Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva
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7.1. Tratamiento antibiótico
- ¿Qué pauta antibiótica debería utilizarse para tratar una meningitis bacteriana o una septicemia meningocócica confirmada?
- En pacientes con EMI, un tratamiento de corta duración (≤7 días), ¿es tan eficaz o más, y tan seguro o más, que un tratamiento de duración más prolongada (> 7 días) para mantener o incrementar la tasa de curación de la enfermedad y mantener o reducir el número de secuelas?
En pacientes con sospecha de EMI es primordial el inicio del tratamiento antibiótico empírico. El diagnóstico se confirma por aislamiento del meningococo o detección de su ADN en LCR, sangre u otros puntos normalmente estériles. Las pruebas de sensibilidad antibiótica permiten, en caso de necesidad, cambiar el tipo de antibiótico por uno más efectivo y adaptar la dosis y la duración del tratamiento. Dados los inconvenientes que puede generar la administración de un tratamiento de más de siete días de duración, en cuanto a incumplimiento de la pauta por parte del paciente, aparición de resistencias o sobreinfección por otros microorganismos, resulta necesario tratar de identificar la eficacia de pautas cortas (≤7 días) de tratamiento.
Los antibióticos que propone la GPC del NICE para el tratamiento de la EMI confirmada son los siguientes: ceftriaxona, cefotaxima y bencilpenicilina5.
1-
La guía incluye un ensayo clínico, realizado en Turquía, que compara la administración hospitalaria de ceftriaxona intravenosa durante 4 días (dosis diaria única) frente a la administración de penicilina G intravenosa durante 5 días (6 veces al día) en una muestra de 42 pacientes con EMI de 1 mes a 12 años de edad. No se observan diferencias significativas entre los grupos en cuanto a mortalidad. Aparecen más lesiones necróticas en piel en los pacientes que son tratados con penicilina G intravenosa (p <0,05)5.
La GPC del SIGN recomienda que la duración del tratamiento antibiótico de la EMI sea de 7 días6.
Opinión de
expertos
4
La GPC del NICE no identifica ensayos clínicos que investiguen el tiempo óptimo de administración de los antibióticos que se emplean en el tratamiento de la EMI, por lo que incluye estudios con meningitis bacterianas de otras etiologías, como un ensayo clínico no enmascarado, realizado en India, que compara la administración de ceftriaxona durante 7 días (2 veces al día) frente a su administración durante 10 días en 73 pacientes con edades comprendidas entre los 3 meses y los 12 años de edad de los que el 38% tienen meningitis confirmada por Haemophilus influenzae, S. pneumoniae o N. meningitidis. No hubo diferencias estadísticamente significativas ni en la respuesta clínica ni en la proporción de secuelas neurológicas durante el mes siguiente al inicio del tratamiento. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo que recibió ceftriaxona durante 7 días (p< 0,05)5.
1+
La GPC del NICE incluye un ensayo clínico cuasi-aleatorio que compara una pauta de ceftriaxona de 4 días frente a una pauta de 7 días en una muestra de 102 pacientes pediátricos mayores de 3 meses con meningitis bacteriana (13 casos con meningitis meningocócica confirmada). No se encontraron diferencias entre los grupos respecto a la proporción de pacientes con fiebre a los 5 a 7 días del inicio del tratamiento (p>0,005), la tasa de secuelas neurológicas (p= 0,39), ni la pérdida de audición al mes y a los 3 meses (p= 0,49)5.
1-
Un estudio multicéntrico realizado en 5 países (Bangladés, Egipto, Malaui, Pakistán y Vietnam) compara la administración parenteral de 80-100 mg/kg de ceftriaxona en dosis única diaria durante 5 días (496 pacientes) frente a una pauta de 10 días de duración (508 pacientes), en población pediátrica (2 meses a 12 años) con meningitis purulenta por H. influenzae, neumococo o meningococo. El ECA no encuentra diferencias significativas entre ambos grupos respecto a las siguientes variables: mortalidad, pérdida de audición, déficit visual y alteraciones neurológicas46.
1+
Un estudio, realizado en Angola, investiga el efecto de la infusión lenta inicial de betalactámicos y la administración de paracetamol sobre el pronóstico de la meningitis bacteriana en la infancia. Durante las primeras 24 horas de tratamiento, la administración de cefotaxima en infusión continua (dos infusiones de 125 mg/kg) no muestra diferencias estadísticamente significativas respecto a la administración de cefotaxima en bolos (250 mg/kg cada 6 horas) en relación a las siguientes variables47:
Mortalidad o secuelas neurológicas graves: cefotaxima en infusión más paracetamol oral (OR 0,97; IC95% 0,64 a 1,47); cefotaxima en infusión más placebo oral (OR 1,09; IC95% 0,72 a 1,66); cefotaxima en bolos más placebo oral (OR 1,20; IC95% 0,79 a 1,81).
Sordera: cefotaxima en infusión más paracetamol oral (OR 1,05; IC95% 0,45 a 2,48); cefotaxima en infusión más placebo oral (OR 0,95; IC95% 0,39 a 2,32); cefotaxima en bolos más placebo oral (OR 0,92; IC95% 0,37 a 2,29).
Mortalidad o cualquier secuela: cefotaxima en infusión más paracetamol oral (OR 1,06; IC95% 0,62 a 1,83); cefotaxima en infusión más placebo oral (OR 0,81; IC95% 0,48 a 1,37); cefotaxima en bolos más placebo oral (OR 0,98; IC95% 0,57 a 1,69).
Tabla 4. Pautas y dosis de cefotaxima y ceftriaxona en pacientes con EMI
| Antibiótico | Dosis | Fracciones/día |
|---|---|---|
| Cefotaxima IV | 100 mg/kg/día (200-300 si meningitis) |
4 dosis |
| Ceftriaxona IV o IM | 50 mg/kg/día (100 si meningitis y vía IV, no exceder 4 g/día |
2 dosis |
Adaptada de Sepsis grave. Proceso asistencial integrado, de la Torre MV et alNota40.
