Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de síntomas vasomotores y vaginales asociados a la menopausia y la postmenopausia
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Pregunta para responder:
En mujeres con síntomas vaginales durante la peri y postmenopausia
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de la modificación de los estilos de vida?
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los estrógenos?
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los gestágenos?
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de la tibolona?
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de la fitoterapia?
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM)?
- ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los lubricantes e hidratantes vaginales?
La atrofia vaginal se asocia con la menopausia y su prevalencia aumenta en la transición de la premenopausia a la postmenopausia7. En el estudio WHI9 se constataron las siguientes frecuencias de diversos síntomas vaginales como: sequedad (27,0%), irritación o picor (18,6%), flujo (11,1% )292. Estos síntomas pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida y la actividad sexual, por la dispareunia que genera la sequedad vaginal, pudiendo ocasionar una pérdida de interés sexual293.
En este apartado se revisan las distintas intervenciones propuestas para mejorar los síntomas vaginales.
6.1. Intervenciones en los estilos de vida
El estudio observacional Study of Women’s Health Across the Nahon294 ha mostrado una asociación entre determinados factores de riesgo y estilos de vida con los síntomas vaginales. Algunos determinantes sociales identificados como factores de riesgo (origen cultural, edad, factores socioeconómicos, etc.) no son modificables, mientras que otros (estilos de vida o IMC) sí son susceptibles de ser sometidos a unas estrategias de prevención.
Este estudio mostró que no realizar ejercicio físico se asocia con un riesgo mayor de padecer síntomas vaginales (OR 1,64; IC 95% 1,29 a 2,08), en comparación con realizar ejercicio físico intenso. El IMC >27kg/m² también se ha asociado con la presencia de sequedad vaginal. Por el contrario, el tabaco no ha mostrado una asociación significativa con la presencia de atrofia vaginal294.
baja
Resumen de la evidencia – intervenciones en los estilos de vida
| Ejercicio físico | |
|---|---|
| Calidad BAJA |
No realizar ejercicio físico se asocia con un mayor riesgo de presentar síntomas vaginales294. |
| Obesidad | |
| Calidad BAJA |
La obesidad se asocia a un mayor riesgo de presentar síntomas vaginales294. |
| Tabaco | |
| Calidad BAJA |
El tabaquismo no se asocia a un mayor riesgo de presentar síntomas vaginales294. |
Recomendaciones
| Fuerte | En mujeres durante la peri y postmenopausia se recomienda evitar la obesidad y realizar ejercicio físico para prevenir la aparición de síntomas vaginales. |
6.2. Intervenciones farmacológicas
6.2.1. Tratamiento hormonal
6.2.1.1. Estrógenos
Una RS (19 ECA, 4.162 mujeres) comparó la efectividad, seguridad y aceptabilidad de preparaciones estrogénicas locales para mujeres con atrofia vaginal295. Los ECA incluidos midieron variables distintas, fueron de pequeño tamaño y mostraron heterogeneidad significativa en los resultados, por lo que sus resultados deben interpretarse con precaución. Además se identificaron dos estudios296,297 que evaluaron el efecto de los estrógenos orales en mujeres en la etapa de la postmenopausia sobre la atrofia vaginal y dos estudios posteriores a la revisión sistemática296,297 que evaluaron el efecto de los estrógenos en comprimidos vaginales en comparación con los estrógenos en crema sobre la sequedad, dolor e irritación vaginales. Un ECA evaluó los efectos de los estrógenos transdérmicos frente a placebo300 para el alivio de los síntomas vulvovaginales en mujeres durante la etapa de la postmenopausia.
Se han identificado además tres estudios que evaluaron la eficacia de los estrógenos en el tratamiento de los síntomas vaginales asociados a la menopausia: un análisis secundario del estudio Women’s Health Initiative (WHI) sobre estrógenos orales85 y tres ECA (dos publicados de forma conjunta) sobre estrógenos transdérmicos95,301.
6.2.1.1.1. Estrógenos orales frente a placebo
Dos estudios296,297 evaluaron el efecto de los estrógenos orales frente a placebo en mujeres en la etapa de la postmenopausia sobre la atrofia vaginal.
