Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de síntomas vasomotores y vaginales asociados a la menopausia y la postmenopausia
Completa HTML
- ¿Qué síntomas presentan una asociación causal con la disminución de estrógenos en la mujer en la fase postmenopáusica?
- ¿Cuál es la mejor manera de valorar los síntomas asociados a la menopausia?
- ¿Qué otras causas de sofocos existen?
4.1. Definición de menopausia
La menopausia se define como el cese de la menstruación durante 12 meses consecutivos sin otra causa aparente. Su causa natural radica en la reducción de la reserva folicular hasta un nivel crítico estimado en unos 1.000 ovocitos. Esta situación lleva asociada modificaciones endocrinológicas, especialmente déficit de estradiol y aumento de FSH y LH1.
El periodo de transición desde la época fértil de la mujer hacia la menopausia, se caracteriza endocrinológicamente por la pérdida de la actividad ovárica, biológicamente por la pérdida de la fertilidad y clínicamente por la alteración de los ciclos menstruales y la aparición de síntomas vasomotores y urogenitales.
La edad de presentación de la menopausia natural se sitúa entre los 45 y 55 años, con una media alrededor de los 50 años, tanto en la población mundial13 como en nuestro entorno14. La menopausia precoz hace referencia a aquella que ocurre antes de los 40 años1. La edad de aparición de la menopausia puede influir en el riesgo de sufrir ciertas enfermedades y en la mortalidad, observándose un ligero incremento de la misma en las mujeres con menopausia en edades jóvenes2. Algunos factores que se relacionan con la edad de aparición de la menopausia son: la menarquia temprana, el bajo índice de masa corporal (IMC) y el consumo de tabaco (que pueden adelantarla), así como la edad de la menopausia en la madre y hermanas15.
4.2. Síntomas
En la transición menopáusica y la postmenopausia pueden aparecer síntomas, que aunque son generalmente autolimitados, pueden causar molestias y comprometer la calidad de vida. Se dispone de algunos estudios observacionales que han encontrado asociaciones de algunos de estos síntomas con la menopausia, aunque no en todos ellos se ha podido establecer una asociación clara. En la mayoría de las mujeres estos síntomas se resuelven entre los seis meses y los cinco años, aunque en un 25% de los casos persisten más de cinco años y en un 10%, más de diez años.
En cualquier caso, la experiencia de cada mujer puede estar modulada por múltiples factores: etnia y cultura, genética, estilo de vida, paridad, índice de masa corporal (IMC), actividad física, etc., de forma que las variaciones biológicas y culturales modulan o influencian la transición menopáusica5.
4.2.1. Valoración de los síntomas
En la transición menopáusica y la postmenopausia pueden aparecer síntomas como los trastornos vasomotores y la atrofia vaginal que pueden causar malestar y empeorar la calidad de vida de las mujeres. Se han desarrollado varios métodos (listas o cuestionarios) para evaluar estos síntomas y otros que se cree están asociados con la menopausia, como los cambios en el estado de ánimo y/o en la calidad de vida, función sexual y síntomas somáticos. Algunos ejemplos son la escala climatérica de Greene16, el Índice de Kupperman17,18 (IK) y el cuestionario de calidad de vida en relación con la menopausia19. Estos cuestionarios, al evaluar distintos síntomas con distintos métodos, no permiten comparaciones entre estudios y a menudo no ajustan sus resultados por variables como la edad, patología previa o el uso de terapia hormonal. El más conocido, el índice de Kupperman, omite síntomas como la sequedad vaginal y presenta términos mal definidos, por lo que no se considera un método válido para evaluar los síntomas menopáusicos en la práctica clínica diaria. En España existe la Escala Cervantes, una escala validada para la población española en la que se evalúan los síntomas y su influencia en la calidad de vida mediante 31 preguntas20.
4.2.2. Síntomas vasomotores
Los síntomas vasomotores o sofocos se describen como una sensación de calor, percibida generalmente en la parte superior del tórax, el cuello y la cara, a menudo asociada con transpiración abundante. Su frecuencia, duración e intensidad es variable, aunque habitualmente duran menos de cinco minutos21. A menudo estos síntomas se presentan durante el sueño (sofocación nocturna) y propician el insomnio22. En ocasiones los ambientes calurosos, la ropa ajustada, las bebidas calientes y el estrés pueden desencadenarlos. Para muchas mujeres, estos episodios afectan a su calidad de vida y les llevan a consultar con su médico/a.
