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16. Pronóstico de la ITU

Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica
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16.1. Riesgo de recurrencia de ITU en población pediátrica

Pregunta a responder:

  • ¿Cuál es el riesgo de presentar ITU recurrente en niños y niñas con una primera ITU y sin alteraciones estructurales ni funcionales de la vía urinaria conocidas y qué seguimiento requieren?

Diversos estudios epidemiológicos informan que, tras la primera manifestación de una infección del tracto urinario (ITU), la aparición de recurrencias es habitual y alcanza a más del 30% de los pacientes13,47.

Sin embargo, en dichos estudios normalmente se incluye no solo a los pacientes con un tracto urinario normal, sino también a los que presentan anomalías estructurales, como procesos obstructivos (válvulas de uretra posterior, hidronefrosis, ureterohidronefrosis, etc.)290o reflujo vesicoureteral (RVU) de mayor o menor grado.

En el momento actual, no se conoce adecuadamente cuál es la historia natural de la primera manifestación de una ITU en los niños y niñas con tracto urinario normal y existen pocos datos sobre el riesgo de que estos pacientes presenten recurrencias. Tampoco se conocen cuáles son los factores que puedan favorecer dichas recurrencias ni si su aparición favorece la formación de cicatrices renales.

Se han identificado 6 estudios observacionales retrospectivos que aportan información sobre la historia natural de la ITU, sobre la incidencia de recurrencias y sobre factores de riesgo.

Una serie de casos, realizada en España a partir de una muestra de 134 niñas mayores de 1 mes, con ITU y con tracto urinario normal, describe la evolución clínica durante un periodo medio de seguimiento de 3,4 años (rango de 1 a 7 años) de aquellas niñas que desarrollaron más de 3 ITU en el periodo de 1 año, (n = 39; media de edad al primer diagnóstico bacteriológico, 4,8 años; rango de 1 a 7 años). Todas las niñas recibieron profilaxis antibiótica (TM-SMX o nitrofurantoína) durante algún momento del periodo de seguimiento.

Del total de niñas con tracto urinario normal, 55 desarrollaron ITU recurrente (41%).

De la selección de niñas con más de 3 ITU se observa que el número de recurrencias disminuía con los años desde 3,8 por niña y año durante el primer año a 1,5 por niña y año en el quinto año.

El porcentaje de niñas con BA osciló entre el 25% durante el primer año y el 14,3% en el sexto. La profilaxis con nitrofurantoína disminuyó el número de recurrencias de forma significativa (p < 0,05). Solamente 1 de 39 niñas (2,9%) desarrolló RVU y una lesión cicatricial unilateral en el seguimiento291.

Serie
de casos
3

 

 

Una serie de casos en Estados Unidos describe la historia natural y los factores de riesgo de recurrencia de ITU de una muestra de 78 pacientes (57 niñas y 21 niños) con diagnóstico de ITU febril y tracto urinario normal (edad media en el momento del diagnóstico en niñas: 31 meses, rango de 1 mes a 10 años; edad media en el momento del diagnóstico en niños: 21 meses, rango de 1 mes a 14 años), durante un periodo medio de seguimiento de 3,5 años (rango de 1 a 7 años). Un total de 25 pacientes presentaron recurrencias (19,5%), que fueron más frecuentes en las niñas (22 niñas, 45%) que en los niños (3 niños, 14%) (p = 0,02). Los 3 varones que presentaron recurrencias no habían sido circuncidados, 2 de ellos eran menores de 1 año de edad. En el caso de las niñas, las menores de 1 año de edad presentaron un 39% de recurrencias; las niñas con edades comprendidas entre 2 y 5 años presentaron un 24% de ITU recurrentes. Un 58% de las niñas ≥ 5 años de edad presentaron ITU recurrente, todas ellas presentaban síntomas de SED292.

Serie
de casos
3

 

 

Un estudio realizado en Argentina analiza los hallazgos de la urodinamia en 100 pacientes (98 pacientes pediátricos y 2 adultos) con ITU recurrente y tracto urinario normal. En el 27% de los pacientes (22 niñas y 5 niños) se detectaron por urodinamia varios tipos de disfunción vesical transitoria: retención aguda de orina (19%), estenosis funcional (26%), patrón intermitente (52%), tubulización del trígono (7%), como causa de las recurrencias293.