Además, el análisis secundario del estudio WHI 1998 (10.739 mujeres)302, evaluó la eficacia de los estrógenos conjugados equinos (ECC 0,625 mg/d) para reducir los sofocos y sudores nocturnos frente a placebo, en mujeres histerectomizadas en la etapa de la postmenopausia, tras un año de tratamiento. También analizó el efecto del tratamiento sobre la sequedad vaginal y otros síntomas asociados a la menopausia. De forma complementaria, se realizó un seguimiento (estudio de cohorte) de las mujeres que continuaron con el tratamiento hormonal tras la finalización del estudio WHI, analizando la evolución de la sintomatología, los efectos de la suspensión del mismo y los posibles factores influyentes en su evolución. Los resultados se expresaron como la proporción de mujeres que presentaron cada uno de los síntomas o efectos analizados tras un año de tratamiento, calculados en función de la presencia o ausencia de sintomatología basal; lo que dificultó la realización de comparaciones con otros estudios. La metodología no se especificó de forma detallada al tratarse de un análisis secundario de otro estudio.
Dos estudios con estrógenos orales para la atrofia vaginal296,297 mostraron mejorías significativas en la sequedad vaginal y en la intensidad de los síntomas, respectivamente, en comparación con placebo.
baja
El análisis secundario del estudio WHI302 mostró que los estrógenos equinos conjugados (0,625 mg/d) fueron significativamente muy baja más eficaces que el placebo (p<0,001) para reducir la proporción de mujeres con sequedad vaginal tras un año de tratamiento (1 estudio, 1 año, 10.739 mujeres):
- Mujeres sin sintomatología basal: RR 0,79; IC 95 OK 0,65 a 0,96.
- Mujeres con sintomatología basal: RR 0,80; IC 95 OK 0,68 a 0,93.
muy baja
6.2.1.1.2. Estrógenos en comprimidos vaginales frente a placebo
Dos ensayos clínicos evaluaron la eficacia de dosis bajas y ultrabajas de estradiol vaginal en comprimidos para el tratamiento de la vaginitis atrófica frente a placebo297,299.
Estos estudios mostraron una mejoría significativa de los síntomas Calidad vaginales (sequedad, dolor e irritación) con los estrógenos en moderada comprimidos en comparación con placebo297,299. Así mismo se observó un caso de hiperplasia endometrial con los comprimidos vaginales de 17beta-estradiol299 y dos sangrados vaginales con estrógenos conjugados297.
moderada
También se observaron diferencias significativas en el sangrado Calidad vaginal a favor del placebo en un ECA que comparó comprimidos con moderada placebo (1.612 mujeres, OR 10,48; IC 95% 0,58 a 189,92).
moderada
6.2.1.1.3. Estrógenos en óvulos frente a estrógenos en crema
Dos estudios posteriores a la revisión sistemática298,299 evaluaron el efecto de los estrógenos en comprimidos vaginales en comparación con los estrógenos en crema sobre la sequedad, el dolor e irritación vaginales.
Estos estudios mostraron una mejoría significativa de los síntomas (sequedad, dolor e irritación) con los estrógenos en comprimidos vaginales (óvulos) en comparación con los estrógenos en crema298,299.
moderada
Se observaron casos no estadísticamente significativos de hiperplasia endometrial con el anillo, la crema y los comprimidos moderada vaginales (con 17beta-estradiol).
moderada
6.2.1.1.4. Estrógenos en el gel vaginal frente a placebo
Uno de los tres ECAs identificados, a doble-ciego de 12 semanas de seguimiento, evaluó la eficacia de un ge1 vaginal de estriol al 0,005% frente a placebo, en 167 mujeres en la etapa de la postmenopausia con síntomas y signos de atrofia vaginal301. Las variables de medida de la atrofia vaginal fueron: la maduración del epitelio vaginal (variable principal), la disminución media del pH vaginal, la sequedad vaginal y el Global Symptom Score, además de otros signos de la atrofia vaginal. El ECA presentó limitaciones relacionadas principalmente con su diseño, que reducen su calidad y la aplicabilidad de sus resultados y conclusiones.
Este estudio mostró que el estriol en gel vaginal (0,005%) fue significativamente superior a placebo, para mejorar la maduración del muy baja epitelio vaginal (variable principal) tras 12 semanas de tratamiento: 26,9 ± 23.33 vs. 3,2 + 16,48 (p<0,001), así como la sequedad vaginal (p = 0,001), el Global Symptom Score (p = 0,018) y reducir el pH vaginal (-1,4±1,4 vs. 0,3%±1,2; p< 0,001) (1 ECA, 167 mujeres, 12 semamas)301.
muy baja
6.2.1.1.5. Anillo de estrógenos frente a placebo
La revisión sistemática295 evaluó los efectos del anillo de estradiol frente a placebo sobre los síntomas vaginales en mujeres durante la etapa de la postmenopausia.
