3. Aplicabilidad de las HATDC a partir de las recomendaciones de las GPC / 3.3. Adaptación y adopción de HATDC

Ana María Carlos, Ana Toledo

Como punto de partida, se han considerado los pasos desarrollados en el manual elaborado por Perestelo et al. (2017)¹ sobre desarrollo de Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones Compartida derivadas de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica el Manual Metodológico para la Elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud (actualización 2016)², y el modelo propuesto por el sistema GRADE³, y ADAPTE⁴, una herramienta diseñada para la adaptación de GPC.

3.3.1. Planificación de la adaptación o adopción

En la planificación de la adaptación de una HATDC se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales; la composición del grupo de trabajo, la búsqueda y evaluación de la calidad de las HATDC y la solicitud de permisos de adaptación.

Composición del grupo de trabajo

Para la formación del grupo de trabajo es recomendable contar con un subgrupo de expertos procedentes del GEG, tal y como se detalla en el Capítulo 2.3 (Toma de Decisiones Compartida a Partir de las Recomendaciones). Una de sus principales características es la condición multidisciplinar, con participación de los profesionales que integran la atención a la población diana, así como de expertos metodólogos y representantes de pacientes y/o cuidadores.

Para la revisión externa de la HATDC es recomendable contar con la participación de Sociedades Científicas, pacientes y/o cuidadores que participen de forma individual o representen a asociaciones de pacientes. Todos los participantes tendrán que realizar la declaración de potenciales conflictos de interés^5,6.

Búsqueda y evaluación de la calidad

Se realizará una búsqueda bibliográfica de HATDC y la evaluación de su calidad siguiendo las indicaciones del proceso de búsqueda y evaluación que se detallan en los Capítulos 3.1 y 3.2.

Se analizarán y evaluarán los contenidos de las HATDCs localizadas para determinar su calidad, la vigencia de sus contenidos y las necesidades de modificación para su utilización en nuestro contexto.

Se valorará la opción más adecuada (adaptación o adopción de la HATDC), así como la necesidad de adaptación lingüística y cultural en función de si se precisa realizar modificaciones y la viabilidad de las mismas. Para esta valoración se seguirán las indicaciones del apartado 3.2.2.

Solicitud de permisos de adaptación

Previo al proceso de adaptación se debe solicitar permiso junto a una breve explicación del proyecto, preferiblemente por escrito. En caso de tratarse de una HATDC elaborada por un organismo que tenga procedimientos para la utilización de sus productos, se utilizará dicha vía (i.e. https://www.nice.org.uk/re-using-our-content).

3.3.2. Características de la adaptación/adopción de la HATDC

Se realizará la adaptación o adopción de la HATDC, así como la adaptación lingüística y cultural siguiendo las siguientes indicaciones:

3.3.2.1. Adopción y adaptación de la HATDC

El grupo de trabajo encargado de la adaptación deberá evaluar si la HATDC candidata incluye todos los componentes prioritarios (o si se detecta alguna ausencia relevante), valorar la necesidad de realizar modificaciones y comprobar la viabilidad de realizar dichas modificaciones. Una vez realizada la valoración, decidirá si opta por una adopción o por una adaptación:

A.  Adopción de la HATDC. Esta circunstancia ocurrirá si el grupo de trabajo encargado de la adaptación acepta la HATDC tal y como está, sin modificaciones en su contenido o en su formato por lo que solo será apropiada en el caso de identificarse una HATDC adecuada, actualizada y con contenido basado en la evidencia.

B.  Adaptación. La adaptación puede consistir en:

1. Aceptar partes específicas de la HATDC. El grupo de trabajo encargado de la adaptación decide incorporar algunos contenidos y rechazar otros, como aquellos que necesitarían una modificación importante, o que no tendrían sentido en el contexto de aplicación; por ejemplo, pueden existir evidencias específicas para un determinado centro o área y utilizarse en la HATDC adaptada sustituyendo a datos de estudios realizados en otro ámbito. Será por tanto necesario considerar los siguientes factores: la adecuación de la información sobre las opciones y las probabilidades de los eventos, si la HATDC incluye métodos que ayuden a clarificar y expresar los valores de los pacientes, si incluye una guía estructurada para la deliberación y la comunicación y la sencillez de su lenguaje^6,8.
2. Aceptar todos los contenidos de la HATDC con modificaciones. El grupo de trabajo encargado de la adaptación puede identificar la necesidad de modificar algunos aspectos o dominios para mostrar más claramente el balance, mejorar la expresión de los valores y las necesidades de los pacientes y facilitar la deliberación o modificar expresiones que faciliten la comprensión y simplifique el lenguaje (basado en los criterios propuestos por IPDAS y disponibles en http://ipdas.ohri.ca/IPDAS_checklist.pdf). Así mismo, se podrán plantear o incluir aspectos relacionados con los recursos y los costes derivados de la incorporación HATDC en la práctica clínica y la Toma de Decisiones Compartida.