Serie
de casos
3

 

 

Un estudio retrospectivo en Estados Unidos estudia la incidencia de ITU recurrente y factores de riesgo asociados en pacientes diagnosticados de primera ITU antes de los 6 meses de edad y sin alteraciones radiográficas en el momento del diagnóstico (n = 84, 52 niñas y 32 niños), durante un periodo de seguimiento de 4,4 años. Ninguno de los pacientes recibió profilaxis antibiótica tras el estudio radiológico.

Un total de 16 pacientes (19%) presentaron recurrencias. No se encuentra, mediante análisis univariante (p > 0,05), ningún factor de riesgo de los estudiados (edad, sexo, estreñimiento, fiebres recurrentes, antecedentes familiares, lactancia materna, circuncisión, otros) que se relacione de forma significativa con la aparición de recurrencias122.

Estudio
de cohortes
2-

 

 

Un estudio retrospectivo realizado en Finlandia analiza la incidencia de ITU recurrente y factores de riesgo asociados en una muestra de 262 pacientes (134 niñas y 128 niños no circuncidados) con primera ITU diagnosticada antes de los 12 meses de edad (edad media en el momento del diagnóstico 0,33 ± 0,23 años en los niños; edad media en el momento del diagnóstico 0,48 ± 0,25 años en las niñas), durante un periodo de seguimiento de 3 años. Ninguno de los pacientes había recibido profilaxis antibiótica. El 34% de los pacientes presentaron ITU recurrente, sin existir diferencias significativas entre sexos (35% de las niñas y 32% de los niños, p > 0,05). La aparición de la recurrencias ocurrió dentro del primer año de evolución en el 92% de los casos.

Del total de los pacientes a los que se les realizó CUMS (121 pacientes), el estudio identificó RVU en el 46%, con diferencias significativas en la incidencia de ITU recurrente de acuerdo al grado de RVU. No hubo diferencias significativas en el número de recurrencias entre los pacientes sin RVU (37%) y los pacientes con RVU grados I-II (39%); pero sí se encuentran diferencias significativas entre los pacientes sin RVU o con RVU grados III y los pacientes con RVU grados III-V (75%) (p < 0,05), estos últimos presentaban periodos de tiempo más cortos libres de recurrencias99.

Estudio
de cohortes
2-

 

 

Un estudio retrospectivo realizado en Corea del Sur investiga la incidencia de ITU recurrente y factores de riesgo relacionados, mediante regresión logística multivariante, sobre una muestra de 190 pacientes (158 varones sin circuncidar y 32 niñas) con tracto urinario normal y con diagnóstico de primera ITU antes de los 12 meses de edad (edad media en el momento del diagnóstico 3,9 ± 2,5 meses en los niños; edad media en el momento del diagnóstico 4,7 ± 2,5 meses en las niñas), durante un periodo de seguimiento de 1 año.

Se observa una incidencia de recurrencias del 21,1%, sin diferencias significativas entre ambos sexos (p > 0,05). Entre los factores de riesgo estudiados en los niños varones: la edad ≤ 6 meses (OR 72,7; IC95% 10,3 a 489) (p < 0,001), la presencia de prepucio no retraíble (OR 8,8; IC95% 3,2 a 24,5) (p < 0,001) y los episodios de PNA (OR 4,6; IC95% 1,6 a 13) (p < 0,003) se correlacionaban de forma significativa con la presencia de recurrencias. En las niñas no se encuentra correlación con ninguno de los factores de riesgo estudiados (edad ≤ 6 meses, reflujo vaginal, episodios de PNA)124.

Estudio
de cohortes
2+

 

 

Se han localizado pocos estudios que evalúen la recurrencia de ITU específicamente en niños y niñas con tracto urinario normal. A la hora de elaborar las recomendaciones, el GEG ha tenido en consideración la heterogeneidad de las muestras en los estudios encontrados en relación con la edad, el sexo, la distinta definición de ITU recurrente y los diferentes periodos de seguimiento.

Respecto a la consistencia de los resultados, todos los estudios analizados coinciden en que estos niños y niñas tienen recurrencias frecuentemente. Uno de los estudios99 señala que estas recurrencias ocurren sobre todo durante los 12 primeros meses de seguimiento en niños y niñas de corta edad.

Dos estudios coinciden en que los varones no circuncidados tienen más riesgo de presentar recurrencias en los 12 primeros meses de la vida124,292.

Por otro lado, hay 3 estudios que se contradicen entre sí: dos de ellos99,124 no encuentran diferencias en la aparición de recurrencias de ITU entre los sexos; otro estudio sí las encuentra292. Ello podría deberse a que las edades de los pacientes en cada estudio son diferentes y a que el número de niños y/o niñas incluidos en los estudios era reducido.