El anillo de estradiol mostró diferencias significativas en relación a la dispareunia en comparación con placebo (1 ECA, 64 mujeres; OR 12,67; IC 95% 3,23 a 49,67)295.
moderada
6.2.1.1.6. Estrógenos transdérmicos frente a placebo
Un ECA evaluó los efectos de los estrógenos transdérmicos frente a placebo300 para el alivio de los síntomas vulvovaginales en mujeres durante la etapa de la postmenopausia.
Los estrógenos transdérmicos constataron un porcentaje significativamente superior de mujeres con mejorías en los síntomas de atrofia vaginal comparado con placebo300.
baja
6.2.1.1.7. Estrógenos transdérmicos a diferentes dosis frente a placebo
Dos ECAs doble-ciego, también de 12 semanas de seguimiento publicados de forma conjunta95, evaluaron la eficacia de diferentes dosis de estradiol transdérmico (gel) en mujeres en la etapa de la postmenopausia, para determinar la dosis más eficaz y segura en el tratamiento de los síntomas vasomotores y la atrofia vulvovaginal (citología). El primer estudio en fase 3 (n = 221), evaluó el ge1 de estradiol (0,06%) en dosis de 1,5 mg (2,5 g de gel) y 0,75 mg (1,25 g de gel); y el segundo en fase 4 (n = 351), el gel de estradiol (0,03%) en dosis de 0,375 mg (1,25 g de gel) y 0,27 mg (0,9 g de gel). En ambos estudios, la medida de la atrofia vulvovaginal se consideró una variable secundaria, expresada como la diferencia en el Índice de Maduración Vaginal (IVM) y/o en el Valor de Maduración (VM) desde el inicio hasta el final del tratamiento. El cálculo de ambos parámetros se realizó a partir de la citología vaginal, en función de los porcentajes de células parabasales, intermedias y superficiales. El estudio presentó limitaciones metodológicas, que dificultan el establecimiento de conclusiones definitivas y reducen la aplicabilidad de sus resultados. Los resultados se presentaron de forma confusa y no se correspondían exactamente con las variables de medida planteadas. No se presentaron resultados numéricos, ni se dispone de datos que comparen las diferentes dosis de estradiol y sólo se especificó la significación estadística de la diferencia en el IVM o del VM (según la dosis) frente a placebo. Sólo se presentaron datos numéricos relativos al VM para la dosis de 0,75 mg, pero no se presentaron resultados globales sino en función de los valores basales del VM (bajos moderados, altos).
En mujeres en la etapa de la postmenopausia, el estradiol transdérmico a dosis de 1,5mg y 0,75 mg (gel 0,06%) y de 0,3 mg (gel 0,03%) fue significativamente más eficaz que placebo (p<0,001) para mejorar la atrofia vaginal (Índice de Maduración vaginal y/o Valor de Maduración), tras 12 semanas de tratamiento. La atrofia vaginal no mejoró con la dosis de 0,27 mg (0,03%) (2 ECA en fase 3 y 4, 221 mujeres en fase 3 y 351 en fase 4, 12 semanas)95.
muy baja
6.2.1.1.8. Anillo de estrógenos frente a crema de estrógenos
La revisión sistemática295 evaluó los efectos del anillo de estradiol frente a la crema de estrógenos sobre los síntomas vaginales en mujeres durante la etapa de la postmenopausia.
El anillo de estrógenos en comparación con la crema de estrógenos mostró una mejoría significativa en relación al prurito (2 ECA, 341 mujeres; OR 2,71; IC 95% 1,66 a 4,43)295.
moderada
El anillo en comparación con la crema mostró un menor riesgo de sangrado (dos ECA, 274 mujeres; OR 0,29; IC 95% 0,11 a 0,78)295.
moderada
6.2.1.1.9. Anillo de estrógenos frente a comprimidos vaginales de estrógenos
La revisión sistemática295 evaluó los efectos del anillo de estradiol frente a los comprimidos de estrógenos sobre los síntomas vaginales en mujeres durante la etapa de la postmenopausia.