Al formular las recomendaciones, el GEG ha tenido en cuenta la consistencia entre los distintos estudios, la aplicabilidad y posibilidad de generalizar los resultados y su relevancia clínica. La disponibilidad de los antibióticos efectivos frente a N. meningitidis (bencilpenicilina, cefotaxima y ceftriaxona) es universal en nuestro Sistema Nacional de Salud, pero hay que tener presente, como ya se comentó en el apartado 6.1, que el uso de bencilpenicilina para tratar una EMI confirmada en nuestro medio requeriría un antibiograma previo.
Ninguno de los estudios identificados observa diferencias en el resultado con la distinta duración de la pauta antibiótica (< 7 días o ≥7 días). No obstante, dado que no se han encontrado estudios de alta calidad sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico de la EMI y que la validez externa de la evidencia encontrada puede verse comprometida por tratarse de estudios en pacientes con meningitis bacteriana5,46, el GEG considera que no hay motivos para cambiar el régimen actual de 7 días de tratamiento antibiótico.
Los elaboradores de la GPC del NICE realizaron un trabajo sobre coste-efectividad (para sospecha de meningitis bacteriana o EMI) mediante la comparación entre bencilpenicilina, cefotaxima y ceftriaxona, y llegaron a la conclusión de que para pacientes de 37 kg o menos, la ceftriaxona es la opción más económica; para pacientes de entre 37 kg y 51 kg, bencilpenicilina y ceftriaxona tienen costes similares; y, para pacientes con un peso superior a 51 kg, la administración de bencilpenicilina es la opción más barata. Encuentran que, para pacientes con 30 kg de peso o menos, la bencilpenicilina es la opción más cara. La cefotaxima es el antibiótico más utilizado en nuestro medio; según la GPC del NICE, una opción con un coste intermedio si se compara con bencilpenicilina y ceftriaxona 5.
Los criterios empleados en la interpretación de los urocultivos van a tener una gran repercusión en los estudios de valoración de pruebas diagnósticas de infección urinaria. Por un lado, no existe un consenso absoluto en cuanto a los recuentos de microorganismos que se consideran significativos para cada técnica de recogida de orina131; por otro, la interpretación de crecimientos mixtos como orinas contaminadas también es heterogénea. Un urocultivo informado como contaminado provocará en la clínica incertidumbre y retraso diagnóstico; pero, además, en la valoración de pruebas diagnósticas, distorsionará los estimadores de validez, ya que un importante número de muestras no podrán ser clasificadas. Para solucionar este problema, muchos estudios optan por excluir o clasificar erróneamente esas muestras, sin proporcionar información suficiente que nos permita ajustar sus resultados132. En la contestación a la pregunta sobre qué método de recogida de orina de elección es el adecuado es preciso tener en cuenta la situación clínica del paciente (urgencia del diagnóstico y tratamiento) y su capacidad para controlar la micción. Para cada circunstancia se valorará la validez, factibilidad y aceptabilidad de las distintas técnicas disponibles.
7.2. Toma de muestras para el diagnóstico microbiológico
- En pacientes con sospecha de EMI atendidos en un servicio de urgencias hospitalarias, ¿el inicio del tratamiento antibiótico debe ser inmediato o debe iniciarse con posterioridad a la realización de punción lumbar y hemocultivo?
La sospecha clínica de EMI obliga a tomar decisiones urgentes, a veces con la incertidumbre de que alguna de ellas pueda alterar de manera negativa el curso de la enfermedad. Por un lado, el tratamiento antibiótico empírico debe instaurarse lo más rápidamente posible; por otro, administrar antibióticos antes de la toma de una muestra de sangre o de LCR reduce la posibilidad de aislar N. meningitidis y, por consiguiente, de confirmar el diagnóstico de EMI. Determinar cuál es la mejor pauta de actuación para el paciente con sospecha de EMI es el objetivo de la pregunta.
El grupo elaborador de la GPC del SIGN recomienda la administración parenteral de antibióticos tan pronto como se sospeche el diagnóstico de EMI y que dicha administración no se retrase por las investigaciones que se estén realizando6.
Opinión de
expertos
4
Un estudio publicado en 1972 investigó si el tratamiento antibiótico antes de la toma de las muestras afecta a los resultados del diagnóstico microbiológico y si modifica el pronóstico del paciente, en una muestra de 135 pacientes en edad pediátrica (1 mes a 15 años de edad) con diagnóstico de meningitis bacteriana. Se aisló N. meningitidis en el 3% de los 60 pacientes que recibieron antibiótico previo y en el 7% de los 75 pacientes que no lo recibieron. La proporción de frotis y/o cultivo de LCR positivos fue superior en el grupo que no recibió tratamiento antibiótico (84% y 95%, frente a 68,4% y 67,8%, respectivamente). El hemocultivo fue positivo en el 50% de los casos en ambos grupos. Las 4 muertes registradas tuvieron lugar en el grupo que no recibió tratamiento antibiótico previo49.
cohortes
2+
La posibilidad de generalización de los resultados del estudio que acabamos de mencionar podría estar comprometida porque se realizó hace 40 años, lo que explica que la intervención (tratamiento antibiótico) no se corresponda con lo que está indicado en la actualidad. Además, la muestra estudiada difiere de la población diana de la guía, ya que se trata exclusivamente de pacientes pediátricos con meningitis bacteriana aguda, la sepsis meningocócica queda excluida.
