7. Intervenciones dirigidas al entorno de la persona con TDAH

La guía de la AAP⁴⁷ recomienda los programas de entrenamiento conductual para padres/madres como una de las terapias a incluir dentro de las primeras líneas de tratamiento para niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (4-11 años de edad). Según esta GPC este tipo de terapia puede ayudar a mejorar la comprensión de los principios por los que se rige el comportamiento, conseguir mayores niveles de satisfacción por parte de los padres/madres, y también aumentar el cumplimiento de las instrucciones u órdenes parentales⁴⁷.

Un metaanálisis incluido en la guía del ISCI⁴⁷ examinó la efectividad de los programas de entrenamiento parentales en las conductas externalizadas de los niños y niñas. Concluye que el aumento de interacciones positivas que se mantengan con los hijos o hijas y el aprendizaje de habilidades para responder siempre a un mal comportamiento, alternando disciplina y recompensas (descanso) de forma coherente, son componentes esenciales de los programas de formación de padres/madres. Por el contrario, los modelos de baja participación activa no se encontraron eficaces^47,223.

Por lo que respecta a las intervenciones enfocadas en los padres, madres o la familia, la GPC del ISCI⁴⁷ hace varias recomendaciones:

• Reconocer que los padres/madres tienen un papel único para sus hijos/ hijas en la gestión del TDAH.
• Apoyar el aprendizaje de los padres/madres en habilidades de gestión a través de grupos de apoyo para el TDAH.
• Ofrecer estrategias de intervención específicas para los padres/madres, ya que éstas han demostrado su utilidad.

Y para llevar a cabo estas recomendaciones señalan algunas de las estrategias que pueden utilizarse: fijar normas de comportamiento precisas para todos los miembros de la familia, realizando un seguimiento constante de su cumplimiento mediante un sistema de consecuencias y recompensas apropiadas; permitir que el niño/niña tenga distintas opciones dentro de los límites establecidos para que vea que también él tiene algún tipo de control; asegurarse de que el hijo/hija sabe que el problema es su comportamiento, no él mismo como tal; tratar de pasar un tiempo al día con el hijo/hija solo para escucharle, mostrarle que es importante y atender su actividad de forma activa; recompensar los comportamientos específicos que se desean aumentar; y tener en cuenta que los padres o madres sirven como modelos para sus hijos o hijas. Es importante demostrar métodos de control adecuados frente a los hijos o hijas para que ellos puedan aprender métodos positivos para canalizar sus frustraciones⁴⁷.

La GPC del NICE de 2009¹¹ recomendaba los programas de entrenamiento y educación dirigidos a padres, madres, y/o cuidadores de niños y niñas con TDAH, como tratamiento de primera línea, en el caso de los niños/niñas en edad preescolar, y programas grupales de entrenamiento para padres/ madres de niños/niñas y jóvenes en edad escolar con TDAH y un déficit moderado. Según el NICE este tipo de programas deben tener en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:

• estar estructurados y basarse en los principios de la teoría del aprendizaje social
• incluir estrategias para mejorar la relación padres/madres-hijos/hijas
• ofrecer un número suficiente de sesiones, –con un óptimo entre 8 y 12–, para maximizar los posibles beneficios para los participantes
• permitir que los padres o madres puedan identificar sus propios objetivos de crianza
• incorporar el juego de roles durante las sesiones y tareas en casa para realizar entre sesiones, con el objetivo de lograr la generalización de las conductas recién aprendidas en las situaciones que ocurran en el hogar
• ser ofrecidos por profesionales adecuadamente formados y cualificados que también sean capaces de «empatizar» con los padres o madres¹¹.

La actualización posterior de esta GPC ha incluido una RS que evaluó la eficacia de las intervenciones parentales a la hora de reducir los síntomas de TDAH en niños, niñas y adolescentes de entre 5 y 18 años. El período de búsqueda finalizaba en septiembre de 2010 y se incluyen cinco ECA con 284 participantes. En cuatro estudios se evaluaban los problemas de conducta de los niños y niñas, bien en casa o el colegio; en el otro restante se valoraban los cambios en las habilidades parentales. Los estudios centrados en el comportamiento de los niños y niñas muestran diferentes resultados: en algunos no se encontraron diferencias entre los grupos de intervención y los grupos control, mientras que en otros si se reportaron resultados estadísticamente significativos a favor del entrenamiento parental frente al grupo control. En el estudio en el que se valoraban los cambios en las habilidades parentales sí se encontraron resultados estadísticamente significativos en el grupo de intervención. Adicionalmente se realizaron dos metaanálisis, uno para la variable de «conducta externa» (conducta disruptiva, agresión) y otro para la de «conducta interna» (retraimiento, ansiedad), con 3 estudios (n=190) y 2 estudios (n=142) respectivamente. Solo se encontraron efectos significativos en los comportamientos internos (SMD=-0,48; IC95% -0,84 a -0,13).

