2. La TDC derivada de las recomendaciones de las GPC / 2.1. Redacción de las Recomendaciones y algunas iniciativas internacionales

La forma en la que se redacta y presenta una recomendación puede facilitar el diálogo entre pacientes y profesionales en la práctica clínica. El lenguaje y formato utilizado puede condicionar la forma en que, tanto profesionales como pacientes, comprendan e interpreten las recomendaciones. A continuación, se proponen estrategias para redactar recomendaciones que faciliten el proceso de TDC.

En la redacción de las recomendaciones es importante emplear un lenguaje sencillo, claro y un formato de presentación que ayude a los pacientes y profesionales a comprender el mensaje que se quiere transmitir. Para ello, es necesario que los textos cumplan unos estándares mínimos.

En este sentido, resulta esencial analizar el concepto de «lectura fácil». Según las «Directrices para materiales de lectura fácil» de la Federación Internacional de Asociaciones de Bibliotecarios y Bibliotecas (IFLA9)², publicadas en 1997 y revisadas en 2010, existen dos definiciones de lectura fácil: una adaptación lingüística de un texto que facilita más la lectura que un texto medio, pero que no facilita necesariamente la comprensión; la segunda es la adaptación que hace más sencilla tanto la lectura como la comprensión.

Aunque no hay un estándar fijo para referirse a la «lectura fácil», y no es posible adaptar un texto a todas las capacidades de las personas que tienen problemas de lectura, escritura y comprensión, se hace referencia a tres niveles diferentes: Nivel 1. Textos breves, con vocabulario sencillo y muchas ilustraciones; Nivel 2. Historias con una acción fácil de seguir y vocabulario y expresiones de la vida cotidiana (con ilustraciones); Nivel 3. Textos más largos con algunas palabras poco usuales y en ocasiones con lenguaje figurado (con acciones que pueden saltar en el tiempo y en el espacio, con pocas ilustraciones)^a*. Siendo este último nivel, el más utilizado en las GPC.

Las características generales de la «lectura fácil» incluyen aspectos relacionados con la forma, contenido, publicación, maquetación y edición. En concreto, se establecen las siguientes recomendaciones: lenguaje simple y directo; frases cortas (una sola idea por frase); usar letras grandes (p.ej. Arial 14pts); evitar las abreviaturas; usar sobre todo el punto (.) y la coma (,); evitar caracteres especiales (i.e., #, $, &); no usar palabras difíciles y si se usan explicarlas; no escribir todo en mayúsculas; solo añadir la información más importante para entender el tema; no separar una palabra en dos líneas; destacar la información en negrita y utilizar imágenes al lado del texto para facilitar su comprensión.

La «lectura fácil» abarca también el uso de la representación gráfica de la información, la cual incluye, entre otras, ilustraciones, símbolos o tablas. En este sentido, aunque a veces se intente ser claro al redactar las recomendaciones de las GPC, puede que sean malinterpretadas y, por tanto, se sugiere que los desarrolladores de las GPC consideren usar tanto palabras como representaciones gráficas, ya que en ocasiones éstos pueden ser menos confusos que los números o letras para expresar la fuerza de la recomendación. De esta manera, cualquiera que sea la terminología utilizada por el grupo elaborador de la GPC³ para expresar la recomendación -con símbolos, letras u otra codificación- es importante que se informe a los potenciales usuarios sobre lo que implican los términos utilizados.

La «lectura fácil» es un formato de lenguaje que progresivamente se está implantando para conseguir que los contenidos sean accesibles a toda la población⁴. En Estados Unidos la iniciativa Plain Language Association International (PLAIN)⁵ promueve el lenguaje claro en los sectores público y privado desde hace más de 20 años, fomentando una redacción clara y sencilla, que haga posible que el lector pueda entender un documento la primera vez que lo lee. En algunos países como Suecia, la «lectura fácil» cuenta un importante grado de desarrollo. El CLARIN Knowledge Centre for the Languages of Sweden (SWELANG⁶) tiene como objetivo identificar, preservar y diseminar conocimiento científico y materiales en sueco, lenguas minoritarias, lenguaje de signos y dialectos suecos. En España, la «lectura fácil» ha comenzado a promoverse a través de experiencias que han tenido un impacto considerable. Entre ellas, cabe destacar la de la Convención Internacional de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad⁷.