En uno de los estudios los pacientes sin reflujo presentaron el mismo número de recurrencias (37%) que los pacientes con reflujo I-II (39%) (p > 0,05)99.

Por otro lado, hay 1 estudio que difiere de los demás: no encuentra ningún factor de riesgo asociado a las recurrencias de ITU122. La razón, como los propios autores comentan, radica en la escasez de la muestra.

En conclusión, la consistencia entre los estudios es buena en cuanto a que todos coinciden en que las recurrencias en niños y niñas con tracto urinario normal son frecuentes. En el resto de aspectos comentados hay poca consistencia.

Resumen de la evidencia

2-122/
2+124/
3291,292		 La incidencia de ITU recurrente en niños y/o niñas con tracto urinario normal oscila entre 19% y 41% en los distintos estudios122,124,291,292.
2- La incidencia de ITU recurrente en niños y/o niñas menores de 12 meses de edad diagnosticados de primera ITU es del 34%99.
2+ En los niños varones menores de 12 meses de edad, diagnosticados de primera ITU y con tracto urinario normal, la presencia de prepucio no retraíble (OR 8,8; IC95% 3,2 a 24,5) y la edad ≤ 6 meses (OR 72,7; IC95% 10,3 a 489) incrementa el riesgo de ITU recurrente124.
2- Los pacientes con RVU leve (grado I y II), tras presentar primera ITU, se comportan de la misma manera que los pacientes con tracto urinario normal en cuanto la aparición de recurrencias (39% y 37% de recurrencias, respectivamente, p > 0,05)99.
2- En pacientes menores de 12 meses de edad diagnosticados de primera ITU, el 92% de las recurrencias ocurren dentro del primer año de evolución99.
3 En niñas con tracto urinario normal, el número de recurrencias de ITU disminuye con los años291.
3 El 27% de los pacientes con ITU recurrente y tracto urinario normal presenta disfunciones vesicales transitorias como causa de la ITU recurrente293.
3 El 58% de las niñas de ≥ 5 años de edad con tracto urinario normal y con ITU recurrente presentan síntomas compatibles con SED292.

Recomendaciones

C Los pacientes con tracto urinario normal, tras presentar una primera ITU, sobre todo en el caso de varones menores de 12 meses de edad con prepucio no retraíble, deben ser controlados durante el primer año de evolución, ya que presentan frecuentes recurrencias.
D En la población pediátrica con ITU se debe investigar los hábitos miccionales e intestinales por su posible relación con recurrencia de ITU.

16.2. Prevalencia de daño renal crónico en población pediátrica con ITU

El daño renal crónico o nefropatía cicatricial (NC) se define como la presencia de cicatrices renales, focales o difusas, con carácter irreversible del parénquima renal.

El término nefropatía cicatricial se aplica tanto a las anomalías adquiridas o posnatales como a las anomalías primarias o congénitas; ambas pueden estar asociadas o no a la presencia de RVU.

En el daño renal adquirido, asociado a una infección bacteriana, la cicatriz renal es consecuencia de la respuesta inflamatoria e inmunológica que se desencadena para erradicar la bacteria que causa la infección urinaria localizada en el parénquima renal294. Sin embargo, en el daño renal primario, la cicatriz renal parece ser la consecuencia de una alteración congénita de la nefrourogénesis295.

La gammagrafía renal, DMSA está considerada la técnica de imagen “patrón oro” o patrón de referencia para su diagnóstico. La NC se define como la presencia de cicatrices o la contracción global del riñón, considerando una cicatriz renal el defecto en el contorno renal con reducida captación del radiofármaco en la gammagrafía realizada al menos 6 meses después de la fase aguda de una infección urinaria296.

Establecer la verdadera prevalencia de cicatrices renales después de un episodio de infección urinaria presenta dificultades, debido, entre otros, a los siguientes factores: la técnica de imagen realizada para su diagnóstico, que ha cambiado a lo largo de los años de urografía intravenosa (UIV) a DMSA; los criterios de selección de la población a investigar, y la imposibilidad de distinguir mediante técnicas de imagen la NC congénita de la NC adquirida.

16.2.1. Riesgo de recurrencia de ITU en población pediátrica

Para evaluar la prevalencia de cicatrices renales en la población, la GPC del NICE11 analiza, entre otros, 3 estudios poblacionales y hace una estimación de la frecuencia poblacional de cicatrices renales.