Resumen de la evidencia
| 2+ | La probabilidad de realizar el diagnóstico etiológico de una meningitis bacteriana aguda mediante frotis y/o cultivo de LCR es superior si el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico antes de la punción lumbar49. |
| 4 | Las muestras deben recogerse lo antes posible, una vez que se establece la sospecha clínica y, preferiblemente, antes de instaurar el tratamiento antimicrobiano. La recogida de la muestra no debe retrasar la instauración del tratamiento antibiótico6. |
Recomendaciones
| D | En un servicio de urgencias hospitalario, ante la sospecha de un cuadro de EMI, la obtención de muestras del paciente para una posterior confirmación del diagnóstico no debe retrasar la instauración de tratamiento antibiótico empírico. |
| √ | El hemocultivo debe realizarse tan pronto como sea posible, pero no debe retrasar la instauración de tratamientol |
7.3. Indicaciones de la punción lumbar
- En pacientes con sospecha de EMI, la punción lumbar (precoz/tardía) ¿influye en el inicio precoz/tardío del tratamiento específico, el diagnóstico final, y la morbilidad y mortalidad?
- En población pediátrica de menos de tres meses de edad con meningitis bacteriana, la punción lumbar de control, ¿debería realizarse antes de detener el tratamiento antibiótico?
La conveniencia de realizar una punción lumbar (PL) a todo paciente pediátrico que acude a un servicio de urgencias por convulsión febril se ha abordado en numerosos estudios50-53, que o bien reiteran lo innecesario de su uso rutinario50-52, o bien abogan por su realización en función del grupo de edad al que pertenezca el paciente53.
Ante la sospecha de un cuadro infeccioso meníngeo es obligada la realización de una punción lumbar para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, se discute la necesidad de realizar la punción en caso de sospecha de sepsis meningocócica sin signos clínicos de meningitis porque puede suponer una demora significativa del inicio del tratamiento, aporta poco al diagnóstico en los casos muy evidentes con fiebre y púrpura generalizada, y puede provocar un deterioro significativo de los sujetos gravemente enfermos6.
En este apartado se plantea la utilidad de la punción lumbar para asegurar la efectividad del tratamiento de la meningitis bacteriana en los pacientes menores de 3 meses. En general, se ha visto una recurrencia de la meningitis en un 1% a 3% de los neonatos después de un tratamiento adecuado54. Documentar la esterilización del LCR puede aumentar las posibilidades de éxito del tratamiento en estos pacientes. Algunos pediatras han adoptado la práctica de realizar una punción lumbar durante el tratamiento o al final del mismo5. Al abordar esta cuestión es importante tener en cuenta que las bacterias que con más frecuencia causan meningitis en neonatos (≤28 días) son las siguientes: Streptococcus agalactiae (o estreptococo ß-hemolítico del grupo B), L. monocytogenes y Escherichia coli. Estas bacterias también son las responsables de sepsis o meningitis en los pacientes ≥28 días hospitalizados por ser de bajo peso o gran pretérmino. La infección por N. meningitidis es una causa muy poco frecuente de meningitis o sepsis durante el periodo neonatal55.
Según la GPC del SIGN, la punción lumbar en los casos con meningitis clínica sin púrpura puede ayudar a realizar el diagnóstico y asegurar que se está administrando el tratamiento antibiótico correcto y durante el tiempo adecuado. El examen del LCR por microscopía, cultivo y PCR es importante a la hora de aportar información etiológica, sobre todo en ausencia de las características típicas de la EMI. La guía utiliza como fuente de evidencia seis series de casos y una revisión sistemática de estudios observacionales6.
estudios
observacio-
nales
2+
GPC Series
de casos
3
El estudio retrospectivo de una serie de casos con fiebre (temperatura rectal ≥38 ºC) y fontanela abombada, con edades comprendidas entre los 3 y los 11 meses, a los que se realizó punción lumbar, obtuvo como resultado un 27,7% (42/153) de casos con pleocitosis en LCR, de los cuales solo uno tenía meningitis bacteriana (por S. pneumoniae)56.
casos
3
La única evidencia científica encontrada sobre la necesidad de practicar una punción lumbar para verificar la esterilización del LCR procede de la GPC del NICE. Un revisión de historias clínicas de 27 pacientes (<2 años; 9 de ellos neonatos) con recurrencia o recidiva de meningitis bacteriana concluye que ni los hallazgos iniciales en el LCR ni el seguimiento posterior permiten predecir la recurrencia o recidiva de la meningitis bacteriana56.
de casos
3
Una revisión de 21 historias clínicas de neonatos con meningitis por S. agalactiae observó que pasadas 72 horas del inicio del tratamiento antibiótico todas las muestras analizadas (n = 6) eran negativas; entre las 24 y las 72 horas, 3 de las 4 muestras analizadas fueron negativas; de 5 muestras analizadas antes de 24 horas, ninguna fue negativa56.
de casos
3
El GEG ha decidido no tener en cuenta los estudios centrados en población pediátrica que acude a urgencias por convulsiones febriles y a la que se le practica una punción lumbar porque considera que los resultados no son generalizables a la población pediátrica con sospecha de EMI.
Por otra parte, NICE aborda el rendimiento de la repetición de la punción lumbar para asegurar la efectividad del tratamiento exclusivamente con estudios realizados en neonatos (≤28 días) nacidos a partir de la semana 37 de gestación (a término). En principio, la meningitis neonatal no se encuentra entre los objetivos de la guía porque su etiología y patogenia son diferentes. Sin embargo, debido a la ausencia de estudios en pacientes pediátricos no hospitalizados previamente con edades comprendidas entre el mes y los 3 meses, el GEG ha considerado pertinente extrapolar los resultados de la GPC del NICE como evidencia científica indirecta.