a.*: https://www.cjex.org/wp-content/uploads/2017/08/documento-lectura-facil.pdf

Población, intervención y contexto

Para que las recomendaciones puedan favorecer un plan personalizado (i.e., un plan lo más individualizado posible de acuerdo a la condición de salud, circunstancias, necesidades y preferencias del paciente) y el proceso de TDC, se requiere que las recomendaciones especifiquen de manera detallada a la población a la que va dirigida (i.e., enfermedad, nivel de gravedad, y otros factores relevantes), la intervención recomendada, así como el contexto en el que podría ser aplicada (i.e., atención primaria, hospitalaria), aunque esto dependerá a su vez del alcance de la GPC, de la evidencia disponible, entre otros factores.

Redacción de la información

Teniendo en cuenta que las recomendaciones en voz pasiva pueden ser confusas, se sugiere presentarlas en voz activa para facilitar la comprensión. Para las recomendaciones fuertes se pueden utilizar frases como «se recomienda…» o «los profesionales sanitarios deberían…», mientras que para las recomendaciones condicionales o débiles se sugieren frases menos definitivas como «se sugiere…», «los profesionales sanitarios podrían…», que favorezcan la incorporación de los valores y la preferencia de los pacientes en el proceso de TDC.

Un ejemplo apropiado podría ser la GPC para pacientes que requieren atención paliativa, en la que se establece las siguientes recomendaciones sobre el reconocimiento de situación de últimos días^b*:

«Se recomienda investigar y descartar de forma proporcionada y teniendo en cuenta los valores y preferencias de paciente/allegados, posibles causas reversibles del deterioro: deshidratación, infección, toxicidad por opioides, retirada de esteroides, insuficiencia renal aguda, alteraciones metabólicas y, si es el caso, iniciar el tratamiento correspondiente.»

Así como en las recomendaciones para la Toma de Decisiones Compartida y desarrollo del plan de cuidados:

«Durante el proceso de toma de decisiones se recomienda explorar las expectativas, deseos y preferencias del paciente respecto a la atención y los cuidados que desea recibir, según sus valores. En caso de que el paciente se encuentre en una situación que no le permita tomar decisiones, revisar:

• La existencia de un documento de instrucciones previas o voluntades anticipadas.
• Las anotaciones en la historia clínica referidas a un proceso de planificación anticipada y compartida de la asistencia.
• Preferencias manifestadas a sus familiares y/o allegados acerca de los cuidados que desearía recibir.
• Si existe un representante designado por el paciente. En caso de no existir representante designado ni familiares y/o allegados, la toma de decisiones corresponderá al equipo terapéutico, buscando el mayor consenso y actuando siempre buscando el mejor beneficio o interés para el paciente.»

Otros ejemplos pueden encontrarse en la GPC para pacientes de pediatría que requieren cuidados paliativos, en las recomendaciones sobre el tratamiento del dolor moderado o grave en cuidados paliativos pediátricos conviene:

«Informar al paciente y su familia sobre los beneficios y los potenciales efectos adversos del tratamiento del dolor. Elaborar el plan terapéutico teniendo en cuenta las preferencias personales y las necesidades únicas de cada paciente y su familia».

Así como en las recomendaciones sobre la quimioterapia y radioterapia paliativa:

«Los profesionales sanitarios deben explicar al paciente, según su nivel de desarrollo, y a la familia los beneficios, los riesgos, y la posibilidad de presencia de sufrimiento asociado a las opciones de tratamiento (radioterapia paliativa, quimioterapia paliativa, o medidas de soporte) de manera honesta, sencilla, cercana, accesible y coherente, expresando toda la información pertinente para que participen en la decisión. Además de una escucha activa y silencios apropiados para conocer sus necesidades en cada momento».