También se realizó un metaanálisis con dos estudios que aportaban datos sobre los índices de estrés parental. Solo se obtuvieron resultados significativos para el dominio ‘niño/niña’ que está vinculado a la percepción que tienen los padres/madres sobre el comportamiento de su hijo/hija (DM=-10,52; IC95% -20,55 a -0,48). La revisión destaca algunas de las limitaciones de los estudios incluidos como la escasez de los mismos, su pequeño tamaño y su baja calidad metodológica, en general, lo que aumenta el riesgo de sesgo en los resultados. También faltan datos en algunas variables de resultados importantes como los resultados académicos y los efectos adversos. Aunque los autores de la RS concluyeron que la calidad de la evidencia encontrada no era lo suficientemente alta como para incluirla en una recomendación de GPC, para los autores de la actualización del NICE el entrenamiento parental, aunque parece que tiene poco impacto sobre los síntomas y el comportamiento de las personas con TDAH fuera del hogar, consigue beneficios para los padres o madres. Se necesitan, no obstante, estudios adicionales al respecto^89,201.

En conjunto, esta evidencia sugiere que la formación de los padres o madres puede traer algunos beneficios para ellos, pero parece tener poco impacto sobre los síntomas y el comportamiento fuera del hogar TDAH, aunque se necesita más investigación.

Un metaanálisis tiene por objetivo evaluar la evidencia acerca de la efectividad de las intervenciones conductuales para padres/madres de niños/ niñas, entre 3 y 12 años, con TDAH o con altos niveles de síntomas de TDAH. El periodo de búsqueda finaliza en febrero de 2013 y se incluyen 11 estudios (ECA o ensayos controlados no aleatorizados) y 603 niños y niñas. La RS presenta los resultados como tamaños de efecto según la diferencia de medias estándar (Standard Mean Difference, SMD). Los resultados globales muestran que las intervenciones de entrenamiento parental, comparadas con grupos control de lista de espera o con otros tratamientos, presentaron efectos positivos significativos de magnitud moderada para los síntomas de TDAH (SMD=0,68; IC95% 0,32 a 1,04) y problemas de conducta (SMD=0,59; IC95% 0,29 a 0,90). Sin embargo, solo se encontró una moderada, pero no significativa mejoría, en el estrés parental y no se encontró evidencia de una mejoría en el bienestar de los padres o madres. En este sentido los autores concluyen que los resultados referidos al estrés podrían deberse a la falta de estudios disponibles para esta variable y que un mayor número de estudios podrían dar resultados más favorables. Entre las limitaciones de los estudios incluidos en el metaanálisis se encuentran la falta de datos sobre el impacto que los síntomas de TDAH pueden tener en otros aspectos del funcionamiento del niño/niña y cómo las intervenciones pueden afectar por ejemplo la lectura escolar, el logro académico o las habilidades sociales. Además, las valoraciones usadas en el metaanálisis provienen de los participantes más próximos a la intervención, que son los padres o madres, con lo que existe riesgo de sesgo. Los autores concluyen que los resultados obtenidos apoyan las recomendaciones que realizan otras GPC sobre la efectividad de las intervenciones parentales²⁰³.

Un metaanálisis evalúa la eficacia de las intervenciones parentales en el tratamiento de niños/niñas menores de 6 años con TDAH. El metaanálisis incluye ocho ECA con un total de 399 niños y niñas. Los resultados de las diferencias entre las intervenciones de conducta y las intervenciones control se representan como la diferencia de medias estándar (SMD). Solo se ofrecen resultados generales según los cuales se observó un beneficio significativo en la mejoría de los síntomas de las intervenciones parentales en comparación con la condición control (SMD=0,61; IC95% 0,40 a 0,83). Entre las limitaciones del metaanálisis habría que señalar la relativa baja cantidad de estudios incluidos y la ausencia de enmascaramiento de los mismos. Los autores concluyen que los resultados obtenidos en el metaanálisis apoyan una evidencia preliminar de que las intervenciones parentales suponen un tratamiento eficaz para los preescolares con TDAH, y que además pueden ser una alternativa inicial razonable frente al manejo farmacológico para los niños y niñas con TDAH²⁰².

