10. Implementabilidad de las Guías de Práctica Clínica

10.1. Introducción

En capítulos anteriores se estableció que la relevancia de las preguntas, el rigor y transparencia en la elaboración y la ausencia de conflictos de interés son pilares fundamentales para conseguir guías creíbles y de calidad. Sin embargo, siendo estos atributos necesarios, en muchas ocasiones no son suficientes para conseguir que las guías sean aceptadas y utilizadas, y que se traduzcan en mejoras en la práctica clínica. Disponer de una buena guía no siempre es sinónimo de utilizarla.

En muchos casos el esfuerzo y los recursos invertidos en la elaboración de guías no se ven reflejados en su utilización por parte de los profesionales sanitarios o en cambios sustanciales en la calidad de la asistencia prestada y en los resultados en salud de la población diana¹.

En las publicaciones originales sobre metodología para la elaboración de guías, Field y Lohr ya destacaban que las “guías de práctica clínica no se implantan solas” y que para que una guía sea efectiva, el proceso de implantación debe ser consistente y planificado^2,3.

Por ello, en los últimos años ha habido un gran interés por avanzar en el conocimiento de la efectividad de los métodos para introducir en la práctica clínica las recomendaciones emanadas de las GPC. Así, diversos agentes del entorno sanitario científico, político y de gestión han promovido líneas de trabajo para evaluar los factores que determinan el uso de las guías, desde el enfoque clínico adecuado hasta sus métodos de desarrollo, de difusión y de implementación^4,5.

Parte del problema puede residir en que los grupos elaboradores de GPC (GEG) pueden tener alguna responsabilidad en la difusión —entendida como distribución de la GPC— y en la diseminación —entendida como comunicación activa de la información sobre la GPC—, pero raras veces son responsables de la implementación. La difusión o diseminación a veces la asumen los elaboradores; otras, los clínicos, los gestores del sistema sanitario, algunas sociedades profesionales o la industria farmacéutica. Sin embargo, las decisiones sobre implementación se toman habitualmente en contextos distintos al GEG. Por ello, nunca queda suficientemente claro el rol que los elaboradores de las GPC han de tener en la implementación y difusión o diseminación de la guía. Y, es aquí donde aparece la cuestión de la implementabilidad. En este capítulo se describen los elementos clave que el grupo elaborador de la GPC ha de tener en cuenta para facilitar su implementación. Las características de las GPC que pueden favorecerla son: formato, contenido, priorización de las recomendaciones y evaluación de las mismas.

Shiffman⁶ establece una clara diferencia entre implementación e implementabilidad. Con la primera hace referencia al diseño y despliegue de sistemas, herramientas y estrategias para influir en el comportamiento de los clínicos a fin de lograr su adherencia a las recomendaciones de las GPC; habitualmente, responsabilidad de los servicios de salud. Por contra, implementabilidad hace referencia a las características de las GPC que pueden facilitar la implementación y se mide a través de la facilidad y precisión de la transformación de las recomendaciones, y de los sistemas, herramientas y estrategias que influyen en el cuidado. Resulta más difícil poner en práctica unas GPC que otras, por lo que la evaluación de la implementabilidad pretende, sobre todo, guiar al GEG para que modifique el contenido de la guía en función del resultado.

La teoría cognitiva sugiere que las guías son difíciles de usar porque presentan información compleja y son prescriptoras de acciones que pueden no cuadrar con las circunstancias clínicas o las preferencias del usuario, y el conocimiento y la experiencia individual configuran la forma en la que se procesa la información de la GPC. Las GPC que incorporan herramientas de implementabilidad pueden superar dichas limitaciones para facilitar su interpretación y su uso⁷. Patel et al. parten de que las GPC están elaboradas por expertos y que han de ser utilizadas por personas menos expertas o experimentadas, por lo que sugieren la utilización de métodos cognitivos de análisis proposicional que permitan la elaboración de GPC más explícitas que permitan identificar áreas de posible confusión, generar proposiciones simples en vez de complejas o elaborar herramientas informatizadas que permitan presentar diferentes niveles de información centrados en el nivel de conocimiento de usuarios de las GPC.