El primero, publicado en 1974 y realizado en la población sueca, con 596 pacientes menores de 16 años de edad y con primera ITU febril, muestra una prevalencia de cicatriz renal del 13% en los niños y del 4,5% en las niñas13. Teniendo en cuenta que el estudio encuentra una incidencia acumulada de ITU del 3% en las niñas y del 1,1% en los niños, la GPC del NICE estima que la frecuencia poblacional de cicatrices renales sería de 0,14% para ambos sexos11.

El segundo, publicado en 1997 y realizado en Reino Unido, encuentra una prevalencia de cicatriz renal en DMSA tras una primera ITU del 4,7% en niñas y del 4,3% en niños39. Teniendo en cuenta que la incidencia acumulada de ITU fue del 11,3% en niñas y del 3,6% en niños, la GPC del NICE estima que la frecuencia poblacional de cicatriz renal sería de 0,53% en las niñas y del 0,16% en los niños11.

Por último, un tercer estudio, publicado en 2001 y realizado en Suecia, evalúa la inci dencia de cicatriz renal (detectada por UIV) tras ITU, en niños y niñas menores de 16 años de edad residentes en un área de salud del condado de Estocolmo en 1990-95. El estudio refiere una incidencia poblacional de cicatriz renal de 9,3 personas por 100.000 personasaño, con un rango de 7,5 a 11 personas por 100.000 personas-año297. Con estos datos, la GPC del NICE estima una frecuencia de cicatrices renales de 0,18% en las mujeres y 0,11% en los varones11.

16.2.2. Nefropatía cicatricial e infección urinaria

Cicatrices renales después de una infección urinaria

Un estudio prospectivo que incluye 271 niños de 0 a 14 años con un primer episodio de ITU y dirigido a valorar el nivel de la infección realizando UIV al inicio y 2 años después no detectó ningún niño con reducción del parénquima renal en la UIV inicial y, 2 años después, en la UIV realizada en 252 niños, se detectaron cicatrices renales en 12 (5%). Estos 12 niños (7%) estaban incluidos en los 164 niños que habían sido diagnosticados de infección urinaria del tracto superior y ninguno (0%) en los 88 niños con infección urinaria del tracto inferior o bacteriuria asintomática298.

Una RS de estudios realizados entre 1966-94 en los que se incluyen series de al menos 30 niños con ITU sintomática y con estudios de imagen realizados, y que excluye los estudios realizados en niños seleccionados por anomalías urológicas o realizados en adultos, evalúa la evidencia acerca de si los estudios de imagen rutinarios, realizados en los niños después de su primera ITU, consiguen prevenir el desarrollo de cicatrices renales, HTA o fallo renal. A partir de los datos de 4 estudios prospectivos que describen los hallazgos radiológicos, tanto en UIV como en DMSA, los autores de la RS estiman que entre 5-15% de los niños con una primera infección urinaria presentan cicatrices renales en la UIV o DMSA realizadas de 1 a 2 años después del primer episodio aparente de ITU20.

Cicatrices renales ya presentes en el primer episodio de infección urinaria

Las lesiones cicatriciales que se observan en los estudios de imagen de una infección urinaria no siempre son secundarias a la misma; también pueden ser previas al proceso infeccioso.

Un estudio evalúa las características de las cicatrices renales detectadas en el estudio inicial que denomina como primarias, y las detectadas un año después que denomina como secundarias. El estudio incluye niños entre 0 y 15 años de edad diagnosticados de un primer episodio de infección urinaria y excluye a aquellos diagnosticados de vejiga neurógena y con malformaciones previamente conocidas. Realizan UIV a 545 de 652 niños con infección urinaria febril, y a 208 de 569 niños con infección urinaria afebril. Detectan cicatrices renales en 74 niños (21 varones y 53 niñas), y se clasifican como primarias en 34 y como adquiridas en 40. Las cicatrices primarias fueron significativamente más frecuentes en niños varones que en niñas: 86% y 30% (p < 0,001), respectivamente. La edad de presentación de primera ITU era menor en los niños varones que en las niñas: 0,25 años (rango 0,03 a 8,9 años) y 2,8 años (rango 0,1 a 10,5 años) (p < 0,01), respectivamente299.

