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5. Búsqueda y selección de la evidencia científica
Antoni Parada, Iván Solà, María Pilar Blas
El presente capítulo desarrolla aspectos clave sobre la búsqueda de la evidencia en la literatura científica para la elaboración una guía de práctica clínica. Se relacionan múltiples fuentes y recursos de información para localizar guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios primarios o individuales. También se hace incidencia en el diseño de la pregunta clínica y la ejecución de la búsqueda en las fuentes de información más relevantes. Finalmente, se abordan otras vertientes del proceso documental como los cri-terios de selección de los estudios recuperados, la gestión automatizada de las referencias bibliográficas, el reporte de las estrategias utilizadas y los resultados obtenidos.

5.1. Introducción

El proceso de revisión bibliográfica para la identificación de la evidencia científica está vinculado a las etapas más tempranas del desarrollo de la guía de práctica clínica. Este proceso debe basarse en el diseño y la ejecución de una estrategia de búsqueda sistemática y explícita en la literatura. Su importancia la destaca también el instrumento AGREE II que, en su dominio 3, “Rigor en la elaboración”, hace referencia a la utilización de métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.

La revisión bibliográfica proporciona la materia prima para que el GEG pueda seleccionar los artículos más relevantes y pertinentes para proceder al análisis de la evidencia que sostendrá las recomendaciones finales. No se debe olvidar que los errores, omisiones y sesgos producidos en esta fase pueden llegar a provocar estimaciones inadecuadas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias.

La gestión del proceso de documentación no se fundamenta únicamente en la búsqueda de referencias bibliográficas. Las acciones, métodos y resultados deben ser convenientemente reportados para dejar constancia pública de la estrategia de búsqueda utilizada y el trabajo realizado. Este esfuerzo de documentación servirá para posteriores actualizaciones y, especialmente, para la posible reutilización de las estrategias de búsqueda.

Actualmente existen múltiples manuales, tutoriales y recursos que proporcionan una metodología y una sistemática que facilitan la tarea de hacer frente a esta fase. Los más relevantes se incluyen en la bibliografía de este capítulo.

5.2. Características de la búsqueda de la evidencia en guías de práctica clínica

Un rasgo que define la identificación y recuperación de las evidencias que apoyarán las recomendaciones de una guía de práctica clínica es la necesidad de realizar una búsqueda sistemática y exhaustiva para cada pregunta clínica. Sistemática porque se ajusta a un sistema y una metodología, y exhaustiva porque su objetivo es realizar una extensa y profunda búsqueda para responder a este tipo de preguntas en múltiples fuentes de información.

Para llevar a cabo una búsqueda bibliográfica es recomendable tener presentes los objetivos siguientes:

  • Identificar toda o la mayor parte de los estudios relevantes, minimizando el riesgo de no recuperación.
  • Realizar las búsquedas en un amplio y variado número de bases de datos y fuentes de información.
  • Mantener un equilibrio adecuado entre la exhaustividad y la precisión de los resultados.
  • Recuperar información y evidencias que respondan a múltiples preguntas sobre aspectos principalmente clínicos, pero sin descartar otras vertientes, como la económica, organizativa o ética.

5.3. Planificación y rol de la persona experta en documentación

Todo GEG debería contar con el apoyo de, al menos, una persona con conocimiento, habilidades y experiencia en el manejo de las fuentes y técnicas documentales que se presentarán a lo largo de este apartado.

Su implicación en el grupo de trabajo debería comenzar en la fase de diseño de las preguntas clínicas. En ella se seleccionaran y explicitarán conceptos y se realizarán aproximaciones a los que puede sumar su experiencia documental. Como resultado de búsquedas preliminares y exploratorias también puede aportar otras guías de práctica clínica y literatura que pueden servir de referencia al GEG para la acotación y la elaboración de las preguntas.

Las tareas que la persona responsable del apartado documental suele llevar a cabo son las siguientes:

  • Colaborar con el resto del GEG en la elaboración de preguntas clínicas y su translación a preguntas de búsqueda.
  • Seleccionar las fuentes y recursos de información más relevantes de la temática abordada y los tipos de pregunta planteados.
  • Aplicar o adaptar estrategias de filtros metodológicos para cada una de las preguntas en diferentes bases de datos bibliográficas.
  • Establecer mecanismos de evaluación y control para asegurar que los resultados obtenidos sean relevantes y pertinentes.
  • Obtener los artículos y gestionar la bibliografía.
  • Documentar y reportar el proceso y las estrategias de búsqueda empleadas.
  • Habilitar sistemas de alerta para identificar las novedades más destacadas en la literatura que puedan afectar el desarrollo de la guía.

5.4. Fuentes de información para la evidencia científica de una guía de práctica clínica

La evidencia científica que se requiere para elaborar una guía de práctica clínica puede, por lo general, proceder de tres tipos de fuentes de información:

  • Guías de práctica clínica.
  • Revisiones sistemáticas y otras síntesis de la evidencia científica.
  • Estudios primarios.

A continuación se detallan las principales fuentes en las que se puede recuperar este tipo de documentos y las evidencias que contienen.