O en las recomendaciones sobre el lugar preferido para llevar a cabo los cuidados al final de la vida:

«Se propone que el profesional aborde con el niño, niña o adolescente y la familia sus preferencias en cuanto al lugar de los cuidados y el fallecimiento, teniendo en cuenta sus valores culturales, religiosos y espirituales».

Asimismo, para vincular el desarrollo de una HATDC⁸ a las recomendaciones de una GPC es importante redactar el texto de forma que invite al profesional a contar con la opinión y preferencias de los pacientes en lugar de emplear un discurso directivo o rígido (p.ej., «comentar» o «presentar» al paciente la opción de prescripción de antibióticos en lugar de «prescribir antibióticos»).

b.* https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2021/09/gpc_612_atencion_paliativa_avaliat_pacientes_cast.pdf

Incorporación de valores y preferencias

En el contenido de las recomendaciones es conveniente incluir las preocupaciones de los pacientes o cuestiones relevantes para ellos, así como tener en cuenta también sus preferencias. Para ello, se pueden utilizar las propias experiencias de los pacientes con ejemplos o palabras textuales que faciliten la explicación de la recomendación, pudiendo estar acompañadas de una presentación de los valores y preferencias que subyacen a la recomendación. Por ejemplo, en una GPC para el abordaje de la prevención y tratamiento de la trombosis en el embarazo se señala que: «las recomendaciones reflejan la creencia de que la mayoría de las mujeres pondrían un valor bajo en evitar el dolor, en los costes asociados a la intervención y en la inconveniencia de la terapia con heparinas para evitar el pequeño riesgo de una anormalidad menor en sus hijos, asociada a la profilaxis con warfarina⁸.»

El grupo elaborador de la GPC también puede hacer uso de ejemplos para expresar aspectos en los que la recomendación no coincide con los valores y preferencias expresados por los pacientes. Ejemplo adaptado, en el que se intenta utilizar un lenguaje sencillo para su lectura fácil: «Para la intervención de la mayoría de las personas sanas con acalasia se indica la miotomía mínimamente invasiva. Para los pacientes que prefieran evitar esa cirugía y su secuela frecuente -reflujo gastroesofágico, se puede ofrecer razonablemente la dilatación neumática, que tiene una eficacia inicial menor y más recurrencia a largo plazo⁹.»

Algunas experiencias internacionales como el proyecto MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice; www.magicevidence.org/)^10,11,12, estructuran la información proveniente de GPC para que ésta se transforme de manera sencilla en HATDC que puedan ser utilizadas por profesionales y pacientes. Los diferentes formatos de HATDC se publican en una plataforma web y se presentan de forma interactiva y adaptados a tabletas, portales webs o a la historia clínica electrónica del paciente.

Otras iniciativas internacionales como las HATDC en formato breve^13,14 (i.e., Option Grid^TM, decision boxes, Statin Choice…) son utilizadas durante la consulta clínica y proporcionan respuestas a preguntas frecuentes de los pacientes sobre temas relacionados con los resultados sanitarios y temas prácticos de la vida cotidiana, que han surgido durante el desarrollo de las GPC.

Por su parte, el grupo de trabajo GRADE ha desarrollado los marcos «de la evidencia a la decisión»^15,16 (EtD) para los diferentes tipos de recomendaciones o decisiones. El objetivo de los marcos EtD es ayudar a los panelistasy metodólogos que contribuyen a la elaboración de las GPC a apoyarse en la evidencia de una manera estructurada y transparente con el fin de informar de las decisiones respecto a las recomendaciones clínicas, decisiones de cobertura sanitaria y recomendaciones o decisiones sobre el sistema sanitario o sobre salud pública. Los marcos EtD informan a los usuarios sobre los juicios realizados y la evidencia que los apoya con el objetivo de facilitar el proceso de toma de decisiones. Actualmente, los marcos EtD se utilizan en el marco del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, coordinado por GuíaSalud. La herramienta GRADEPro Guideline Development Tool (GRA-DEPro GDT; www.gradepro.org), el marco EtD interactivo (iEtD; http://ietd.epistemonikos.org/) y el resumen de hallazgos interactivo (ISoF; http://isof.epistemonikos.org/ son soluciones de software en red gratuitas. Los marcos iEtD y las tablas iSoF están también integrados en otras herramientas alternativas de autoría y publicación, como las desarrolladas en el marco del proyecto MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice; www.magicapp.org).

