Guía de Práctica Clínica de atención en el Embarazo y Puerperio
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- ¿Cuál es el objetivo y cuál debe ser el contenido de una visita preconcepcional?
Dado que la salud de la mujer durante el embarazo depende en gran medida de su estado de salud antes de la concepción y puesto que el periodo de mayor vulnerabilidad para el embrión son las 10 primeras semanas de gestación, el consejo reproductivo durante el periodo preconcepcional constituye un aspecto importante dentro de la asistencia prenatal.
4.1. Objetivo y contenido de la consulta preconcepcional
Los resultados recogidos en este apartado se han obtenido de la serie Preconception Care publicada en la American Journal of Obstetrics and Gynecology por su exhaustivo alcance y revisión de la literatura (AJOG–Dunlop, 2008). Este documento se desarrolló para actualizar y establecer estrategias de implementación de las recomendaciones sobre los cuidados preconcepcionales que el Centers for Disease Control and Prevention había publicado en 2005. Un panel de autores se reunió para evaluar la evidencia que sustentaban las diferentes recomendaciones propuestas, apoyarlas con nuevos estudios, y revisar las recomendaciones.
Los diferentes documentos evaluados dirigen, por ejemplo, todas las intervenciones valoradas a todas las mujeres embarazadas, sin que se discuta la pertinencia de evaluar estudios que evalúen si existen aspectos o factores que determinan la indicación de una consulta preconcepcional.
Enfermedades crónicas
El control de la diabetes antes de la concepción reduce el riesgo de malformaciones congénitas (AJOG-Dunlop, 2008).
de expertos
No se han realizado estudios bien diseñados que aborden específicamente los efectos de las estrategias, previas al embarazo, para el manejo de la hipertensión arterial (HTA) con resultados sobre el embarazo o sobre los neonatos (AJOG-Dunlop, 2008).
de expertos
No se han realizado estudios bien diseñados que aborden específicamente el efecto de las estrategias, previas al embarazo, para el manejo de las crisis comiciales con resultados sobre el embarazo o sobre los neonatos (AJOG-Dunlop, 2008).
de expertos
No hay estudios publicados que aborden el efecto de las estrategias, previas al embarazo, para el manejo de enfermedades cardíacas con resultados sobre el embarazo o sobre los neonatos (AJOG-Dunlop, 2008),
de expertos
Se han identificado algunos factores asociados a la recurrencia de parto pretérmino: etnia afroamericana, cambios inflamatorios en la placenta, bajo peso de la madre antes del embarazo (<50 kg) o índice de masa corporal inferior a 19,8 kg/m2, gran pérdida de peso durante embarazos (>5 kg/m2), tabaquismo, corto intervalo de tiempo entre embarazos (<12 meses), antecedentes de insuficiencia cervical o cuello uterino corto por ecografía transvaginal durante el embarazo (Stirrat, 1990; AJOGStubblefield, 2008; RCOG, 2011).
de expertos
Los abortos de repetición (3 o más abortos espontáneos de <15 semanas de gestación) se han asociado directamente con trastornos trombofílicos maternos, con anomalías cromosómicas de los/las progenitores o con anomalías estructurales uterinas. Aunque, en la gran mayoría de casos, la fisiopatología sigue siendo desconocida (AJOG-Stubblefield, 2008).
de expertos
En la Tabla 1 se presenta un listado de factores maternos asociados a riesgo de muerte fetal de una reciente revisión sistemática (Fretts, 2005; AJOG-Stubblefield, 2008).
de expertos
Cesárea anterior
Un factor que influye en el futuro trabajo de parto es el tiempo desde la última cesárea. Un intervalo entre partos corto aumenta el riesgo de realizar una cesárea (AJOG-Stubblefield, 2008). Un estudio observó un aumento de riesgo para intervalos entre partos de <24 meses (Bujold, 2002); otro estudio en intervalos entre partos de <18 meses (Shipp, 2001); y un tercer estudio en intervalos entre embarazos (definido como desde el parto hasta la concepción posterior) de <6 meses (Stamillo, 2007).
de expertos
Hepatitis B
No hay estudios específicos que evalúen el impacto de un programa de vacunación antes del embarazo (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
Hepatitis C
No hay estudios en relación al impacto del cribado del VHC antes del embarazo en mujeres de bajo riesgo. Sin embargo, el cribado en función de los factores de riesgo parece ser adecuado, aunque no hay datos a largo plazo que muestran mejores resultados (AJOG-Coonrod, 2008).
