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12. Difusión e implementación

Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el adulto
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Las guías de práctica clínica son herramientas cuyo objetivo es el de promover una mayor calidad y equidad en la prestación de la asistencia sanitaria y servir de ayuda a la toma de decisiones. Su principal finalidad es trasladar el conocimiento científico a recomendaciones concretas, por lo que su adecuada difusión, diseminación e implementación es crucial.

Sin embargo, a pesar de que en las últimas décadas se ha producido una importante mejora metodológica y un aumento de la producción de guías de práctica clínica en España, las estrategias de implementación continúan siendo un desafío. Este desafío es común a la mayoría de sistemas sanitarios, puesto que existe gran cantidad de evidencia señalando las dificultades de la puesta en marcha de las recomendaciones y algoritmos propuestos.

Específicamente en el campo de la salud mental, la adherencia a las GPC en la práctica habitual todavía puede considerarse baja390,391. Así, en España solo el 31,2% de pacientes con depresión mayor reciben el tratamiento adecuado según las GPC, según el European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED)12.

12.1. Difusión y diseminación

Esta GPC consta de dos versiones, la completa y la resumida, además de un documento con información para pacientes y familiares y un documento con material metodológico. A la versión completa, a la información para pacientes y al documento metodológico se tiene acceso a través de las páginas web de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) (http://avalia-t.sergas.es) y de GuíaSalud (http://www.guiasalud.es).

Las estrategias planteadas para la difusión y diseminación de esta GPC son las siguientes:

  • Presentación oficial de la guía por parte de las autoridades sanitarias y envío individualizado a los profesionales potenciales usuarios.
  • Difusión en formato electrónico en las páginas web de los servicios de salud y de las sociedades y asociaciones implicadas en el manejo de la depresión.
  • Inclusión de la guía a bases de datos recopiladoras de GPC, a nivel nacional e internacional.
  • Distribución de la información para pacientes y allegados mediante la colaboración con diferentes asociaciones de pacientes.
  • Presentación en atención primaria y especializada mediante charlas interactivas, así como en talleres con pacientes, familiares y ciudadanos interesados.
  • Presentación de la guía en actividades científicas (jornadas, congresos y reuniones).
  • Realización de actividades de formación en línea y/o presenciales sobre la evaluación y manejo del paciente con depresión.
  • Publicación de la guía o estudios derivados de la guía en revistas científicas.
  • Establecimiento de sistemas de apoyo a la decisión clínica, que integren la guía y los indicadores seleccionados en el programa informático utilizado en atención primaria, y servicios de urgencias o atención especializada.
  • Traducción de la versión completa al inglés.

12.2. Implementación de la GPC a través de su integración en la historia clínica electrónica

Una de las estrategias propuestas desde la pasada década para facilitar la implementación de guías es el desarrollo de sistemas que permitan su incorporación en el flujo de trabajo392. En este sentido, los sistemas de gestión de conocimientos (SGC) y los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas (SADC), podrían tener papel fundamental. Existe evidencia que su puesta en marcha puede traducirse en mejoras tanto para los pacientes como para las organizaciones, aunque la efectividad de estos sistemas está influenciada por diversos aspectos como el conocimiento científico disponible, factores contextuales y su interacción con los usuarios, entre otros393.

Los SGC son “herramientas que proporcionan información relevante según las características o circunstancias de la situación clínica, pero que requiere una interpretación para su aplicación directa en un paciente en concreto”. Por otro lado, los SADC pueden definirse como “cualquier sistema electrónico diseñado para apoyar las decisiones clínicas, en el que según las características de los pacientes se generan recomendaciones”393.