5.4.1. Recursos para identificar guías de práctica clínica

La revisión bibliográfica en el contexto de la elaboración de una guía de práctica clínica se inicia frecuentemente con la localización de una o varias guías de calidad sobre la temática objeto de estudio. Su existencia puede facilitar la labor del GEG en la etapa inicial respecto a la formulación del tipo de preguntas y la determinación de las evidencias identificadas1-5. No obstante, esto no debe interpretarse como una mera invitación a efectuar una simple réplica contextualizada en la que el GEG se limite a copiar las recomendaciones. Las guías preexistentes pueden aportar información de base para ayudar a perfilar el proyecto de elaboración de la guía en su fase inicial. A partir de aquí, el GEC deberá aplicar y seguir las fases y etapas indicadas en este manual.

La localización de guías de práctica clínica de calidad se ha visto favorecida en los últimos años por la aparición de repositorios, directorios y sitios web específicos, tanto nacionales como internacionales. Estas fuentes de información son creadas y mantenidas por entidades gubernamentales y asociaciones científicas o profesionales que compilan y clasifican las referencias bibliográficas y documentos pertinentes. Su ventaja es que facilitan a los usuarios una rápida recuperación de documentos relevantes, bien a través de sistemas de búsqueda básica o avanzada, o bien navegando entre categorías temáticas o de especialidades.

Los repositorios National Guideline Clearinghouse (NGC) y G-I-N International Guideline Library para guías internacionales, así como GuíaSalud para las guías españolas son fuentes de gran interés para iniciar la búsqueda de guías. Además de estos repositorios existen otros directorios o archivos digitales de guías que es preciso conocer (ver tabla 5.1). Por su parte, el metabuscador Tripdatabase es también una herramienta que busca simultáneamente referencias en múltiples fuentes y recursos de información e incluye las guías de pràctica clínica entre la tipología de documentos recuperados.

Tampoco se debe omitir la búsqueda de guías en las grandes bases de datos bibliográficas. Por ejemplo, en PubMed/MEDLINE se recuperan guías o documentos sobre recomendaciones médicas basadas en la evidencia. Algunas sociedades científicas suelen publicar sus guías como artículos en las revistas científicas que ellas mismas editan. En esta base de datos pueden identificarse potenciales guías limitando la búsqueda por la instrucción “Practice Guideline” o “Guideline” en el apartado “publication type”.

Tabla 5.1. Principales fuentes de información para identificar guías de práctica clínica

5.4.2. Recursos para identificar revisiones sistemáticas

Las revisiones sistemáticas sobre las intervenciones sanitarias son una fuente esencial para obtener evidencias. Las revisiones sistemáticas más frecuentes —incluyan o no un metanálisis— suelen estar basadas en ensayos clínicos aleatorizados. También existen revisiones sistemáticas elaboradas con otro tipo de estudios, aunque su validez suele ser más contestada dependiendo del tipo de diseño metodológico de los estudios seleccionados6-10. Asimismo, los informes y síntesis de evidencia elaborados por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y fármacos también son una herramienta excelente para acceder a síntesis de la evidencia científica.

La recuperación de revisiones sistemáticas de calidad es también de gran ayuda para situar el estado de conocimiento actual respecto al valor real de una intervención. Además, la bibliografía que ofrecen permite una fácil y rápida identificación de estudios primarios que pueden ser de gran utilidad.

En este sentido, la identificación de revisiones sistemáticas de calidad —con independencia del diseño de los estudios incluidos—, conjuntamente con la aplicación del sistema GRADE para analizar la calidad metodológica de los estudios incluidos y la posterior interpretación de los resultados en las recomendaciones finales, puede facilitar en gran manera el trabajo del GEG. La búsqueda más exhaustiva para estudios individuales debería reservarse para dar respuesta a aquellas preguntas en que, o bien no existen revisiones sistemáticas de calidad, o bien las existentes no están lo suficientemente actualizadas, lo que obligará a realizar una búsqueda para suplir tal deficiencia.

Al igual que sucede con las guías de práctica clínica, existen algunas fuentes de información específicas en las que se pueden encontrar revisiones sistemáticas (ver tabla 5.2). Las grandes bases de datos bibliográficas también deben ser consultadas para completar la búsqueda exhaustiva de revisiones sistemáticas. En estas fuentes de información, la identificación de las potenciales revisiones sistemáticas se desarrolla gracias a funcionalidades y herramientas, como por ejemplo el campo “Publication type” y las “Clinical queries” en PubMed/MEDLINE, o los filtros metodológicos de los que se hablará con mayor detalle en el apartado 5.7.

Tabla 5.2. Principales fuentes de información para identificar revisiones sistemáticas y otras síntesis de la evidencia

(*) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) y NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) han sido durante muchos años fuentes de información de referencia para la recuperación de revisiones sistemáticas. No obstante, dejaron de actualizarse en el año 2015. Aunque actualmente pueden ser consultadas, su importancia irá disminuyendo con el paso del tiempo al no incorporar nuevas referencias bibliográficas. Accesibles a través de la Cochrane Library www.thecochranelibrary.com, la Biblioteca Cochrane www.bibliotecacochrane.com y el sitio web www.crd.york.ac.uk/CRDWeb.
(**) Los sitios web de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ver listado en la red internacional INAHTA www.inahta.org) pueden ser también una fuente de información para encontrar informes que no hayan sido indizados en las bases de datos.