Es importante informar a las mujeres de cuáles pueden ser los principales factores de riesgo de contraer el VHC. La transmisión se produce principalmente cuando existe un contacto con sangre de una persona infectada con el virus. Por este motivo el principal factor de riesgo se deriva del intercambio de jeringas, agujas u otro equipamiento entre usuarios de drogas por vía parenteral, o en profesionales sanitarios que se pinchan accidentalmente. El virus también puede transmitirse por vía sexual, principalmente en aquellas personas que mantienen relaciones sexuales con múltiples parejas o mantienen relaciones con una persona infectada con el virus (CDC, 2012).
de expertos
Tuberculosis
El cribado de la tuberculosis antes del embarazo permite completar la profilaxis, reducir el riesgo de complicaciones durante el embarazo y evitar la conversión a la enfermedad activa (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
El cribado y el tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis antes del embarazo reduce la infertilidad y el embarazo ectópico (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
No hay estudios en relación a una mayor eficacia del cribado de Neisseria gonorrhea antes del embarazo en comparación al cribado durante el embarazo para prevenir las posibles complicaciones durante el mismo (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
La mayoría de las personas con infección por el virus herpes simple son asintomáticas, por lo que es importante explicar a las parejas los signos y síntomas del herpes genital (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
Listeriosis
La mayoría de casos de infección por Listeria monocytogenes están causados por la ingestión de comida contaminada (paté, quesos blandos y frescos que están hechos de leche sin pasteurizar, alimentos listos para comer como salchichas o carnes frías, alimentos sobrantes) (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
Parvovirus
No hay estudios que sugieran que el cribado del parvovirus antes del embarazo sea beneficioso (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
Malaria
El cribado de la malaria en nuestro país no se realiza ya que no es una enfermedad endémica.
de expertos
Citomegalovirus
No hay estudios que sugieran que los programas de cribado y/o de tratamiento del citomegalovirus prevengan su infección (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
La toxoplasmosis es una infección causada por el protozoo Toxoplasma gondii que puede ser transmitida al feto por una mujer infectada embarazada al feto. Durante el embarazo, la carne cruda y las heces de los gatos recién infectados son las otras fuentes de transmisión de la infección del protozoo (AJOG-Coonrod, 2008).El cribado preconcepcional de la inmunidad a Toxoplasma gondii (mediante la medición de títulos de IgG) puede proporcionar a los médicos una información útil para aconsejar a las mujeres. Aunque no hay estudios que sugieren que el cribado es coste-efectivo o eficaz (AJOG-Coonrod, 2008).
de expertos
Se recomienda que en el transcurso de la visita prenatal se realice un cribado de rubeola mediante la revisión de la historia vacunal de la mujer o de una serología, para vacunar antes de la gestación.Teniendo en cuenta que la vacuna antirubeola está contraindicada durante el embarazo, se recomienda ofrecer la administración de una dosis de vacuna triple vírica en aquellas mujeres en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus, tomando precauciones para evitar el embarazo durante los 28 días siguientes a la vacunación (ver apartado 3.2.1 página 178).
de expertos
Varicela
Se recomienda que en el transcurso de la visita pre-concepcional se realice un cribado de varicela mediante la revisión de la historia vacunal de la mujer y de sus antecedentes, con el fin de vacunar a aquellas no inmunizadas.
de expertos
Nutrición
Nutrición equilibrada
Varios estudios han mostrado una asociación positiva entre una dieta saludable durante el período de preconcepción y durante el embarazo y una mejora en los resultados del embarazo (AJOG-Gardiner, 2008).
de expertos
No se recomienda una pérdida de peso durante el embarazo. Por lo tanto, para reducir al mínimo los riesgos de la obesidad durante el embarazo, las intervenciones para disminuir el peso deben realizarse antes del embarazo (AJOG-Gardiner, 2008).En una RS, realizada en población adulta, se observó que el consejo solo o con tratamiento farmacológico puede promover una pérdida de peso modesta y sostenida. Aunque los ensayos que evalúan la mejora a largo plazo son limitados (AJOG-Gardiner, 2008).
