinaria del EPDS contribuía a identificar a un mayor número de mujeres con riesgo de depresión posparto que la identificación oportunista (165 mujeres, 35,4 % frente a 6,3 %; P<0,0001). En el ECA de Kim (2002) un menor número de mujeres que habían sido valoradas con el EPDS y habían recibido un seguimiento estricto si mostraban un alto riesgo de depresión, tuvieron una puntuación por encima de los 9 puntos en el EPDS frente a las mujeres que habían recibido atención rutinaria (400 mujeres, 5,9 % frente a 11,8 %; P=0,03). El ECA de MacArthur (2002) también mostró una mejor puntuación en el EPDS entre las mujeres atendidas en los centros que dispensaban el programa prenatal extendido frente a las mujeres de los centros en los que se dispensaban cuidados estándar (2.064 mujeres; OR 2,68; IC 95 % 1,89 a 3,46), así como una menor proporción de mujeres en el grupo mejorado de cuidados con una puntuación en el EPDS de 13 puntos o mayor (2.064 mujeres; OR 0,47; IC 95 % 0,31 a 0,76).

El análisis combinado de los resultados de los estudios de la RS de Hewitt (2009) mostró que el uso de un método formal para identificar a las gestantes con riesgo contribuye a disminuir el porcentaje de mujeres con puntuaciones en el EPDS que indicarían la presencia de depresión posparto frente a las gestantes que reciben una atención prenatal rutinaria (3 ECA, 3.064 mujeres; OR 0,64; IC 95 % 0,52 a 0,78).

Los resultados de dos estudios de cohorte en los EEUU (Klebanoff, 1984; Read, 1993) mostraron una asociación inversamente proporcional entre la frecuencia del coito y el riesgo de parto pre-término. En un tercer estudio mostró que en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana el riesgo de parto pre-término era similar entre las mujeres independientemente de la frecuencia con la que mantenían relaciones sexuales con penetración (Berghella, 2002)

En el caso de la cohorte Collaborative Perinatal Project, que incluyó cerca de 40.000 mujeres (Klebanoff, 1984), la frecuencia (una o más relaciones con penetración a la semana) del coito en las semanas 28 y 29, 32 y 33, y 36 y 37 se asoció con una gestación más larga. En este mismo estudio no se observó que las mujeres que tenían relaciones sexuales con penetración durante las semanas de gestación mencionadas tuvieran un mayor riesgo de mortalidad perinatal que las mujeres que no mantenían relaciones sexuales con penetración.

Por otro lado un estudio de discusión reciente destaca los principales aspectos relacionados con la sexualidad durante el parto y puerperio (Millheiser, 2012).

El embarazo es una etapa asociada con muchos cambios que pueden afectar a la percepción de la intimidad y la sexualidad en las gestantes, siendo un tema al que no se presta especial atención durante la atención prenatal rutinaria. Esto puede derivar en la idea equivocada de que tener relaciones sexuales durante el embarazo puede dañar el desarrollo del feto. Los temores más frecuentes se relacionan con la posibilidad de hacerle daño al feto, de parto prematuro, de romper el saco amniótico o sufrir sangrados e infecciones.

Durante el segundo trimestre es un periodo en el que se pueden mantener relaciones sexuales de manera habitual, aunque la aparición de sintomatología durante el primer trimestre (náuseas, sensibilidad en los pechos) o los cambios fisiológicos del tercer trimestre (limitaciones en la movilidad relacionadas con el aumento del perímetro abdominal) pueden interferir con el interés y el deseo de la actividad sexual.

En cualquier caso la gestante debe tener la posibilidad de discutir con los/las profesionales sanitarios cualquier posible preocupación o duda al respecto. Una revisión de la literatura ha mostrado que la falta de información adecuada sobre el sexo durante el embarazo y el posible impacto para el feto es el factor más relevante que lleva a evitar las relaciones sexuales en esta etapa (Serati, 2010). Durante todo el proceso de atención prenatal los/las profesionales sanitarios deberían promover un debate abierto y proporcionar orientación a las gestantes sobre los cambios esperados en materia de salud sexual (Johnson, 2001).