Cicatrices renales después de una infección urinaria febril

La realización de gammagrafía renal, DMSA, durante la fase aguda de una ITU febril, y la realización de controles posteriores han permitido conocer que el 50-80% de los pacientes tienen inflamación aguda del parénquima renal300, que las cicatrices renales se desarrollan en el mismo lugar en el que se detecta la inflamación aguda, que en la mayoría de los casos los cambios inflamatorios son reversibles y no conducen a la formación de cicatrices301, y que no se observan cicatrices en niños en los que el estudio con DMSA realizado en la fase aguda de la infección es normal21. Por lo tanto, los niños con inflamación del parénquima renal durante la ITU son los que corren riesgo de desarrollar NC adquirida.

Un metaanálisis de 28 estudios que analiza 23 cohortes de pacientes, en los que se incluyeron niños diagnosticados de un primer episodio de PNA documentada mediante DMSA y con otra DMSA al menos 3 meses después del episodio inicial y de los que se excluyeron aquellos pacientes que tuvieron recurrencia de infección urinaria, encuentra una frecuencia total de cicatrices renales del 41,6% de los pacientes (rango de 26% a 62%) y del 37% de las unidades renales206.

Un estudio prospectivo posterior concuerda con los datos del metaanálisis previo. Este estudio que incluye 316 niños (223 niñas y 93 varones) con una primera infección urinaria febril y excluye a aquellos con anomalías del tracto urinario previamente conocidas, detecta afectación aguda, mediante DMSA, en 187 (59%) niños; entre estos, de los 123 a los que se realizó nueva DMSA a los 6 meses, se detectó cicatriz renal en 43 (35%)213.

Cicatrices renales después de una infección urinaria febril en niños y niñas sin RVU

No se han encontrado en la literatura estudios dirigidos específicamente a responder esta cuestión. Si bien gran parte de los estudios excluyen a aquellos niños con anomalías estructurales y/o funcionales previamente conocidas, todos incluyen a pacientes con RVU.

Para evaluar la incidencia de cicatrices renales en este grupo de niños se han evaluado 3 estudios que: incluyen niños con RVU pero expresan sus datos por separado; excluyen a niños con anomalías estructurales; y excluyen o dan datos de la incidencia de nuevos episodios de ITU en el intervalo entre el episodio de ITU y la realización de la DMSA.

El primer estudio, que incluye 218 niños de 3 meses a 18 años de edad diagnosticados de PNA mediante DMSA y cuyo objetivo es evaluar el papel del RVU en la frecuencia y severidad de las ITU y en la formación de cicatrices renales, muestra que, de los 105 pacientes sin RVU, en 6 (5,7%) se detectaron cicatrices renales en la DMSA realizada después de 6 meses del episodio de PNA268.

El segundo estudio, que incluye 389 niños con un primer episodio de ITU febril y cuyo objetivo es valorar, mediante la realización de DMSA, si existen diferencias en la frecuencia de daño renal agudo y en la formación de cicatrices renales según la presencia y grado de RVU, muestra que, de 296 niños sin RVU, 95 niños presentaban afectación renal en la DMSA realizada en la fase aguda de la ITU, pero solo en 15 (5%) se detectaron cicatrices renales en la DMSA realizada 6 meses después del episodio de ITU febril224.

El tercer estudio, que incluye 316 niños de 1 a 14 años de edad con una primera ITU febril y cuyo objetivo era definir la asociación entre la edad y la presencia de PNA y de cicatrices renales, muestra que, de los 208 niños sin RVU, 127 niños presentaban afectación renal en la DMSA realizada en fase aguda, pero solo 23 (11%) en la DMSA realizada a los 6 meses del episodio inicial, y sin que se registraran nuevos episodios de ITU en este intervalo213.

16.2.3. Factores de riesgo de nefropatía cicatricial

Los factores de riesgo que tradicionalmente han sido asociados a la formación de cicatrices renales son la presencia de RVU, la edad, el retraso del tratamiento y la ITU recurrente.

RVU

Las cicatrices renales observadas después de un episodio de PNA se detectan a menudo en niños sin que se demuestre la presencia de RVU.

En una serie de estudios realizados a lo largo de los años en niños diagnosticados de PNA documentada mediante DMSA se observa que el 50% (rango de 25% a 75%) de los niños con cicatrices renales, en DMSA realizada a partir del sexto mes de la infección, no tienen RVU21,222,224,230,268,302–306. Estos datos avalan la idea de que es la propia ITU, más que el RVU, el requisito imprescindible para la formación de cicatrices renales.

Una RS y metaanálisis realizados con el fin de determinar si el diagnóstico de RVU en pacientes en edad pediátrica hospitalizados con ITU predice el hallazgo de daño renal en la DMSA mostró que el RVU es un débil marcador de riesgo de daño renal307.

