Guía de Práctica Clínica sobre las intervenciones terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
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«Pregunta a responder:
- Ante el diagnóstico inicial de TDAH ¿Qué modalidad o modalidades de tratamiento se muestran más eficaces y seguras a largo plazo?
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad es uno de los trastornos neuro-conductuales más frecuentes. Tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y los que le rodean. Muchos adolescentes presentarán dificultades también en la vida adulta, lo que entraña problemas laborales, económicos, sociales y de salud. Los síntomas aparecen en la infancia pero pueden continuar en la edad adulta por lo que se trata de un trastorno crónico que requiere tratamiento de larga duración. Existen varias opciones terapéuticas para el TDAH, sin embargo no está claro si la eficacia persiste más allá del corto plazo160, ni si es recomendable suspender la medicación durante los fines de semana o las vacaciones. En cuanto al tratamiento psicológico, la evidencia muestra datos contradictorios de la eficacia, la duración y los resultados obtenidos.
La definición de «largo plazo» que utilizan los estudios que evalúan la efectividad del tratamiento farmacológico o no farmacológico varía mucho de unos a otros. Como criterio para responder a esta pregunta de investigación clínica el GEG considera estudios de «largo plazo» aquellos que tienen una duración de seguimiento de al menos cuatro años.
Se han identificado 9 estudios de cohortes y dos revisiones sistemáticas. De ellos, los que evaluaban la eficacia del tratamiento a largo plazo fueron las dos revisiones sistemáticas y una cohorte longitudinal. El resto de estudios, todos de cohortes, evaluaban como variable de resultado bien el abuso de drogas (n=3) o bien el crecimiento (n=5).
La AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) llevó a cabo una extensa revisión sistemática de la literatura161. Entre las preguntas clave que responde esta revisión sistemática, una de ellas fue la de examinar la efectividad y los efectos adversos a largo plazo de los distintos tipos de tratamiento. El periodo de búsqueda de esta revisión sistemática fue hasta el 31 de mayo de 2010. Los estudios incluidos eran ensayos clínicos o estudios observacionales comparativos cuya población consistiera en personas, de al menos, 6 años de edad con diagnóstico de TDAH mediante sistema DSM o ICD así como los grupos controles de poblaciones con TDAH.
Las intervenciones podían ser farmacológicas con fármacos estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina, o sales de anfetaminas), atomoxetina o guanfancina; o no farmacológicas: entrenamiento conductual a padres/madres, intervenciones psicosociales, conductuales o escolares. Los estudios podían comparar alguna de estas intervenciones frente a placebo, otra dosis del mismo fármaco o una duración diferente, otro agente farmacológico, una intervención conductual, psicosocial o académica, o cualquier combinación de intervención farmacológica y no farmacológica. Sólo identificaron un estudio con una duración de más de 5 años (estudio MTA), que evaluara la efectividad del tratamiento farmacológico en exclusiva o combinado con intervención psicosocial. Y este estudio no encontró diferencias significativas –entre los distintos grupos de tratamiento– para ninguna de sus variables de resultado (síntomas de TDAH, comportamiento, depresión, resultados académicos, habilidades sociales, entre otros) a los 3, ni a los 6 ni a los 8 años de seguimiento. Respecto a la seguridad farmacológica, los estudios con un seguimiento de más de 5 años son muy variados en cuanto a calidad metodológica, duración y variables de resultado medidas. La mayoría estudian su efecto en cuanto al abuso de sustancias y el hábito tabáquico. Algunos sugieren que la medicación estimulante podría reducir el abuso de sustancias en la adolescencia tardía, mientras que otro no encuentra ninguna diferencia. Estos fármacos podrían reducir el consumo nicotínico y retrasar la edad de iniciación en el hábito tabáquico. También la medicación estimulante podría proteger contra trastornos psiquiátricos como depresión, ansiedad, trastorno negativista desafiante al cabo de 10 años. Pero la evidencia a largo plazo es tan variada que no se pueden sacar conclusiones concluyentes. Las publicaciones sobre seguridad farmacológica proporcionan evidencia no concluyente sobre efectos adversos cerebrovasculares, cardiacos y de crecimiento. En general, tampoco hay suficiente información para sacar conclusiones sobre la eficacia a largo plazo tras intervenciones de entrenamiento de niños, niñas, padres o madres o tras intervenciones académicas. Por lo tanto, las conclusiones de esa revisión sistemática en cuanto a la eficacia y seguridad a largo plazo son que la evidencia es escasa, muy variada y no concluyente.