Un metaanálisis evaluó la efectividad de las intervenciones de entrenamiento parental con el objetivo de registrar los tamaños de efecto para las variables de resultados del comportamiento de niños, niñas y de padres o madres, y de las percepciones de éstos acerca de la crianza de sus hijos/ hijas. El período de búsqueda transcurre desde 1970 a 2011, y se incluyen 40 estudios, ECA o ensayos controlados no aleatorizados. El estudio presenta los resultados como tamaños de efecto (r) y valores de tamaño grande (≥0,50), medianos (≥0,30) y pequeños (=0,10). Los resultados globales muestran que las intervenciones de entrenamiento parental, comparadas con grupos control de lista de espera o con otros tratamientos, presentaron efectos positivos (rango de r=0,90 a 0,06) en 28 estudios, mientras que en los 12 restantes se encontraron efectos negativos pequeños (rango de r=-0,01 a -0,33), siendo la media un tamaño de efecto moderado (r=0,34). En cuanto a los efectos a largo plazo, 17 estudios incluyeron un análisis de seguimiento medido entre los 3 meses y 3 años después de que finalizara la intervención, encontrándose en ellos un tamaño de efecto pequeño (r=0,17). Entre las limitaciones que el metaanálisis destaca de los estudios incluidos se encuentran las diferencias que se pueden aportar a los resultados de los estudios el utilizar para grupo control otra intervención o una lista de espera, así como la falta de disponibilidad de estudios suficientes que hagan un seguimiento de los efectos a largo plazo de las intervenciones. Los autores concluyen que los resultados obtenidos apoyan la terapia de entrenamiento parental en el área de comportamiento de los niños, niñas, padres o madres, y de las percepciones de estos últimos²⁰⁴.

Un ensayo no controlado evalúa la efectividad de una intervención parental dirigida a padres/madres de 21 niños/niñas entre 4 y 6 años con TDAH. Como resultados, el estudio presenta el tamaño del efecto. Para monitorizar los cambios se recogieron los datos, antes y después de la intervención, mediante una evaluación multidimensional que rellenaron tanto padres/ madres (Child Behavior Checklist, CBCL) como profesorado (Teacher Report Form, TRF). El programa mejora de forma significativa (p<0,05) los problemas emocionales y el comportamiento, según la valoración de padres/madres, incluyendo los síntomas emocionales de internalización (d=-3,53) y los problemas de externalización (d=-3,12), entre los que se encuentran la ruptura de las reglas, comportamiento agresivo, problemas sociales, y de pensamiento y de atención. Según la valoración del profesorado solo se obtuvo una mejora significativa en la inatención (d=-1,96)²¹⁵.

Hay otros dos ensayos no controlados, en los que participan por un lado 28 padres/madres de niños/niñas entre 4 y 12 años²¹⁶ o 55 padres/madres de niños/niñas menores de 12 años²¹⁷. Mediante la utilización de escalas como Disruptive Behavior Rating Scale, Home Situations Questionnaire (HSQ), y Training Group Exit Questionnaire, los resultados pos-intervención presentados como el tamaño del efecto, muestran que los padres/madres reportaron mejorías significativa con la intervención en lo que respecta a la reducción de los síntomas de TDAH (d=1,55 y d=0,37), gravedad (d=1,22 y d=0,82) y número de situaciones problemáticas en casa (d=0,81 y d=1,07).

Hay un ensayo controlado en el que dentro del grupo experimental participan 43 padres/madres de niños/niñas entre 6 y 15 años de edad. Los principales resultados post intervención muestran una disminución significativa (p<0,001) en la intensidad del comportamiento perturbador y el número de situaciones problemáticas dentro del grupo que recibe la intervención²⁰⁵.

El último estudio, un ECA, compara la efectividad del programa según el formato de aplicación. Se compara una intervención de entrenamiento grupal parental administrada vía teleconferencia frente a un grupo control de entrenamiento tradicional cara a cara. Participan 22 padres/madres de niños/niñas con TDAH entre 6 y 14 años de edad en diez sesiones semanales. Después de cada sesión se les asignaba a los padres/madres una serie de tareas para que practicaran las habilidades aprendidas en casa. Los resultados se midieron antes y después de la intervención correspondiente. Se utilizaron la versión para padres/madres y profesorado de las escalas Vanderbilt ADHD rating scale, Social Skills Rating System (SSRS) y Parent-Child Relationship Questionnaire for Child and Adolescents (PRQ- CA), y mediante valoraciones por parte de los médicos usando las escalas Children Global Assessment Scale (CGAS), Clinical Global Impression- Severity (CGI-S) y Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I).