Una forma de poner en marcha un sistema de apoyo a las decisiones clínicas es a través de la historia clínica electrónica (HCE). Diferentes estudios han puesto de manifiesto un incremento de la adherencia a las recomendaciones de GPC y mejora en los resultados en salud mediante el empleo conjunto de SADC y HCE394-396. En este sentido, la HCE podría ser una herramienta prometedora para la mejora de los cuidados prestados a los pacientes con depresión, a través de una adecuada documentación y provisión de recomendaciones sobre su manejo o interacción con información que pueda ser de ayuda para la toma de decisiones en la práctica clínica397. Además, existe un creciente consenso sobre la necesidad de que la informatización de guías y su integración con los registros clínicos electrónicos398

Pregunta para responder:

  • ¿Cuál es desarrollo e impacto de los sistemas de apoyo a las decisiones y de gestión del conocimiento en el manejo de la depresión?

La AHRQ publicó en 2012 una revisión sistemática sobre la evidencia existente en relación al desarrollo e impacto de los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas y los sistemas de gestión del conocimiento en la práctica clínica393. A pesar de que este trabajo no incluyó específicamente estudios sobre depresión, se seleccionó para evaluar la evidencia relacionada con el desarrollo e impacto de estos sistemas que puede ser común a cualquier patología y se revisaron específicamente los estudios sobre depresión.

En esta revisión incluyeron 311 estudios, de los cuales el 47,5% fueron ECAs (n=148), el 38,9% de diseño cuasiexperimental (n=121) y el 13,5% observacionales (n=42). No incluyeron ningún estudio cualitativo, aunque algunos ECAs tuvieron componentes que evaluaron la satisfacción tanto de los profesionales como de los pacientes. Los recursos más comúnmente incorporados en los SADC fueron aspectos derivados de protocolos (61 estudios) y GPC (42 estudios). La mayoría de los estudios se centraron en una guía o patología específica (107 estudios, 72,3%) o en un número reducido de patologías (41 estudios, 27-7%). Gran parte de los 42 estudios realizados informatizando guías se enfocaron patologías cardiovasculares (n=17) y solo tres de los ECAs incluidos se ocuparon específicamente de la implementación de una GPC de salud mental, en dos casos sobre depresión.

En relación con los factores que en general influyen en el éxito de la implementación de los sistemas de apoyo a las decisiones, tras un metanálisis, los autores confirmaron tres aspectos descritos previamente en la literatura393:

  • Introducción automática de la información como parte del flujo de trabajo.
  • Proveer el apoyo en el momento y lugar en que se toman las decisiones.
  • Aportar recomendaciones, no solo evaluaciones.

Y añadieron seis nuevos:

  • Integración con la entrada al sistema, de cara a garantizar la introducción en el flujo de trabajo.
  • No necesidad de que el clínico introduzca datos adicionales.
  • Promoción de la acción, más que de la inacción
  • Justificación de la decisión en base a la evidencia científica
  • Implicación de los profesionales en el desarrollo de la herramienta
  • Facilitación de la toma de decisiones a los profesionales y pacientes.
RS, 1+

En cuanto a los cambios en el proceso asistencial y a las variables evaluadas una vez implementados los SADC/SGC393:

  • Un 29,1% de los estudios incluidos en la revisión evaluaron su efecto en la realización de medidas preventivas, obteniendo una mejora significativa.
  • Un 19,6% de los estudios evaluaron el impacto en la realización de estudios clínicos con un incremento significativo de los mismos.
  • Un 45,3% de los estudios analizaron el impacto en la prescripción de tratamientos recomendados, también con un incremento significativo.
RS, 1+

En los trabajos incluidos se puso de manifiesto una elevada aceptabilidad de los clínicos, con tasas superiores al 75%, y una alta satisfacción con los sistemas integrados, aunque cabe destacar que son pocos los estudios que han examinado estas variables.

Ningún estudio incluido evaluó los cambios organizativos que implica la adopción de estos sistemas, ni el impacto de los pacientes vistos/unidad de tiempo, ni la carga de trabajo. En cuanto al impacto en la eficiencia, la evidencia es limitada, aunque parece existir una tendencia favorable a la incorporación de estos sistemas.