No obstante, si además de analizar las características de los niños que desarrollan NC, se analizan las características de los niños diagnosticados de RVU, también se observa que la NC es más frecuente entre los niños con RVU que entre aquellos sin RVU.

En la serie de estudios referidos anteriormente desarrollan cicatrices renales el 35% de los niños con RVU (rango de 6% a 60%) y el 17% de los que no tienen RVU (rango de 5% a 34%)21,222,224,230,268,302–305. Cuatro de estos estudios no encuentran una diferencia o co rrelación significativa entre la presencia de RVU y la formación de cicatrices rena les230,268,305,306; en 5 de los 6 que sí la encuentran la formación de cicatrices renales está significativamente relacionada con el grado de RVU21,222,224,302–304 y especialmente con RVU grado III o superior302,304.

Un estudio, dirigido a evaluar el impacto del RVU en la formación de cicatrices renales después de un episodio de PNA mediante la comparación de los hallazgos en unidades renales refluyentes y no refluyentes de pacientes con RVU unilateral, incluyó a 48 niños. En la DMSA realizada a los 6 meses del episodio inicial encontraron cicatrices renales en 23 (47,9%) de 48 unidades refluyentes y en 7 (14,6%) de las unidades no refluyentes (OR 5,39; IC95% 2,02 a 14,38) (p < 0,01). Concluyen que el RVU incrementa el riesgo de cicatrices renales después de un episodio de PNA308.

Un metaanálisis ya referido anteriormente también analiza la influencia del RVU en la formación de cicatrices renales. Ocho de los 28 estudios que incluye proporcionan información acerca de la incidencia de cicatrices renales después de una infección urinaria y su relación con la presencia o no de RVU. Los niños con RVU, comparados con aquellos sin RVU, tenían
mayor probabilidad de desarrollar cicatrices renales después de un episodio de PNA (OR 2,8;
IC95% 1,9 a 4,2). También en términos de unidades renales, las unidades refluyentes tenían mayor
riesgo de desarrollar cicatrices renales después de un episodio de PNA (OR 3,7; IC95% 1,3 a
11,1)206.

En otro metaanálisis se revisa la correlación entre la severidad del RVU y el daño renal permanente. Se incluyen 13 estudios publicados entre 1992 y 2006 que evalúan la prevalencia o incidencia de daño renal en niños con RVU con y sin infección urinaria previa, excluyendo a los niños con anomalías nefro-urológicas diferentes a RVU. El RR total de daño renal fue estadísticamente mayor en los niños con RVU que en los controles, observado en DMSA y en UIV (3,7 y 2,8 respectivamente). Sin embargo, en los RVU de alto grado, el RR de daño renal congénito fue 5,6 veces mayor que en los controles; por el contrario, el RR total de daño renal agudo en niños con RVU fue comparable con los controles309.

Edad

Los datos actuales no parecen confirmar que los niños menores de 1 año tengan mayor riesgo de formación de cicatrices renales.

Dos estudios prospectivos han sido dirigidos a evaluar la relación entre la edad, PNA y formación de cicatrices renales. El primer estudio, realizado en población suiza, encuentra que las cicatrices renales fueron más frecuentes en el grupo de niños de 1 a 5 años que en los menores de 1 año (p < 0,0001)310. En el segundo estudio, realizado en población italiana, los niños menores de 1 año tenían menor riesgo de formación de cicatrices renales, encontrando una relación lineal entre la formación de cicatrices y la edad (p = 0,0598)213.

Otros estudios, que también incluyen la valoración de la formación de cicatrices renales y su relación con la edad, o bien no encuentran ninguna relación21,303,304 o encuentran que las cicatrices renales son más frecuentes en los niños de mayor edad204,230,302,305.

Retraso del tratamiento

Un estudio prospectivo, comparativo y aleatorizado, que investiga la asociación entre la formación de cicatrices renales después del primer episodio de PNA documentado mediante DMSA y el tiempo en el que se inicia el tratamiento, encuentra que el progresivo retraso en instaurar el tratamiento (de inferior a 1 día hasta 5 días o más) no se asoció a un incremento significativo en el riesgo de desarrollar cicatrices renales, sugiriendo además que el tratamiento precoz tampoco parece evitarlas211.

Otros 2 estudios tampoco encuentran una relación significativa entre la formación de cicatrices y la duración de la fiebre antes de instaurar el tratamiento21,302.