5.4.3. Recursos para identificar estudios primarios

Una vez escrutadas las búsquedas de guías y revisiones sistemáticas de calidad que pueden facilitar el trabajo del GEG, y más si han utilizado el sistema de evaluación GRADE, conviene proceder a la búsqueda de estudios primarios, especialmente en aquellos casos en que las revisiones sistemáticas y síntesis de la evidencia previa no satisfagan las necesidades de información requeridas. Las evidencias procedentes de los estudios originales —con independencia del tipo de diseño epidemiológico— pueden ser identificadas principalmente mediante la búsqueda en las grandes bases de datos bibliográficas. PubMed/MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Scopus, Psycinfo o CINAHL son algunos ejemplos de las fuentes de información más consultadas6,7.

En general, cuanto mayor sea el número de referencias que contiene una base de datos, y más elevada sea la variedad del tipo de estudios que se indizan, mayor será la exigencia de habilidades y el dominio de las opciones de interrogación y técnicas de búsqueda para poder recuperar las referencias de una manera más eficiente. Para superar esta barrera se puede recurrir a los llamados “filtros metodológicos” o estrategias de búsqueda metodológicas, para refinar las búsquedas en función de un determinado tipo de pregunta clínica o diseño de estudio epidemiológico. Esto se abordará con más profusión y detalle en el apartado 5.7, en el que también se relacionan algunas de las principales fuentes de información específicas según el tipo de pregunta planteada.

5.5. Exahustividad de la búsqueda

Al buscar la evidencia para elaborar una guía de práctica clínica, y ante la gran cantidad de fuentes de información disponibles, se plantean preguntas como las siguientes11: ¿Cuál es el número ideal de fuentes de información que deberían consultarse? ¿Con qué exhaustividad deben de ser interrogadas para obtener el mayor número posible de referencias relevantes? ¿Cuál es el número preciso de referencias que debería obtener?

Las organizaciones que habitualmente producen revisiones sistemáticas de la evidencia científica proponen amplios protocolos de búsqueda. Estos, en su versión máxima, incluyen desde la búsqueda en bases de datos bibliográficas hasta la identificación de estudios no publicados cuya información será requerida a productores, como por ejemplo la industria farmacéutica. Todo ello sin excluir la búsqueda de monografías, la revisión manual de referencias de revistas no indizadas o la consulta de los resúmenes de congresos y tesis doctorales. No obstante, estos planteamientos no parecen ser siempre factibles y asumibles a la hora de dar respuesta a las docenas de preguntas clínicas que puede llegar a generar una guía de práctica clínica.

La obtención de respuestas a múltiples preguntas exige elevados costes materiales y de personal. Por ejemplo, algunas de las grandes bases de datos solo son accesibles mediante suscripciones, factor que supone una barrera para su utilización por parte de muchos de los GEG. La existencia de plazos de entrega también es una limitación para efectuar revisiones de la literatura en toda profundidad. Por otro lado, a partir de un determinado umbral de la búsqueda, la inclusión de nuevas fuentes de información supone el retorno de un gran número de referencias duplicadas por el solapamiento de los contenidos de las bases de datos. A esto se le debe añadir que, en numerosas ocasiones, las nuevas referencias apenas aportan evidencias que sean relevantes o de un nivel de calidad metodológica como para influir en los resultados finales.

Algunos organismos elaboradores de guías de práctica clínica como NICE o SIGN, en Escocia, proponen aproximaciones más pragmáticas respecto a las fuentes de información clave para recuperar la mayor parte de información3,4. Sus propuestas se concentran en la consulta de un grupo de fuentes clave, como PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library u otras fuentes de información específicas, según la especialidad que se aborde. Atendiendo a sus propuestas y a la literatura que las sustenta se propone una estrategia de mínimos respecto a las fuentes de información básicas para la revisión de la literatura necesaria en la elaboración de una guía de práctica clínica (ver tabla 5.3).

Tabla 5.3. Propuesta de fuentes de información básicas para la revisión de la literatura necesaria para la elaboración de una guía de práctica clínica

  1. Grandes bases de datos bibliográficas, como por ejemplo: PubMed/MEDLINE y EMBASE http://www.embase.com (requiere suscripción), con la utilización de los correspondientes filtros metodológicos.
  2. Las bases de datos incluidas en la Cochrane Library www.cochranelibrary.org o Biblioteca Cochrane www.bibliotecacochrane.com (incluye versiones españolas de recursos que no están disponibles en la versión original en inglés).
  3. Bases de datos de especialidades, según la temática abordada. Por ejemplo:
    • Pscyinfo (psiquiatría y psicología)
      www.psycinfo.com
    • CINAHL (enfermería y especialidades relacionadas)
  4. Repositorios de guías de práctica clínica (ver tabla 5.1)
  5. Directorios y buscadores

5.6. La pregunta clínica como eje de la búsqueda

Al iniciar una búsqueda bibliográfica es preciso formular una buena pregunta como punto de partida para la obtención de una buena respuesta. Las preguntas deben redactarse de una manera inteligible, en lenguaje natural, conformando la llamada pregunta clínica. Para ello, el formato PICO, ya descrito en el capítulo 4 de este manual, supone una gran ayuda. La pregunta clínica, también descrita en apartados anteriores, con su estructuración en diversos aspectos básicos como el problema de salud, el tipo de paciente o población, la intervención terapéutica, diagnóstica o rehabilitadora, la exposición o el tipo de estudio, así como la inclusión de otras variables como el sexo, la edad, comorbilidades, etc., supone una fuente de información excelente para extraer conceptos y términos que se incorporarán al diseño de la estrategia de búsqueda.