RS, 1+

12.2.1. Beneficios de los Sistemas de Apoyo a las Decisiones Clínicas en la depresión

El informe de la AHRQ incluyó tres estudios sobre la incorporación de SADC para el manejo de la depresión399-401:

En el primero de ellos se comparó el efecto de la inclusión de dos recomendaciones sobre cribado y diagnóstico de la depresión de forma informatizada vs de forma manual (a través de un checklist) en una unidad de salud mental. En este estudio, la tasa de identificación y de diagnóstico según DSM-IV aumentó de forma significativa en la versión informatizada. Cabe destacar que en este estudio el SADC y la historia clínica electrónica tenía que ser empleada de forma paralela399.

ECA, 1+

En otro de los estudios, realizado en el ámbito de atención primaria, se comparó la provisión de un feedback electrónico sobre el diagnóstico (la HCE generaba un alerta interactiva, cuando el módulo de depresión identificaba a un paciente que podría tener depresión, que requería respuesta obligatoria) y el manejo de la depresión frente a recordatorios en papel y frente al tratamiento habitual. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la tasa de acuerdo o los tratamientos empleados en las tres condiciones evaluadas. Sin embargo, los profesionales que estuvieron de acuerdo con el diagnóstico (65% de 186 clínicos), lo documentaron en mayor medida, prescribieron significativamente más tratamiento farmacológico y derivaron más a atención especializada400.

ECA, 1+

En un pequeño ensayo no aleatorizado que evaluó la efectividad del algoritmo para la depresión del Texas Medication Algorithm Project en comparación con el tratamiento habitual en atención primaria, se encontró que los pacientes cuyos profesionales emplearon el SADC mostraron una reducción significativa en los síntomas depresivos401.

Estudio
abierto , 2+

En la actualización del informe de la AHRQ se han localizado dos estudios sobre el empleo de sistemas integrados para el manejo de la depresión402,403:

Estos estudios, de diseño cuasiexperimental, evaluaron la eficacia de los SADC en el cribado de la depresión tras un infarto cerebral402 y en el cribado de trastorno bipolar en pacientes diagnosticados de depresión403. En ellos, el SADC mejoró de forma significativa la cantidad de pacientes a los que se les realizó el cribado y aquellos cuyo cribado fue positivo recibieron con más probabilidad el tratamiento adecuado402,403.

2+

A pesar de que existe evidencia favorable del efecto de la puesta en marcha de los sistemas de apoyo a las decisiones en el manejo de la depresión, todavía es necesario profundizar en las cuestiones que pueden afectar a su implementación en la HCE, que puede verse influenciada por el contenido de las SADC, los receptores de la herramienta, el tipo de variables medidas en los estudios y los aspectos específicos de la implementación393. Además la evidencia existente cuenta con algunas limitaciones, entre las que destacan la heterogeneidad en cuanto al tipo de herramienta, muestras, ámbitos y variables; y la ausencia de características claves de la implementación, que no se consideran ni se describen explícitamente en los ECAs revisados. La investigación futura en este campo deberá orientarse a profundizar en aspectos como contenido, elementos técnicos de los programas empleados y variables relevantes para evaluar el impacto real de su uso en los sistemas

12.2.2. Selección de contenidos o recomendaciones para integrar en el sistema de información

Las GPC suelen comprender grandes áreas clínicas y por este motivo a menudo contienen un gran número de recomendaciones y son muy extensas. Por ello, de cara a su informatización es necesaria la organización y priorización de los contenidos. Se ha planteado que deberían identificarse aquellas áreas y recomendaciones que podrían tener mayor impacto en la mejora de la atención prestada y en los resultados de salud de los pacientes. Existen diferentes criterios que podrían ser empleados para seleccionar estas recomendaciones clave, y aunque pueden variar en función del proceso clínico de que se trate, se ha propuesto la prioridad de aquellas que cuenten con las siguientes características404:

  • Tengan un alto impacto en los resultados en salud y en la reducción de la variabilidad en la práctica clínica.
  • Permitan un uso más eficiente de los recursos.
  • Favorezcan la atención sanitaria inmediata y la normalización del proceso.