Posterior al informe de la AHRQ, una revisión sistemática publicada en 2013162 tuvo como objetivo evaluar todos los estudios publicados hasta enero de 2012 sobre el tratamiento a largo plazo con fármacos estimulantes o atomoxetina de pacientes con TDAH. Para ello, incluyeron en el análisis todos aquellos estudios que duraran al menos 24 semanas entre la fase de ECA y la fase de extensión «open-label» del ECA, y cohortes naturales. Incluyeron 33 estudios: 5 ECA, 10 extensiones «open-label» de ECA de menor duración, y 18 cohortes naturales. Sólo 5 cohortes naturales y 2 extensiones «open-label» de ECA tuvieron una duración mayor de dos años.
Y con duración de al menos 4 años incluyendo la fase de extensión «open-label» sólo había un estudio sobre la atomoxetina (Adler 2008) que es una publicación posterior de un estudio ya incluido en la revisión de la AHRQ, que encuentra una disminución de síntomas de TDAH con el tratamiento, y algunas cohortes longitudinales con diferentes variables de resultado incluyendo el abuso de drogas en la adolescencia o vida adulta, el crecimiento y el desarrollo de otras comorbilidades como ansiedad y depresión o incluso analizando solamente los distintos patrones de uso de la medicación en la práctica clínica habitual. Los autores de la revisión concluyeron que la medicación estimulante tiene efectos beneficiosos a largo plazo y es en general bien tolerada. Pero estas conclusiones están sacadas de la evidencia encontrada, que sólo incluía un estudio primario con seguimiento de más de cuatro años.
En una cohorte de 368 personas diagnosticadas con TDAH, que habían tomado al menos una vez un tratamiento farmacológico (MPH de larga o de corta duración, DEX o ATX) y que rellenaron un cuestionario sobre el fármaco o tratamiento psicológico recibido, la salud mental, síntomas de TDAH y autopercepción de mejoría, se vio que los pacientes que seguían con el tratamiento comparados con los que lo habían abandonado tenían menos síntomas de TDAH (p=0,008) y mayor autopercepción de mejoría (p<0,001). Además, cuanta más duración tuviera el tratamiento, mejores resultados obtenían en el cuestionario. Los que no habían interrumpido el tratamiento junto con los que continuaban con el tratamiento (media de tratamiento=53,5 meses; DE=8,1) tuvieron menos síntomas de TDAH, mejor salud mental y mayor percepción de mejoría que los que habían tenido un tratamiento de menos de 24 meses (media de tratamiento (DE)=9,7 (7,7) meses)163.
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Además de estos estudios se identificaron otros estudios que examinaban exclusivamente la asociación entre la medicación para el TDAH y el abuso de drogas o el desarrollo antropométrico de los niños y niñas a largo plazo, no evaluando la efectividad del tratamiento en cuanto a reducción de síntomas de comportamiento y de atención.
Asociación entre medicación y abuso de drogas en adolescencia o vida adulta:
Se identificó un artículo164, derivado del estudio MTA, que recoge los resultados del análisis del efecto del tratamiento de TDAH en el abuso y la dependencia de drogas a los 8 años de seguimiento del estudio. Las conclusiones de este artículo subrayan el importante riesgo que hay de abuso de drogas tanto en niños como en niñas con TDAH comparados con sus compañeros sin TDAH, pero no encuentran diferencias significativas que sugieran una asociación ni beneficiosa ni dañina entre la medicación (principalmente con fármacos estimulantes) y la tasa de abuso y dependencia de drogas en adolescentes.
Un estudio165 siguió una cohorte de 599 sujetos de entre 5 y 17 años de los cuales 388 tenían un diagnóstico de TDAH y 211 eran el grupo control. Midieron el abuso de drogas y la dependencia de nicotina de media 4,4 años después (DE=0,7). De los que tenían TDAH, 61 no habían tomado nunca un fármaco estimulante o su tratamiento con fármacos estimulantes había sido durante 12 meses o menos (grupo «no estimulantes») y 327 estuvieron medicados con estimulantes durante más de 12 meses (grupo «estimulantes»). En su análisis encontraron que los pacientes que nunca habían estado medicados con fármacos estimulantes o el periodo de medicación había sido de 12 meses o menos tenían más riesgo de desarrollar alteraciones en el uso de sustancias que los pacientes cuyo periodo de medicación había sido de más de 12 meses (HR ajustado: 1,91; IC95%: 1,10 a 3,36). No encontraron diferencias significativas en cuanto a la dependencia a la nicotina. También encontraron que el comenzar con la medicación a edad temprana tenía un efecto protector contra el abuso de drogas pero que este efecto descendía con la edad.