En el primer estudio, que incluye 76 niños de 0 a 15,9 años de edad con diagnóstico clínico de PNA, y cuyo objetivo era determinar la incidencia de cicatrices renales después de un episodio de PNA y su correlación con factores de riesgo como el RVU, edad, retraso del tratamiento e infección urinaria recurrente, detectó cicatrices renales en 28 niños, pero no encuentra diferencias significativas con respecto a la duración de la enfermedad, expresada como número de días con fiebre: 3,2 días en los niños que desarrollaron cicatrices; 3,1 en aquellos sin cicatrices302.

En el segundo estudio, realizado en 309 niños de 1 a 24 meses de edad, y cuyo objetivo era evaluar el valor de los estudios de imagen rutinarios realizados después de un primer episodio de ITU febril, no encuentra una relación significativa entre la formación de cicatrices y la duración de la fiebre antes del inicio del tratamiento (≤ 24 horas o > 24 horas; p = 0,29) ni con la duración de la fiebre después de iniciado el tratamiento (≤ 36 horas o > 36 horas; p = 0,30)21.

Infección de orina recurrente

Un estudio prospectivo y multicéntrico incluye 269 niños diagnosticados de PNA documentada mediante DMSA, de los cuales 152 tenían su primer episodio de ITU y 117 tenían ITU de repetición. Desarrollaron cicatrices renales el 55,9% de los niños con el primer episodio de ITU y el 72,6% de aquellos con ITU recurrente (p = 0,004)204.

Otro estudio prospectivo que incluye 76 niños diagnosticados de PNA, encuentra que 13 (17%) tuvieron ITU recurrente (9 PNA). Todos los niños con PNA recurrente desarrollaron cicatrices renales302.

Por tanto, se puede resumir que después de una infección urinaria se observan cicatrices renales en el 5-15% de los niños. El 50-80% de los niños con una infección urinaria febril tienen inflamación aguda del parénquima renal y, de estos, cerca del 40% desarrollaran cicatrices renales.

Aunque la NC se detecta en niños sin RVU, la presencia de RVU, especialmente RVU de alto grado, es un factor de riesgo para el desarrollo de cicatrices renales.

Así mismo, son factores de riesgo para desarrollar cicatrices renales la ITU recurrente y la edad, pareciendo existir una relación lineal entre la edad y el desarrollo de cicatrices renales.

16.3. Riesgo de desarrollar morbilidad renal en población pediátrica con daño renal tras ITU

La formación de cicatrices o NC en niños con ITU puede conducir, a medio o largo plazo, al desarrollo de hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal crónica (IRC), considerándose la presencia de proteinuria un indicador de daño renal.

16.3.1. Hipertensión arterial

La incidencia de HTA en la población pediátrica en general es inferior a 2% y se estima que en los niños con NC la incidencia global es de 10%; aunque, dependiendo de los estudios, se refieren incidencias de entre 0 y 38%11,30.

Comparación NC frente a no NC

En 1 estudio de cohortes de niños con ITU, seguidos de 16 a 26 años, desarrollaron HTA el 9% de los pacientes con NC y el 6% de los controles que no tenían NC y, al comparar los hallazgos de la MAPA entre los 53 niños con NC y los 45 sin cicatrices, no se encuentran diferencias entre ambos grupos ni tampoco cuando se comparan los niños con NC grave o bilateral con los controles299. En una revisión sistemática, el riesgo de desarrollar HTA fue similar en los pacientes y en el grupo control en 4 estudios311.

HTA y NC primaria o congénita

Un estudio retrospectivo realizado en 146 niños diagnosticados de RVU (con y sin NC), con una edad media de 5 años, un tiempo medio de seguimiento de 9,6 años, y excluidos aquellos diagnosticados de displasia-hipoplasia renal, no detectó ningún caso con HTA y sugiere que solo se desarrolla HTA si hay una displasia renal asociada312.

HTA y gravedad o extensión de las cicatrices renales

Un estudio realizado en 30 mujeres diagnosticadas de NC en la infancia y seguidas durante 27 años arroja los siguientes resultados: del total de las mujeres, 7 desarrollaron HTA (3 tenían NC bilateral y 4 tenían NC unilateral, 3 de ellas severa)209. Un segundo estudio de casos-control, que incluye a 111 mujeres diagnosticadas de ITU en la infancia, seguidas durante 15 años, y de las cuales 54 tenían NC, encuentra que 3 de las 54 mujeres con NC (5,5%) desarrollaron HTA y que las mujeres con NC severa presentaban valores de PA sistólica superiores a los de las mujeres sin cicatrices (p < 0,05)313.