Se recoge el efecto de la intervención, calculado como la media de ambas intervenciones antes y después, y el efecto de grupo como la diferencia entre las dos modalidades de tratamiento. Se encontró una mejoría significativa en todos los síntomas después de las dos intervenciones: inatención (p<0,001; d=1,11), hiperactividad (p=0,002; d=0,54); oposición desafiante (p<0,001; d=1,09), conducta (p=0,001; d=1,12) y ansiedad (p=0,012; d=0,56); en la subescala de «habilidades sociales» (p=0,013; d=0,57); y en el funcionamiento y el cambio general del niño/niña (p=0,011; d=0,66 y p<0,001; d=2,62, respectivamente). Ambos formatos tuvieron el mismo grado de aceptación por parte de los padres o madres y comparado con la modalidad cara a cara, el grupo de videoconferencia mostró el mismo grado de efectividad en todas las subescalas de síntomas y de funcionamiento general, salvo una mayor mejoría en la subescala de hiperactividad, con una diferencia estadísticamente significativa entre grupos (p=0,016)²⁰⁶.

Para todos los autores de estos estudios los resultados obtenidos con este tipo de intervenciones muestran resultados prometedores para el tratamiento del TDAH. Además en el último estudio los resultados ofrecen una prueba preliminar de que el entrenamiento parental vía videoconferencia puede ser un método tan efectivo como los métodos tradicionales, con el añadido de que podría permitir mejor acceso al tratamiento en poblaciones de áreas apartadas que tienen un acceso a los servicios sanitarios más limitado; sin embargo hay que tener en cuenta alguna de las limitaciones que presentan, destacando el pequeño tamaño muestral, las irregularidades con el enmascaramiento, la duración de los programas, el seguimiento y la ausencia, en la mayoría, de grupo control; aparte de que casi todas las variables se basaron en cuestionarios de los padres/madres, lo que puede no ser completamente objetivo y podría estar influenciado por otros factores ajenos a la propia intervención.

Un ECA evaluó la eficacia del programa frente a un grupo control con lista de espera en 100 niños y niñas con TDAH entre 3 y 6 años de edad. La intervención se llevó a cabo a lo largo de 14 semanas en sesiones grupales de 12 minutos. Como resultados el ECA presenta el tamaño del efecto en forma de eta cuadrado parcial (ηρ²). Se utilizaron los cuestionarios Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), WerryWeissPeters Activity Scale (WWPAS), Preschool and Kindergarten Behavior Scales (PKBS) y Parental Account of Childhood Symptoms (PACS) para evaluar la conducta y síntomas de niños/niñas; y Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS), Parenting Sense of competence Scale (PSOC) y Parenting Scale (PS), para medir los aspectos relacionados con las prácticas de crianza. Las medidas se tomaron antes de la intervención, inmediatamente después de ella y en un seguimiento a los 6 meses después de haber finalizado.

Los análisis por intención de tratar mostraron, según las valoraciones de las madres (de los padres no todos completaron los cuestionarios), una mejora estadísticamente significativa del grupo intervención frente al grupo control, sobre la conducta (WWPAS, p=0,002; ηρ²=0,11) y los síntomas de inatención/hiperactividad (PKBS_{madres/padres}, p=0,002; ηρ²=0,11; PKBS_profesorado p=0,036; ηρ²=0,06), además de una mejora muy cercana a la significación estadística en las habilidades sociales (p=0,052; ηρ²=0,06) y los síntomas de oposición/agresividad según el profesorado (p=0,088; ηρ²=0,04). En cuanto a las prácticas parentales, la intervención mostró efectividad en la crianza positiva (p<0,001; ηρ²=0,21) y coaching (p=0,047; ηρ²=0,06), el sentido de la competencia por parte de las madres (p=0,048; ηρ²=0,05) y el descenso en las prácticas de disciplina disfuncionales (p<0,001; ηρ²=0,19)^207</.

Un año más tarde, se realiza un estudio observacional a partir de 52 de los participantes del estudio anterior²⁰⁷ para evaluar los efectos de la intervención a largo plazo. Los resultados de seguimiento a los 12 meses muestran que la intervención tiene un efecto positivo en la mayoría de las variables analizadas. De acuerdo a las valoraciones parentales y del profesorado, los problemas de conducta disminuyeron significativamente, como muestran los resultados con tamaños de efecto grandes (ηρ²=0,17-0,44). Aunque las madres reportaron un incremento significativo en las habilidades sociales de sus hijos/hijas (p<0,001; ηρ²=0,32), cuando estas conductas fueron observadas mediante la escala DPICS, sólo se recogió una tendencia cercana a la significación estadística (p=0,052; ηρ²=0,07)²²².

