9. Otros tratamientos

Las conclusiones reflejadas en la guía del NICE¹³ fueron que para los pacientes deprimidos, particularmente aquellos diagnosticados de trastorno depresivo leve o moderado, el ejercicio estructurado y supervisado, especialmente la actividad física grupal, puede ser una intervención efectiva en la mejoría de los síntomas depresivos. Aunque no se encontró evidencia de ventajas entre los diferentes tipos de ejercicio, las preferencias de los pacientes podrían ser el factor determinante. Esta guía recomendó la realización de programas de ejercicio físico estructurado y supervisado (3 veces a la semana, durante 45 minutos-1 hora) a lo largo de 10 a 14 semanas a personas con depresión leve-moderada.

Posteriormente la guía del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sobre el manejo no farmacológico de la depresión, también recomendó los programas de ejercicio físico como una opción de tratamiento en depresión, aunque haciendo énfasis en la recomendación del ejercicio físico solo a los pacientes motivados³⁶³.

La OMS en 2012, considera el fomento de la actividad física como parte del tratamiento en adultos con episodio depresivo y estilo de vida sedentario. En depresión moderada y grave la actividad física debe considerarse un complemento del tratamiento con antidepresivos o psicoterapia breve estructurada³⁶⁵.

En el metanálisis publicado por Silveira et al.³⁶⁶ se seleccionaron diez ensayos clínicos, tres de los cuales estaban incluidos en la revisión de la guía del NICE¹³. El ejercicio físico, especialmente el aeróbico, mejoró los síntomas depresivos de forma estadísticamente significativa. Sin embargo, la eficacia del ejercicio en el tratamiento de la depresión estuvo influenciada por variables como la edad y la gravedad de los síntomas. Dos subgrupos, los mayores de 60 años y los pacientes con trastorno depresivo leve, presentaron una respuesta mejor al ejercicio físico que otros grupos de edad o pacientes con mayor gravedad de los síntomas depresivos.

Joseffson et al.³⁶⁷ analizaron trece estudios en los cuales se objetivó un efecto positivo estadísticamente significativo del ejercicio sobre los síntomas depresivos. Aunque únicamente dos de estos estudios fueron de alta calidad metodológica^371,372, cuando fueron evaluados de forma separada se mantuvo la significación estadística aunque el tamaño del efecto fue menor. Concluyeron que el ejercicio físico puede ser recomendado a los pacientes con grado leve-moderado de depresión. Señalaron también que puede no ser apropiado para la totalidad de los pacientes con depresión por lo que ha de ser recomendado a aquellos que estén suficientemente motivados y físicamente sanos para seguir los programas.

Danielsson et al.³⁶⁸ seleccionaron en su revisión sistemática catorce estudios con 1139 pacientes, nueve de los cuales fueron de alta calidad metodológica. El objetivo fue analizar la calidad de la evidencia sobre tres tipos de estudios: ejercicio aeróbico versus antidepresivos, ejercicio aeróbico versus cualquier actividad física y ejercicio aeróbico como potenciador junto con tratamiento usual versus tratamiento usual en el tratamiento de pacientes con depresión mayor. Tres de los estudios evaluados no están incluidos en revisiones previas (Hoffman et al.³⁷³, Mota-Pereira et al.³⁷⁴ y Trivedi et al.³⁷⁵. Esta revisión concluyó que el ejercicio aeróbico parece mejorar la depresión cuando se usa en combinación con el tratamiento farmacológico, aunque son necesarios más estudios para evaluar otro tipo de ejercicios físicos, pues en algún estudio evaluado el ejercicio aeróbico tiene resultados similares a otras actividades físicas no-aeróbicas como la relajación.

En mayores de sesenta años, Bridle et al.³⁶⁹ revisaron nueve ensayos clínicos con 667 participantes que evaluaban el efecto del ejercicio sobre los síntomas depresivos. Encontraron una reducción de síntomas depresivos pequeña, pero estadísticamente significativa en esta población con un ejercicio estructurado con elementos mixtos aeróbicos y no-aeróbicos adaptado a las capacidades individuales.