La mayoría de líneas aéreas establecen una serie de restricciones al transporte para mujeres embarazadas, que son variables, pero que se concentran en la fase avanzada de la gestación. En general no se establecen restricciones hasta las 28 semanas de gestación, y a partir de esta semana es común que las compañías soliciten un certificado médico en la que se certifique que el embarazo no está sujeto a riesgos y que incluya la fecha esperada del parto, y se prohíbe viajar a partir de la semana 36 (Hezelgrave, 2011). La mejor estrategia en este sentido es que las mujeres embarazadas que deseen viajar consulten las condiciones de transporte de cada aerolínea.

Aunque otras compañías de transporte como las ferroviarias o de autobuses son menos restrictivas, también es necesario informarse sobre posibles restricciones.

2. Riesgos derivados de los viajes en avión durante el embarazo

Las condiciones ambientales especiales que supone el viajar en avión, sumadas a los cambios fisiológicos que conlleva el embarazo, comportan que en determinadas condiciones aumente el riesgo de algunas complicaciones. Sin embargo, estas complicaciones no siempre comportan un riesgo excesivo para la gestante y su feto y pueden evitarse siguiendo las indicaciones de los/las profesionales sanitarios y las indicaciones de las diferentes aerolíneas.

Por ejemplo, varios estudios observacionales han mostrado un aumento del riesgo de aborto entre auxiliares de vuelo frente a controles, o un aumento del riesgo de parto pre-término entre las pasajeras de avión frente a los controles (Hezelgrave, 2011; Magann, 2010).

Por otro lado, el riesgo de tromboembolismo venoso es diez veces superior entre mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas, provocando una complicación en uno de cada 1.000 embarazos (Rodger, 2003). En este sentido los viajes en avión pueden comportar situaciones en las que el riesgo de tromboembolismo aumenta, por aspecto como la poca movilidad durante los trayectos. Es importante informar a las mujeres embarazadas de este hecho, sobre todo cuando planean viajes de larga distancia (NICE, 2008). Por otro lado, existen algunos consejos sencillos para la profilaxis de la trombosis venosa profunda como el sentarse en un asiento de pasillo, realizar movimientos cada 30 minutos, aumentar el consumo de agua y reducir el de café, usar medias de compresión elásticas en viajes muy largos (RCOG, 2008).

Se considera que una mujer con un embarazo único con un curso normal de su gestación, puede volar de manera segura hasta las 36 semanas de gestación (ACOG, 2009). Debe aconsejarse que las mujeres lleven el cinturón de seguridad abrochado por debajo del abdomen, en la parte superior de los muslos (RCOG, 2008). Esta indicación sería aplicable a cualquier medio de transporte.

Consideraciones específicas dependiendo del momento del embarazo en el que se desea viajar

No existe literatura científica que establezca una contraindicación absoluta para viajar durante el embarazo, aunque ante determinadas situaciones obstétricas debería desaconsejarse el viaje (por ejemplo, ante una situación en la que se ha realizado una amniocentesis recientemente se incrementa el riesgo de aborto espontáneo, o un embarazo múltiple puede aumentar el riesgo de parto pre-término) (Hezelgrave, 2011).

Pueden considerarse una serie de aspectos dependiendo del trimestre de embarazo durante el que se desee viajar. Por ejemplo, durante el primer trimestre podría ser importante identificar a aquellas mujeres con un riesgo aumentado de embarazo ectópico, mientras que las complicaciones derivadas del viaje durante el segundo trimestre son mucho más raras, por lo que se considera el trimestre más seguro para viajar (ACOG, 2009). El mayor riesgo a valorar durante el tercer trimestre es el de parto pre-término.

Si la mujer expresa su intención de viajar durante el primer trimestre de embarazo será necesario que se confirme previamente la situación del feto, para poder identificar mujeres que puedan tener un mayor riesgo de embarazo ectópico o aborto. Si se detecta cualquier síntoma anormal, debería aplazarse el viaje hasta conocer los primer resultados ecográficos (Hezelgrave, 2011).