A partir de este punto se inicia una nueva fase, que implicará el traslado de esta pregunta al lenguaje documental de la fuente de información consultada. La persona que construya y ejecute la estrategia de búsqueda deberá trabajar adaptándose al volumen de literatura existente y recuperada, estableciendo un adecuado balance entre exhaustividad y precisión, según la temática estudiada y la existencia de términos —más genéricos o más específicos— y el tipo de estudios que garanticen una mejor respuesta. Sirva como ejemplo la pregunta expuesta en la tabla 5.4.

Al mismo tiempo, se pueden aplicar algunas indicaciones que pueden ser útiles para optimizar las búsquedas de información una vez que la pregunta clínica ha sido consensuada y elaborada convenientemente. Estas indicaciones son las siguientes:

  • Identificar los conceptos clave que componen la pregunta y su transposición a términos de búsqueda en texto libre y lenguaje controlado: descriptores o palabras clave (keywords).
  • Utilizar los elementos del formato de pregunta PICO que sean factibles según el tipo de pregunta.
  • Incluir en la búsqueda todos aquellos términos relacionados con los conceptos más relevantes (enfermedad, intervención, tipo de pacientes, tipo de estudio, etc.), así como sus variantes formales, sinónimos, acrónimos, abreviaciones, marcas comerciales, diferencias de pronunciación o escritura, y antiguas y nuevas denominaciones.
  • Desestimar términos irrelevantes para el sistema de búsqueda; por ejemplo, artículos, preposiciones, conjunciones o verbos.
  • Definir el orden y la forma en que se van a combinar los términos (uso de operadores booleanos AND, OR, NOT, o paréntesis, operadores de proximidad y otras funcionalidades que servirán para refinar los resultados de la búsqueda).
  • Focalizar la búsqueda en el tipo de estudios epidemiológicos más adecuados para responder la pregunta, incluyendo las estrategias llamadas “filtros metodológicos” (ver apartado 5.7).
  • Tener precaución al limitar la búsqueda por aspectos como la edad o el género.
  • Se trata de campos sensibles que pueden verse afectados por una indización imprecisa que puede alterar los resultados.
  • Priorizar la recuperación de referencias sobre los campos del título o resumen y los descriptores en caso de que el volumen de literatura recuperado sea notoriamente excesivo al utilizar el texto libre.
  • Priorizar términos en texto libre sobre el lenguaje controlado cuando los conceptos clave de la búsqueda no dispongan de descriptores equivalentes precisos.
  • Adaptar las estrategias de búsqueda a las diferentes bases de datos y al lenguaje de interrogación, respetando las características propias del vocabulario controlado y las funcionalidades de cada una de las fuentes de información.
  • Agrupar las preguntas de búsqueda que pueden producir un solapamiento o duplicación de referencias.

5.7. Filtros metodológicos y tipos de preguntas

En el ámbito documental, las estrategias de búsqueda consisten en la combinación de términos y palabras clave, mediante los operadores booleanos (AND, OR, NOT), en los diferentes campos de la búsqueda; por ejemplo, título, resumen y descriptores, etc.12-14 Un paso avanzado en el diseño de las estrategias de búsqueda es el uso de estrategias prediseñadas cuyo rendimiento se ha evaluado, también conocidas como filtros de búsqueda. Los filtros para las búsquedas bibliográficas son combinaciones de términos —tanto en texto libre como en vocabulario controlado— que han sido construidas y validadas para conseguir una recuperación precisa y eficiente de las referencias más relevantes relacionadas con una determinada temática.

Un paso más avanzado de filtros son los denominados filtros metodológicos, que tienen por objetivo la identificación de estudios que respondan a ciertos tipos de preguntas clínicas o que hayan sido elaborados con un determinado diseño epidemiológico.

Para conocer con mayor profundidad la disponibilidad, funcionamiento y validez de los filtros metodológicos, se recomienda visitar el sitio web del grupo InterTASC Information Specialists’ Sub-Group (ISSG). Este portal ofrece una amplia lista de filtros metodológicos y temáticos dependiendo del tipo de estudio, base de datos en que se utilizarán y proveedor de la base de datos. Cabe destacar los filtros elaborados por la colaboración Cochrane, SIGN, la Health Information Research Unit de la McMaster University, Clinical Queries de Pubmed o las versiones adaptadas para el proveedor OVID.

En los últimos años se han efectuado esfuerzos para mejorar la indización de los estudios epidemiológicos en las bases de datos9. Paralelamente, han proliferado las propuestas de nuevos filtros metodológicos y se ha avanzado mucho en la recuperación bibliográfica de metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos o estudios de evaluación económica.