Marcadores de riesgo de HTA

La GPC sobre Manejo del paciente con RVU30 analiza la determinación de renina plasmática y los hallazgos en la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) como posibles marcadores de riesgo para desarrollar HTA. Concluye que no se ha evidenciado una correlación entre los niveles de renina plasmática y los valores de PA314, y que los resultados de la MAPA realizados en niños con NC y PA casual normal, en estudios trasversales, muestran cambios en distintos parámetros315–318, pero no se encuentran estudios que evalúen la utilidad de la MAPA como factor pronóstico para el desarrollo de HTA.

16.3.2. Insuficiencia renal crónica

Los datos de 2008 del Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal Crónica (REPIR) refieren que en España entraron en programa de diálisis/trasplante 63 niños. De ellos, en 17 (27%) la causa fue una NC sin obstrucción, congénita en 11 (17,4%) y adquirida en 6 (9,5%). El informe anual de 2001 del NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) refiere como causa de IRC, definida como ClCr < 75 mL/ min/1,73 m2, la nefropatía del reflujo en el
8,7% de los casos y la aplasia/displasia/hipoplasia renal en el 18%319.

Un estudio retrospectivo analizó durante 10 años la causa de entrada en un programa de diálisis/trasplante durante 10 años. De los 102 pacientes pediátricos registrados, solo en un caso podía atribuirse que la ITU fue un factor importante como causa de daño renal320.

IRC y gravedad o extensión de las cicatrices renales

Un estudio realizado a 30 mujeres con diagnóstico de NC en la infancia; y seguidas durante 27 años, muestra que 2 desarrollaron IRC (una con NC bilateral sin HTA y otra con NC unilateral con HTA) y 3 desarrollaron IRT (todas con NC bilateral)209. Otro estudio, que incluyó 111 mujeres diagnosticadas de ITU en la infancia (54 con NC) y seguidas durante 15 años, muestra que desarrollaron IRC leve 4 de 19 mujeres con NC grave y 2 de 57 sin NC. En este estudio el valor del filtrado glomerular (FG) se correlacionó con el área renal total (p <
0,001, r = 0,578)313.

Proteinuria e IRC

La presencia de microalbuminuria está considerada un indicador de daño renal y la manifestación más precoz de la hiperplasia glomerular y de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal detectadas en niños con NC321.

Dos estudios ya mencionados209,313 evalúan también la presencia de albuminuria. En el primero de ellos, la albuminuria fue significativamente mayor en las pacientes con NC bilateral comparada con los controles (p < 0,05)209; sin embargo, en el otro, la excreción de albúmina fue baja, no se encontraron diferencias entre los grupos con y sin NC, y no se correlacionó con los valores del FG313.

Marcadores de riesgo de IRC

La GPC sobre Manejo del paciente con RVU30 analiza la presencia de microalbuminuria y el valor del FG al diagnóstico como marcadores para predecir la evolución a IRC e IRT.

Un estudio encuentra que la presencia de alfa-1-microglobulina en orina mostraba alta especificidad y sensibilidad para detectar niños con disfunción renal progresiva322.

Un estudio determina que los valores de creatinina plasmática (PCr > 0,6 mg/dL) en el momento del diagnóstico de RVU y NC, en el primer año de vida, constituye el factor pronóstico más significativo de evolución a IRC223.

Otro estudio determina que valores de ClCr inferiores a 40mL/min/1,73 m2 en el momento del diagnóstico constituye el factor pronóstico más significativo de evolución a IRT323.

Podemos concluir, por tanto, que aunque la historia natural de la ITU no es bien conocida y aunque muchos estudios están realizados en niños con RVU, el riesgo de desarrollar HTA y/o IRC después de un episodio de ITU en ausencia de anomalías del tracto urinario no parece ser, en general, muy elevado.

El desarrollo tanto de HTA como de IRC parece estar relacionado con la extensión o gravedad de las cicatrices y con la presencia de displasia/hipoplasia renal.

Actualmente, no hay marcadores que puedan predecir el desarrollo de HTA. La presencia de alfa-1-microglobulina puede ser útil para detectar niños con disfunción renal progresiva; en los niños menores de 1 año, los valores de PCr > 0,6 mg/dL en el momento del diagnóstico parece ser el factor pronóstico más significativo de evolución a IRC y los valores de ClCr inferiores a 40 mL/min/1,73 m2 en el momento del diagnóstico, el factor pronóstico más significativo de evolución a IRT.

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