Un ECA evalúa la efectividad del programa IY, entre grupos de padres/madres, unos aleatorizados y otros no, frente a grupos control de lista de espera. Participan un total de 273 padres/madres de niños/niñas entre 2 y 4 años. Los resultados se midieron antes de la intervención, después de ella y en un seguimiento a los 6 y 12 meses después de finalizada, utilizando dos cuestionarios parentales (Parenting Scale y Early Childhood Behavior Inventory, ECBI), además de vídeos sobre las interacciones observadas entre padres/madres-hijos/hijas. Las prácticas negativas de crianza, así como las conductas disruptivas de los niños y niñas disminuyeron significativamente en ambos grupos de intervención y los efectos fueron superiores al grupo control en todas las escalas (p<0,05). Además, no se observaron diferencias entre el grupo de intervención randomizado y el que no lo fue, con la excepción de la variable de la «intensidad de los síntomas perturbadores» a los 6 meses (p<0,049)²²⁰.

Un ensayo no controlado, en el que participan padres/madres de 36 niños/niñas entre 3 y 8 años, de los que un 33% han recibido un diagnóstico clínico de TDAH y el resto están en lista de espera para recibirlo. Para monitorizar los cambios, se recogieron los datos antes de la intervención, inmediatamente después y a los seis meses de finalizarla. Se utilizaron cuestionarios parentales sobre la conducta de los hijos/hijas (Conners 3 ADHD Index; Eyberg Child Behavior Inventory, ECBI; Social Competence Scale, P-COMP; The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) y sobre el comportamiento paternal (Parenting Practices Inventory, PPI). El programa mejora de forma significativa (p<0,001) los síntomas, comportamiento perturbador, las competencias sociales y habilidades de regulación de las emociones, por parte de los niños y niñas y las prácticas paternales de crianza. Todos los efectos se mantuvieron o incluso mejoraron, como sucedió con los síntomas, a los 6 meses de seguimiento (p=0,025)²¹⁸.

Hay dos ECA que evalúan la eficacia del programa New Forest Parenting Programme Self-help (NFPP-SH). En uno de ellos participan los padres/madres de 43 niños/niñas entre 4 y 11 años. El objetivo es evaluar la eficacia del programa, frente a un grupo control con lista de espera, en reducir los síntomas de TDAH y examinar cualquier mejora en la interacción padres/madreshijos/ hijas, competencia o salud mental parental. Los padres o madres recibieron un control telefónico semanal hasta la finalización del programa. Los resultados se midieron antes e inmediatamente después de la intervención mediante escalas que evaluaron diferentes aspectos: los síntomas de TDAH, con Parent Account of Childhood Symptoms (PACS) y ADHD Rating Scale, y observación directa; la salud mental evaluada por los propios padres/ madres con el General Health Questionnaire (GHQ12); la competencia parental con la Parental Sense of Competence Scale (PSOC); y la calidad de la interacción padres/madres-hijos/hijas mediante observación directa. Los resultados, según los padres/madres, revelaron que el programa tuvo un efecto significativo (p=0,00) en los síntomas de TDAH (d=0,73), y las subescalas de inatención (d=0,58) e hiperactividad/impulsividad (d=1,61). En cuanto a los efectos de la intervención en el bienestar y conducta de los padres o madres, los participantes en el grupo NFPP-SH mostraron mejoras significativas (p=0,00) en la eficacia (d=1,64) y satisfacción (d=2,04). Entre las limitaciones del estudio estaba el pequeño tamaño muestral, la no inclusión de un período de seguimiento para poder evaluar si los efectos de la intervención se mantenían y la fuerte dependencia de los resultados de las valoraciones de los padres o madres²⁰⁸.