Otros autores han propuesto, que una selección de contenidos excesiva podrían favorecer las herramientas demasiado unidimensionales, por lo que plantean la necesidad de integrar, en la medida de lo posible, recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, que permitan orientar al clínico en la mayoría de las intervenciones405.

Además de las recomendaciones, integrar los algoritmos de manejo podría ser clave en la implementación de guías. La inclusión de algoritmos con diferentes alternativas de tratamiento incrementa la adherencia a las GPC, puesto que permite que los profesionales tengan mayor flexibilidad en la prescripción de tratamientos o recomendaciones a seguir ante diferentes circunstancias o factores del paciente406.

Otra información interesante a incluir sería la información para pacientes, de forma que el profesional pudiese disponer de información relacionada con la patología de interés. Los documentos de información para pacientes permiten promover el autocuidado, favorecer la toma de decisiones informadas y mejorar la efectividad de la atención prestada, y aunque no está suficientemente investigado el impacto real de su utilización, existe evidencia sobre la satisfacción y la utilidad percibidas con este tipo de materiales en el ámbito de la salud mental407. De hecho se ha considerado un factor importante en experiencias previas de implementación de recomendaciones de manejo relacionadas con la depresión403.

12.2.3. Experiencias nacionales e internacionales de implementación de guías de depresión a través de SADC

Texas Medication Algorithm Project
El Texas Medication Algorithm Project (TMAP) es un proyecto diseñado con el objetivo de promover el uso de algoritmos farmacológicos, en combinación con apoyo clínico e información a los pacientes en el manejo de la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión mayor. En 2004 los resultados de su aplicación para el tratamiento de la depresión en atención primaria pusieron de manifiesto mejoras en salud en aquellos pacientes cuyos clínicos siguieron el algoritmo terapéutico propuesto en dicha guía392. Además la evidencia derivada del estudio STAR*D puso de manifiesto la adherencia a algoritmos en el manejo de la depresión y el impacto positivo en la práctica clínica. Estos resultados y el fracaso reiterado de la diseminación de guías como única estrategia, promovieron el desarrollo y evaluación de un sistema de apoyo a las decisiones para la implementación las recomendaciones del TMAP.

La versión computarizada del TMAP (compTMAP) fue desarrollada para su uso en primaria y especializada. Incluye aspectos relacionados con la prevención, diagnóstico, apoyo a las decisiones sobre tratamiento y asesoramiento sobre efectos secundarios y su monitorización. Aunque los datos publicados sobre su efectividad son todavía insuficientes, el compTMAP se ha asociado con mejoras en la reducción de síntomas depresivos en comparación con el tratamiento habitual en un pequeño ensayo. Además en este estudio los profesionales indicaron que la herramienta fue fácil de usar y manifestaron preferir esta opción al tratamiento habitual401.

Algunas de las barreras encontradas en la implementación de este SADC tuvieron que ver con el diferente dominio del programa entre los profesionales, la necesidad de disponer de apoyo técnico, administrativo y del staff y de favorecer la autonomía y la flexibilidad en la práctica clínica. Además es necesario contar con el feedback de los profesionales antes de la implementación, durante un periodo suficiente para pilotar las posibles necesidades detectadas y realizar las modificaciones pertinentes406.

En cuanto a la satisfacción de los pacientes, aunque algunas críticas hacia estas herramientas es que pueden despersonalizar y tener un impacto negativo en la relación entre los profesionales y los pacientes, en general en esta experiencia el feedback de los pacientes fue positivo406.