Al día, los 6 días y las dos semanas de seguimiento, se observó una mejora significativa en la intensidad de la sintomatología nauseosa medida mediante Escala Analógica Visual (EVA) para la acupresión en comparación con el grupo sin tratamiento.(1 ECA;Werntoft, 2001; 60 mujeres; diferencia de medias (DM) de -2,40 puntos; IC 95 % -3,78 a -1,02; 1ECA; Werntoft, 2001; 60 mujeres; diferencia de medias (DM) de -2,00 puntos; IC 95 % -3,37 a -0,63; 1 ECA;Werntoft, 2001; 60 mujeres; diferencia de medias (DM) de –2,30 puntos; IC 95 % -3,79 a –0,81, respectivamente).

La proporción de mujeres que informaron sobre las naúseas fue significativamente superior en el grupo de acupresión en comparación con el grupo control, tanto para la acupresión digital como la dirigida con pulsera (1 RS; Helmreich RJ, 2006; con 1 y 5 ECAs; 350 y 273 mujeres; RR 0,41 y 0,55; IC 95 % 0,28 a 0,60 y 0,38 a 0,77, respectivamente)

Para la intensidad de las naúseas medida con escala EVA, un ECA (Can Gurkan O, 2008) no detectó diferencias significativas entre la acupresión y el grupo sometido a acupresión ejercida con pulsera placebo (1 ECA; 75 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados).

La proporción de mujeres que informaron sobre la aparición de vómitos fue significtivamente menor en el grupo sometido a acupresión con pulsera en comparación con el grupo control (1 RS Helmreich RJ, 2006 2 /id con 5 ECAs; 250 mujeres; RR 0,45; 95 % IC 0,32 a 0,63).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la intensidad de los vómitos medidos mediante escala EVA a los 4 y 6 días de tratamiento entre la acupresión con pulsera y el placebo. (1 ECA; Can Gurkan O, 2008; 75 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados).

La proporción de mujeres que refirieron malestar matutino (sin más definición) fue menor en el grupo de la acupresión en comparación con el grupo sometido a acupresión placebo. (1 RS; Jewell D, 2008; con 2 ECAs; RR 0,57; IC 95 % 0,38 a 0,86)

La duración de las naúseas y vómitos fue menor en el grupo sometido a acupresión activa con pulsera frente al grupo control con acupresión placebo. (1 ECA Norheim AJ, 2001; 97 mujeres; DMP -1,89 horas/ciclo de 12 horas; IC 95 % -3.45 horas/ciclo de 12 horas a 0,33 horas/ciclo de 12 horas).

No se detectaron diferencias significativas en cuanto a la intensidad de las naúseas y vómitos de forma conjunta entre el grupo de mujeres sometidos a acupresión con pulsera y el grupo con acupresión con pulsera placebo. (1 ECA; Norheim AJ, 2001; 97 mujeres; DMP -0,25; IC 95 % -0,62 a +0,12).

Una revisión sistemática Helmreich RJ (2006); informó sobre efectos adversos derivados de la acupresión acontecidos en un ensayo clínico que incluyeron dolor, entumecimiento e inflamación en las manos. (1 RS; Helmreich RJ, 2006; no se informó del número de mujeres incluidas en este análisis; los resultados absolutos no fueron informados).

Acupresión frente a piridoxina (vitamina B₆)

No se detectaron diferencias significativas en cuanto a la intensidad de las naúseas y vómitos medidos mediante la escala de puntuación Rhodes en el quinto día de tratamiento entre el grupo tratado con acupresión con pulsera en el punto P6 y el grupo sometido a 50 mg de piridoxina dos veces al día.(1 ECA; Jamigorn M, 2007; 66 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados)

Tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la intensidad de las naúseas y vómitos medidos mediante la escala de puntuación Rhodes a los siete días de tratamiento. (1 ECA; Jamigorn M, 2007; 66 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados)

Un ensayo clínico analizó los efectos adversos de la acupresión en el punto P6 con pulsera y de la piridoxina a 50 mg dos veces al día. Este ensayo informó que ambos procedimientos fueron bien tolerados y sólo una mujer sufrió irritación derivada del uso de la pulsera que le obligó a abandonar el tratamiento. (1 ECA; Jamigorn M, 2007; 66 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados)

La incidencia de las náuseas fue menor en el grupo de mujeres tratadas con antihistamínicos en comparación con el grupo placebo. (1 RS; Jewell D, 2008; con 6 ECAs; OR 0,20; IC 95 % 0,06 a 0,63).