La clínica vasomotora aumenta en frecuencia e intensidad durante la transición menopáusica. Aunque estos síntomas pueden ir desapareciendo de forma paulatina en meses, en algunas mujeres pueden persistir durante varios años después del último periodo menstrual. La sintomatología suele ser de mayor intensidad en la menopausia quirúrgica23,24.
Los sofocos y la sudoración nocturna se asocian de manera consistente con la disminución de estrógenos, como han mostrado algunos estudios observacionales7,25z27. Los episodios de sudoración nocturna pueden provocar alteraciones del sueño28, pero no se ha demostrado que el insomnio esté directamente asociado con la disminución de estrógenos7, 29.
baja
Algunos problemas de salud deben considerarse en el diagnóstico diferencial de los síntomas vasomotores30:
- El hipertiroidismo cursa con menstruaciones irregulares, sudores y cambios de humor.
- El hipotiroidismo da lugar a una sintomatología inespecífica que se puede solapar con la sintomatología menopáusica.
- Otras etiologías de cambios en el ciclo menstrual, como embarazo e hiperprolactinemia.
- Los sofocos y los epsodios de sudoración profusa pueden ser debidos a la toma de ciertos medicamentos (diltiazem, levodopa) o a la existencia de otros trastornos como el síndrome carcinoide, feocromocitoma, infecciones (brucelosis, tuberculosis) o ciertos tipos de cáncer.
4.2.3. Síntomas vaginales
Los síntomas vaginales, como la sequedad, la irritación, el picor, el escozor y la dispareunia están relacionados con la atrofia vaginal asociada a la menopausia31.
Un estudio longitudinal con 438 mujeres observadas durante 7 años mostró que la sequedad vaginal aumentaba progresivamente a medida que la mujer se acercaba a la menopausia (de un 3% en la premenopausia a un 25% un año después de la menopausia y 47% tres años después de la menopausia)7,29. Estos síntomas aparecen en alrededor del 30% de las mujeres en el periodo postmenopáusico inic1al y hasta en un 47% de las mujeres en el periodo postmenopáusico tardío32.
baja
4.2.4. Síntomas urinarios
Las infecciones urinarias de repetición no se ha demostrado que estén asociadas con la menopausia29. En mujeres durante la etapa de la postmenopausia los factores de riesgo principales para padecerlas son: prolapso vaginal, cistocele, residuo postmiccional, cambios en la flora vaginal e incontinencia urinaria33, 34.
Aunque a menudo la incontinencia urinaria coincide en el tiempo con la menopausia, su etiología es compleja y multifactorial. Algunos estudios han mostrado una posible asociación con la menopausia26, pero otros atribuyen su desarrollo a factores mecánicos, como la obesidad, la cirugía ginecológica o la multiparidad7,35. La etiología de los factores hormonales en la función vesical y uretral no está plenamente establecida, y de hecho, no hay constancia de que haya mejoría con el tratamiento hormonal36.
baja
4.2.5. Cambios del estado de ánimo
Clásicamente se ha creído que la menopausia se asociaba a ansiedad, los cambios de humor, la irritabilidad y la depresión, sin embargo esta relación no se ha demostrado y existen estudios que sugieren que la mayoría de mujeres no sufren grandes cambios en el estado de ánimo durante la transición menopáusica37-40. Algunos estudios observacionales no han mostrado una asociación entre la transición menopáusica y la aparición de depresión mayor41-44, mientras que otros estudios han sugerido una relación entre ambos, así como entre la menopausia y el ánimo depresivo45-49.
baja
4.2.6. Trastornos cognitivos
Los trastornos coginitivos, como la pérdida de memoria o la falta de concentración es poco probable que estén relacionados con la menopausia38. A pesar de que se ha sugerido que el aporte de estrógenos podría proteger a la mujer del deterioro cognitivo50, 51, se ha demostrado que la terapia hormonal no la previene cuando se administra hasta un máximo de cinco años52 ni lo mejora en mujeres con demencia53.