En el caso de que el grupo decida adaptar una HATDC deberá considerar los siguientes aspectos:

• Si el grupo de trabajo identifica la necesidad de modificar la HATDC, deberá prestar especial precaución en evitar los cambios que puedan ocasionar modificaciones sustanciales de los contenidos⁷. Además, es recomendable que las modificaciones se discutan en una reunión y que la coordinación de dicha reunión garantice la oportunidad de presentar los puntos de vista de todos los miembros que compongan el grupo.
• Se debe escoger el formato más adecuado para que la información se muestre lo más clara y balanceada posible, sin sesgos, neutral, mostrando las opciones disponibles y la información relativa a éstas, siguiendo las indicaciones del capítulo de presentación de resultados (apartado 2.2). Para considerar que la información es completa y neutral, se debe prestar un énfasis similar a los aspectos positivos y negativos y presentar todas las opciones disponibles, incluyendo la posibilidad de mantener una actitud expectante⁶.

3.3.2.2. Adaptación lingüística y cultural de una HATDC

Para la adaptación lingüística y cultural de una HATDC es necesario comprobar que su contenido y su formato son precisos, relevantes y adecuados. La adaptación lingüística tiene como objetivo asegurar la equivalencia entre las palabras y expresiones utilizadas en la HATDC original y la traducida y se realizará, idealmente, mediante el proceso de traducción y retrotraducción que puede verse en el apartado siguiente. La adaptación cultural busca garantizar que la HATDC sea adecuada para el nuevo contexto de uso. Las HATDC deben estar adaptadas a la alfabetización en salud y los valores de la población local, al sistema sanitario, y a las necesidades de las organizaciones concretas donde se usarán, ya sean hospitales, centros de atención primaria u otros servicios. La adaptación lingüística y cultural debe efectuarse siguiendo las siguientes fases, que pueden realizarse de manera iterativa en caso de considerarse necesario⁹:

1. Revisión de la HATDC original y el contexto cultural al que se va a adaptar. Se evaluará el contenido y la estructura de la HATDC original para informar de qué secciones de la HATDC necesitan ser adaptadas al nuevo contexto cultural. Esta valoración se realizará para los distintos elementos de la HATDC, desde la información escrita, las gráficas e imágenes. Adicionalmente, se evaluarán los conceptos y el marco teórico en los que se basa a través de la literatura asociada a la HATDC original. La valoración del contexto cultural al que se adaptará la HATDC puede hacerse a través de revisión de literatura, de participación de actores relevantes o de investigación cualitativa con el público que es objeto de la HATDC. La valoración cultural tendrá en cuenta cuestiones como el sistema sanitario, el contexto de la organización de la provisión de servicios sanitarios en el que se usará la HATDC, los valores culturales y/o religiosos, el nivel de alfabetización de la población destinataria o el posible uso que se pretende hacer de la herramienta (por ejemplo, Toma de Decisiones Compartida frente a lectura y reflexión individual). En ocasiones, pueden existir varias HATDC originales sobre el tema de interés para adaptar. Esta valoración previa de dichas HATDC originales y del nuevo contexto cultural pueden facilitar la selección de aquella que requiera menores adaptaciones o proponer la elaboración a partir algunos apartados de las encontradas.
2. Adaptar la HATDC original al contexto cultural nuevo. La adaptación lingüística y cultural requiere realizar los cambios en la estructura y contenidos de la HATDC según lo identificado en la fase anterior. Este proceso, basado en la discusión entre expertos que forma parte del grupo de trabajo encargado de la adaptación, suele realizarse de forma paralela a la traducción y retrotraducción de la HATDC, teniendo en cuenta la legibilidad y comunicación de riesgos (ver también los apartados 2.1 y 3.3).
3. Pilotaje de campo. Una vez adaptada y traducida la HATDC, el prototipo deberá pilotarse siguiendo las técnicas descritas en el apartado 3.3.

3.3.2.3. Traducción y retrotraducción

En caso de que sea necesario traducir la HATDC, idealmente se utilizará un proceso de traducción-retrotraducción como los desarrollados para la adaptación lingüística de cuestionarios y materiales para pacientes. El proceso completo a seguir se resume en los siguientes pasos^10,11.

1. Traducción al idioma deseado. El primer paso es traducir la HATDC del idioma original al idioma deseado. La persona que realice la traducción será preferentemente un nativo de la  lengua de destino y tendrá conocimientos en salud.
2. Retrotraducción. El segundo paso es la retrotraducción que consiste en traducir la versión en el idioma de destino de la HATDC de nuevo a su lengua original. La persona que realice la  retrotraducción la hará con cegamiento a la HATDC original. Además, será preferentemente un nativo en el idioma original de la HATDC y tendrá conocimientos sanitarios.
3. Valoración de la dificultad de traducción. Las personas que realicen la traducción y retrotraducción valorarán la dificultad de encontrar conceptos equivalentes en las distintas partes de la HATDC usando una escala visual analógica del 0 al 10 en la que el 0 representa la menor dificultad.
4. Valoración por el grupo de trabajo encargado de la adaptación y un tercer traductor. Se analizan las discrepancias entre la HATDC original y la retrotraducida en cuanto a formato, redacción o estructura gramatical para valorar si los conceptos que hayan sido clasificados de dificultad alta pueden necesitar un nuevo proceso de traducción y retrotraducción con la  participación de un nuevo traductor del idioma original al de adaptación o si, por el contrario, se ha alcanzado el objetivo.