El anillo de estrógenos en comparación con los comprimidos vaginales mostró una mejoría en la sequedad vaginal (2 ECA, 397 moderada mujeres; OR 0,40; IC 95% 0,24 a 0,64), dispareunia (3 ECA, 567 mujeres; OR 0,53; IC 95% 0,36 a 0,78) y polaquiuria (2 ECA, 421 mujeres; OR 0,63; IC 95% 0,41 a 0,95) a favor de los comprimidos vaginales295.
moderada
6.2.1.1.10. Balance beneficios/riesgos
Ver apartado 5.2.1.1.5 correspondiente al capítulo 5.2.1 sobre Tratamiento Hormonal.
Resumen de la evidencia – estrógenos
| Calidad MUY BAJA |
Las preparaciones estrogénicas de aplicación local para mujeres con síntomas de atrofia vaginal se han mostrado efectivas frente a placebo para la mejoría de la sequedad, dolor, irritabilidad y dispareunia vaginales295,297,299,301 |
| Calidad MODERADA |
Dentro de las distintas presentaciones de las preparaciones estrogénicas, los óvulos de estrógenos se han mostrado más efectivos que los estrógenos en crema para la mejora de la sequedad, dolor e irritación vaginales en mujeres en la etapa de la postmenopausia298,300. Los óvulos de estrógenos, en las dosis habituales, no han mostrado un incremento del riesgo de proliferación o hiperplasia endometrial frente a placebo, aunque han mostrado mayor riesgo de sangrado vaginal que el placebo297,299 |
| Calidad MODERADA |
El anillo de estradiol se ha mostrado más efectivo para la mejora del prúrito y la disminución del sangrado vaginal frente a la crema de estrógenos y para mejorar la sequedad vaginal, la dispareunia y la polaquiuria frente a los óvulos de estrógenos295. |
| Calidad MUY BAJA |
Los estrógenos orales296,297,302 y transdérmicos95,300,301 se han mostrado eficaces frente a placebo para mejorar la atrofia vaginal y la sequedad vaginal en mujeres en la etapa de la postmenopausia. |
| Calidad MODERADA |
En cuanto a la seguridad, la terapia hormonal combinada continua aumenta significativamente el riesgo de tromboembolismo venoso, eventos cardiacos (infarto de miocardio o muerte cardiaca) e incontinencia urinaria después de un año de uso81,82. Con este tratamiento, el riesgo de ictus aumenta a los tres años y el de cáncer de mama, trastornos de la vesícula biliar y mortalidad por cáncer de pulmón a los 3-5,6 años. En mujeres mayores de 65 años, aumenta la incidencia de demencia tras 4 años de uso82. El uso a largo plazo de estrógenos (sin gestágenos) en mujeres durante la etapa de la peri y postmenopausia aumenta significativamente el riesgo de sufrir tromboembolismo venoso, ictus, trastornos de la vesícula biliar e incontinencia urinaria (este último en mujeres histerectomizadas y en mujeres con enfermedad coronaria arterial no histerectomizadas), pero estudios recientes no han encontrado asociación entre el uso de estrógenos (sin gestágenos) y el riesgo de cáncer de mama81,82. No hay evidencias suficientes de que la terapia hormonal tenga un impacto clínicamente significativo en la incidencia de cáncer colorrectal82. La terapia hormonal con estradiol transdérmico no modifica significativamente la incontinencia urinaria81. |
Recomendaciones
| FUERTE | En mujeres en la etapa de postmenopausia con síntomas vaginales moderados o intensos, se recomienda ofrecer la posibilidad de realizar tratamiento con estrógenos vaginales en forma de crema, óvulos o anillo vaginal, informando con claridad sobre su efectividad para reducir los síntomas y sobre todos los riesgos asociados, facilitando que sea la mujer quien decida si iniciar el tratamiento con esta información. |
| BPC | En mujeres que conservan el útero no se requiere el uso de gestágenos para evitar la hiperplasia endometrial si se emplean estrógenos locales a dosis habituales. |
6.2.1.2. Gestágenos
No se ha identificado ningún ECA que evalúe el efecto de los gestágenos sobre la atrofia vaginal.