Por el contrario, todavía queda un amplio camino por recorrer para mejorar cuantitativa y cualitativamente la recuperación de evidencias más allá del tipo de estudios anteriores. Áreas de conocimiento relativas al diagnóstico, efectos adversos, etiología, pronóstico, comorbilidad, calidad de vida, promoción de la salud, salud pública, ética o gestión sanitaria, o bien no cuentan con filtros metodológicos, o los que hay presentan un bajo rendimiento. Ante esta perspectiva de incertidumbre es preciso volver a recordar las ventajas que la existencia de revisiones sistemáticas de calidad puede aportar a la respuesta de este tipo de preguntas.

Tabla 5.5. Fuentes de información para identificar filtros metodológicos

5.7.1. Búsqueda de evidencias sobre la eficacia de las intervenciones

Los trabajos que aportan evidencia sobre la eficacia de las intervenciones terapéuticas, preventivas o rehabilitadoras —especialmente aquellos procedentes de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos— suelen ser los más fáciles de recuperar de una manera eficiente15.

La existencia de fuentes de información especializadas (ver tablas 5.2 y 5.6), una mejor indización en las bases de datos, filtros metodológicos validados y de buen rendimiento (ver tablas 5.5 y 5.7), y estándares para el informe son algunas de las causas que
favorecen una recuperación más eficiente.

Por todo ello, nuevamente se recomienda que la búsqueda de evidencias en este campo tenga en cuenta los aspectos siguientes:

  1. Búsqueda de revisiones sistemáticas de calidad (ver tabla 5.2).
  2. Búsqueda de estudios primarios en bases de datos y fuentes específicas, como en el caso de los ensayos clínicos (ver tabla tabla 5.6).
  3. Búsqueda de estudios primarios en grandes bases de datos o bases de datos temáticas —como los ejemplos de CINAHL en enfermería o Psycinfo en psiquiatría y psiocología— mediante la utilización de funcionalidades para refinar la búsqueda y filtros metodológicos, dependiendo del tipo de pregunta y de estudios que se deseen recuperar (ver tablas 5.5 y 5.7).

Tabla 5.6. Fuentes de información para recuperar ensayos clínicos

  • Grandes bases de datos bibliográficas como por ejemplo: PubMed/MEDLINE y EMBASE www.embase.com (requiere suscripción), con la utilización de los correspondientes filtros metodológicos.
  • Cochrane Central Register of Controlled Trials (disponible en Cochrane Library y Biblioteca Cochrane, con una sección de ensayos clínicos publicados en español).

Directorios y repositorios de ensayos clínicos en curso

Tabla 5.7. Ejemplo de estrategia filtro metodológico de la Colaboración Cochrane para la recuperación exhaustiva de ensayos clínicos aleatorizados

  • #1 randomized controlled trial [pt]
  • #2 controlled clinical trial [pt]
  • #3 randomized [tiab]
  • #4 placebo [tiab]
  • #5 drug therapy [sh]
  • #6 randomly [tiab]
  • #7 trial [tiab]
  • #8 groups [tiab]
  • #9 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8
  • #10 animals [mh] NOT humans [mh]
  • #11 #9 NOT #10

Fuente: Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE: sensitivity-maximizing version (2008 revision); PubMed format. En: Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. Disponible en: http://handbook.cochrane.org/chapter_6/box_6_4_a_cochrane_hsss_2008_sensmax_pubmed.htm.

5.7.2. Búsqueda de evidencias sobre seguridad, diagnóstico, etiología, pronóstico y otras preguntas clínicas

Contrariamente a lo que sucede respecto a la identificación de la evidencia para valorar la eficacia de una intervención sanitaria, el acceso a la evidencia sobre la seguridad, precisión de las pruebas diagnósticas, el pronóstico, la etiología, las comorbilidades o la incorporación de las preferencias de los pacientes puede ser una tarea ardua y compleja. Al margen de la probable existencia de revisiones sistemáticas de calidad que puedan dar respuesta a las preguntas anteriores, la recuperación de la evidencia a través de estudios primarios constituye un cometido difícil, dada la variabilidad de diseños y de niveles de calidad de estudios que pueden aportar evidencia.

En consecuencia, para la identificación de evidencia para otras preguntas, más allá de las evidencias sobre la eficacia, se propone adaptar un planteamiento de búsqueda similar en parte al realizado en el apartado 5.7.1.

  1. Búsqueda de revisiones sistemáticas de calidad que permitan identificar estudios de calidad (ver tabla 5.2).
  2. Búsqueda de estudios primarios en grandes bases de datos o bases de datos temáticas. Esta búsqueda se apoyaría también en el uso de funcionalidades para refinar la búsqueda y filtros metodológicos, dependiendo del tipo de pregunta y de estudios que se deseen recuperar (ver  tablas 5.5 y 5.7). En este punto se deberán tener en cuenta las limitaciones que pueden tener ante determinados tipos de preguntas y las dificultades para gestionar un elevado número de referencias muy dispares y en gran parte irrelevantes para la elaboración de la guía17,20.

Mención especial en este apartado merecen la búsqueda sobre la seguridad de las intervenciones o sobre los efectos adversos o indeseados de los fármacos. Por la propia naturaleza de este tipo de pregunta y del objeto de análisis, y por su posible aparición retrasada en el tiempo, cabe decir que la evidencia puede proceder de diversos tipos de diseño como los ensayos clínicos, estudios observacionales o series de casos18,21.