Resumen de la evidencia
| 2+/ 3 |
El análisis del LCR puede aportar información esencial sobre la etiología de la enfermedad, especialmente en pacientes sin manifestaciones características de la EMI, y permite corroborar la elección y duración del tratamiento antibiótico6. |
| 3 | No es posible predecir la recurrencia o recidiva de la meningitis bacteriana en pacientes <2 años a partir del examen inicial o la revaluación del LCR5. |
Recomendaciones
| √ | La punción lumbar no se recomienda en la evaluación inicial por sospecha de EMI con características de septicemia. La realización tardía de punción lumbar puede tenerse en cuenta si persiste un diagnóstico incierto o una progresión clínica inadecuada y no hay contraindicaciones. |
| C | Se debería realizar punción lumbar en pacientes con meningitis clínica sin características septicémicas (púrpura) si no hay contraindicaciones. |
| D | El LCR se enviará al laboratorio para la realización de microscopía, cultivo y PCR. |
| D | En población pediátrica con buen estado clínico y sin pruebas de enfermedad bacteriana es razonable observar al paciente y diferir la realización de la punción lumbar.- |
| √ | Se aconseja repetir la punción lumbar a los pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 1 y 3 meses no hospitalizados previamente, en las siguientes circunstancias: – Presencia de fiebre persistente o recurrente. – Deterioro de la situación clínica – Nuevos hallazgos clínicos (especialmente neurológicos) o reactantes inflamatorios que persisten alterados |
| √ | No se aconseja realizar punción lumbar para valorar el éxito del tratamiento a los pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 1 y 3 meses no hospitalizados previamente, en las siguientes circunstancias: – En el caso de pacientes que están recibiendo el tratamiento antibiótico de forma adecuada contra el agente causal, y la evolución clínica está siendo buena. – Antes de interrumpir el tratamiento antibiótico si la evolución clínica es buena. |
7.4. Tratamiento de soporte precoz
- ¿Qué pauta antibiótica debería utilizarse para tratar una meningitis bacteriana o una septicemia meningocócica confirmada?
- En pacientes con EMI, un tratamiento de corta duración (≤7 días), ¿es tan eficaz o más, y tan seguro o más, que un tratamiento de duración más prolongada (> 7 días) para mantener o incrementar la tasa de curación de la enfermedad y mantener o reducir el número de secuelas?
El tratamiento de la EMI debe realizarse en el hospital, con antibioterapia intravenosa y la terapia de soporte necesaria según el grado de afectación clínica. La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente, entendiendo como tal aquella en la que el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución del proceso. Clásicamente, se engloban en el concepto de tratamiento precoz las medidas de reanimación en las seis primeras horas, tras el reconocimiento o la sospecha de la situación de sepsis o shock séptico, dirigidas a restablecer la estabilidad cardiovascular (normalizar el estado mental, relleno capilar <2 segundos, pulsos periféricos palpables con frecuencia cardíaca y presión arterial normal para la edad), normalizar la oxigenación y ventilación y corregir alteraciones metabólicas críticas57.
En caso de fallo cardiocirculatorio, la reposición del volumen intravascular es crucial para evitar daño tisular y orgánico. Con frecuencia es necesario asociar catecolaminas para mantener el rendimiento cardíaco. La pregunta se plantea la eficacia de las medidas de soporte iniciales, concretamente si el tratamiento agresivo con fluidos y catecolaminas y el apoyo respiratorio con apertura de la vía aérea, ventilación o intubación, influyen de forma directa en la probabilidad de supervivencia de los pacientes pediátricos con EMI y signos de sepsis grave o shock séptico.
La pregunta investiga también el beneficio del tratamiento hormonal sustitutivo en los pacientes con EMI y sepsis grave. El ascenso fisiológico de los corticosteroides (tras activación hipotalámico-hipofisaria por las linfoquinas) desempeña un papel importante en la capacidad que posee el organismo para hacer frente a situaciones de estrés, tales como la sepsis grave o el shock séptico. Además de mantener el tono vascular e incrementar el rendimiento cardíaco y la presión sanguínea, modulan la respuesta inflamatoria sistémica. Estos efectos justificarían su uso terapéutico en los pacientes con sepsis grave; sin embargo, las pruebas sobre su efectividad disponibles en la literatura médica son escasas contradictorias, e incluso llevan a desaconsejar su utilización. Por otra parte, en el shock séptico asociado a EMI puede producirse una insuficiencia suprarrenal primaria por hemorragia aguda de las glándulas suprarrenales por coagulopatía o, con menos frecuencia, por isquemia u otros mecanismos58. Niveles reducidos de cortisol asociados a niveles elevados de ACTH se han relacionado con mayor mortalidad en pacientes pediátricos con EMI5.
La GPC del NICE aborda la pregunta de forma desagregada, destacando el papel de los corticosteroides, los líquidos intravenosos y las maniobras de reanimación con catecolaminas y el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. El grupo elaborador de la GPC del NICE identificó estudios de alta calidad para algunas de las intervenciones analizadas; de baja calidad para la mayoría de las intervenciones, y en algunos casos no halló estudios. Con posterioridad a la GPC del NICE se identificaron dos estudios sobre el empleo de corticosteroides: uno es una revisión sistemática de calidad alta59 y otro un ensayo clínico60 que, por su baja calidad metodológica y por analizar variables subrogadas, no se ha tenido en cuenta a la hora de dar respuesta a esta pregunta.
Tampoco se han tenido en cuenta estudios descritos en la GPC del NICE con muestras de pacientes en edad pediátrica que, además de la situación basal exigida en la pregunta, presentaban otras comorbilidades, como malaria o dengue. Sí se han tenido en cuenta estudios con pacientes adultos como fuente de evidencia indirecta.
7.4.1. Corticosteroides
Las principales variables sobre las que se ha recogido información han sido las siguientes: mortalidad, pérdida de audición, secuelas neurológicas y efectos adversos de las intervenciones. En primer lugar se presentan dos revisiones y un ensayo clínico aleatorizado sobrelos efectos del uso de corticosteroides en pacientes con meningitis bacteriana6,59 y, a continuación, una revisión sobre el mismo tema, pero en pacientes adultos con sepsis grave o shock séptico. No se han encontrado pruebas sobre el uso de corticosteroides en población pediátrica y jóvenes con septicemia meningocócica, y los estudios identificados para los casos de sepsis o shock séptico son de baja calidad.