de expertos
No se ha encontrado ninguna referencia en la serie Preconception care de la American Journal of Obstetrics and Gynecology en relación a la cafeína.
de expertos
Tratamientos herbales
No se ha encontrado ninguna referencia en la serie Preconception care de la American Journal of Obstetrics and Gynecology en relación a los tratamientos herbales.
de expertos
Consumo de sustancias tóxicas
Tabaco
El cribado sobre el hábito tabáquico en la visita preconcepcional suele consistir en la información aportada por las mujeres sobre su hábito cuando les pregunta el/la profesional sanitario (AJOG-Floyd, 2008).
Aunque se han publicado estudios sobre la eficacia de las intervenciones para aumentar el abandono del tabaco en adultos, en mujeres en general y en mujeres embarazadas, no hay estudios específicos para mujeres no embarazadas en edad fértil (AJOG-Floyd, 2008).
de expertos
Alcohol
Se dispone de una serie de instrumentos validados para evaluar el consumo de alcohol en mujeres embarazadas y no embarazadas, incluyendo el TWEAK, el T-ACE, el AUDIT o el AUDIT-C (AJOG-Floyd, 2008).
Dos ensayos clínicos aleatorizados han evaluado intervenciones de asesoramiento para disminuir el consumo intensivo de alcohol en mujeres en edad fértil. Se observó una disminución significativa en el consumo de alcohol en las mujeres que recibieron la intervención (AJOG-Floyd, 2008).
de expertos
Se dispone de un menor número de instrumentos para evaluar el consumo de drogas ilícitas en mujeres en edad fértil. Una RS de los instrumentos de detección de consumo de drogas ilícitas ha encontrado evidencia razonable para el uso de la CRAFFT en adolescentes. Para las poblaciones adulta, el Alcohol Substance Involvement Screening Test and Drug Abuse Screening Test tiene una precisión y una fiabilidad aceptables para su utilización (AJOG-Floyd, 2008).Las intervenciones efectivas para el tratamiento del uso y de la dependencia de drogas ilícitas son tanto conductuales como farmacológicas (AJOG-Floyd, 2008).
de expertos
Ejercicio
No hay beneficios directos reconocidos sobre los resultados en el embarazo en relación al ejercicio antes de la concepción. Los beneficios indirectos pueden incluir el control del peso y la estabilidad de estado de ánimo.
de expertos
Sexualidad
No se ha encontrado ninguna referencia en la serie “Preconception care” de la American Journal of Obstetrics and Gynecology en relación a la sexualidad.
Suplementos farmacológicos
de expertos
Acido fólico
Se ha identificado una RS Cochrane (De-Regil 2010) que evalúa los efectos de la administración preconcepcional de suplementos con ácido fólico para reducir los defectos del tubo neural (DTN).
La RS incluyó cinco estudios con 6105 mujeres (1949 con antecedentes de un embarazo afectado por un DTN y 4156 sin antecedentes de DTN).
de expertos
En todos los ECA se administró suplementos de ácido fólico de forma diaria, en uno de los ensayo se suplementó con <0,4 mg/día de ácido fólico (Kirke, 1992), mientras que en el resto de las mujeres se suplementó con >0,4 mg/día (0,8 mg/día (Czeizel, 1994); 2,0 mg/día (Laurence, 1981); 4,0 mg/día (ICMR, 2000; MRC, 1991)).
En todos los ECA las mujeres comenzaron la suplementación antes del embarazo (de uno a dos meses previos) y la interrumpieron después de 12 semanas de embarazo.
Se compararon las siguientes intervenciones:
- – Ácido fólico frente a placebo (Laurence, 1981).
- – Ácido fólico y complejo multivitamínico frente a oligoelementos (Czeizel, 1994).
- – Ácido fólico y complejo multivitamínico frente a placebo (ICMR, 2000).
- – Ácido fólico frente a un complejo multivitamínico frente a ambos (Kirke, 1992).