Este capítulo se va a centrar en los elementos necesarios para facilitar la implementación de la GPC que han de ser contemplados en el proceso de elaboración. Se ha considerado pertinente incluir este capítulo en este manual, no con un enfoque dirigido a la elaboración de un plan de implementación, que ha de ser responsabilidad de los Servicios de Salud y no del GEG, y para lo cual se recomienda utilizar el manual de implementación⁸, sino para presentar aquellos aspectos a tener en cuenta durante el proceso de elaboración de la guía a fin de mejorar su calidad y facilitar su uso.

10.2. Sobre la implementación de las guías

El instrumento AGREE⁹ incorpora dos dimensiones que valoran los elementos que pueden influir sobre la implementabilidad de la guía. Por un lado, el dominio 4 evalúa la claridad de la presentación en cuanto a lenguaje, estructura y aspectos del formato (ítems 15-17).

15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.

16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.

17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.

El dominio 5 Aplicabilidad hace referencia a las posibles barreras y factores facilitadores para su implantación, las estrategias para mejorar su adopción y las implicaciones de la aplicación de la guía en los recursos (ítems 18-21).

18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.

19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.

20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.

21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría.

Cabe señalar que en las evaluaciones realizadas con AGREE uno de los dominios con puntuaciones más bajas es el de aplicabilidad y no ha mejorado con el paso del tiempo¹⁰.

Es importante tener en cuenta la independencia editorial (“independencia”), ya que la formulación de las recomendaciones no está sesgada por la existencia de conflictos de interés. Se consideran tanto intereses personales (honorarios o beneficios personales de un miembro del equipo), como no personales (financiación que beneficia al departamento o unidad bajo responsabilidad de un miembro del equipo, sin que este lo reciba personalmente).

Estos ítems de AGREE II pueden servir de base y orientación para una primera aproximación a los elementos de implementabilidad de la guía. Existen, además, otros instrumentos diseñados para ayudar en la elaboración de guías y orientar sobre las características que faciliten su implementación. Entre ellos se encuentran el GuideLine Implementability Appraisal (GLIA)⁶, elaborado en 2005 y actualizado a la versión 2.0 en 2011, que recoge un conjunto de características importantes para conseguir una implementación más efectiva. Consta de 30 preguntas, las nueve primeras son aplicables a toda la guía y las restantes se aplican a las recomendaciones específicas que se plantean implementar. Estas preguntas se agrupan en los siguientes dominios en la tabla 10.1:

En 2011 Gagliardi y cols¹¹ propusieron un marco de implementabilidad (GIFramework) con 22 elementos, organizados en 8 dominios: adaptabilidad, usabilidad, relevancia, validez, aplicabilidad, comunicabilidad, implicaciones en recursos, implementación y evaluación. Utilizaron el marco con un elevado número de GPC y mostraron que muchas de las GPC no incluyen elementos que promuevan su uso. Reconocieron también que no está demostrado que incluir ese tipo de información mejore su uso. Shekelle¹² mantiene que la investigación realizada sobre la forma en que los elaboradores de las GPC deben mejorar la implementabilidad es insuficiente, aunque hay un importante número de estudios que pueden guiar a los elaboradores en los próximos años. Sugiere que los GEG deberían establecer relaciones formales con los responsables de la diseminación e implementación de las GPC en el sistema sanitario.

También se ha desarrollado una guía de herramientas de implementación denominada GITools¹³. Se define como información incluida o adicional a las GPC que ayuda a los usuarios a implementar las recomendaciones. Se han identificado herramientas de planificación de recursos, implementación, evaluación, compromiso del paciente y herramientas informáticas (Point-of-care Decision-Making).

Por último, AGREE tiene un proyecto de investigación en marcha denominado Guideline Implementability for Decision Excellence Model (GUIDE-M) para establecer las características intrínsecas de las GPC que pueden facilitar su aceptación (y su uso) en la práctica¹⁴.