Una revisión sistemática incluida en la GPC del NICE identificó 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que participan en total 2.750 pacientes de todos los grupos de edad, con meningitis bacteriana aguda (2.074 pacientes <16 años). Se muestran los resultados de la población infantil de países desarrollados (1.037 casos). De ellos, aproximadamente el 61% tenía meningitis por H. influenzae tipo B; el 16,5% tenía meningitis neumocócica; y el 14%, meningitis meningocócica. Se compara la administración de dexametasona intravenosa (0,4 mg/kg/día a 1,5 mg/kg/día durante 2 a 4 días) o metilprednisolona intravenosa durante 3 días, frente a placebo o no intervención. Los resultados del metaanálisis son los siguientes:
ECA
1++s
• Mortalidad (11 ECA, 1.037 casos): no se aprecia un efecto beneficioso en los pacientes a los que se administra corticosteroides y antibióticos (RR 1,4; IC95% 0,59 a 3,33, p= 0,45).
• Pérdida auditiva grave (10 ECA, 910 casos): se observa una reducción significativa del riesgo de pérdida auditiva grave (pérdida auditiva bilateral > 60 dB o que requiere ayuda auditiva bilateral) en los pacientes a los que se administra corticosteroides y antibióticos (RR 0,32; IC95% 0,18 a 0,57, p<0,0001).
GPC RS de
ECA
1++• Secuelas neurológicas (déficit neurológico focal, epilepsia sin antecedentes previos, ataxia grave y alteraciones graves de memoria o de concentración): a corto plazo (5 ECA, 354 casos), no se evidencian diferencias estadísticamente significativas. A largo plazo (8 ECA, 707 casos), sí se evidencian diferencias estadísticamente significativas, con una reducción del riesgo significativa en los pacientes tratados con corticosteroides y antibióticos (RR 0,62; IC95% 0,39 a 0,98, p= 0,04).
• Efectos adversos (sangrado gastrointestinal, herpes zóster, herpes simple, infecciones fúngicas o fiebre secundaria): no se observa un incremento significativo en ninguno de los efectos adversos mencionados (p= 0,98).
Esta misma revisión investiga el resultado en función del momento en el que se administra el corticosteroide. Cuando el corticosteroide se administra antes que el antibiótico o con la primera dosis de antibiótico, se reduce el riesgo de secuelas neurológicas tardías frente a los controles (RR 0,48; IC95% 0,25 a 0,92, p= 0,03). Este efecto beneficioso no se produce si el corticosteroide se administra tras la primera dosis de antibiótico. Independientemente del momento de administración, el corticosteroide se asocia a una reducción del riesgo de pérdida grave de audición: administración precoz de corticosteroide (4 ECA, 325 casos), RR 0,36 (IC95% 0,15 a 0,87); administración tardía de corticosteroide (5 ECA, 501 casos), RR 0,29 (IC95% 0,14 a 0,63)5.
Un ECA realizado en 6 centros de Latinoamérica e incluido en la GPC del NICE compara el tratamiento con dexametasona intravenosa (0,15 mg/kg/6h durante 48 horas) frente a placebo, en 654 pacientes (2 meses a 16 años) con meningitis bacteriana. No se observan diferencias significativas en cuanto a mortalidad (OR 0,82; IC95% 0,45 a 1,49, p = 0,509), pérdida auditiva grave (OR 0,79; IC95% 0,33 a 1,91, p= 0,604) o riesgo de secuelas neurológicas (OR 0,48, IC95% 0,21 a 1,07, p= 0,072)5.
1+
Una revisión sistemática59 (24 estudios) compara el tratamiento adyuvante con corticosteroides por vía oral o intravenosa (grupo de 2.024 pacientes) frente al tratamiento adyuvante con placebo (grupo de 2.017 pacientes), en pacientes con meningitis bacteriana de todas las edades. Los resultados muestran que el uso de corticosteroides reduce de manera estadísticamente significativa el riesgo de pérdida auditiva grave (RR 0,67; IC95% 0,51 a 0,88), y el riesgo global de pérdida auditiva (RR 0,76; IC95% 0,64 a 0,89), pero no el riesgo de secuelas neurológicas a corto (RR 0,83; IC95% 0,69 a 1,00) o a largo plazo (RR 0,90; IC95% 0,74 a 1,10). Los corticosteroides no influyen significativamente en el riesgo de muerte (RR 0,92; IC95% 0,82 a 1,04). Los subgrupos de pacientes con meningitis meningocócica (RR 0,71; IC95% 0,35 a 1,46) y < 16 años de edad (RR 0,95; IC95% 0,78 a 1,14) tampoco mostraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad.
1+
RS de ECA
1+
El momento en el que se administra el corticosteroide no influye de forma significativa sobre el riesgo de muerte, pérdida auditiva grave o secuelas neurológicas a corto plazo. Por el contrario, parece ser que dar corticosteroide bien de forma precoz (antes que el antibiótico o con la primera dosis), bien tardía (tras la primera dosis de antibiótico), reduce significativamente la pérdida global de audición (RR 0,82; IC95% 0,71 a 0,94 y RR 0,62; IC95% 0,43 a 0,89, respectivamente)59.
Una revisión sistemática incluida en la GPC del NICE comprende 16 ensayos en los que participan 2.063 pacientes con sepsis grave y shock séptico, de los cuales 207 (10%) son pacientes en edad pediátrica. Los autores plantearon un análisis de subgrupos evaluando diferentes dosis de corticosteroides debido a la heterogeneidad de los estudios. El metaanálisis de 5 ECA (465 pacientes) mostró que el uso de pautas largas de corticosteroides a dosis bajas (≤300 mg/día de hidrocortisona o equivalente durante ≥5 días), en adultos con shock séptico dependiente de catecolaminas, reduce de manera significativa la mortalidad a los 28 días (RR 0,80; IC95% 0,67 a 0,95, p = 0,01). La revisión no observa diferencias significativas en cuanto a mortalidad en pacientes que reciben pautas cortas de corticosteroides a dosis altas5.