6.2.1.3. Tibolona
6.2.1.3.1. Mujeres sanas en la etapa de la postmenopausia
Se han identificado dos ECA que evalúan el tratamiento con tibolona para la atrofia vaginal. El ECA de Hammar et al., de 2007151 incluyó un total de 572 mujeres sanas en la etapa de la postmenopausia con sintomatología vaginal y comparó el tratamiento con tibolona oral frente al tratamiento con 17beta-estradiol más acetato de noretisterona durante 48 semanas. El ECA de Swanson et al., de 2006, con importantes limitaciones metodológicas153, incluyó un total de 396 mujeres sanas en la etapa de la postmenopausia con síntomas vasomotores intensos y atrofia genital y comparó el tratamiento con tibolona a dosis de 1,25 mg o de 2,5 mg frente a placebo durante 12 semanas. Además, dos estudios149,155 (una RS y un documento de síntesis de evidencia) evaluaron los efectos adversos a largo plazo derivados del empleo de tibolona en mujeres durante la etapa de la postmenopausia.
Además se identificó otro ECA que evaluó el efecto de la tibolona frente a placebo en mujeres durante la etapa de la postmenopausia para prevenir la fractura vertebral303 y un estudio de cohortes304 que investigó los efectos de tipos específicos de terapia hormonal sustitutiva sobre la incidencia de cáncer de mama.
El tratamiento con tibolona oral frente al tratamiento con 17beta- estradiol mostró una reducción significativa de la atrofia vaginal (medida con índices de citología vaginal) en un grado similar en comparación a la situación basal, sin diferencias entre ellos151.
moderada
En comparación con el placebo, la tibolona a dosis de 1,25 mg o de 2,5 mg aumentó de forma significativa el valor de maduración vaginal desde el inicio del estudio153.
baja
El tratamiento con tibolona oral frente a placebo redujo significativamente el riesgo de cáncer de mama invasivo (25 eventos; relative hazard 0,32; IC 95% 0,13 a 0,80) y mostró una reducción en las fracturas no vertebrales (288 eventos; relative hazard 0,74; IC 95% 0,58 a 0,93) y vertebrales (196 eventos; relative hazard 0,55; IC 95% 0,41 a 0,74)303.
moderada
Los diferentes ECA no muestran a corto plazo efectos adversos importantes derivados del empleo de tibolona. Se ha descrito un aumento del riesgo de sangrados irregulares y una disminución de las lipoproteínas de alta densidad y algunos estudios muestran efectos adversos androgénicos (hirsutismo, piel grasa), pero sin mostrar resultados consistentes149,155. El estudio que comparó el efecto de la tibolona frente a placebo en mujeres durante la etapa de la postmenopausia para prevenir la fractura vertebral se suspendió prematuramente debido a un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (41 eventos; relative hazard 2,19; IC 95% 1,14 a 4,23)303. Además, el estudio de cohortes mostró un incremento significativo de la incidencia de cáncer de mama en el grupo de mujeres que recibían tibolona (RR 1,45; IC 95% 1,25-1,68)304.
moderada
6.2.1.3.2. Mujeres en la etapa de la postmenopausia con cáncer de mama
Un ECA evaluó el efecto de la tibolona en mujeres con cáncer de mama305 para tratar los síntomas vasomotores.
Este estudio se suspendió prematuramente debido a un aumento del Calidad riesgo de recurrencia de cáncer de mama (402 eventos; hazard ratio 1,40; moderada IC 95% 1,14 a 1,70)305.
moderada
Resumen de la evidencia – tibolona
| Calidad BAJA |
En comparación con placebo, la tibolona es más efectiva para aumentar la maduración vagina1153. |
| Calidad MODERADA |
La tibolona oral se ha mostrado tan efectiva como los estrógenos orales para mejorar los síntomas de la atrofia vaginal151 |
| Calidad MODERADA |
La tibolona puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y parece disminuir las fracturas no vertebrales y vertebrales303. Los resultados sobre la relación de la tibolona y el riesgo de cáncer de mama no son concluyentes303-305. |
Recomendaciones
| DÉBIL | En mujeres en la etapa de la postmenopausia, con síntomas vaginales moderados o intensos y las que el tratamiento hormonal con estrógenos no haya sido efectivo o no se tolere, se sugiere valorar el tratamiento con tibolona para los síntomas vaginales, teniendo en cuenta el riesgo/beneficio de esta intervenciónd. |
6.2.2. Fitoterapia
Pocos estudios han evaluado el efecto de la fitoterapia sobre los síntomas vaginales como objetivo primario. Diversos estudios han evaluado los síntomas relacionados con la menopausia con escalas que pueden incluir o no síntomas relacionados con atrofia vaginal aunque en muy pocos estudios el resultado de estas escalas se presenta desagregado por síntomas.