10.3. Factores intrínsecos de las GPC: formato y contenido

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que algunas características intrínsecas de las guías pueden favorecer o dificultar la implementación. Estas características de formato o de contenido pueden promover una comprensión sobre cómo aplicar las recomendaciones y apoyar su uso en la práctica^15,16,17. La propia guía puede incluir elementos y herramientas para favorecer la implementación, como identificación de recomendaciones clave, indicadores y criterios para auditoría, materiales educativos, etc.

Muchos de los aspectos que el GEG debe considerar para garantizar la calidad de la GPC ya se han descrito en cada uno de los capítulos de este manual. Sin embargo, dado que las propiedades de una GPC pueden influir en la adhesión de los profesionales a su utilización, se presenta un breve resumen con los principales aspectos del diseño que pueden influir en la implementación de estas guías. En la tabla 10.2 se recogen algunos aspectos que se deben tener en cuenta al plantear la implementación de las GPC.

Algunos estudios muestran la importancia del formato de la guía en la implementación^18,19. Tiene gran relevancia tanto el lenguaje utilizado como la redacción (recomendaciones claras y precisas). Además, los siguientes factores están directamente relacionados:

• Extensión de la guía. Las guías muy extensas suelen ser desechadas por los lectores. El documento debe ser lo más sintético posible para favorecer una búsqueda rápida de información en la consulta.
• Presentación. Para una mejor compresión y búsqueda rápida de la información todos los párrafos y secciones deben ir correctamente identificados, con párrafos cortos, evitando expresiones farragosas (como ejemplo que se recomienda seguir están las guías SIGN²⁰).
• Estilo. El documento final debería tener un formato ameno, incluyendo gráficos y algoritmos de ayuda a las decisiones. Debe huirse de los formatos usados en las revisiones, más orientados a personas expertas en metodología que en la clínica.
• Lenguaje. Utilizar un lenguaje no “normativo” (en general, son preferibles expresiones como “se recomienda” a expresiones de tipo preceptivo como “se debe”).
• Material adjunto.
• Todas las guías deben incluir su algoritmo y un resumen de recomendaciones, e incluso facilitar la elaboración de herramientas electrónicas.

El GEG debe tener en cuenta las cuestiones que propone el manual GRADE a la hora de elaborar las recomendaciones para facilitar la implementación²¹:

• La redacción de la recomendación debe ser clara y específica para que los clínicos puedan entenderla e interpretarla.
• Se debe responder a la pregunta clínica inicial, por lo que se deben especificar los pacientes o la población (caracterizada por la enfermedad y otros factores identificadores) a los que se dirige la recomendación y detallar la intervención tanto como sea posible.
• Se debe hacer referencia al nivel asistencial o dispositivo.
• Se debe poder traducir fácilmente en un curso de actuaciones en la práctica, especificando sus consecuencias.
• Se deben incluir las excepciones o matizaciones.
• Se debe facilitar información adicional que ayude a interpretar las recomendaciones y aplicarla a pacientes concretos.
• El formato de la GPC debe ser organizado para facilitar el uso e identificar las sucesivas versiones.
• Puede ser necesario elaborar materiales de apoyo para facilitar la adopción de la GPC.

10.4. Priorización de las recomendaciones para la posterior implementación

Ya hemos mencionado que ninguna recomendación que no comunique claramente y sin ambigüedades “qué hacer” (fallaría el criterio de ejecutabilidad) o “cuándo” (fallaría el criterio de decidabilidad) está preparada para la implementación. Shiffman⁶ recomienda que el grupo elaborador de la GPC revise todas las recomendaciones antes de su publicación, difusión o diseminación.

Las GPC abarcan grandes áreas clínicas y por este motivo a menudo contienen un número de recomendaciones considerable, necesarias para responder a muchas de las preguntas que se pueden plantear los profesionales en el manejo de un proceso clínico. Por ello, el GEG debe de priorizar las recomendaciones más relevantes. Su número dependerá de la guía, pero NICE establece un rango entre 5 y 10²². Hay que señalar que para SIGN las recomendaciones clave no tienen por qué ser necesariamente las de evidencia fuerte, sino aquellas que el GEG considere con mayor potencial de impacto en la atención a los pacientes²⁰.