En el segundo estudio participan los padres/madres de 164 niños/niñas entre 3 y 4 años de edad, con el objetivo de evaluar la eficacia a corto y largo plazo del programa NFPP, frente a una intervención parental basada en la clínica para tratar la conducta desobediente (Helping the Noncompliant Child, HNC) o lista de espera. Los resultados se recogieron antes y después de la intervención y posteriormente, en un seguimiento al inicio del curso escolar siguiente. Se utilizaron, entre otras, escalas para valorar los síntomas como Conners y DSM-IV; la conducta desafiante con New York Teacher and Parent Rating Scales (NYTRS); o el funcionamiento y prácticas parentales con Global Impressions of Parent-Child Interactions-Revised (GIPCI-R). Solamente según las valoraciones de los padres/madres los dos grupos de intervención mejoraron en los síntomas de inatención (d_NFPP=-0,89; d_HNC=-1,09), hiperactividad (d_NFPP=-0,97; d_HNC=-1,21) y prácticas parentales (d_NFPP= 1,20; d_HNC= 1,37), en comparación con el grupo control, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos. Únicamente el programa HNC reduce significativamente el estrés parental (d=-0,58). En cuanto al seguimiento, se observa que la mejora en atención y las prácticas parentales se mantuvo en ambos grupos de intervención, pero la hiperactividad/ impulsividad empeoró significativamente, y de forma más notable para el grupo NFPP (p<0,04; d=0,41); aunque habría que destacar al respecto una limitación importante que es la falta de datos sobre el grupo control. Sin embargo, estas mejoras valoradas por los padres o madres no fueron corroboradas por el profesorado y clínicos²⁰⁹.

Hay dos estudios que partiendo del hecho de que normalmente son las madres las que participan más en estos tipos de programas evalúan la efectividad de una la modalidad del programa BPT estándar frente a una variedad que incluye entrenamiento en habilidades deportivas para fomentar las interacciones entre padres (varones) e hijos/hijas en el contexto de un partido de fútbol. Se trata del programa (Coaching Our Acting-Out Children: Heightening Essential Skills, COACHES). En el primer ECA, un total de 75 padres de niños/niñas entre 6 y 12 años con TDAH participaron en la intervención durante 8 semanas en sesiones de 2 horas a la semana. Los dos programas de entrenamiento incluían las siguientes sesiones: 1) Plan de gestión de la conducta y reglas en el hogar; 2) Asistencia y reforzamiento; 3) Ignorancia planeada; 4) Utilización de comentarios efectivos; 5) Utilización de contingencias «si-entonces»; 6) Utilización de tiempo fuera de reforzamiento; 7) Resolución de problemas; y 8) Programación del mantenimiento. Adicionalmente, el programa COACHES incluía un partido de fútbol, junto con sus juegos, en el que participaban los padres. Se establecía, así, un contexto en el que los padres pudieran interaccionar y poner en práctica las estrategias de crianza que se les había enseñando en las clases, además de recibir sugerencias inmediatas por parte de los clínicos.

Como resultados referidos a los síntomas, gravedad de los problemas, relación con los compañeros y mejora global, el ECA presenta el tamaño del efecto medido mediante las escalas Disruptive Behavior Disorders rating scale (DBD), Impairment Rating Scale (IRS), Swanson, Nolan, and Pelham Peer Factor (SNAP) y Clinical Global Impression Scale (CGI) respectivamente, que completan los padres y madres, además de una valoración de la mejora por dominios, completada sólo por los padres. Los valores se recogieron antes de la intervención y aproximadamente a las dos semanas de haber finalizado ésta. Los resultados muestran que el principal efecto del grupo y del tiempo no fue significativo. Ambos programas reportaron resultados similares en cuanto a la mejoría de los síntomas de TDAH; aunque los niños y niñas que participaron en el programa COA- CHES mejoraron más que los del programa estándar según algunas valoraciones específicas de los padres en los dominios funcionales (p<0,05; d=0,49). Con este programa, los padres se involucraron más en el proceso de tratamiento y su satisfacción fue mayor, con lo cual la tasa de cumplimiento fue también superior a la del programa estándar. Algunas limitaciones del estudio reseñadas fueron la falta de medidas objetivas de los resultados del tratamiento relacionadas con los padres, la falta de datos de seguimiento y la ausencia de grupo control sin tratamiento²¹⁰. Estas dos últimas limitaciones se solventaron con un estudio controlado realizado posteriormente²¹¹ en el que el programa COACHES se comparaba con un grupo control con lista de espera y en el que se realizaba un seguimiento al mes de finalizar la intervención. En este estudio participan 55 padres de niños/niñas entre 6 y 12 años. La frecuencia e intensidad de los problemas de conducta de los niños y niñas se mide con el cuestionario Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI), mientras que las interacciones padres-hijos/hijas se evalúan con Dyadic Parent-Child Interaction Coding System II (DPICS-II). Estas variables de resultado fueron recogidas de madres y padres inmediatamente después de la intervención y un mes después de haber finalizado, como medida de seguimiento. Los resultados muestran que los padres del grupo COACHES incrementaron su uso de elogios (p=0,047; d=0,54) y disminuyeron las charlas negativas (p=0,038; d=0,55) con respecto a los del grupo control. En cuanto a las valoraciones de los padres acerca del comportamiento de sus hijos/hijas, se observó una disminución estadísticamente significativa en la intensidad de los problemas de conducta (p=0,045; d=0,55). El análisis de las valoraciones de las madres así como del seguimiento, no reportó diferencias significativas entre ambos grupos. Los autores concluyen que el pequeño tamaño muestral, la corta duración de la intervención y la relativa homogeneidad en las características demográficas dificultan la generalización de los resultados y que además se necesitan investigaciones futuras con este tipo de programas que puedan involucrar igualmente a padres/madres de niños y niñas con TDAH.