6.2.2.1. Fitoestrógenos
Se han identificado varias RS que evaluaron el tratamiento con fitoestrógenos para los síntomas vasomotores y algunos de los ECA incluidos valoraron también síntomas vaginales120,165,195,306,307. Se localizaron adicionalmente estudios posteriores o no incluidos en las RS que evaluaron los síntomas vaginales.
6.2.2.1.1. Isoflavonas de trébol rojo (Trifolium pratense; red clover)
Un ECA cruzado, doble ciego, que incluyó a 60 mujeres con síntomas relacionados con la menopausia aleatorizadas a recibir trébol rojo o placebo en dos periodos de tres meses de duración, mostró una mejora estadísticamente significativa en el índice de maduración vaginal (una medida objetiva de la mejora de la atrofia) respecto al placebo308.
baja
6.2.2.1.2. Isoflavonas de soja: extractos, concentrados, suplementos dietéticos
Un ECA reciente (236 mujeres con sofocos en las que se evaluaron los Calidad baja síntomas vaginales) mostró que el tratamiento con extractos de soja (genisteína) no produjo diferencias significativas en el índice de maduración vaginal en comparación con el placebo222.
Un estudio, no publicado, no mostró diferencias frente a placebo respecto al índice de maduración vaginal210. Otro estudio comparó los extractos estandarizados de soja con estrógenos y mostró una mejora significativa en el índice de maduración vaginal en el grupo de tratamiento con estrógenos pero no en el de tratamiento con soja219.
baja
Un ECA cruzado (36 mujeres) evaluó los efectos de una dieta rica en soja o una dieta libre de productos de soja durante 12 semanas. La sequedad vaginal se incrementó significativamente tras 12 semanas de dieta libre de soja. Tras 12 semanas de una dieta rica en soja, la sequedad vaginal disminuyó, aunque no de forma significativa309.
Otros dos ECA que evaluaron los suplementos dietéticos de soja no mostraron diferencias respecto a placebo en el índice de maduración vaginal232,233. Un tercer estudio mostró una mejora significativa respecto al inicio en la valoración subjetiva de sequedad vaginal en el grupo intervención pero no en el grupo placebo, aunque no se compararon ambos grupos234.
baja
Un ECA (60 mujeres en etapa postmenopáusica 40-60 años), evaluó la Calidad eficacia de los suplementos dietéticos de soja (90 mg/d de isodavonas) frente muy baja a placebo y frente a terapia hormonal (estradiol 1 mg/d + noretisterona 0,5 mg/d), para reducir los síntomas urogenitales, psicológicos y somáticos asociados a la menopausia, tras 16 semanas de tratamiento310.
Las isoflavonas de soja no modificaron significativamente la maduración vaginal, mostrando resultados más desfavorables que la terapia hormonal (DM -18,1) y que el placebo (DM -3,3). Redujeron significativamente la sequedad vaginal frente a placebo (Menopause Rating Scale) (p=0,02), pero no frente a la terapia hormonal (p=0,28).
muy baja
6.2.2.2. Cimifuga Racemosa (Black cohosh)
Se han identificado dos revisiones sistemáticas sobre Cimifuga Racemosa que analizaron su eficacia para aliviar los síntomas asociados a la menopausia, incluyendo los síntomas vaginales311,312.
Una revisión sistemática/metanálisis311, analizó 16 ECA (duración media 23 semanas), en un total de 2.027 mujeres en etapas peri y postmenopáusica, para evaluar la eficacia y/o seguridad de Cimifuga Racemosa en monoterapia (dosis media 40 mg/día) en el tratamiento de la sintomatología asociada a la menopausia. Los síntomas vulvovaginales se analizaron en 4 ECA frente a placebo, que midieron la frecuencia o intensidad de la atrofia vaginal (sequedad, hemorragia y/o prurito). En la RS no se presentan resultados de dichos ECA al considerarlos insuficientes para realizar un análisis adecuado y se concluyó que la evidencia disponible resultaba insuficiente y/o inadecuada para justificar el uso de Cimicífuga racemosa en los síntomas vaginales asociados a la menopausia.