Un estudio de una cohorte longitudinal cuyos objetivos eran comparar el abuso de sustancias entre un grupo de adolescentes con TDAH y otro grupo control sin TDAH además de examinar el grado con el que la medicación con fármacos estimulantes influye en el posterior abuso de sustancias, llevó a cabo un análisis retrospectivo de la cohorte 9,3 años de media después de haber sido reclutada. Los autores encontraron que tener un trastorno de conducta junto con el TDAH tiene un fuerte valor predictivo para el abuso de drogas en la adolescencia pero no encontraron diferencias significativas entre la duración de la medicación con fármacos estimulantes y el abuso de drogas ni en las distintas categorías (alcohol o drogas)166.
Asociación entre la medicación y las curvas de crecimiento:
Un estudio observacional167 presenta los resultados de un análisis de los datos de una cohorte registrados para un estudio epidemiológico nacional. Calculan y comparan la estatura media de los participantes que tenían TDAH y habían tomado algún fármaco, en su mayoría metilfenidato, los que tenían TDAH y nunca habían sido medicados y los que no tenían TDAH, no encontrando diferencias significativas entre unos y otros.
Un análisis transversal de una cohorte168 compara las medidas antropométricas y el desarrollo puberal de niños y niñas con TDAH en tratamiento desde hace al menos tres años con fármacos estimulantes frente a niños y niñas sin TDAH. La duración del tratamiento farmacológico fue de 6,28 años de media (DE=1,93) y encuentran que hay una relación inversa entre la dosis del fármaco estimulante y la velocidad de crecimiento de los niños y niñas (r=0,47; p=0,03), pero la falta de un grupo comparativo de niños/ niñas con TDAH sin medicación estimulante limita mucho el análisis para determinar si el retraso en el crecimiento se debe al TDAH o a la medicación estimulante ya que además, es posible que los niños y niñas con TDAH se desarrollen con más lentitud que los niños y niñas sin TDAH y la dosis del fármaco esté sólo asociada con la gravedad del trastorno.
Un estudio llevado a cabo en España169, también tuvo como objetivo determinar la asociación entre el tratamiento continuado durante al menos 4 años con medicación estimulante (concretamente, el metilfenidato de liberación osmótica por vía oral) y la curva de peso y estatura en estos pacientes. Los autores de este estudio encontraron que el IMC medio se mantuvo menor que el basal conforme pasaban los meses con tratamiento hasta pasados los 36 meses de tratamiento, punto a partir del cual comenzaba a recuperarse el IMC. De manera similar, las diferencias entre el peso medio y el peso medio esperado y la estatura media y la estatura media esperada, iban aumentando conforme iban pasando los meses en tratamiento hasta pasado el punto de los 48 meses de tratamiento en que estas diferencias empezaban a ser menores y no significativas. En cuanto a la dosis del fármaco y las medidas antropométricas indican que no encontraron asociación pero no presentan datos numéricos ni absolutos ni relativos. Los autores de este estudio concluyen que parece que se confirma la hipótesis de que el metilfenidato tiene un efecto negativo en el crecimiento a corto plazo, sin embargo, la falta de un grupo control de pacientes con TDAH pero sin tratamiento limita la extracción clara de conclusiones.
Un análisis conjunto de dos cohortes tuvo como objetivo analizar la relación entre el TDAH y su tratamiento y el crecimiento, pero el único resultado que presentan en cuanto a la medicación con fármacos estimulantes fue que no encontraron asociación entre la duración del tratamiento farmacológico y las variables de crecimiento en niños/niñas a los 10 años de seguimiento170.