ECA
1++
Un estudio multicéntrico posterior, en el que participaron 499 pacientes adultos con shock séptico dependiente de catecolaminas, no observó diferencias significativas en cuanto a mortalidad a los 28 días entre los pacientes que recibieron pautas largas de hidrocortisona a dosis bajas y los pacientes que recibieron placebo (RR 1,09; IC95% 0,84 a 1,41, p = 0,51). La administración de hidrocortisona se asoció con un incremento del riesgo de nuevos episodios de sepsis o shock séptico (OR 1,37; IC95% 1,05 a 1,79)5.
1++
Según el GEG de la GPC del NICE, el subgrupo de pacientes en edad pediátrica con EMI y shock séptico resistente a catecolaminas podrían beneficiarse del uso de corticosteroides a dosis bajas5.
Opinión de
expertos
4
7.4.2. Líquidos intravenosos
En población pediátrica con meningitis bacteriana no se han identificado pruebas que indiquen el volumen óptimo de fluidos para el tratamiento inicial de los pacientes en edad pediátrica con EMI.
No se han hallado pruebas que determinen el volumen óptimo de fluidos para el tratamiento inicial de los pacientes en edad pediátrica con meningitis bacteriana. Según una revisión sistemática incluida en la GPC del NICE, en entornos con elevada mortalidad y acceso tardío al sistema sanitario (países en vías de desarrollo), la restricción de líquidos (60–65% del volumen de mantenimiento) parece incrementar el riesgo de secuelas neurológicas. En población pediátrica con estado nutricional adecuado, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en mortalidad, complicaciones o secuelas neurológicas5.
ECA
1+
La hiponatremia inducida por la fluidoterapia en pacientes menores de 18 años de edad con meningitis bacteriana no se ha asociado de manera estadísticamente significativa con efectos adversos55.
de casos
3
7.4.3. Maniobras de reanimación: soporte respiratorio y del aparato circulatorio
No se han identificado estudios que permitan establecer las indicaciones de los fluidos de reanimación ni del inicio del tratamiento con catecolaminas. Tampoco se han encontrado estudios de alta calidad que determinen cuáles son los fluidos de elección para la reanimación en población pediátrica con EMI.
Un estudio observacional incluido en la GPC del NICE muestra que la administración insuficiente de fluidos intravenosos y catecolaminas durante las primeras 24 horas se asocia con un riesgo de muerte mayor en población pediátrica con EMI y fallo circulatorio asociado5.
Estudio de
casos y
controles
2++
Según un estudio retrospectivo, también incluido en la GPC del NICE, una rápida reversión del shock mediante fluidos intravenosos y catecolaminas se asocia con menor mortalidad en población pediátrica con sepsis5.
Estudio de
cohortes
2-
III
Un ECA, realizado en India, que compara la efectividad de los cristaloides (suero salino al 0,9%) frente a los coloides (Haemaccel™) no encuentra diferencias estadísticamente significativas de capacidad para restaurar el volumen circulante de pacientes pediátricos con shock séptico5.
1+
Según un ECA multicéntrico realizado en pacientes adultos con sepsis grave, la administración de cristaloides (suero salino al 0,9%) o coloides (albúmina humana al 4%) no muestra diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 28 días5.
1++
Debido a que no se encontraron pruebas de que un tipo de fluido fuera más efectivo y seguro que el otro, el grupo elaborador de la GPC del NICE decidió llevar a cabo un estudio coste-efectividad. La solución coloide resultó considerablemente más cara (£ 34) que la solución cristaloide (£ 0,51). La solución cristaloide se considera más costo-efectiva que la solución coloide5.
Estudio de
evaluación
económica
La GPC del NICE no ha identificado estudios que evalúen las indicaciones para la intubación endotraqueal en población pediátrica con septicemia meningocócica o meningitis bacteriana. Tampoco ha identificado estudios que ofrecieran resultados extrapolables a nuestra población de interés al ampliar los criterios de búsqueda a todos los grupos de edad, pacientes con sepsis, shock séptico u otro tipo de meningitis bacteriana5.
Al elaborar las recomendaciones sobre el uso de corticosteroides el GEG ha tenido en consideración, entre otros factores, la concordancia de los resultados. La evidencia encontrada sugiere que el tratamiento adyuvante con corticosteroides reduce el riesgo de pérdida auditiva grave y de secuelas neurológicas a largo plazo en los pacientes en edad pediátrica con meningitis bacteriana. El ECA realizado en Latinoamérica fue el único que no mostró diferencias estadísticamente significativas para las dos variables mencionadas. Ninguno de los estudios observó un efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad. También se ha tenido en cuenta la falta de datos concluyentes que apoyen una recomendación sobre cuál es el momento más adecuado para iniciar su administración. Por último, es importante mencionar que no se han encontrado estudios que evalúen la eficacia y seguridad del uso de corticosteriodes en pacientes pediátricos con sepsis o shock séptico. Los estudios centrados en población adulta muestran que el uso de dosis altas de corticosteroides no mejora la supervivencia y podría ser perjudicial.
Otro factor que el GEG ha tenido en cuenta es que, en nuestro medio, las intervenciones descritas son de aplicación generalizada en las unidades o servicios correspondientes, siendo primordial la identificación del paciente con EMI.
Se ha identificado una actualización de una revisión sistemática Cochrane incluida en la GPC del NICE61 que, al no haber introducido nuevos estudios, y por tanto, nueva evidencia, no se ha tenido en cuenta.