Otra revisión sistemática312 analizó 12 ECA (12 semanas-12 meses), en un total de 1.573 mujeres, para evaluar la eficacia de Cimicífuga racemosa, Hypericum perforatum y Agnus castus, en monoterapia o combinados, en el tratamiento de los síntomas vasomotores, vaginales y psicosociales asociados a la menopausia. No se realizó metanálisis de los ECA a1 considerar los datos insuficientes y heterogéneos. Los datos relativos al efecto de Cimifuga Racemosa en los síntomas vaginales (atrofia vaginal) proceden de cuatro ECA frente a placebo, dos de ellos en combinación con Hypericum perforatum.
Un ECA (351 mujeres) no mostró diferencias significativas en el análisis citológico (índice de maduración vaginal) entre las mujeres que recibieron Cimifuga Racemosa o placebo a los 12 meses ni en el índice de sequedad vaginal313.
Dos ECA (190 mujeres) mostraron una reducción significativa de los síntomas relacionados con la atrofia vaginal de la MRS (Menopause Rating Scale) en las mujeres tratadas con Cimifuga Racemosa, en comparación con placebo314,315.
baja
6.2.2.3. Pueraria mirifica
Un ECA (86 mujeres) mostró una sequedad vaginal significativamente superior en el grupo placebo en comparación con el grupo de tratamiento con Pueraria mirifica (1,45 + 1,19 a 1,08 + 1,07). No se mostraron diferencias para otros síntomas urogenitales309.
baja
Resumen de la evidencia – fitoterapia
| Calidad BAJA o MUY BAJA |
La soja (en forma de extractos estandarizados o como suplemento dietético)210,219,222,232-234,309,310 el trébol rojo308, la Cimifuga Racemosa311-315 y la Pueraria mirifica309 no parecen mejorar los síntomas vaginales ni tener efectos sobre la maduración del epitelio vaginal en mujeres en etapa postmenopáusica. |
Recomendaciones
| DÉBIL | Se sugiere no utilizar el tratamiento con fitoestrógenos, Cimifuga Racemosa o Pueraria mirifica para tratar los síntomas vaginales en las mujeres durante la peri y postmenopausia. |
6.2.3. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM)
Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen un mecanismo de acción complejo que implica una acción agonista o antagonista de los receptores estrogénicos en diferentes tejidos. En los estudios identificados se ha evaluado la eficacia del ospemifeno (en fase de investigación ya que aunque está aprobado por la Food and Drug Administration, no está aprobado por la European Medicines Agency), el bazedoxifeno y el raloxifeno, para tratar los síntomas relacionados con la atrofia vaginal.
6.2.3.1. Ospemifeno
Con el objetivo de evaluar la seguridad del ospemifeno a largo plazo, se ha identificado un ECA (826 mujeres) que aleatorizó las mujeres en tres grupos de estudio según recibieran 60 mg de ospemifeno (N = 276), 30 mg (N = 282) o placebo (N = 286) durante 12 semanas316.
Adicionalmente se ha identificado un estudio posterior que realizó un seguimiento adicional de 40 semanas (180 mujeres)317 de este ECA inicial316, manteniendo los mismos grupos de tratamiento (ospemifeno a dosis de 30 mg/día, ospemifeno a 60 mg/día y placebo). Se cuantificaron los efectos adversos, los cambios en la histología y el grosor endometrial, se realizaron tests cervicales, examen ginecológico, mamografía y palpación de mamas, y pruebas de laboratorio de seguridad clínica. Los resultados muestran los valores iniciales y a las 52 semanas de tratamiento, aunque sin citar la significación estadística (p, IC) ni realizar comparaciones entre los distintos brazos del tratamiento.
En el ECA inicial de 12 semanas, el análisis citológico mostró una Calidad mejoría significativa a las 4 y 12 semanas para los grupos de tratamiento moderada activo frente a placebo, así como para la valoración subjetiva de sequedad vaginal316. En cuanto a su seguridad, en el estudio de seguimiento de 40 semanas adicionales, realizado en un total de 180 mujeres, no se observaron efectos adversos clínicamente significativos en ningún grupo de tratamiento, siendo los sofocos el efecto adverso más frecuente317.
moderada
6.2.3.2. Bazedoxifeno
Se han localizado dos publicaciones de un mismo ECA que ha evaluado el bazedoxifeno en mujeres en etapa postmenopáusica con síntomas de atrofia vaginal. El ECA aleatorizó 664 mujeres en tres brazos de tratamiento con bazedoxifeno 20 mg (dos combinados con estrógenos y uno en monoterapia) y un cuarto brazo de placebo durante un seguimiento total de 12 semanas.