No hay evidencia suficiente para determinar si algunos subgrupos de mujeres con tipos específicos de terapia hormonal se podrían beneficiar del tratamiento52, aunque algunos estudios sugieren que los estrógenos (sin gestágenos) podrían tener un efecto beneficioso en la memoria en mujeres <65 años54.
baja
4.2.7. Disfunciones sexuales
El deseo sexual hipoactivo puede relacionarse con la deficiencia hormonal, aunque otros factores como la depresión y la sequedad vaginal están también implicados en su desarrollo55,56. En cualquier caso, factores no hormonales, como conflictos con la pareja, insomnio, falta de estimulación, estrés o depresión son factores que contribuyen a su desarrollo y deberían tenerse en cuenta39. En un estudio de cohortes, los problemas sexuales o de pareja tuvieron una influencia mayor que los niveles bajos de estrógenos en la función sexual57.
La disfunción sexual por dolor (dispareunia) guarda una directa relación con la atrofia vulvovaginal asociada a la carencia de estrógenos.
baja
4.2.8. Dolores musculares y articulares
No se ha encontrado una asociación de los dolores musculares y articulares con la menopausia7. Aunque estos síntomas se han relacionado con una disminución de los estrógenos, la osteoartritis, la artritis reumatoide, la fibromialgia, los síndromes por somatización y los traumatismos mecánicos suelen ser sus causas habituales. En cualquier caso, no están relacionados con la pérdida de masa ósea58-59.
baja
4.2.9. Cambios en la piel
En la transición climatérica, el contenido de colágeno de la piel y el grosor de la piel disminuyen. Por otra parte, la laxitud de la piel y las arrugas aumentan ostensiblemente. Es difícil separar los cambios relacionados con el envejecimiento, el tabaquismo y la exposición solar de los cambios relacionados con la disminución hormonal y la menopausia60.
baja
4.2.10. Aumento de peso
El aumento de peso es poco probable que sea debido a la menopausia. El peso corporal en las mujeres tiende a aumentar con la edad, aunque algunos estudios muestran una mayor predisposición a la obesidad central en las mujeres durante la postmenopausia61-63. Un estudio longitudinal con 418 mujeres americanas mostró que el aumento de peso no se asoció con la transición menopáusica, sino con el estilo de vida64.
baja
| Calidad MUY BAJA |
Existen varias escalas para evaluar los síntomas menopáusicos pero al emplear distintos métodos no permiten comparaciones entre estudios y a menudo no ajustan sus resultados por variables como la edad, patología previa o el uso de terapia hormonal16-20. |
| Calidad BAJA |
Los síntomas vasomotores7,25-27 y los vaginales31 son los síntomas más claramente asociados con la menopausia. |
| Calidad BAJA |
Las infecciones urinarias de repetición no están asociadas con la menopausia. La incontinencia urinaria es compleja y multifactorial y su posible asociación con la menopausia es controvertida7,26,35. |
| Calidad BAJA |
Los cambios en el estado de ánimo37-40, los trastornos cognitivos38, las disfunciones sexuales39,57 (excepto la sequedad vaginal y la dispareunia por ésta), los dolores musculares y articulares7, los cambios en la piel60 y el aumento de peso no están asociados con la menopausia61-64. |
| BPC | Se sugiere informar a las mujeres de que la menopausia solo se ha demostrado que se asocie a síntomas vasomotores y vaginales, y no a otros síntomas que habitualmente se han creído asociados a la menopausia como los síntomas urinarios, la ansiedad, los cambios de humor, la irritabilidad y la depresión. |
Bibliografía 4. Manifestaciones clínicas de la menopausia
1. Nelson HD. Menopause. Lancet. 2008;371:760-70.
2. Jacobsen BK, Heuch I, Kvale G. Age at natural menopause and all-cause mortality: a 37-year follow-up of 19,731 Norwegian women. Am J Epidemiol. 2003;157:923-9.
5. Melby MK, Lock M, Kaufert P. Culture and symptom reporting at menopause. Hum Reprod Update. 2005;11:495-512.
7. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Guthrie JR, Burger HG. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2000;96:351-358.
13. World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s. WHO Tech Rep Ser No. 866. Geneva: WHO, 1996.
14. Cuadros J, Llaneza P, Mateu S. Demografía y epidemiología del climaterio en España. En Comino R. Ed. Libro Blanco de la Menoapusia en España. EMISA Ed. Madrid 2000;13-33.