Resumen de la evidencia
| 1++/ 1+5 1+59 |
El tratamiento adyuvante con corticosteroides de la meningitis bacteriana en edad pediátrica no se asocia a una disminución del riesgo de muerte o de secuelas neurológicas a corto5,59 o a largo plazo59. |
| 1++5/ 1+59 |
El tratamiento adyuvante con corticosteroides de la meningitis bacteriana en edad pediátrica (y adulta) muestra un efecto beneficioso significativo respecto a la pérdida auditiva grave (RR 0,32; IC95% 0,18 a 0,57)5 y (RR 0,67; IC95% 0,51 a 0,88)59, y riesgo global de pérdida auditiva (RR 0,76; IC95% 0,64 a 0,89)59. |
| 1++ | El uso de corticosteroides en pacienets pediátricos con meningitis bacteriana muestra una reducción significativa del riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo (RR 0,62; IC95% 0,39 a 0,98).59. |
| 1++5/ 1+59 |
En pacientes pediátricos (y adultos) con meningitis bacteriana, la administración de corticosteroides antes que el antibiótico, o con la primera dosis del mismo, reduce de forma significativa el riesgo de secuelas neurológicas tardías (RR 0,48; IC95% 0,25 a 0,92)5. El efecto beneficioso observado respecto a la pérdida auditiva grave5 y la pérdida auditiva global59 es independiente del momento de administración del corticosteroide. |
| 1++ | Los estudios sobre el empleo de pautas largas de corticosteroides a dosis bajas en adultos con shock séptico dependiente de catecolaminas muestran resultados contradictorios en relación a la mortalidad a los 28 días. La administración de hidrocortisona se asoció con un incremento del riesgo de nuevos episodios de sepsis o shock séptico5. |
| 4 | Los pacientes en edad pediátrica con EMI y shock séptico resistente a catecolaminas podrían beneficiarse del uso de corticosteroides a dosis bajas5. |
| 1+ | Se desconoce el volumen óptimo de líquidos que debe administrarse como tratamiento inicial en población pediátrica con meningitis bacteriana. En entornos con elevada mortalidad y acceso tardío al sistema sanitario, la restricción de líquidos parece incrementar el riesgo de secuelas neurológicas. En población pediátrica con estado nutricional adecuado, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre restricción de líquidos y volumen de mantenimiento en cuanto a mortalidad, complicaciones o secuelas neurológicas5. |
| 3 | La hiponatremia inducida por la fluidoterapia, en pacientes menores de 18 años de edad con meningitis bacteriana, no se ha asociado de manera estadísticamente significativa con efectos adversos5. |
| 2++ | En población pediátrica con EMI y fallo circulatorio, la administración insuficiente de fluidos intravenosos y catecolaminas durante las primeras 24 horas se asoció con mayor riesgo de muerte5. |
| 2- | En población pediátrica con sepsis, la rápida reversión del shock mediante fluidos intravenosos y catecolaminas se asoció con menor mortalidad5. |
| 1+ | La administración de cristaloides (suero salino al 0,9%) frente a coloides (Haemaccel™) a población pediátrica con shock séptico no muestra diferencias estadísticamente significativa en cuanto a mortalidad5. |
| 1++ | La administración de cristaloides (suero salino al 0,9%) o coloides (albúmina humana al 4%) en pacientes adultos con sepsis grave no muestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad a los 28 días5. |
| La solución coloide fue más cara (£34) que la solución cristaloide (£0,51); la solución cristaloide se consideró más costo-efectiva que la solución coloide5. |
Recomendaciones
| A | Debe contemplarse la administración adyuvante de un corticosteroide (dexametasona intravenosa a dosis de 0,15 mg/kg/dosis hasta un máximo de 10 mg/dosis, 4 veces al día y durante 4 días) ante la sospecha de una meningitis bacteriana o una vez confirmada, tan pronto como sea posible y siempre que no interfiera con la administración del antibiótico y el traslado a un centro especializado. |
| B | No administrar corticosteroides a pacientes en edad pediátrica con septicemia meningocócica, excepto en los casos de shock meningocócico resistente a catecolaminas. |
| D | Ante un paciente con sospecha o confirmación de meningitis bacteriana, se evaluará la existencia de signos de shock, incremento de la presión intracraneal y deshidratación. |
| D | No debe restringirse la administración de fluidos, salvo que exista incremento de la presión intracraneal o un incremento de la secreción de hormona antidiurética. |
| D | Se debe adminsitrar y mantener un volumen de fluidos que evite la hipoglucemia y mantenga el equilibrio hidroelectrolítico. |
| D | Se recomienda utilizar nutrición enteral como líquido de mantenimiento si se tolera. |
| D | Si es preciso el mantenimiento de fluidos intravenosos, se recomienda utilizar fluidos isotónicos (cloruro sódico al 0,9% con glucosa al 5%, o cloruro sódico al 0,9% con dextrosa al 5%). |
| D | Debe monitorizarse la adminstración de fluidos y la eliminación de orina para asegurar una adecuada hidratación y evitar la sobrehidratación. |
| D | Deben monitorizarse electrolitos y glucemia regularmente (si se administran líquidos intravenosos, al menos una vez al día). |
| D | Si hay signos de incremento de la presión intracraneal o shock, se recomienda iniciar los procedimientos de urgencia pertinentes a estas situaciones y discutir el manejo de fluidos con un intensivista pediátrico. |
| D | Ante signos de skock, deben administración inmediatamente 20 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en 5 a 10 minutos. Administrar por vía intravenosa o intraósea y revaluar inmediatamente después (ver tabla 5). |
| D | En población pediátrica con sospecha de meningitis bacteriana o septicemia meningocócica confirmada, con ventilación autónoma y signos de dificultad respiratoria, se recomienda facilitar máscara facial de 15 litros de oxígeno a través de una máscara con reservorio (ver tabla 6). Si hay amenaza de pérdida de permeabilidad de vías respiratorias, deben aplicarse maniobras de apertura de las vías respiratorias; ventilación con presión positiva a través de bolsa de ventilación con mascarilla y, finalmente, aislamiento de la vía aérea. |
En la tabla 5 se sugieren pautas generales para el uso de fluidoterapia en pacientes pediátricos con EMI.