- – Ácido fólico frente a un complejo multivitamínico frente a ambos y frente a placebo (MRC, 1991).
baja
baja
baja
baja
No se han realizado estudios sobre el impacto de los suplementos de yodo antes del embarazo (AJOG-Gardiner, 2008).
de expertos
Se ha identificado una RS (Goh, 2006) que evalúa el efecto del ácido fólico suplementado con complejos multivitamínicos en la prevención de malformaciones congénitas.La RS de Goh (2006) incluyó cuatro ECA que evaluaban, en mujeres sin antecedentes (Czeizel 1994) o con antecedentes previos de neonatos con DTN (ICMR, 2000; Kirke, 1992; MRC, 1991).En la Tabla 2 se especifican las vitaminas, los minerales y los oligoelementos que contiene cada complejo multivitamínico incluido en los estudios.En todos los ECA las mujeres comenzaron la administración antes del embarazo (de uno a dos meses previos) y la interrumpieron después de 12 semanas de embarazo.
Se compararon las siguientes intervenciones:
- - Ácido fólico y complejo multivitamínico frente a oligoelementos (Czeizel, 1994).
- - Ácido fólicoy complejo multivitamínico frente a placebo (ICMR, 2000).
- – Ácido fólico frente a un complejo multivitamínico frente a ambos (Kirke, 1992).
- - Ácido fólico frente a un complejo multivitamínico frente a ambos y frente a placebo (MRC, 1991).
moderada
El ECA de Kirke (1992) tampoco observó diferencias significativas en relación a la recurrencia de DTN en el neonato entre las mujeres del grupo con tratamiento multivitamínico frente a las mujeres de los otros grupos (1/89 casos de recurrencia DTN entre los neonatos o fetos con comprimido multivitamínico; 0/85 casos con ácido fólico; 0/87 casos con ambos) (Kirke, 1992).
El ECA de MRC (1991) tampoco observó diferencias significativas en relación a la recurrencia de DTN en el neonato entre las mujeres del grupo con tratamiento multivitamínico frente a las mujeres de los otros grupos (7/257 casos con comprimido multivitamínico; 2/258 casos con ácido fólico; 3/256 casos con ambos; 11/260 casos con placebo) (MRC, 1991).
moderada
El ECA de MRC (1991) informó sobre los eventos adversos de los tratamientos. El número medio de mujeres que informaron sobre algún evento adverso (frecuentemente síntomas no específicos como infertilidad, menstruaciones irregulares, vómitos en el embarazo, enfermedades del tracto respiratorio superior) fue similar en los cuatro grupos de intervención (19 % con comprimido multivitamínico; 16 % con ácido fólico; 15 % casos con ambos; 11 % con placebo) (MRC, 1991).
moderada
moderada
Resumen de la evidencia
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Intervención
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Calidad baja
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Ácido fólico La suplementación con ácido fólico antes de la concepción y durante las 12 primeras semanas del embarazo disminuye significativamente la prevalencia y recurrencia de DTN en comparación con el placebo o los complejos multivitamínicos sin ácido fólico (De-Regil, 2010). |
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Calidad baja
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No se observan diferencias estadísticamente significativas en los eventos adversos entre los suplementos de ácido fólico con complejos multivitamínicos y el control con oligoelementos (Czeizel, 1994). |
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Yodo
No se dispone de evidencia sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento con yodo previo a la concepción. |
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Calidad moderada
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Complejos multivitamínicos Los complejos multivitamínicos (con o sin ácido fólico) administrados antes de la concepción y durante las 12 primeras semanas de embarazo no disminuyen de forma significativa el riesgo de presentar DTN en mujeres sin antecedentes o de presentar una recurrencia de DTN en el neonato en comparación con los oligoelementos, ácido fólico, ácido fólico fortificado con multivitamínas o placebo (Czeizel, 1994; ICMR, 2000; Kirke, 1992; MRC, 1991). |
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Calidad
moderada |
No se observan diferencias estadísticamente significativas en los eventos adversos entre los complejos multivitamínicos y otros tratamientos (ácido fólico, ácido fólico fortificado con multivitamínas o placebo) (MRC, 1991). |
Recomendaciones
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Enfermedades crónicas
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Se sugiere informar a las mujeres que planifican un embarazo y padecen una enfermedad crónica sobre la posible repercusión en la evolución de su enfermedad y en los resultados perinatales. Se sugiere realizar una detallada anamnesis para identificar todos los posibles riesgos y planificar adecuadamente el embarazo. En algunos casos de mujeres con diabetes, epilepsia, hipotiroidismo u otras enfermedades crónicas, al principio del embarazo puede ser necesario reevaluar el tratamiento habitual por el médico/a que atiende el proceso. |
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En mujeres que planifican su embarazo, con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2) y con más de un factor de riesgo adicional de diabetes (incluyendo antecedentes de diabetes gestacional) se sugiere el cribado para detectar la prediabetes y la diabetes tipo 2. |