Este ECA mostró que sólo el tratamiento combinado con estrógenos proporcionaba resultados favorables para la sequedad vaginal y otros síntomas relacionados (picor y dolor), respecto a placebo318,319.
baja
6.2.3.3. Raloxifeno
Se ha identificado un ECA a doble ciego que comparaba los efectos urogenitales del raloxifeno, tamoxifeno, estrógenos equinos conjugados y placebo en mujeres sanas durante la etapa de la postmenopausia320. Además, se identificaron dos ECA (278 mujeres) que evaluaban el uso de raloxifeno para paliar los síntomas (sequedad, picor, palidez y adelgazamiento de la mucosa, petequias o atrofia labial) que sufrían las mujeres que recibían cremas vaginales con o sin contenido hormonal o un dispositivo liberador tópico de estrógenos. En ambos estudios se aleatorizaban las mujeres a recibir raloxifeno 60 mg o placebo321,322. Otros dos estudios323,324 analizaron los efectos secundarios asociados al empleo de raloxifeno para tratar la osteoporosis y el perfil lipídico en mujeres en la etapa de la postmenopausia.
El raloxifeno no mostró una mejora de la sintomatología vaginal frente a tamoxifeno, estrógenos equinos conjugados y placebo en mujeres en etapa postmenopáusica sanas. Este beneficio sólo se observó con el empleo de estrógenos320.
En ninguno de los dos estudios el raloxifeno modificó el efecto de los estrógenos tópicos o de los lubricantes hormonales321,322.
El raloxifeno mostró un aumento del riesgo de tromboembolismo a los cuatro años de seguimiento (RR 2,13; IC 95% 1,21 a 3,75). También se han descrito otros efectos adversos con el tratamiento con raloxifeno, como síntomas vasomotores e hiperplasia endometrial, aunque a su vez también ha demostrado reducción de fractura vertebral y de cáncer de mama estrogenodependiente323,324.
baja
Resumen de la evidencia – Moduladores selectivos de los receptores estrógenos (SERM)
| Calidad MODERADA |
El ospemifeno mejora la sequedad vaginal en mujeres durante la etapa postmenopáusica frente a placebo y no ha mostrado efectos adversos clínicamente significativos, siendo los sofocos el síntoma más frecuente asociado a su empleo. Sin embargo, la comercialización de este fármaco no está aprobada por la Agencia Española del Medicamento. |
| Calidad BAJA |
El bazedoxifeno sólo ha mostrado eficacia (disminución de la sequedad vaginal y otros síntomas relacionados como picor y dolor) para el tratamiento de los síntomas vaginales de mujeres en etapa postmenopáusica en combinación con un tratamiento con estrógenos frente a placebo318,319. |
| Calidad BAJA |
El raloxifeno no ha mostrado una mejora de la sintomatología vaginal frente a placebo, tamoxifeno y estrógenos equinos conjugados en mujeres en etapa postmenopáusica sanas y no parece modificar el efecto de los estrógenos tópicos o de los lubricantes no hormonales321,322,324. El raloxifeno presenta un aumento de riesgo de tromboembolia y puede presentar otros efectos adversos como síntomas vasomotores e hiperplasia endometrial323,324. |
Recomendaciones
| DÉBIL | Se sugiere no utilizar el tratamiento con moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (ospemifeno, bafedoxifeno y raloxifeno) para mejorar los síntomas vaginales en mujeres durante las etapas peri y postmenopáusica. |
6.2.4. Lubricantes e hidratantes
No se dispone de ECAs que comparen la efectividad de los lubricantes con el placebo para los síntomas vaginales. Se han identificado dos ECA que comparan las cremas hidratantes vaginales con estrógenos en crema y que han mostrado una eficacia similar en la dispareunia, aunque los estrógenos fueron más efectivos para la sequedad vaginal que los hidratantes325,326.
baja
Resumen de la evidencia – lubricantes e hidratantes
| Calidad BAJA |
Los lubricantes vaginales han mostrado una eficacia similar que los estrógenos en la dispareunia, pero estos últimos son más efectivos para tratar la sequedad vaginal325,326. |
Recomendaciones
| DÉBIL | En mujeres con síntomas de dispareunia durante la peri y postmenopausia se sugiere valorar el uso de lubricantes e hidratantes vaginales. |
Bibliografía 6. Tratamiento de los síntomas vaginales
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