Tabla 5. Manejo del paciente en edad pediátrica con EMI. Fluidos intravenosos
| Ante signos de shock, deben administrarse inmediatamente 20 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en 5 a 10 minutos. Administrar por vía intravenosa o intraósea y revaluar inmediatamente después. Si persisten los signos de shock, administrar inmediatamente un segundo bolo de 20 ml/kg intravenosos o intraóseos de cloruro sódico al 0,9%, o de albúmina humana en solución al 4,5%, en 5 a 10 minutos. Si persisten los signos de shock tras la administración de 40 ml/kg:
Valorar con un intensivista pediátrico otras opciones. |
Adaptada de la GPC del NICE (2010)5.
En la tabla 6 se sugieren pautas generales para el manejo del soporte respiratorio en pacientes pediátricos con EMI.
Tabla 6. Manejo del soporte respiratorio en población pediátrica con EMI.
| La intubación traqueal la debe efectuar un profesional sanitario con experiencia en el manejo de vía aérea pediátrica. Tener en cuenta que se trata de pacientes críticos en riesgo de deterioro repentino durante la intubación. Anticiparse a la aspiración, edema pulmonar o empeoramiento del shock durante la intubación. Asegurarse de que el paciente está en ayunas desde el ingreso en el hospital y de que se dispone de los siguientes medios antes de intubar:
Recurrir a la intubación traqueal y ventilación mecánica en las siguientes situaciones:
Utilización de protocolos de intubación nacionales o locales. |
Adaptada de la GPC del NICE (2010)5.
7.5. Estabilización y transporte a una unidad de cuidados intensivos pediátricos
- ¿Qué pauta antibiótica debería utilizarse para tratar una meningitis bacteriana o una septicemia meningocócica confirmada?
- En pacientes con EMI, un tratamiento de corta duración (≤7 días), ¿es tan eficaz o más, y tan seguro o más, que un tratamiento de duración más prolongada (> 7 días) para mantener o incrementar la tasa de curación de la enfermedad y mantener o reducir el número de secuelas?
Los pacientes pediátricos con EMI pueden evolucionar a una misma situación de inestabilidad clínica que precisa un abordaje terapéutico agresivo y el ingreso en una UCI pediátrica. Tras las maniobras de reanimación y antes de efectuar el traslado deben adoptarse las medidas necesarias (hemodinámicas, respiratorias, neurológicas, etc.) para estabilizar al paciente. Durante el transporte debe asegurarse el mantenimiento de la vía respiratoria, la ventilación mecánica, las vías centrales venosas y arteriales, la monitorización cardíaca, etc. El traslado es un periodo de elevado riesgo y durante el mismo pueden producirse problemas, como obstrucción del tubo endotraqueal, pérdida de vía venosa o inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento. Por ello es esencial que el traslado lo realice personal con formación pediátrica específica62.
La GPC del NICE recoge la evidencia de dos estudios descriptivos. El primero, prospectivo, concluye que un equipo especializado en el transporte de pacientes pediátricos puede estabilizar al paciente en situación crítica de manera efectiva y segura, con maniobras como intubación endotraqueal y reintubación, inserción de catéter venoso central, de catéter arterial, y admistración de coloides y fármacos vasoactivos. Argumentan que el Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM) al ingreso de 51 pacientes pediátricos en estado crítico (47% con EMI) se redujo en 28 pacientes y se mantuvo estable en 23 pacientes (mediana 1,0; rango 0 a 24, p< 0,001). Durante la estabilización y el traslado, el PRISM se redujo en 34 pacientes, permaneció estable en 11 pacientes y se incrementó en 6 pacientes (mediana 3,0; rango -6 a 17, p < 0,001)5.
de casos
3
El segundo estudio, retrospectivo, describe una disminución anual de la probabilidad de muerte del 59% entre 1992 y 1997, tras la introducción de un equipo de transporte con especialistas pediátricos y una UCI especializada en el cuidado de pacientes con EMI5.
de casos
3
La única evidencia científica encontrada sobre la necesidad de practicar una punción lumbar para verificar la esterilización del LCR procede de la GPC del NICE. Un revisión de historias clínicas de 27 pacientes (<2 años; 9 de ellos neonatos) con recurrencia o recidiva de meningitis bacteriana concluye que ni los hallazgos iniciales en el LCR ni el seguimiento posterior permiten predecir la recurrencia o recidiva de la meningitis bacteriana56.
de casos
3
Se identificó un estudio sobre el estrés inducido por el choque, la vibración y el ruido a los que un neonato críticamente enfermo se ve expuesto durante el transporte de emergencia (ambulancia y helicóptero). El número de aceleraciones y desaceleraciones instantáneas, vibraciones o golpes fue superior en ambulancia. Observaron más ruido, pero mayor estabilidad en helicóptero, y una tasa de giros y variaciones de ángulo sobre la vertical sin diferencias entre ambos medios de transporte. Los autores concluyen que hay una exposición significativa del paciente crítico al estrés físico durante el transporte, aunque no fue posible cuantificar cambios en sus constantes fisiológicas a partir de los datos del estudio63.
casos
3
Resumen de la evidencia
| 3 | El transporte sanitario a cargo de equipos pediátricos especializados es efectivo y seguro5. |
| 3 | La disponibilidad de un equipo especializado en el transporte de pacientes pediátricos y de una UCI especializada en el cuidado de pacientes en edad pediátrica con EMI está asociado con un descenso de la mortalidad5. |
| 3 | El paciente crítico se ve sometido a estrés físico durante el transporte, inducido por las aceleraciones y desaceleraciones instantáneas, vibraciones o golpes (ambulancia), y ruido (helicóptero).63. |
Recomendaciones
| D | Ante pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI que precisen de maniobras de reanimación y traslado a una UCI, se recomienda informar al hospital o unidad de destino. |
| D | Se recomienda que el traslado de pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de EMI a un centro de referencia sea realizado por unidades especializadas de transporte. |
Bibliografía 7. Manejo hospitalario de la EMI
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