Un estudio siguió dos cohortes de pacientes con TDAH, una con tratamiento farmacológico con metilfenidato oral, y la otra, de control, con tratamiento no farmacológico171. Todos tuvieron un seguimiento mínimo de dos años y los autores hicieron análisis por subgrupos de acuerdo a si el tratamiento y seguimiento fue de entre dos y tres años, de entre tres y cuatro años o de más de cuatro años. Sólo un 33% de los del grupo intervención tuvieron una duración de tratamiento de al menos 4 años. Comparando el retraso medio de crecimiento de cada uno de los tres subgrupos, se observó que ese retraso en la estatura era mayor cuanto mayor era la duración del tratamiento (p<0,001) por lo que las conclusiones del estudio fueron que el metilfenidato retrasa el crecimiento de los niños y niñas y que el retraso está correlacionado con la duración del tratamiento. También la edad con la que se empieza el tratamiento está correlacionada con el retraso en el crecimiento, siendo mayor este retraso en niños y niñas más pequeños. Por último, el tratamiento farmacológico no afectaba al peso de los niños y niñas.
La guía de la Asociación Americana de Pediatría emitía recomendaciones sobre el tratamiento a largo plazo, pero no se incluyó en el cuerpo de la evidencia porque está basada fundamentalmente en los resultados de la revisión de la AHRQ de 2011, que fue la que se decidió incluir. Esta guía concluyó que todavía es un reto marcar los pasos de tratamiento que hay que seguir para obtener buenos resultados a largo plazoz161 Otras guías como la del NICE11,89 y la de la AIAQS90 emiten recomendaciones sobre el tratamiento a largo plazo para el TDAH, pero siendo este «largo plazo» menor de cuatro años por lo que no se incluyeron en el cuerpo de la evidencia.
Una extensa revisión sistemática cuyo objetivo era analizar si había diferencias en el beneficio a largo plazo entre los distintos tipos de tratamiento (farmacológico, no farmacológico, o combinado) y si influían la edad a la que se comenzara el tratamiento y la duración del mismo, identificó 51 estudios que presentaban 111 resultados publicados hasta diciembre de 2011. Los resultados podían ser académicos, comportamiento antisocial, problemas de conducción, consumo no medicinal de drogas, obesidad, trabajo, utilización de servicios comunitarios, autoestima o desarrollo social, no incluyendo síntomas de TDAH como medida de resultado. El análisis que llevaron a cabo fue agrupando los resultados para cada variable descritos en distintos estudios y examinando en qué proporción el tratamiento había tenido un efecto beneficioso o no beneficioso. En cuanto a la duración de seguimiento, encontraron que hubo mayor proporción de resultados beneficiosos asociados al tratamiento (farmacológico, no farmacológico, o combinado) entre aquellos resultados presentados en estudios de menos de 3 años de seguimiento que en los de 3 o más años de seguimiento: un 93% de los resultados presentados por 13 estudios frente a un 57% de resultados presentados por 30 estudios, respectivamente. El criterio seguido para clasificar como «largo plazo» los estudios en esta revisión fue de dos años; también presentan un sub-análisis para aquellos de más de tres años de duración, pero no para aquellos de 4 o más y no presentan tablas de evidencia, ni agrupan por estudios, sino por medidas de resultado. Por estas razones no se incluyó en el cuerpo de la evidencia172.
Un estudio173 describía un seguimiento a largo plazo (4,5-7,5 años después de finalizar el tratamiento) de una cohorte de 50 niños y niñas de 8 a 12 años que habían sido aleatorizados a 10 meses de tratamiento farmacológico solamente o de farmacológico y conductual. Sin embargo, tuvieron una alta tasa de abandono (superior al 50%), y en el momento de hacer el seguimiento, sólo 12 de los 24 niños y niñas mantenían los criterios diagnósticos de TDAH. A largo plazo (fase de seguimiento) no encontraron diferencias significativas entre una modalidad de tratamiento u otra en cuanto a los síntomas de TDAH, ni tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a disminución de síntomas entre la fase pretratamiento y la fase de seguimiento. De manera similar, otro estudio174 también tenía como objetivo hacer un seguimiento a largo plazo pero debido a la alta tasa de abandono no pudieron cumplir con sus objetivos.
Otro estudio175 sobre una cohorte retrospectiva examina 561 sujetos diagnosticados con TDAH que recibieron MPH de liberación inmediata (MPH-IR) en algún momento en los 5 años previos, para evaluar los patrones actuales del uso del MPH-IR y algunas variables de resultado como la respuesta al tratamiento a largo plazo. Sin embargo, para analizar la eficacia estudian las variables de resultado en aquellos pacientes que habían estado al menos durante un año en tratamiento con el fármaco y comparan las medidas de resultado al inicio del tratamiento y un año después del tratamiento, limitando los resultados a un periodo inferior al requerido para esta pregunta.