15. Gold EB, Bromberger J, Crawford S, Samuels S, Greendale GA, Harlow SD et al. Factors associated with age at natural menopause in a multiethnic sample of midlife women. Am J Epidemiol. 2001;153:865-74.
16. Greene JG. A factor analytic study of climacteric symptoms. J Psychosom Res. 1976;20:425-30.
17. Kupperman HS, Blatt MHG, Wiesbader H, Filler W: Comparative clinical evaluation of estrogen preparations by the menopausal and amenorrhoea indices. J Clin Endocrinol. 1953,13:688-703.
18. Kupperman HS, Wetchler BB, Blatt MHG: Contemporary therapy of the menopausal syndrome. JAMA. 1959,171:1627-37.
19. Hilditch JR, Lewis J, Peter A, van Maris B, Ross A, Franssen E et al. A menopause-specific quality of life questionnaire: development and psychometric properties. Maturitas. 1996;24:161-75.
20. Palacios S, Ferrer-Barriendos J, Parrilla JJ, Castelo-Branco C, Manubens M, Alberich X et al. [Health-related quality of life in the Spanish women through and beyond menopause. Development and validation of the Cercantes Scale]. Med Clin (Barc). 2004;122:205-11.
21. Stearns V, Ullmer L, Lopez JF, Smith Y, Isaacs C, Hayes DF. Hot flushes. Lancet. 2002;360:1851-1861.
22. Erlik Y, Tataryn IV, Meldrum DR, Lomax P, Bajorek JG, Judd HL. Association of waking episodes with menopausal hot flushes. JAMA. 1981;245:1741-4.
23. Huang AJ, Grady D, Jacoby VL, Blackwell TL, Bauer DC, Sawaya GF. Persistent hot flushes in older postmenopausal women. Arch Intern Med. 2008;168:840-6.
24. Politi MC, Schleinitz MdD, Col NF. Revisiting the duration of vasomotor symptoms of menopause: a meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008;23:1507-13.
25. Freeman EW, Sammel MD, Lin H, Gracia CR, Pien GW, Nelson DB et al. Symptoms associated with menopausal transition and reproductive hormones in midlife women. Obstet Gynecol. 2007;110(2 Pt 1):230-40.
26. Brown WJ, Mishra GD, Dobson A. Changes in physical symptoms during the menopause transition. Int J Behav Med. 2002; 9:53-67.
27. Hardy R, Kuh D. Change in psychological and vasomotor symptom reporting during the menopause. Soc Sci Med. 2002;55:1975-88.
28. Haas S, Schiff I. Síntomas de déficit de estrógenos. En Studd JWW, Whitehead M, editors. Menopausia. Barcelona: Carlos Alejandra editor, 1990; 17-26.
29. Dennerstein L, Guthrie J, Birkháuser M, Sherman S. Symptoms and the menopause. International Position Paper on Women's Health and Menopause: A comprehensive Approach. National Institutes of Health 2002; 43-63.
30. Mohyi D, Tabassi K, Simon J. Differential diagnosis of hot flashes. Maturitas. 1997;27:203-14.
31. Robinson D, Cardozo L. The menopause and HRT. Urogenital effects of hormone therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003;17:91-104.
32. Grady D. Management of menopausal symptoms. New England Journal of Medicine. 2006;355:2338-47.
33. Forman B, Barlow R, D'Arcy H, Guillespie B, Sobel JD. Urinary tract infection: self reported incidence and associated costs. Annals of Epidemiology. 2000;10:509-15.
34. Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E, et al.Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clinical Infectious Diseases. 2000;30:152-6.
35. Sherburn M, Guthrie JR, Dudley EC, O'Connell HE, Dennerstein L. Is incontinence associated with menopause? Obstetrics & Gynecology. 2001:98:628-33.
36. Cody JD, Richardson K, Moehrer B, Hextall A, Glazener CMA. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001405. DOI:10.1002l14651858.CD001405.pub2.
37. Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? Lancet. 2005;366:409-21.
38. Nelson H, Haney E, Humphrey L, et al. Management of Menopause-Related Symptoms: Evidence ReportlTechnology Assessment No. 120. Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality; 2005.