Hay otro estudio multicéntrico que destaca por evaluar la efectividad del programa COPE (Community Parent Education Program) de origen canadiense, en un país europeo. Para ello se utilizan tres grupos de intervención con padres/madres de 219 niños/niñas elegidos según la gravedad de los problemas de externalización o comportamiento de sus hijos/hijas y un grupo control de lista de espera. Los problemas externalizados, funcionamiento social, problemas diarios, estrés parental y control parental percibido fueron medidos con los cuestionarios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), Barkley’s Home Situation Questionnaire, Swedish Parenthood Stress Questionnaire (SPSQ) y Parental Locus of Control instrument (PLOC), respectivamente. El programa muestra su efectividad a la hora de reducir los problemas de conducta (d=0,24 a d=0,94), la hiperactividad/impulsividad (d=0,00 a d=0,62), las conductas problemáticas diarias (d=0,23 a d=0,58), el estrés parental por el aislamiento social (d=0,02 a d=0,85), y la falta de control parental percibido (d=0,25 a d=0,71); Sin embargo, el programa no es efectivo en reducir la inatención, los déficits en las competencias sociales o los problemas con los compañeros. Según las conclusiones de los autores, este estudio muestra que el programa obtiene mejores resultados en los grupos con problemas de comportamiento menos graves, lo que podría indicar que no es tan conveniente para los padres o madres de niños y niñas con problemas más difíciles²¹².

Un ECA multicéntrico evalúa la efectividad de 4 programas distintos de entrenamiento parental, tres de ellos conductuales (1Comet, Cope e Incredible Years) y uno no-conductual (Connect). Participaron los padres/madres de 908 niños/niñas entre 3 y 12 años con problemas de externalización, de los cuales un 48% cumplían los criterios diagnósticos para TDAH. Los padres/madres fueron aleatorizados para asignarse a un programa concreto o a un grupo control de lista de espera. Comet está basado en la terapia cognitivo-conductual, Cope en la teoría del aprendizaje social e IY en la teoría del aprendizaje social cognitivo, mientras que Connect es un programa basado en la teoría del apego. Como resultados el ECA presenta el tamaño del efecto. Los relacionados con la conducta de niños/niñas fueron medidos con las escalas Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI) y Swanson, Nolan, and Pelham Rating Scale (SNAP-IV); mientras que se utilizó Angry Outbursts scale y la subescala Harsh Treatment para medir las reacciones negativas de los padres/madres; las subescalas Attempted Understanding y Rewarding the Child para las reacciones positivas; y además Parent’s Sense of Competence measure (PSOC), Caregiver Strain Questionnaire y Center of Epidemiological Studies-Depression Scale para evaluar la competencia, el estrés y los síntomas de depresión parentales respectivamente.

Los resultados en los niños y niñas muestran que aquellos cuyos padres o madres participaron en los programas, presentaron una disminución estadísticamente significativa en los problemas de conducta y síntomas de TDAH en comparación con el grupo control, con tamaños de efecto medianos que van de d=0,17 a d=0,49 para los problemas y d=0,31 a d=0,63 para la intensidad, y de tamaño pequeño para la inatención (d=0,01 a d=0,18), hiperactividad (d=0,10 a d=0,22) y conducta desafiante (d=0,07 a d=0,26). Al comparar los programas entre sí, respecto a los resultados para los niños y niñas, se observa que Comet es el programa más efectivo en reducir la intensidad y los problemas de conducta, seguido de Cope, IY y Connect. En los síntomas, solo Comet, Cope e IY lograron reducciones (similares) en inatención, hiperactividad y síntomas de conducta desafiante. Respecto a los resultados de los padres o madres, todos los programas lograron reducciones significativas en las conductas negativas de crianza y mejoras en las prácticas positivas, la competencia parental y el bienestar psicológico. Comet fue el más eficaz, con cambios consistentes en todos los resultados parentales, excepto en los «intentos de comprender el mal comportamiento del niño/niña»; seguido de Connect, Cope e IY. Los autores concluyen que los resultados apoyan la eficacia de los programas parentales en una perspectiva a corto plazo. La limitación más importante del estudio reside en su dependencia en la auto-evaluación, ya que los datos fueron recogidos mediante cuestionarios rellenados por los padres o madres y no hubo fuentes de evaluación externas o independientes²¹³.