Debe tenerse en cuenta que son pocos los estudios que abordan la eficacia de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos a largo plazo, como apuntan otros investigadores176 y el propio grupo elaborador. Los estudios realizados son en su mayoría cohortes naturalísticas que presentan diseños y resultados heterogéneos, lo que impide el análisis de los resultados conjuntamente. También, los fármacos utilizados en cada paciente van variando en muchos casos con la práctica clínica y es difícil asignar la eficacia a uno en concreto. Además, el término «largo plazo» no tiene una definición estándar en los distintos estudios, sino que va desde semanas hasta años, y dado que ya se ha visto que el TDAH es un trastorno que puede persistir en la vida adulta, se deben llevar a cabo estudios con mayor tiempo de seguimiento. Por otro lado, se sabe que los estudios de eficacia con menos sesgos son los ensayos clínicos aleatorizados y controlados, pero querer evaluar los efectos de los tratamientos a largo plazo hace poco viable llevar a cabo estos estudios por las implicaciones éticas que tiene mantener a un grupo control con TDAH diagnosticado y sin tratamiento.
Resumen de la evidencia
| 1+ | La evidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, tanto del tratamiento farmacológico como del no farmacológico, sigue siendo tan escasa e inconsistente que no es concluyente161,162. |
| 2+ | La autopercepción de mejoría de síntomas de TDAH es mayor cuanto mayor es la duración del tratamiento farmacológico163. |
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El tratamiento farmacológico a largo plazo o no está asociado ni positiva ni negativamente con el abuso y dependencia de drogas más adelante o incluso puede tener un papel protector164-166. |
| 2+ | No parece que haya asociación entre la dosis la medicación para el TDAH y las curvas de crecimiento167. |
Recomendaciones
| El grupo elaborador no ha encontrado pruebas suficientes sobre la eficacia y seguridad a largo plazo, por lo que considera no emitir ningún tipo de recomendación para esta pregunta. |
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Preguntas a responder:
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La investigación de los modelos de psicoterapia
Un modelo de psicoterapia implica un conjunto de presupuestos teóricos sobre la realidad, las personas (en general y en particular sobre aquellas que acuden a terapia), los problemas (cómo se forman y cómo se resuelven), en qué consiste la terapia (qué hace el terapeuta y cuáles son los mecanismos de cambio de las técnicas que usa). Además de los presupuestos teóricos hay unas técnicas terapéuticas y unos procedimientos, que son los criterios para tomar decisiones, la parte más complicada de especificar de cualquier modelo de psicoterapia177.
El objetivo de investigar qué tratamientos son eficaces –en el menor tiempo posible y con el menor coste posible– para intervenir en el TDAH, se ve dificultado por la naturaleza misma de la psicoterapia. Las variables a tener en cuenta proceden de los diferentes elementos que intervienen: el terapeuta, entrenado para trabajar desde un modelo, entra en relación con un paciente (niño/a, adolescente, adulto o familia), con el objetivo de conseguir un cambio en las vidas de estos. Este proceso sucede, además, en el contexto determinado de un sistema de salud177.
Los modelos que se han investigado y comparado en esta GPC son las terapias conductuales, cognitivo conductuales, sistémicas y psicoanalíticas. La selección de estas terapias ha venido dada por economía de tiempo y consenso del grupo elaborador de la guía. En futuras actualizaciones se valorará la inclusión de otras terapias en este campo.
Terapias conductuales y cognitivo conductuales
Las terapias conductuales y cognitivo conductuales (TCC), parten de la consideración de que la mayor parte de las conductas inadecuadas se adquieren, mantienen y cambian según los mismos principios que regulan las conductas adecuadas. Tanto unas como otras son principalmente, aunque no exclusivamente, una consecuencia de la historia de aprendizaje. Este se concibe en un sentido amplio e incluye el condicionamiento clásico y operante, el modelado, la transmisión de información y los procesos cognitivos implicados178.
La terapia de modificación de conducta, se basa en los condicionamientos operantes, es decir, el uso contingente de reforzadores y castigos. En las familias con hijos con TDAH se puede trabajar aspectos como el establecimiento de normas y límites, el entrenamiento en hábitos positivos, la modificación de conductas disruptivas179 y el entrenamiento en conductas positivas. Son técnicas habituales la «economía de fichas», el refuerzo positivo, el tiempo fuera, la sobrecorrección y la extinción.