Mammen y Faulkner³⁷⁰ realizaron una revisión sistemática de estudios prospectivos cuyo objetivo fue determinar si la actividad física aeróbica podría prevenir futuros episodios de depresión. Incluyeron 30 estudios en el análisis, de los cuales 25 mostraron evidencia de que incluso niveles bajos de actividad física (caminar menos de 150 minutos/semana) podría prevenir un futuro episodio depresivo.

La última revisión Cochrane sobre el efecto del ejercicio en la depresión³⁶⁴ encontró evidencia moderada de su eficacia en la reducción de síntomas depresivos frente a la no intervención. En los siete estudios que comparan el ejercicio con psicoterapia y en los cuatro que los comparan con farmacoterapia, el ejercicio físico parece ser menos eficaz que los tratamientos de comparación. No existe evidencia concluyente sobre el tipo e intensidad del ejercicio, ni de la duración y frecuencia óptima, además existen pocos estudios de calidad que hayan evaluado el papel del ejercicio físico prescrito en la práctica clínica habitual. Los revisores recomiendan la realización de más estudios para determinar, qué tipo de ejercicio es el más efectivo en los pacientes con depresión, si el ejercicio es tan efectivo como los antidepresivos o la psicoterapia, y si los beneficios podrían mantenerse a largo plazo.

La revisión Cochrane³⁸⁰ incluyó 29 ECA (5489 pacientes) que compararon la HSJ con placebo (n=12), con otros antidepresivos (n=11) o con ambos (n=6). Diecinueve estudios se realizaron en pacientes con depresión leve-moderada y nueve con moderada-grave. En los estudios se emplearon una gran variedad de preparados de Hypericum, variando la dosis diaria del extracto entre 240 y 1800 mg, aunque en la mayoría de los estudios lo hicieron entre 500 y 1200 mg. Los antidepresivos utilizados como comparadores activos fueron la fluoxetina (6 estudios, dosis de 20-40 mg), sertralina (4 estudios, 50 a 100 mg), imipramina (3 estudios, 100 a 150 mg), citalopram (1 estudio, 20 mg) y paroxetina (1 estudio, 20 a 40 mg). El metanálisis realizado con los 18 estudios que compararon la HSJ con placebo mostró una elevada heterogeneidad. Así, los 9 ECA de mayor tamaño muestral mostraron una probabilidad de respuesta de la HSJ en comparación con el placebo menor que en los 9 estudios de pequeño tamaño muestral (RR de 1,28 y 1,87, respectivamente). La probabilidad de respuesta de la HSJ fue similar a la de antidepresivos estándar (RR de 1,02 con antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos y de 1,00 con ISRS). En general, los ECA realizados en países de idioma alemán fueron más favorables a la HSJ. Por último, el abandono debido a efectos adversos fue menos frecuente en aquellos pacientes que tomaron HSJ que en los que tomaron antidepresivos de primera generación o ISRS.

La guía NICE¹³ incluyó 19 ECA (3149 pacientes) que compararon la hierba de San Juan (HSJ) con placebo, otros antidepresivos o ambos, y de ellos, 16 habían sido ya incluidos en la revisión Cochrane³⁸⁰. En todos los estudios los participantes presentaban una depresión moderada-grave y únicamente en un estudio los participantes eran mayores de 60 años. Frente a placebo, la guía NICE incluyó 10 estudios con un total de 1520 participantes. Los resultados muestran que la HSJ es más efectiva que el placebo en conseguir respuesta, tanto en la depresión moderada como en la grave. Sin embargo, los resultados no fueron suficientes para evaluar la remisión. También se observó mayor efectividad que el placebo en reducir síntomas en la depresión moderada. No se observaron diferencias entre la HSJ y el placebo en la probabilidad de abandono temprano por cualquier razón o de información de efectos adversos. Frente a otros antidepresivos se incluyeron 11 estudios comparativos (n=1629) con: ADT (4 estudios), maprotilina (1 estudio) e ISRS (6 estudios). En líneas generales no se observaron diferencia entre la HSJ y otros antidepresivos en la tasa de respuesta o de remisión ni a la hora de reducir los síntomas de depresión. Las únicas diferencias fueron que en la depresión moderada la HSJ obtuvo mejores resultados en alcanzar la respuesta, mientras que en la depresión grave fue menos efectiva que dosis bajas de antidepresivos. En relación a efectos adversos, la HSJ mostró una mejor tolerabilidad que los antidepresivos, en particular los ADT, siendo menor la probabilidad de abandono temprano debido a efectos adversos de estos.