39. Rees M, Purdie DW (Eds.). Management of the menopause: the handbook. 4th edn. LondonlMarlow, 2006: Royal Society of Medicine Press Ltd & British Menopause Society Publications Ltd.
40. Roberts H. Managing the menopause. BMJ. 2007:334:736-41.
41. Avis NE, Bramblia D, MacKinlay SM, Vass K. A longitudinal analysis of the association between menopause and depression: the results from the Massachusetts Women's Health Study. Ann Epidemiol 1994;4:214-20.
42. Dennerstein L, Guthrie J, Clark M, Lehert P, Henderson V. A population-based study of depressed mood in middle-aged Australian-born women. Menopause. 2004;11:563-8.
43. Vesco KK, Haney EM, Humphrey L, Fu R, Nelson HD. Influence of menopause on mood: a systematic review of cohort studies. Climacteric. 2007;10:448-65.
44. Dennerstein L, Lehert P, Dudley E, Guthrie J. Factors contributing to positive mood during the menopausal transition. J Nerv Ment Dis. 2001;189:84-89.
45. Freeman E, Samuel M, Lin H, Nelson D. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:375-82.
46. Cohen L, Soares C, Vitonis A, Otto M, Harlow B. Risk of new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard Study of Moods and Cycles. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:385-90.
47. Bromberger J, Matthews K, Schott LL, Brockwell S, Avis NE, Kravitz HM, et al. Depressive symptoms during the menopausal transition: the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN).
J Affect Disord. 2007;103:267-72.
48. Woods NF, Smith-DiJulio K, Percival DB, Tao EY, Mariella A, Mitchell ES. Depressed mood during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women's Health study. Menopause. 2008;15:223-32.
49. Maartens LW, Knottnerus JA, Pop VJ. Menopausal transition and increased depressive symptomatology: a community-based prospective study. Maturitas. 2002;42:195-200.
50. Yaffe K, Sawaya G, Lieberburg I, Grady D. Estrogen therapy in postmenopausal women. Journal of the American Medical Association. 1998;279:688-695.
51. Hogervorst E, Williams J, Budge M, Riedel W, Jolles J. The nature of the effect of female gonadal hormone replacement therapy on cognitive function in post-menopausal women: a meta-analysis. Neuro-science. 2000;101:485-512.
52. Lethaby A, Hogervorst E, Richards M, Yesufu A, Yaffe K. Hormone replacement therapy for cognitive function in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003122. DOI:10.1002l14651858.CD003122.pub2.
53. Hogervorst E, Yaffe K, Richards M, Huppert FAH. Hormone replacement therapy to maintain cognitive function in women with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD003799. DOI:10.1002l14651858.CD003799.pub2.
54. Maki PM, Sundermann E. Hormone therapy and cognitive function. Human Reproduction Update. 2009;15:667-81.
55. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Are changes in sexual functioning during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril. 2001;76:456-60.
56. Dennerstein L, Randolph J, Taffe J, Dudley E, Burger H. Hormones, mood, sexuality and the menopausal transition. Fertil Steril. 2002;77(suppl 4):S42-8.
57. Dennerstein L, Lehert P, Burger H, Guthrie J. Sexuality. Am J Med. 2005;118(suppl 2):59-63.
58. Panay N, Dutta R, Ryan A. Crash course: obstetrics and gynaecology. Edinburgh, 2004: Mosby.
59. Lauritzen C, Studd J. (Eds.) Current management of the menopause. Abingdon, Oxon, 2005: Taylor & Francis.
60. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Menopause and osteoporosis update 2009. JOGC. 2009;31(suppl 1):1-46.
61. Ferrara CM, Lynch NA, Nicklas BJ, Ryan AS, Berman DM. Differences in adipose tissue metabolism between postmenopausal and perimenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4166-70.
62. Toth MJ, Tchernof A, Sites CK, Poehlman ET. Effect of menopausal status on body composition and abdominal fat distribution. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24:226-31.
63. Poehlman ET, Toth MJ, Gardner AW. Changes in energy balance and body composition at menopause: a controlled longitudinal study. Ann Intern Med. 1995;123:673-75.
64. Crawford SL, Casey VA, Avis NE, McKinlay SM. A longitudinal study of weight and the menopause transition: results from the Massachusetts Women's Health Study. Menopause. 2000;7:96-104.