El modelo cognitivo-conductual enfatiza el papel de las cogniciones, los pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias desadaptativas. El uso de técnicas cognitivas está muy extendido en la intervención sobre los síntomas del TDAH con niños/as. Como ejemplo, se utilizan programas de entrenamiento autoinstruccional (especialmente indicado para el programa cognitivo de niños impulsivos entre los 6 y 12 años180, técnicas de autocontrol, de inhibición de respuesta y de resolución de problemas.
En los últimos años, se habla de la terapia de conducta de «tercera generación», que adopta una perspectiva más experiencial y opta por estrategias de cambio de carácter indirecto. El objeto de estudio es el comportamiento en el contexto concreto en que se presenta. Esto supone ampliar el objetivo de análisis y centrarse más en la adaptación que en la constancia de una determinada forma de actuar181. Aboga por el uso de técnicas que aumenten la atención y la concentración que podrían ser positivas para niños/as muy impulsivos.
Terapias sistémicas
Las terapias de orientación sistémica, enfatizan el papel de los sistemas interpersonales. Para entender la conducta y la experiencia de un miembro de la familia, hay que considerar la del resto de los miembros y la dinámica de la familia. Los síntomas del paciente identificado son el resultado de disfunciones en la estructura y comunicación intrafamiliar178. En consecuencia, la resolución del problema implica cambios en el sistema y no simplemente una modificación directa de las conductas problemáticas.
La Terapia Familiar da a los niños protagonismo en el proceso, enganchándoles desde un principio en la entrevista, hablando con ellos y no solamente sobre ellos. Propone revalorizar el papel de los padres como agentes de cambio, así como aprovechar los recursos que los niños ofrecen para el trabajo terapéutico con ellos. Se utilizan técnicas como: «tareas para casa», que promueven interacciones positivas y emocionalmente más cercanas, identificar cuál es el denominador común de los intentos ineficaces de solución de los padres, bloquearlo, proponer una actuación diferente o propiciar que los padres del niño con TDAH recuperen su espacio como pareja182.
Terapias psicoanalíticas
Desde la óptica de los modelos psicodinámicos, uno de los objetivos de la terapia es la comprensión de los propios conflictos intrapsíquicos, necesaria para la desaparición de los síntomas y el cambio en la conducta manifiesta. Se enfatiza que el comportamiento humano está determinado significativamente por la historia de desarrollo de cada persona. De aquí la importancia concedida a las experiencias históricas en comparación al aquí y ahora.
La interpretación del material que surge durante la consulta y el análisis e interpretación de la transferencia y su resolución son el camino principal para que el paciente llegue a la comprensión (insight) del origen y naturaleza de sus problemas.
En la actualidad, las terapias psicodinámicas han evolucionado existiendo modalidades que ponen el énfasis en el papel del yo, en las experiencias psicosociales, en los factores interpersonales y en la naturaleza de la organización de la personalidad en lugar de en los conflictos dinámicos específicos178. Con todo ello, la terapia psicoanalítica se ha podido aplicar a poblaciones clínicas diferentes, incluyendo el paciente infanto-juvenil.
Los tratamientos psicológicos de los tres modelos abordados en esta Guía han experimentado un extraordinario avance, si bien la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es el referente principal cuando hablamos de los tratamientos empíricamente validados181.
La guía de práctica clínica del NICE11,89, hace una recomendación en contra de usar el tratamiento farmacológico como primera línea en todos los niños y niñas en edad escolar y jóvenes, alegando que debe reservarse para aquellos que presentan síntomas graves y discapacidad o para aquellos con síntomas moderados que se niegan a terapias no farmacológicas o no han respondido a las mismas. La guía NICE recomienda el tratamiento multimodal que incluya tratamiento psicológico además del farmacológico11,89. Sin embargo, según los autores de una revisión sistemática que está en marcha y de la cual sólo está publicado el protocolo109, hasta la fecha no hay ninguna revisión sistemática cuyo objetivo sea establecer una jerarquía basada en la evidencia sobre la eficacia y seguridad de todos los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en niños, niñas y adolescentes con TDAH. En cuanto a las diferentes estrategias terapéuticas para el TDAH en adultos, la literatura es bastante abundante cuando se trata de tratamiento farmacológico, sin embargo es más escasa sobre los tratamientos no farmacológicos183.