Rahimi et al.³⁸¹ realizaron una revisión sistemática y metanálisis de 13 ECA comparativos de la HSJ con antidepresivos del grupo de los ISRS. Seis estudios incluyeron pacientes con depresión levemoderada, dos con moderada, dos con moderada-grave y tres con depresión de diferentes niveles de gravedad. Excepto un estudio de baja calidad³⁸⁶, el resto fueron incluidos en la revisión realizada por la Cochrane³⁸⁰. Las dosis de antidepresivos utilizadas fueron las mínimas eficaces, existiendo una muy alta variabilidad en la dosis de HSJ, por lo que las conclusiones deben tomarse con cautela. La comparación entre la HSJ y los ISRS no mostró diferencias significativas en los porcentajes de respuesta, de remisión o en la reducción de la puntuación en la escala HRSD. El abandono debido a efectos adversos fue significativamente menor para la HSJ que para los ISRS.

Carpenter³⁸² realizó una revisión sistemática en la que incluyó 17 estudios aleatorizados, de los que 15 coincidían con la revisión Cochrane³⁸⁰ y sólo fueron añadidos dos^387,388. Todos los estudios se realizaron en pacientes con depresión moderada-grave y en seis, el comparador fue un tratamiento activo (fluoxetina, citalopram, sertralina o imipramina). De los 17 estudios, diez obtuvieron resultados que favorecían significativamente a la HSJ sobre el placebo, todos en pacientes con depresión leve-moderada. El tamaño del efecto varió ampliamente, siendo su media de 0,64, lo que por convención se define como de moderado a grande. De los siete estudios con resultados negativos, cinco fueron en pacientes con depresión levemoderada y dos en personas con depresión moderada-grave. No se observaron diferencias entre la HSJ y tratamientos activos.

Sarris et al.³⁸³ evaluaron pacientes pertenecientes al estudio Hypericum Depression Trial Study Group³⁸⁹ en el que participaron 340 pacientes adultos con depresión mayor y una puntuación en la escala de Hamilton (HRSD) al inicio de al menos 20 puntos. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir HSJ, placebo o sertralina (50-100 mg) durante 8 semanas y al final del tratamiento no hubo diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de la escala HRSD ni en la tasa de respuesta. En el presente estudio, 124 pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento en las 8 primeras semanas, fueron aleatorizados a los grupos de HSJ, sertralina o placebo. En la semana 26, la puntuación de la escala de Hamilton (HRSD) fue similar para la HSJ, sertralina y placebo, con puntuaciones significativamente mejores respecto a la evaluación realizada a las 8 semanas. Los autores consideran que la HSJ y la sertralina son eficaces terapéuticamente, aunque el pronunciado efecto placebo impide un resultado significativo entre éste y los tratamientos activos.

Un estudio multicéntrico de diseño abierto no incluido en las revisiones anteriores³⁸⁴ evaluó principalmente la seguridad en 440 pacientes ambulatorios con depresión leve-moderada tratados con HSJ. Doscientos diecisiete pacientes (49%) informaron de 504 efectos adversos, de los que 30 (6%) estaban relacionados con el tratamiento, siendo los más comunes los que afectaron al sistema digestivo y a la piel. Las puntuaciones medias en las escalas HRSD y CGI descendieron respectivamente desde 20,58/3,99 puntos al inicio del estudio, a 12,07/2,20 puntos en la semana 26 y a 11,18/2,19 en la semana 52.

Por último, en un estudio observacional realizado en Alemania³⁸⁵, 1778 pacientes adultos con síndrome depresivo (sin definirse de otra manera) fueron tratados con un extracto de HSJ durante 12 semanas, tras lo cual, la puntuación en la escala de síntomas ICD-10 disminuyó un 63% y la proporción de pacientes descritos como normales o levemente enfermos (GCI-s) se incrementaron desde un 22% al inicio, hasta un 72%. Por último, se asociaron con mejores resultados el tener una menor edad y una corta duración del trastorno depresivo.