El fracaso del tratamiento definido como aquel tratamiento que proporciona muy leve o ningún beneficio en la reducción de los vómitos fue menor en el grupo tratado con antihistamínicos. (1 RS; Mazzotta P, 2000; con 7 ECAs; RR 0,34; IC 95 % 0,27 a 0,43).

Como efecto adverso, la somnolencia fue significativamente más frecuente en el grupo de mujeres tratadas con dimenhidrato a 50 mg dos veces al día durante una semana frente al grupo placebo. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la aparición de pirosis. 1 ECA, Pongrojpaw D (2007) 170 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados.

No se observaron diferencias significativas sobre las puntuaciones diarias medias de naúseas medidas con la escala visual analógica entre el grupo de mujeres tratadas con jengibre a 0,5 g dos veces al día y con dimenhidrinato a 50 mg dos veces al día a la semana de tratamiento. (1 ECA; Pongrojpaw D, 2007; 170 mujeres, los resultados absolutos no fueron informados).

La media de episodios diarios de vómitos al día y a los dos días de tratamiento fue menor en el grupo tratado con dimenhidrinato 50 mg dos veces al día frente al grupo tratado con 0.5 g de jengibre dos veces al día. (1 ECA; Pongrojpaw D, 2007; 170 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados).

Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio a los 3 y 7 días de tratamiento. (1 ECA; Pongrojpaw D, 2007; 170 mujeres; los resultados absolutos no fueron informados).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de náuseas entre el grupo de mujeres tratadas con fenotiacinas y el grupo de mujeres tratadas con placebo. (1 RS; Jewell D, 2008; RR 0,28; IC 95 % 0,06 a 1,29)

La intensidad de las naúseas fue mayor en el grupo de mujeres tratados con placebo frente al grupo de mujeres tratadas con cápsulas orales de jengibre 125 mg cuatro veces al día durante cuatro días. (1 ECA; Willetts K, 2003; 120 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

La proporción de mujeres con vómitos a los 4 y 6 días de tratamiento resultó significativamente menor en el grupo sometido a jengibre 250 mg cuatro veces al día frente al grupo placebo RR (Borrelli F, 2005; 0,57 y 0,42; 70 y 26 mujeres; IC 95 % 0,34 a 0,95 y 0,18 a 0,98, respectivamente).

El número de arcadas durante los dos primeros días de tratamiento resultó significativamente menor en el grupo de mujeres tratadas con jengibre 125 mg cuatro veces al día durante cuatro días frente al grupo de mujeres tratadas con placebo. (1 ECA Willetts K, 2003; 120 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos)

No se hallaron diferencias significativas en el número de episodios de vómitos entre los grupos de estudio de mujeres tratadas con jengibre 125 mg cuatro veces al día durante cuatro días y el grupo placebo. (1 ECA Willetts K, 2003; 120 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

La proporción de mujeres con mejoría sintomática a los siete días fue significativamente superior en el grupo de estudio tratado con jengibre 250 mg via oral cuatro veces al día frente al grupo placebo. (1 ECA; Vutyavanich T, 2001; 70 mujeres; RR 0,18; IC 95% 0,07 a 0,45).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al número de abortos espontáneos entre grupos de estudio tratados con jengibre 250 mg oral cuatro veces al día y el grupo de estudio placebo. (1 ECA; Vutyavanich T, 2001; 70 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

Un ECA; Keating A (2002) no identificó ningún efecto adverso asociado con el tratamiento con jengibre (26 mujeres) y otro ECA Willetts K (2003); encontró que el efecto adverso más serio fue la pirosis y el reflujo aunque no se proporcionaron datos para poder establecer una comparación entre los grupos.