Como vemos, existen diferentes criterios para seleccionar las recomendaciones clave y, aunque pueden variar en función del proceso clínico de que se trate, los más importantes son los siguientes²²:

• Impacto en los resultados en los pacientes.
• Posibilidad de prevenir problemas de seguridad del paciente.
• Importancia de la recomendación sobre el resto del proceso asistencial e impacto en la reducción de la variabilidad de la práctica.
• Consecución de objetivos alcanzables de la asistencia sanitaria, incluyendo acciones medibles, dirigidas al uso más eficiente de los recursos del sistema.

10.5. Evaluación de la implementación de las recomendaciones: auditoría y monitorización

La guía tiene que describir el proceso para evaluar la implementación y utilización. Para ello debe incorporar herramientas de auditoría, medidas de actividad o indicadores de calidad, sobre todo respecto a las recomendaciones clave.

La guía debe ofrecer un listado de criterios sobre los que la implementación de las recomendaciones pueda ser auditada y monitorizada. Las recomendaciones clave han de reflejarse en los criterios de evaluación, preferiblemente a través de indicadores válidos. Pueden ayudar ejemplos de protocolos basados en la guía multidisciplinar, para una región o alcance descritos, a fin de ilustrar cómo trasladar las guías a vías de práctica clínica.

Los criterios representan aquello que se desea o que se propone lograr como fruto de la intervención de forma objetiva. Deben basarse en información contrastable, han de ser comprensibles y fácilmente cuantificables. Habitualmente se enuncian en positivo.

La GPC debe incorporar indicadores clave procedentes de diferentes fuentes sobre los cuales hay evidencia o consenso de que valoran el nivel de cumplimiento de las recomendaciones establecidas en las GPC.

10.5.1. Diseño de indicadores

Un indicador es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las actividades²³, es decir, la forma particular (normalmente numérica) en la que se mide o evalúa una recomendación, y hasta qué punto se cumple, teniendo en cuenta que puede haber más de un indicador para cada recomendación.

Los indicadores se pueden clasificar de muchas formas, pero si se acude a la clasificación más conocida de Donabedian²⁴ se pueden agrupar en: estructura, proceso y resultado.

El desarrollo y el uso de indicadores es un tema complejo. Aunque existen infinidad de posibles indicadores para evaluar cada una de las recomendaciones que incluye una guía, interesa reducirlos a un conjunto de indicadores lo más limitado posible, que permita la evaluación a lo largo del tiempo y la comparación con otros centro²⁵.

Es importante tener presente que, en la práctica, los indicadores disponibles no son perfectos y constituyen una aproximación de una situación real²⁶. Su objetivo es proporcionar información útil para facilitar la toma de decisiones. El conjunto de indicadores no es más que la representación explícita o implícita de las expectativas de funcionamiento de cualquier sistema²⁷.

Para que un indicador sea útil debe reunir las siguientes características²⁸:

• Concreto: cuanto mejor definido esté el enunciado, menos errores se cometerán durante la recogida de los datos.
• Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible.
• Específico: tiene que identificar únicamente verdaderos problemas.
• Clínicamente válido de acuerdo con los conocimientos actuales de la literatura, con los conocimientos de los profesionales o, en su defecto, con la opinión de expertos.
• Relevante: solo se deben definir los indicadores necesarios.
• Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la información.
• Priorizado de acuerdo a la influencia en el resultado.
• Ágil: el sistema debe permitir la transmisión rápida de la información.
• Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregación de la información según el nivel de usuario.
• Fiable: en referencia al grado de reproducibilidad de los resultados cuando el indicador es utilizado por observadores diferentes; la existencia de un sustrato informático o documental, que haga el sistema auditable, refuerza la fiabilidad.
• Integrado con los sistemas de información existentes, que permitan comparar resultados con otros centros similares.

La integración de los indicadores en los sistemas de información plantea habitualmente retos difíciles de resolver, puesto que los objetivos de las guías suelen ser diferentes y más detallados. Algunos indicadores pueden obtenerse de sistemas como el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), dado que ofrece grandes ventajas como su exhaustividad y sistematización, aunque no siempre proporciona el nivel de fiabilidad y grado de detalle deseable. Por ejemplo, en la guía sobre terapia intravenosa se plantea la incidencia de flebitis en el conjunto de pacientes con vía periférica. Esta información podría obtenerse del CMBD, aunque sería necesario comprobar la fiabilidad, tanto del numerador (diagnósticos de flebitis codificados) como del denominador (total de pacientes con vía periférica).