En algunos de estos tipos de programa se han introducido algunas modificaciones que permiten adaptarlos a países culturalmente diferentes. Un ensayo no controlado evalúa la eficacia de una intervención psicosocial basada en el programa BPT estándar para 50 madres de niños/niñas egipcios con TDAH. Las sesiones del programa incluían introducción y repaso del TDAH, aprendizaje sobre la conducta anormal de los niños y niñas, gestión del estrés y resolución de problemas. Se llevó a cabo mediante una técnica colaborativa usando diferentes métodos como ilustraciones, viñetas, juegos de rol, tormenta de ideas y discusiones grupales. Las medidas se tomaron antes, inmediatamente después de la intervención y 2 meses después de finalizada, mediante cuestionarios como Arabic version of Conners’ Rating Scale, Home Situations Questionnaire (HSQ), the Arabic versión of Depression Anxiety Stress Scales (DASS) y the Parenting Scale (PS). Los resultados muestran una disminución significativa en las puntuaciones de las escalas Conners’ (p<0,001), HSQ (p<0,05), PS (p<0,001) y DASS (p<0,001) inmediatamente después de la finalización del programa y a los 2 meses, comparado con las reportadas antes del programa. Además, uno de los efectos más beneficiosos de la intervención fue la mejoría significativa por parte de las madres tanto en el conocimiento del TDAH como en las pautas parentales. Los autores concluyen señalando la necesidad de sesiones de refuerzo que permitan ayudar a los padres o madres a consolidar las habilidades aprendidas con el programa y poder también encontrar soluciones a los problemas que surgen durante la práctica y en las diferentes etapas del desarrollo de los niños y niñas²¹⁹.

Un ECA piloto evalúa la eficacia del programa Positive Parenting Program (PPP), a partir de una muestra de 17 padres/madres de niños/niñas entre 5 y 10 años con TDAH. 8 son asignados al grupo experimental y 9 al grupo control. Los padres/madres recibieron información sobre estrategias para manejar los síntomas de los niños y niñas y promover el desarrollo positivo de sus habilidades, además de ayudarles a la hora de gestionar la conducta de sus hijos/hijas. Los resultados se recogieron antes de la intervención, después de ella y a los 3 meses de finalizar. Se utilizaron cuestionarios que medían las valoraciones parentales de la conducta disruptiva de sus hijos/ hijas (Eyberg Child Behaviour Inventory, ECBI), la autoestima parental (Parenting Sense of Competence Scale, PSOC) y las necesidades de recursos de las familias (Service Needs Questionnaire, SNQ). También se realizó un grupo focal con los participantes para obtener información sobre la utilidad del programa en la vida cotidiana de las familias. Los resultados muestran que los padres/madres del grupo de intervención reportaron niveles de conductas disruptivas de los niños y niñas significativamente menores (p<0,03; d=-1,31) y un incremento en la eficacia en la crianza percibida (p<0,01; d=0,70) frente a los que se encontraron en el grupo control. En cuanto al estrés y las necesidades parentales, la diferencia entre ambos grupos no alcanzó la significancia estadística, aunque se detectó un tamaño de efecto grande (d=0,76). Los efectos de la intervención sobre la intensidad de los problemas de conducta se mantuvieron en el tiempo, como muestran los resultados de seguimiento a los 3 meses (p<0,03). La investigación cualitativa mostró como la intervención les ofreció a los padres/madres un mejor conocimiento sobre el TDAH, lo que aumentó la empatía y el cuidado de sus hijos/hijas; además entendieron el valor positivo de la educación parental, cambiando sus actitudes, creencias y emociones negativas en el trato diario con los niños y niñas. Los autores concluyen que los resultados obtenidos ofrecen una evidencia preliminar que apoya la eficacia del programa Triple P en reducir los problemas de conducta para niños y niñas con TDAH en la sociedad china²¹⁴.

Rajwan et al.. a partir de 120 madres solteras con niños o niñas entre 5 y 12 años al inicio del tratamiento, evalúan el comportamiento de los niños y niñas y una nueva intervención mejorada de entrenamiento conductual para las madres solteras. Los resultados mostraron que no había beneficios adicionales en el programa mejorado, ni en variables parentales de comportamiento, estrés, o depresión, ni en las variables de sus hijos/hijas en cuanto a la intensidad y cantidad de problemas de comportamiento²²¹.