No se encontraron diferencias significativas en relación a la puntuación media sobre la intensidad de las naúseas entre el grupo de estudio sometido a jengibre 500 mg durante tres días y un grupo de estudio tratado con piridoxina 10 mg tres veces al día durante tres días. (1 ECA Sripramote M (2003) 138 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

Tampoco se encontraron diferencias significativas en la puntuación sobre la intensidad de las naúseas en relación al inicio a los 7, 14 y 21 días entre un grupo de estudio de mujeres tratadas con 1.05 g diarios de jengibre y un grupo de estudio tratado con piridoxina 75 mg orales, ambos durante tres semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 291 mujeres; Diferencia de medias 0,2; IC 90 % -0,3 a 0,8).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la puntuación media de la intensidad de los vómitos en el grupo tratado con jengibre oral 500 mg durante tres días y el grupo de estudio tratado con piridoxina 10 mg res veces al día durante tres días. (1 ECA; Sripramote M, 2003 15 /id; 138 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la puntuación sobre la intensidad de los vómitos y arcadas a los 7, 14 y 21 días entre el grupo tratado con 1,05 g de jengibre diarios y el grupo tratado con 75 mg diarios, ambos durante tres semanas. (1 ECASmith C, 2004; Diferencia de medias 0,5 y 0,3; IC 90 % 0 a 0,9 y 0 a 0,6, respectivamente).

No se identificaron diferencias significativas sobre la aparición de sintomatología (incluidas las naúseas y vómitos) entre un grupo de estudio tratado con 1,05 g diarios de jengibre y el grupo tratado con 75 mg diarios de piridoxina, ambos durante tres semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 291 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

La diferencia entre las percepciones por parte de las mujeres de la reducción general de los síntomas no fueron significativas entre el grupo de estudio tratado con 1.05 g diarios de jengibre y el grupo tratado con 75 mg diarios de piridoxina, ambos durante tres semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 291 mujeres; RR 0,97;IC 95 % 0,77 a 1,21).

Las puntuaciones medias sobre la intensidad de las núseas y vómitos medidas mediante la escala Rhodes a los cuatro días de tratamiento fueron significativamente menores en el grupo tratado con 650 mg diarios de jengibre frente al grupo tratado con 25 mg de piridoxina tres veces al día. (1 ECA; Chittumma P, 2007; 126 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

No se analizaron las diferencias significativas en cuanto a efectos secundarios como arcadas, vómitos pospandriales o pirosis, y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a los resultados de la gestación entre grupos de estudio tratados con 1,05 g de jengibre diarios y grupos de estudio tratados con 75 mg con piridoxina, ambos durante tres semanas. Sí se encontraron diferencias significativas en efectos secundarios como las erupciones a favor del grupo de mujeres tratadas con 75 mg de piridoxina diarios frente al grupo de mujeres tratados 1,05 g diarios de jengibre, ambos durante tres semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 291 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a la somnolencia y dispepsia en grupos de estudio tratados con 500 mg de jengibre oral y grupos de estudio tratados con 10 mg de piridoxina, ambos durante tres días. (1 ECA Sripramote M, 2003; 138 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

Las puntuaciones sobre la intensidad de las náuseas fueron inferiores en el grupo tratado con piridoxina en comparación con el grupo placebo. (1 RS; Mazzotta P, 2000; con dos ECAs; 395 mujeres; Diferencia de medias ponderadas -0,99;IC 95 % -1,47 a -0,51).

La intensidad de las naúseas medida con la escala EVA resultó inferior en el grupo tratado con piridoxina frente al grupo tratado con placebo o sin ningún tratamiento. (1 RS; Jewell D, 2008; con dos ECAs; 392 mujeres; Diferencia de medias ponderadas 0,99 cm; IC 95 % 0,51 cm a 1,47 cm).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de vómitos entre el grupo de estudio tratrado con piridoxina y el grupo de estudio no tratado o tratado con placebo. (1 RS; Jewell D, 2008; con dos ECAs; RR 0,76; IC 95 % 0,36 a 1,66).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al fracaso del tratamiento entre el grupo tratado con piridoxina frente al grupo tratado con placebo, entendiendo como tal el fracaso en la resolución de los síntomas o una mejora clínica importante en la sintomatología. (1 RS; Mazzotta P, 2000; con 3 ECAs; 949 mujeres; RR 0,97; IC 95 % 0,78 a 1,20).