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En mujeres que planifican su embarazo y son diabéticas se sugiere optimizar el control glucémico hasta alcanzar, antes del embarazo, el mejor control posible |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan HTA crónica se sugiere revisar la medicación antihipertensiva por si fuera conveniente su modificación. |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan epilepsia se sugiere revisar la medicación por si fuera conveniente modificarla o suspenderla antes del embarazo e iniciar la suplementación con ácido fólico (5 mg/día) al menos un mes antes de la concepción y mantenerla hasta las 12 semanas de gestación. |
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Antecedentes reproductivos
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En todas las mujeres que planifican su embarazo se sugiere evaluar los antecedentes reproductivos. |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan antecedentes de parto pretérmino se sugiere evaluar y controlar las posibles causas de recurrencia antes del siguiente embarazo. |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan antecedentes de abortos de repetición (más de tres pérdidas reproductivas según el Colegio Británico de Obstetricia y Ginecología) se sugiere realizar un estudio para identificar las posibles causas y valorar su tratamiento. |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan antecedentes de muerte fetal se sugiere completar el estudio de las posibles causas y modificar los posibles factores de riesgo asociados. |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan antecedentes de cesárea se sugiere aconsejar esperar un mínimo de 18 meses hasta el siguiente parto. |
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Enfermedades infecciosas
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En mujeres que planifican su embarazo y que no están inmunizadas frente a la hepatitis B se sugiere la vacunación antes del embarazo. |
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En mujeres que planifican su embarazo y presentan alto riesgo de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se sugiere el cribado de hepatitis C para ofrecer información sobre los posibles riesgos de transmisión vertical. |
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En mujeres que planifican su embarazo y que no están inmunizadas frente a la rubeola se sugiere la vacunación antes del embarazo con vacuna triple vírica y tomar precauciones para evitar el embarazo durante los 28 días siguientes a la vacunación. |
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En mujeres que planifican su embarazo se sugiere aconsejar sobre las medidas adecuadas para evitar la infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo. |
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Nutrición
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En mujeres que planifican su embarazo se sugiere recomendar una dieta equilibrada de nutrientes. |
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En mujeres que planifican su embarazo se sugiere recomendar el consumo de sal yodada. |
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En mujeres que planifican su embarazo y que presentan un índice de masa corporal ≥25 kg/m2 o ≤18 kg/m2 se sugiere ofrecer información y consejo dietético así como la realización de actividad física. |
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Consumo de sustancias tóxicas
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En mujeres que planifican su embarazo se sugiere realizar una anamnesis detallada sobre el consumo de tabaco, alcohol, fármacos y otras sustancias psicoactivas. |
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En mujeres que planifican su embarazo y son fumadoras o consumen alcohol, se sugiere recomendar el abandono del consumo y proponer intervenciones de deshabituación. |
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En mujeres que planifican su embarazo y que consumen drogas, se sugiere recomendar el abandono del consumo con intervenciones de deshabituación. |
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Intervenciones educativas y de promoción de la salud
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En mujeres que planifican su embarazo se sugiere recomendar la realización de ejercicio físico de manera habitual. |
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Suplementos farmacológicos
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En las mujeres que planifican su embarazo se sugiere la suplementación diaria con 0,4 mg de ácido fólico desde al menos uno o dos meses previos a la concepción. En las mujeres con antecedentes de defectos del tubo neural, que han tenido un hijo anterior con defecto del tubo neural, son diabéticas o están tomando anticonvulsionantes, se recomienda la suplementación diaria con dosis de 5 mg de ácido fólico. |
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Se sugiere no administrar de manera sistemática una suplementación diaria con yodo a las mujeres que planifican su embarazo. |
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Se sugiere no administrar de manera sistemática a las mujeres que planifican su embarazo una suplementación diaria con un preparado multivitamínico para evitar defectos del tubo neural. |