No obstante, para contrarrestar tal dispersión de fuentes potenciales, que pueden convertir la búsqueda y el análisis de cada estudio individual en algo fuera del alcance, existen en el área de los fármacos toda una serie de recursos de información específicos y de síntesis de la evidencia que pueden ayudar de manera complementaria en la búsqueda (ver tabla 5.8).

Tabla 5.8. Fuentes complementarias para la identificación de evidencia sobre efectos adversos de los fármacos

Manuales y monografías

Bases de datos específicas en el ámbito de la farmacia y la farmacología

  • Micromedex (requiere suscripción)
    www.micromedex.com
  • Derwent Drug File (disponible a través de varios proveedores (requiere suscripción)
  • SIETES-Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud (farmacología clínica)
    www.sietes.org

Centro de Información online de Medicamentos (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

Boletines de farmacología, farmacovigilancia, fichas de medicamentos y alertas elaboradas por agencias y organismos reguladores y gubernamentales, tanto españoles como internacionales (*).

(*) Existe una gran variedad y dispersión de este tipo de fuentes de información. Se puede obtener un mapa detallado de su existencia a través de sitios como los listados de enlaces que proporcionan, por ejemplo, la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) www.sefap.org/area-conocimiento/fuentes-informacion/cat/4 o la International Society of Drug Index www.isdbweb.org/members/bulletin_index.

5.7.3. Búsqueda de evidencias en evaluación económica

Además de la preceptiva identificación de revisiones sistemáticas de calidad, para identificar potenciales estudios sobre evaluaciones económicas se cuenta con la existencia de algunas fuentes de información específicas como las que se relacionan en la tabla 5.9. Igualmente, para la obtención de este tipo de trabajos sigue siendo imprescindible la consulta de las grandes bases de datos bibliográficas como PubMed/MEDLINE o EMBASE, que cuentan con filtros metodológicos (ver tabla 5.5) de gran utilidad para la obtención de resultados pertinentes y eficientes. Finalmente, cabe indicar también que los informes de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias pueden aportar datos y referencias clave sobre el impacto económico de las intervenciones (ver tabla 5.9)16.

Tabla 5.9. Fuentes de información para la identificación de estudios de evaluación económica

    • Grandes bases de datos bibliográficas; por ejemplo, PubMed/MEDLINE y EMBASE www.embase.com (requiere suscripción) con la utilización de los correspondientes filtros metodológicos.
    • Health Economic Evaluations Database (HEED), (requiere suscripción)
      health.ebsco.com/products/health-economic-evaluations-heed
    • Paediatric Economic Database Evaluation (PEDE)

* Durante años la NHS Economic Evaluation Database de la Universidad de York fue una fuente de referencia para este tipo de estudios www.crd.york.ac.uk/crdweb (disponible también vía la Cochrane Library). Desafortunadamente en enero de 2015 dejó de actualizarse.

5.8. Claves para la selección de los adultos

La búsqueda de la evidencia científica debe estar orientada a identificar estudios que incluyan los componentes de las preguntas clínicas. De esta forma, los criterios de inclusión y exclusión de los estudios vienen determinados por los elementos que conforman la pregunta clínica y el tipo de estudio más adecuado para responderla (ver tablas 4.2 y 4.3). Los criterios de elegibilidad determinan el tipo de diseño de interés, los tipos de participantes, las intervenciones y sus controles o, en ocasiones, los desenlaces. En muchas ocasiones, el GEG puede establecer criterios adicionales, con los términos PICO, para el diseño de una búsqueda con una sensibilidad y especificidad adecuadas, y facilitar la selección definitiva de los estudios. Aspectos adicionales como la inclusión en los estudios de un mínimo de pacientes, el año de realización del estudio, o la duración del seguimiento de los pacientes son algunos criterios que pueden utilizarse para realizar el cribado de las referencias obtenidas en las búsquedas.

5.9. Monitorización de la evidencia durante el desarrollo de una guía de práctica clínica

La elaboración de una GPC es un proceso que suele extenderse durante meses de trabajo. Durante este tiempo es posible que con posterioridad a la realización de la búsqueda se publiquen nuevas evidencias que podrían variar la dirección de una recomendación clínica. Por ello es conveniente efectuar un seguimiento de las posibles novedades que puedan surgir mientras dure el periodo de trabajo2.

Los propios miembros del GEG suelen ser una buena fuente para alertar sobre la aparición de nuevos estudios. Aun así, es altamente recomendable diseñar estrategias activas de seguimiento de novedades para su pronta detección y evaluación, y tener en cuenta la facilidad que ofrecen las nuevas tecnologías e instrucciones automatizadas que incluyen la mayor parte de bases de datos y otras fuentes de información. Existen varias formas de llevar a cabo dicha monitorización, entre las que destacan aquellas que aportan el valor añadido de su automatización, como las siguientes:

  1. Reproducir periódicamente las estrategias de búsqueda de la GPC previamente guardadas en el sistema de la base de datos. Por ejemplo, los  estándares para la elaboración de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane establecen como deseable la actualización de las búsquedas  cada seis meses22.
  2. Activar los sistemas de alertas automatizadas, principalmente por la vía de correo electrónico, que la mayor parte de las bases de datos han implementado; por ejemplo el caso de My NCBI www.ncbi.nlm.nih.gov en PubMed/MEDLINE.
  3. Utilizar los sistemas de RSS o sindicación de contenidos, que permiten acceder a los titulares de contenidos a los que el usuario se suscribe y que aparecen actualizados en lectores de RSS; por ejemplo, Netvibes www.netvibes.com, Inoreader inoreader.com, Feedly feedly.com o Digg Reader digg.com/reader, o mediante funcionalidades habilitadas en el propio navegador del usuario. Las grandes bases de datos, como PubMed/MEDLINE, permiten incluso generar alertas RSS para búsquedas complejas.