El resultado de estas iniciativas son productos basados en la evidencia científica y HATDC sencillas de utilizar ya que presentan de manera gráfica la información sobre las diferentes opciones en relación con los beneficios e inconvenientes, según los criterios que preocupan más a los pacientes (ver capítulo 2.2. con ejemplos sobre la representación gráfica de riesgos/beneficios). Este tipo de productos basados en la evidencia científica y HATDC promueven y se centran en la conversación entre los pacientes y los profesionales de la salud, con la información que ellos proveen en el momento concreto de la visita y con materiales ajustados a las necesidades en cada momento. Estas HATDC favorecen el diálogo y aumentar el discurso deliberativo conjuntamente, con cambios incluso en el «lenguaje corporal», puesto que implica que pacientes y profesionales de la salud deliberen juntos sobre la información, adoptando posturas diferentes cuando se utilizan estas HATD (i.e., leer o sentarse juntos y mirando en la misma dirección una pantalla o un documento explicativo)¹⁷.

El formato de HATDC en las GPC debe estar escrito y presentado en un formato que ayude a los pacientes en la TDC:

El texto debe contener explicaciones y preguntas centradas en el paciente que permitan conocer sus preferencias. El uso de preguntas claras y concretas ayuda a ofrecer la información en un formato más claro y comprensible. Por ejemplo, el uso de verbatims o palabras textuales, que expresan directamente la experiencia del paciente, es una buena opción para dar ejemplos de primera mano que ayude a entender mejor la información.

Es importante incluir formatos que ayuden a comparar la información relacionada con las opciones terapéuticas disponibles para ayudar al impulso de la TDC. Por ejemplo, se pueden incluir tablas comparativas de los diferentes fármacos que ayuden a los pacientes en la TDC a tomar la decisión de prescripción de fármacos o sobre la opción de hacer o no determinadas pruebas para la detección precoz, diagnóstico y/o seguimiento.

En los siguientes enlaces se pueden revisar algunos ejemplos de estos recursos y herramientas:

• HATDC de la Mayo Clinic¹⁸ sobre el uso de las estatinas (Statin Choice Decision Aid) con el fin de reducir el riesgo de un infarto agudo de miocardio:
  Esta herramienta ayuda a los profesionales de la salud a deliberar con el paciente durante la visita médica la manera de reducir el riesgo de infarto de miocardio. Ayuda a la toma de decisiones sobre el uso de estatinas a través de algunos modelos de calculadora de riesgo.
  • https://statindecisionaid.mayoclinic.org/
• HATDC del National Institute for Health and Care Excellence¹⁹ (NICE-decision aid Option Grid^TM) para el melanoma:
  • Riesgos y beneficios de la biopsia del ganglio centinela (https://www.nice.org.uk/guidance/ng14/resources/sentinel-lymph-node-biopsy-yes-or-no-pdf-250598414)
  • Procedimiento para la linfadenectomía tras una biopsia positiva del ganglio centinela (https://www.nice.org.uk/guidance/ng14/resources/completionlymphadenectomy-yes-or-no-pdf-250598415)
  • Seguimiento y pruebas de imagen (https://www.nice.org.uk/guidance/ng14/resources/followup-with-regular-ct-scans-yes-or-no-pdf-250598416)
• Resumen de hallazgos interactivo de GRADEPro (tabla iSof) sobre los antibióticos para la infección del oído medio (otitis media aguda) en niños:
  • https://isof.epistemonikos.org/#/finding/55ddb808352a506111abe4ea