Informatización de la adaptación de la GPC sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Institut Catalá de la Salut

El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha promovido el proyecto de informatización de la adaptación de la GPC de la Depresión Mayor en el Adulto del SNS123 para su uso en todos los centros de atención primaria del Institut Catalá de la Salut (ICS), integrándola en la estación clínica (eCAP). El proyecto de Guía de Depresión (GPCDEPc) ha sido desarrollado por un equipo multidisciplinar de expertos clínicos de las sociedades científicas más directamente implicadas, farmacólogos y médicos de primaria del ICS y expertos informáticos.

La GPC-DEPc es un sistema de ayuda a la toma de decisiones clínicas completamente integrado en la Historia Clínica Electrónica de atención primaria. Ofrece dos niveles de apoyo: a) uno más sencillo a través de la pantalla común de indicadores de alertas patológicas de cada paciente y, b) otro, más específico, mediante el acceso voluntario a los módulos de ayuda al diagnóstico, al tratamiento y al seguimiento clínico de casos con depresión.

Está diseñado para que pueda ser utilizado durante el flujo de trabajo habitual y facilita el registro de los síntomas y el acceso a consultas en cada escenario de forma sincrónica a la visita del paciente. Permite al clínico la posibilidad de aceptar o no las recomendaciones propuestas en cada momento, registrándolas automáticamente. Estas recomendaciones se realizan en función de los algoritmos lógicos de cada módulo, integrando la información clínica actualizada del proceso y las características y antecedentes relevantes (edad, sexo, problemas de salud, prescripción activa…). En la pantalla común de integración de alertas se recogen indicadores automáticos de sospecha diagnóstica, control inadecuado, cambio de estado clínico, monitorización de actividades futuras y acceso a las recomendaciones para los pacientes (pdf imprimibles). La GPC-DEPc puede ser activada voluntariamente ante la sospecha de depresión o como consecuencia de la propuesta de cribado en situaciones clínicas especiales (p.ej. prescripción de antidepresivos sin diagnóstico psiquiátrico, diagnósticos recientes con alta comorbilidad con depresión…). El cribado se realiza de forma sencilla con dos únicas preguntas. La ayuda al diagnóstico ofrece el módulo de depresión de la MINI-Interview. En los casos en que hay ideas de muerte, la evaluación del riesgo de suicidio es obligada, mediante las preguntas del módulo correspondiente de la misma entrevista. Las recomendaciones terapéuticas de la GPC del SNS (psicoterapéuticas, farmacológicas, consulta con especialista…) se realizan a partir de la segmentación por gravedad clínica mediante la escala PHQ-9 y la EEAG. Si la guía detecta intolerancias o contraindicaciones con los tratamientos farmacológicos propuestos, ofrecerá un tratamiento alternativo, informando del motivo de la contraindicación o la razón de la precaución.

Las dificultades para alcanzar un uso significativo de otras guías informatizadas previamente en el mismo sistema eCAP, pueden deberse en parte a la utilización de métodos de implementación estándar. Por ese motivo, se ha iniciado un estudio controlado408 para determinar si un proceso de implementación con estrategias multifacéticas puede ser más efectivo. La evaluación se realizará mediante el análisis del grado de utilización y de los resultados clave de la propia guía, el mantenimiento de los efectos en el tiempo, tanto en pacientes como en profesionales y el análisis coste-efectividad. Este estudio puede ayudar a identificar estrategias de implementación más efectivas.

Resumen de la evidencia

1+
 A pesar de que existe evidencia favorable del efecto de la puesta en marcha de los sistemas de apoyo a las decisiones en el manejo de la depresión, todavía es necesario profundizar en los aspectos que pueden afectar a su implementación en la HCE, que puede verse influenciada por aspectos como los contenidos incluidos, las características de los receptores de la herramienta, el tipo de variables medidas para su evaluación y los aspectos específicos de la implementación393,399-403

Recomendación

√
 Se recomienda la implementación de recomendaciones sobre el manejo de la depresión en sistemas integrados en la historia clínica electrónica.

Bibliografía del apartado 12

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11. Indicadores de calidad
13. Líneas de investigación futura