En la revisión de la literatura se encontraron varios estudios sobre terapias no farmacológicas para el tratamiento del TDAH pero sólo dos de ellos comparaban directamente dos tipos de intervenciones entre ellas. Los dos son ensayos clínicos y los dos son llevados a cabo en población adulta184,185.
Un ensayo clínico aleatorizó a adultos con TDAH a uno de los tres grupos de tratamiento no farmacológico: grupo terapia cognitivo conductual (TCC) individual (10 sesiones semanales guiadas por un psicólogo experimentado, de 60 minutos cada sesión), grupo de rehabilitación cognitiva (RC) (2 sesiones semanales durante 10 semanas, también guiadas por un psicólogo y también de 60 minutos cada una) y un grupo control184. Los resultados se midieron antes y después de la intervención terapéutica (también en el grupo control con 11 o 12 semanas de diferencia) mediante las escalas de síntomas de TDAH: BADDS, ASRS, SCL-16, CGI, de calidad de vida: Q-LES-Q, de depresión: BDI-II, y de signos vitales: CNSVS. La mayoría de ellas de auto-evaluación y algunas medidas por un evaluador independiente (psicólogo clínico) que desconocía el grupo al que había sido asignado el paciente. Analizaron los beneficios obtenidos con cada tratamiento comparado con el grupo control y también compararon los dos grupos tratados entre sí (TCC vs RC).
En esta comparación obtuvieron resultados casi estadísticamente significativos que sugerían que la mejoría era mayor para el grupo de TCC según la escala BADDS. No hubo diferencias significativas entre las mejorías obtenidas antes y después del tratamiento según las demás escalas de auto-evaluación ni computarizadas. Sólo hubo un resultado estadísticamente significativo: según la escala CGI el 70% del grupo TCC mejoraban los síntomas desde antes del tratamiento hasta después del tratamiento mientras que en el grupo RC sólo un 20% mejoraban (p<0,05). Ambas intervenciones psicológicas fueron más eficaces en la disminución de síntomas del TDAH que el grupo control. El estudio está limitado por el pequeño tamaño muestral y por la poca gravedad del TDAH de los participantes del estudio (probablemente por la manera de reclutar que podía haber sido la causa de que los individuos más motivados y con TDAH más leve se hubieran animado a participar), pero tiene la ventaja de que los diagnósticos de TDAH habían sido hechos por un especialista y verificados después, que fue aleatorizado y que los desenlaces fueron medidos por los propios sujetos pero también por evaluadores independientes. Dado que la TCC había sido de menor intensidad que la RC (por su menor frecuencia de sesiones semanales) y que las diferencias obtenidas en la escala medida por el evaluador independiente (CGI) mostraban que los participantes asignados al grupo TCC obtenían mayor beneficio, los autores del estudio concluyen que la TCC parece más efectiva que la RC.
Otra publicación del mismo año presenta los resultados de un ensayo clínico también realizado en población adulta185. Este estudio incluía pacientes de entre 18 y 65 años de edad con TDAH confirmado (criterio DSM) y un mínimo de tres puntos en la escala de impresión clínica global (CGI), que llevaran al menos dos meses con una medicación estable pero sin lograr un control absoluto de los síntomas. Los 86 participantes de este estudio fueron asignados aleatoriamente bien a un grupo con TCC o a un grupo de relajación con apoyo educativo con el mismo número de sesiones de 50 minutos de duración. Las puntuaciones obtenidas por los participantes del grupo de TCC en la escala de síntomas quince días después de haber iniciado el tratamiento eran significativamente mejores que las del grupo de relajación y apoyo educativo (-4,36; IC95%: -8,30 a -0,96; p=0,02), al igual que las puntuaciones obtenidas en la escala CGI (-0,53; IC95%: -1,01 a -0,05; p=0,03). Además una mayor tasa de pacientes obtuvieron respuesta en el grupo TCC que en el de relajación según ambas escalas: 67% vs 33%, OR=4,29 (IC95%: 1,74 a 10,58), p=0,002 en la escala de síntomas de TDAH y 53% vs 23%, OR= 3,80 (IC95%: 1,50 a 9,59), p=0,01 en CGI). Los resultados muestran que aquellos asignados al grupo de TCC muestran una mejoría significativamente mayor que aquellos asignados al grupo de relajación y apoyo educativo. En base a esto, los autores concluyen que la TCC parece ser una estrategia útil y eficaz como segundo paso en adultos con TDAH que continúan teniendo síntomas a pesar del tratamiento con medicación. También sugieren que se debe fomentar la aplicación clínica de estas estrategias.