3.3.3. Publicación e implementación de la HATDC adaptada

3.3.3.1. Publicación e implementación

Previo a su publicación, el documento final será revisado y aprobado por todo el grupo de trabajo, así como por profesionales identificados por los expertos clínicos y metodológicos del  grupo. Esta revisión final deberá realizarse también por los pacientes (de forma individual o como asociación), lo que permitirá valorar la aceptabilidad, la comprensibilidad y las posibles  barreras y limitaciones a su implantación. Además, se propondrá un plan de actualización concordante con el documento de partida.

Para la elaboración del plan de implementación deberán de utilizarse los documentos de apoyo elaborados por GuíaSalud^12,13. Estos documentos identifican tres propuestas para facilitar la implementación que pueden adaptarse a la  implementación de HATDC. Estas propuestas son: facilitar su incorporación en el flujo de trabajo, proveer el apoyo en el momento y el lugar en que se toman las decisiones y aportar  recomendaciones. Asimismo, estos documentos incluyen estrategias e intervenciones concretas enfocadas a la difusión y la diseminación entre los profesionales. Entre las indicadas, se incluyen las siguientes:

• Difusión en formato electrónico en las páginas web de los servicios de salud y de las sociedades y asociaciones implicadas (profesionales y pacientes).
• Presentación en actividades científicas (jornadas, congresos y reuniones).
• Publicación de la HATDC, con el objetivo de obtener la mayor difusión posible; siempre señalando que se trata de una adaptación e identificando el documento original (de partida).
• Establecimiento de las HATDC como sistemas de apoyo para los programas informáticos utilizados en los servicios sanitarios relacionados.

1. Perestelo-Pérez L, Salcedo-Fernández F, Toledo-Chávarri A, (Álvarez-Pérez Y, Vicente-Edo MJ, Abt-Sacks A, Trujillo MM, del Pino T, Alonso-Coello P, Rivero-Santana A, Rodríguez-Martín B, Cuéllar-Pompa L, Serrano-Aguilar P. Desarrollo de herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartida derivadas de las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2017. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias).

2. Manual metodológico completo: Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016 [Fecha de Consulta]. Disponible en: [URL]. http://www.iacs.es/wp-content/uploads/2019/07/manual_gpc_completo.pdf.

3. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A. (2013). Manual GRADE para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación (1ª Ed. en español). P.A Orrego & M.X. Rojas (Trans.) Mar 2017. Publicación Original: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html.

4. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. Version 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net.

5. Alva Diaz C, García Mostajo JA, Gil-Olivares F, Timana R, Pimentel P, Canelo-Aybar C. Guías de práctica clínica: evolución, metodología de elaboración y definiciones actuales. Acta Med Peru. 2017;34(4):317-22.

6. Perestelo-Pérez L, Pérez-Ramos J, Rivero-Santana A, Carballo González D, Serrano-Aguilar P (coord.) y Grupo de Trabajo del manual metodológico para evaluar la calidad de las HATD. Manual con criterios de evaluación y validación de las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2013. Línea de desarrollos metodológicos de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS.

7. Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017 Jan; 81: 101-110. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.09.009. Epub 2016 Oct 3. PubMed PMID: 27713072.

8. O’Connor A, Elwyn G, Barratt A, Barry M, Coulter A, Holmes-Rovner M et al. IPDAS 2005: Criteria for Judging the Quality of Patient Decision Aids [Internet]. International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration; 2006 [citado marzo 2021]. Disponible en: http://ipdas.ohri.ca/IPDAS_checklist.pdf.

9. Chenel V, Mortenson WB, Guay M, Jutai JW, & Auger C. (2018). Cultural adaptation and validation of patient decision aids: a scoping review. Patient preference and adherence, 12, 321-332. doi:10.2147/PPA.S15183.

10. González-Bueno J, Calvo-Cidoncha E, Sevilla-Sánchez D, Espaulella-Panicot J, Codina-Jané C, Santos-Ramos B. Traducción y adaptación transcultural al español del cuestionario ARMS para la medida de la adherencia en pacientes pluripatológicos. Atención Primaria. 2017 Oct 1; 49 (8):459-64.

11. Coudeyre E, Descamps S, Intyre JM, Boisgard S, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM. Translation and French cultural adaptation of a decision making tool for patients orientation after total hip or knee arthroplasty. Ann Phys Rehabil Med. 2009 Dec 1,52(10):694-703.

12. Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/02-02.

13. Difusión e implementación [Internet]. En: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014 [citado marzo 2021]. p. 183-190. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/egpc/depresion-adulto-difusion/.