5.10. Evaluación de los resultados y de la estrategia de búsqueda

El objetivo de recuperar las mejores evidencias puede requerir la realización de diversas aproximaciones para hallar la estrategia de búsqueda idónea. Difícilmente una búsqueda bibliográfica tiene éxito a través de una primera y única aproximación. Una estrategia óptima suele ser el fruto de un proceso de retroalimentación en función de pruebas de ensayo y error en las que se comprueba qué referencias se obtienen y cuáles no, así como las causas de tal resultado. Se trata de un proceso en el que el documentalista y los miembros del GEG deben colaborar para obtener los resultados más satisfactorios durante el proceso de elaboración.

La persona responsable de la parte documental y del resto del GEG tienen a su disposición algunas opciones de control de calidad para asegurar la recuperación de las referencias más relevantes:

  • Solicitar a los miembros y expertos del GEG al inicio del proceso de búsqueda que aporten las referencias más relevantes que conozcan. La posterior recuperación de estos estudios al ejecutar la búsqueda será la mejor prueba de que la estrategia diseñada responde a los objetivos de recuperación para los que fue concebida. Por el contrario, la no recuperación de estos estudios alertará al GEG sobre posibles deficiencias en el planteamiento y la combinación de los términos de búsqueda. Además, los artículos relevantes aportados por los miembros del GEG y sus respectivas referencias bibliográficas en las bases de datos contienen una gran variedad de conceptos, términos y palabras clave que serán muy útiles para diseñar o reformular la estrategia de búsqueda.
  • Revisar las estrategias y listados de bibliografía incluidos en guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios más relevantes.
  • Practicar diversas aproximaciones en búsquedas de prueba para evaluar la pertinencia de los resultados preliminares obtenidos.
  • Identificar las causas por las que estudios relevantes no son recuperados.
  • En caso de que los GEG dispongan de los recursos suficientes, la valoración de los algoritmos de búsqueda por parte de una tercera persona con experiencia en el campo documental puede contribuir a la identificación de los errores más comunes a la hora de diseñar búsquedas electrónicas (por ejemplo, errores de concepto, de uso de operadores booleanos o de tipografía), y así evitar errores de identificación de estudios o precisión23,24.

5.11. Gestión de la bibliografía

Para facilitar el manejo automatizado de la gran cantidad de bibliografía que requiere la elaboración de una guía de práctica clínica es recomendable utilizar un programa gestor de referencias bibliográficas. La gestión “automatizada” de las referencias permite las siguientes acciones:

  • Descargar y archivar automáticamente las referencias o introducirlas manualmente de acuerdo con plantillas prefijadas según el tipo de documento.
  • Crear carpetas o bases de datos temáticas que las contengan.
  • Ordenar, buscar y recuperar las referencias bibliográficas según diferentes criterios y parámetros.
  • Detectar y eliminar referencias duplicadas.
  • Vincular copias de los documentos a las referencias automatizadas.
  • Generar bibliografías e insertar automáticamente las citas bibliográficas en documentos para generar bibliografías.
  • Elaborar bases de datos en línea para poder compartir las referencias con otros usuarios.
  • Sistematizar el proceso de elegibilidad de los estudios relevantes para el desarrollo de las recomendaciones.

Actualmente existen programas comerciales, como Reference Manager, Refworks o Endnote, entre otros, con un elevado número de prestaciones. En los últimos años han aparecido otros programas, como Mendeley o Zotero, que ofrecen versiones gratuitas a los usuarios con prestaciones menores que las ofrecidas por los programas comerciales. Esto puede suponer en ocasiones un inconveniente ante las exigencias que plantea el manejo del elevado número de referencias bibliográfias que representa la elaboración de una guía de práctica clínica.

5.12. Documentación de la estrategia de búsqueda

Es imperativo documentar las fuentes de información consultadas, las estrategias utilizadas y el número de referencias recuperadas y seleccionadas durante la realización de las búsquedas y el desarrollo de la guía, y esta información debe quedar finalmente plasmada de manera explícita en la versión final de la guía3. El objetivo es reportar de una forma transparente la metodología utilizada durante la búsqueda bibliográfica, para dejar constancia de los pasos seguidos y el trabajo realizado, permitiendo que sea reproducible en cualquier momento posterior. Datos que deben recogerse:

  • Detalles sobre la pregunta de búsqueda.
  • Nombre de las bases de datos utilizadas (incluyendo nombre de las versiones y proveedores a través de los que se ha consultado la base de datos).
  • Periodo temporal que ha comprendido la búsqueda para cada una de las bases de datos.
  • Fecha de realización de la búsqueda (incluyendo mes y año como mínimo).
  • Descripción detallada y completa de las estrategias de búsqueda utilizadas —preferiblemente reproducidas con un mínimo de edición— para cada una de las bases de datos, incluyendo los filtros metodológicos.
  • Cuantificación del número de registros recuperados para cada una de las preguntas clínicas.
Resumen de los Aspectos Clave
  • La búsqueda de la evidencia científica para elaborar una guía de práctica clínica implica realizar búsquedas sistemáticas y exhaustivas.
  • Existen múltiples y diversas fuentes de información de gran relevancia para guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios primarios.
  • Las dificultades que puede suponer la revisión y la lectura crítica de decenas de artículos primarios para un gran número de preguntas clínicas convierte las revisiones sistemáticas y los filtros metodológicos en herramientas indispensables para conseguir un acceso eficiente a los estudios más relevantes.
  • El tipo de pregunta condiciona la calidad de los recursos para ofrecer respuestas eficientes. Influyen también la existencia de fuentes de información específicas, una indización y funcionalidades de búsqueda apropiadas, además de filtros metodológicos validados.
  • La búsqueda exhaustiva comporta elevados niveles de solapamiento entre las diversas fuentes. Los gestores bibliográficos son de gran ayuda para organizar la bibliografía y eliminar duplicaciones.
  • La complejidad de las numerosas búsquedas a realizar implica la necesidad de establecer mecanismos de actualización y de documentación de la metodología y las fases seguidas.

Bibliografía  5. Búsqueda y selección de la evidencia científica

1. Rotaeche R, Etxeberria A, Gracia J, Parada A. Búsqueda y selección de la evidencia científica. En: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2007. (Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2006/0I) [consultado 22/4/2015]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/egpc/manual-elaboracion-busqueda/.

2. Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2009. (Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2007/02-01) [consultado 22/4/2015]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_actualizacion.pdf.

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Lecturas recomendadas

Diversas lecturas pueden ampliar la perspectiva del lector invitándole a profundizar aún más en las técnicas y procedimientos a seguir para desarrollar una búsqueda exhaustiva y sistemática de las mejores evidencias.

Sin lugar a duda, son de gran interés aquellos capítulos elaborados sobre búsquedas de la evidencia que forman parte de los principales manuales para la elaboración de guías de práctica clínica, destacando especialmente los del Guidelines Manual del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico y del SIGN escocés. Contienen relaciones de las fuentes de información más relevantes, tipos de pregunta, filtros metodológicos e incluso ejemplos de búsquedas.

Adicionalmente, los manuales dedicados a la elaboración de revisiones sistemáticas también contienen capítulos y apéndices dedicados a la búsqueda y recuperación de la literatura científica. Sin duda alguna son un referente los trabajos publicados por la Colaboración Cochrane y el Center for Reviews and Dissemination de la Universidad británica de York.

Finalmente, destacar también los recursos del GRADE working group para valorar la calidad de la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones.

• 5 Identifying the evidence: literature searching and evidence submission. En: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). The guidelines manual [Internet]. London: NICE; 2012 [publicado 30/11/2012; consultado 02/03/2016]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/article/pmg6/chapter/5-Identifying-theevidence-literature-searching-and-evidence-submission.

• Systematic literature review. En: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook [Internet]. Edinburgh: SIGN; 2014. p. 17-21.

• Lefebvre C, Manheimer E, Glanville JA. Chapter 6: Searching for studies. En: Higgins JPT, Green S, editores. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. Version 5.1.0. London: The Cochrane Collaboration; 2011 [actualizado 03/2011; consultado 02/03/2016]. Disponible en: http://handbook.cochrane.org.

• Appendix 2: Example search strategy to identify studies from electronic databases. En: Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Systematic Reviews: CRD’s guidance for undertaking systematic reviews in health care [Internet]. York: CRD Center for Reviews and Dissemination; 2009 [consultado 02/03/2016]. Disponible en: http://www.york.ac.uk/crd/SysRev/!SSL!/WebHelp/SysRev3.htm.

• Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group [Internet]. [consultado 02/03/2016]. Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org.

• GRADEpro-GDT. GRADEpro Guideline Development Tool [Software]. Mc-Master University; 2015 (desarrollado por Evidence Prime) [consultado: 02/03/ 2016]. Disponible en: http://gradepro.org/.

Tablas y figuras

Tabla 5.1. Principales fuentes de información para identificar guías de práctica clínica.

Tabla 5.2. Principales fuentes de información para identificar revisiones sistemáticas y otras síntesis de la evidencia.

Tabla 5.3. Propuesta de fuentes de información básicas para la revisión de la literatura necesaria para la elaboración una guía de práctica clínica.

Tabla 5.4. Ejemplo de pregunta clínica trasladada a la base de datos PubMed/MEDLINE.

Tabla 5.5. Fuentes de información para identificar filtros metodológicos.

Tabla 5.6. Fuentes de información para recuperar ensayos clínicos.

Tabla 5.7. Ejemplo estrategia filtro metodológico de la Colaboración Cochrane para la recuperación exhaustiva de ensayos clínicos aleatorizados.

Tabla 5.8. Fuentes complementarias para la identificación de evidencia sobre efectos adversos de los fármacos.

Tabla 5.9. Fuentes de información para la identificación de estudios de evaluación económica.

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