Se han identificado también algunas revisiones sistemáticas que evalúan diferentes intervenciones terapéuticas incluyendo las no farmacológicas, pero al no contestar exactamente a nuestra pregunta no fueron incluidas en el cuerpo de la evidencia. Un estudio172 tuvo como objeto evaluar las diferentes modalidades terapéuticas (farmacológicas, no farmacológicas o combinación) para lo que se llevó una búsqueda de la evidencia publicada hasta Diciembre de 2011 en las principales bases de datos. En función de las variables de resultado que querían evaluar agruparon la evidencia encontrada en 9 categorías: desenlaces académicos, comportamiento antisocial, conducción de vehículos, abuso de drogas no medicinales/adicciones, obesidad, ocupación, uso de servicios (recursos sanitarios, asistencia financiera, sistema judicial…), auto-estima y función social. Los síntomas de TDAH no estaban entre sus variables de desenlace objetivo. Midieron en qué porcentaje de estudios con variables de cada categoría se encontraban efectos beneficiosos del tratamiento. Y también estratificaron por duración de tratamiento, duración de seguimiento y edad de los participantes. Incluyeron un total de 51 estudios que evaluaban 111 desenlaces: 62 en estudios farmacológicos, 26 en no farmacológicos y 23 en tratamiento combinados. Concluyen que aunque la mayoría de variables estudiadas a largo plazo mejoran con las tres categorías de tratamiento, la combinación entre farmacológico y no farmacológico es la que más consistentemente se asocia con mejoría de síntomas. Sin embargo, esta revisión no distingue entre terapias de tratamiento no farmacológico, sino que agrupa todos los estudios como «tratamiento no farmacológico» (igual que hace para las de farmacológico), por eso no resuelve nuestra pregunta de investigación. Otra revisión sistemática publicada en 2012186 tuvo como objeto revisar todos los estudios publicados sobre el tratamiento no farmacológico en adultos. Los autores concluyeron que la evidencia indica que la terapia cognitivo-conductual es la más eficaz dentro de los tratamientos psicológicos. Sin embargo, la metodología seguida en la revisión sistemática no está descrita y sólo dos de los estudios que encuentran hacen comparaciones directas entre dos terapias psicológicas. Posteriormente se publicó otra revisión187 cuyo objetivo era identificar y analizar la literatura publicada entre 2001 y 2011 que evaluara la eficacia de la TCC también en adultos. Esta última incluyó nueve ensayos clínicos de los cuales cuatro comparaban la TCC con alguna psicoterapia: rehabilitación cognitiva, relajación, grupo de apoyo o grupo de discusión. Las conclusiones de esta revisión no son aplicables a nuestra pregunta porque algunas de las psicoterapias comparadas no están dentro de los objetivos de nuestra pregunta de investigación y algunos estudios sólo comparaban frente a tratamiento farmacológico o «lista de espera», y por eso tampoco pudo ser incluida en el cuerpo de la evidencia. Sin embargo, estas revisiones fueron útiles para identificar estudios primarios.
En resumen, la evidencia científica publicada recoge, casi exclusivamente, estudios que evalúan terapias conductuales y congnitivas en niños, niñas y adolescentes188. Pero la mayoría de los estudios encontrados comparan un grupo tratado con alguna de esas terapias frente a un grupo sin tratamiento o en lista de espera o con tratamiento farmacológico173,189-191, y resultados del mismo grupo antes y después del tratamiento192. No es habitual encontrar estudios que hagan comparaciones directas entre dos terapias no farmacológicas. Se encontraron algunos estudios que comparaban la TCC frente a un grupo con un tratamiento no farmacológico como puede ser grupo de discusión o de apoyo, o un programa psicoeducativo192-195. Sin embargo sólo se encontraron dos estudios que compararan entre sí dos intervenciones de las tres cuyas eficacias se querían comparar en el presente trabajo. Por lo tanto, se necesitan más estudios que comparen intervenciones no farmacológicas entre sí para poder llegar a conclusiones con fundamento científico sobre qué psicoterapia es superior a las demás en el tratamiento del TDAH.
Resumen de la evidencia
| 1+ | La terapia cognitivo-conductual parece más eficaz que otras psicoterapias como la rehabilitación cognitiva o las técnicas de relajación en pacientes adultos con TDAH184,185. |
Bibliografía 6. Intervenciones terapéuticas y combinaciones
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