Otra fuente de información interesante son los sistemas de información de prescripción de medicamentos. En este caso, por ejemplo, podemos obtener datos de carácter macro sobre la prescripción de antibióticos en series temporales o sobre la evolución comparativa de distintos subgrupos terapéuticos. Sin embargo, no será posible conocer la adecuación de la prescripción a un paciente concreto teniendo en cuenta todas las circunstancias específicas.

Por tanto, para favorecer la implementabilidad es preciso planificar la metodología de obtención de indicadores, incluyendo fuentes de información, validación y su monitorización. Esto requiere de un esfuerzo de integración de las recomendaciones en los sistemas de información existentes, en las comtempladas en los acuerdos de gestión, o bien, desarrollar la metodología ad hoc necesaria.

10.5.2. Construcción de indicadores

La elaboración de un indicador requiere la definición precisa de todos sus términos.

Estructura del indicador

• Nombre del indicador: breve título descriptivo del mismo.
• Justificación/fundamento: utilidad del indicador para valorar el nivel de cumplimiento de la recomendación.
• Recomendación: descripción de la recomendación.
• Fuerza de la recomendación: nivel de evidencia científica y grados de recomendación (referenciar las escalas de medida utilizadas).
• Fórmula: expresión matemática.
• Descripción de términos: explicación detallada de numerador, denominador, escala de medida, criterios de inclusión y exclusión, o aclaraciones. Fuente de datos: ubicación de la información para cuantificar numerador y denominador.

Información complementaria de interés (características deseables)

• Para las medidas de actividad clínica (áreas de proceso, resultados, acceso y estructura), el indicador debería ir acompañado de un estándar de referencia que permita establecer un nivel óptimo de calidad.
• Para las medidas de experiencia de los pacientes, las pruebas deberían de incluir grupos focales con pacientes o comprobaciones cognitivas de las medidas de los pacientes.
• Aplicación del indicador: quién lo usa y para qué.
• Referencias bibliográficas: documentos de interés relacionados con el indicador.

El término “estándar” hace referencia al grado de cumplimiento exigible a una recomendación y se define como el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad. Dado que determina el nivel mínimo que comprometería la calidad, también puede entenderse como el conjunto de maniobras diagnósticas y terapéuticas indicadas sobre su proceso en cada situación^29,30. Por ejemplo, en la historia clínica del 100% de los pacientes intervenidos debe figurar su consentimiento informado antes de que se inicie la intervención. La verdadera utilidad del estándar es, por tanto, la posibilidad de comparación con un valor mínimo aceptable. En algunos casos, como el del ejemplo, el estándar es el 100%.

Teniendo en cuenta que el indicador ideal no existe, los métodos para la selección de criterios y de indicadores deben combinar las mejores evidencias científicas con la opinión de los expertos. Desde este punto de vista se pueden considerar tres grupos de criterios e indicadores:

• Los que deben incluirse, por existir mayor evidencia científica de investigación y de su influencia en el resultado, son criterios de prioridad mayor.
• Los que pueden incluirse con alguna evidencia científica o que a juicio de los expertos es razonable incluir cuando no hay evidencia científica disponible.
• Los que no deben incluirse, aquellos que no parecen medidas importantes o sobre los que no se puede actuar al no ser posible su modificación.

Así pues, la GPC debe desarrollar los principales indicadores para medir su uso. Para ello se elegirán las intervenciones basadas en la evidencia científica y el mejor resultado de coste-efectividad o aspectos clave organizativos que a juicio del grupo elaborador deban ser monitorizados. El indicador debería salir redactado y con su fórmula definitiva, y no solo esbozado para evitar interpretaciones en su utilización y garantizar la homogeneidad en su uso. También se mencionará la forma de tomar las muestras para su cálculo y la periodicidad de medición del indicador, así como los datos poblacionales para los denominadores que se usarán (prevalencia de enfermedades, etc.).