No se proporcionaron datos sobre la mortalidad maternal y las tasas de admisión y readmisión hospitalaria.

No se hallaron diferencias significativas en relación a los efectos secundarios como las malformaciones fetales mayores entre el grupo de estudio tratado con piridoxina y el grupo placebo. (1 RS; Mazzotta P, 2000; 1369 mujeres; RR 1,05; IC 95 % 0,60 a 1,84).

A la semana de tratamiento, se identificó una mayor mejoría de las naúseas para el grupo tratado con acupuntura tradicional semanal frente al grupo que no recibió acupuntura, ambas durante cuatro semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 593 mujeres; RR 0,93; IC 95% 0,88 a 0,99).

A las dos semanas de tratamiento, la mejoría de las naúseas fue significativamente mayor en el grupo tratado con acupuntura P6 frente al grupo no tratado con acupuntura y ambos tratamientos realizados durante cuatro semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 593 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

No se hallaron diferencias significativas en la proporción de mujeres que manifestaron naúseas durante el embarazo entre el grupo tratado con acupuntura múltiple y el grupo tratado con acupuntura placebo. (1 ECA; Knight B, 2001; 55 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

La aparición de arcadas secas fue significativamente menor en el grupo de estudio tratado con acupuntura P6 semanal frente al grupo de mujeres no tratado con acupuntura, ambos tratamientos durante cuatro semanas. (1 ECA; Smith C, 2004; 593 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

No se proporcionaron datos sobre la mortalidad materna y las tasas de admisión y readmisión hospitalaria.

No se hallaron diferencias entre los grupos de estudio tratados con acupuntura tradicional, P6 acupuntura, acupuntura placebo y ausencia de tratamiento durante cuatro semanas en relación a efectos adversos como resultados perinatales, enfermedades congénitas, complicaciones del embarazo u otros resultados neonatales. (1 ECA; Smith C, 2004; 593 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

No se hallaron diferencias significativas entre el grupo de mujeres tratadas con fenotiacinas y el grupo placebo en cuanto a la aparición de naúseas durante el embarazo. (1 RS; Jewell D, 2008; con dos ECAs; 300 mujeres; RR 0,28; IC 95 % 0,06 a 1,29).

No se proporcionaron datos sobre la mortalidad maternal y las tasas de admisión y readmisión hospitalaria.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos como la teratogenicidad entre el grupo de mujeres tratado con fenotiacinas y el grupo de mujeres tratados con placebo. (1 RS; Mazzotta P, 2000; 78.440 mujeres; RR 1; IC 95 % 0,8 a 118).

La otra revisión (Jewell D, 2008); no dio información sobre la teratogenicidad asociada con fenotiacinas. Sin embargo, los efectos adversos asociados con diferentes fenotiacinas varían, haciendo difícil su interpretación en un análisis de síntesis. (1 RS; 161 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

Fenotiacinas frente a antihistamínicos

Se identificó un único ECA Bsat FA (2003).

No se analizaron las diferencias significativas en relación al número de episodios eméticos y la proporción de mujeres que manifestaron la falta de mejora o el empeoramiento de los síntomas a los tres días de tratamiento entre el grupo de mujeres tratadas con 25 mg rectales de procloroperacina y el grupo tratado con 25 mg de prometacina oral cada 6 horas. (1 ECA; Bsat FA, 2003; 174 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).

No se proporcionaron datos sobre la mortalidad materna y las tasas de admisión y readmisión hospitalaria.

Se analizaron las anomalías neonatales como efectos secundarios en el grupo de mujeres tratadas con 25 mg rectales de procloroperacina cada 12 horas cuando fuera necesario y el grupo de mujeres tratadas con 25 mg orales de prometacina cada 6 horas cuando fuera necesario. La anomalía neonatal detectada en el grupo tratado conprocloroperacina fue el defecto ventricular septal. (1 ECA; Bsat FA, 2003; 174 mujeres; no se proporcionaron los resultados absolutos).