Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la Depresión en el adulto
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La evaluación de la depresión puede tener una finalidad diagnóstica, cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos criterios diagnósticos (habitualmente CIE o DSM), puede tener como objetivo realizar un cribado diagnóstico y/o realizarse con el fin de cuantificar la frecuencia y gravedad de los síntomas.
6.1. Evaluación de la depresión
Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de criterios y síntomas a evaluar, estos requisitos diagnósticos deben emplearse para orientar la entrevista y el juicio clínico. La entrevista clínica es el procedimiento esencial en el diagnóstico de la depresión.
La evaluación de la depresión debe realizarse con un enfoque amplio y no debería basarse únicamente en el recuento de síntomas. Debido a que existen diferentes factores que pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la depresión, algunas de las áreas a evaluar son13,14:
- Caracterización del episodio: duración, número e intensidad de los síntomas, comorbilidad.
- Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales).
- Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.
- Respuesta previa al tratamiento.
- Riesgo de suicidio.
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de estudios, 2++
La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto clave debido a que la depresión mayor es uno de los trastornos mentales que más se asocia a la conducta suicida. Se ha estimado que las personas con depresión presentan un riesgo de suicidio 20 veces mayor que la población general84,85. Tal como se recoge en la GPC de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida, en la evaluación del riesgo de suicidio se deberá considerar principalmente51:
- Presencia de intentos de suicidio previos
- Abuso de sustancias
- Síntomas específicios como desesperanza, ansiedad, agitación e ideación suicida
- Otros factores de riesgo como comorbilidad, cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio, factores sociales y antecedentes de suicidio en el entorno.
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El momento de la evaluación debería orientarse también al establecimiento de una adecuada relación y alianza terapéutica14.
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La evaluación de la depresión debe realizarse con un enfoque amplio y no basarseúnicamente en el recuento de síntomas. Algunas áreas a evaluar son13,14:
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La evaluación del riesgo de suicidio en la depresión es fundamental debido a su frecuente asociación84,85. |
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En la valoración del riesgo de suicidio es importante considerar51:
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El momento de la evaluación también debe orientarse al establecimiento de una relación y alianza terapéuticas14. |
Recomendaciones
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La entrevista clínica es el procedimiento esencial para el diagnóstico de la depresión. La CIE y el DSM ofrecen un conjunto de criterios consensuados sobre los que apoyarse. |
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Debido a la existencia de diferentes factores que pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la depresión, se recomienda evaluar las siguientes áreas:
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Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacientes con depresión mediante la valoración de los siguientes factores:
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En la evaluación de la depresión se recomienda tener en cuenta la heterogeneidad de su presentación, así como la percepción que el paciente tiene sobre sus síntomas y el trastorno. |
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Se recomienda prestar especial atención a los aspectos que más afectan en el día a día de los pacientes con depresión y generan mayor impacto funcional. |
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En la evaluación se deben tener en cuenta los aspectos sociodemográficos y culturales que puedan afectar al desarrollo o mantenimiento de los síntomas depresivos e influir en el tratamiento, como el sexo, la familia, la red social o el estigma percibido. |
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Se debe explorar el significado y el impacto de la depresión en la familia del paciente y las posibles necesidades que puedan surgir, prestando especial atención a los niños, adolescentes y familiares dependientes a cargo del paciente con depresión. |
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Se recomienda favorecer la comunicación de los sentimientos y emociones en un ambiente empático y basado en el respeto. |
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Cuando se realiza un diagnóstico de depresión se aportará toda la información necesaria sobre el trastorno y las opciones de tratamiento y se promoverán explicaciones que reduzcan el sentimiento de culpa y el estigma. |
En los trastornos depresivos se utilizan escalas y entrevistas con diferente grado de estructuración como instrumentos de medida de la gravedad de la depresión y de su respuesta al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluación sintomática del paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradación de cada ítem y obteniendo una puntuación final. No tienen una pretensión diagnóstica, que deberá realizarse a partir de la información psicopatológica obtenida de la entrevista clínica.
Aunque existen diferentes estudios que han puesto de manifiesto que en la práctica clínica no se emplean escalas de forma sistemática 86, 87, existe un creciente consenso sobre la pertenencia de su incorporación en la práctica clínica sobre todo para monitorizar la respuesta al tratamiento y la evolución de la depresión13, 14.
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de estudios, 3
Beck Depression Inventory
El Inventario de Depresión de Beck (BDI) es uno de los test más empleados88 y cuenta con traducciones en castellano validadas en España para todas sus versiones, desde la original de 196189, pasando por la versión revisada de 1978 (BDI-IA)90, hasta la versión más reciente de 1996 o segunda edición (BDI-II)91, adaptada por Sanz et al.92-95. El objetivo de este instrumento es detectar la presencia de síntomas depresivos y cuantificar su gravedad.
El BDI-II es un instrumento autoaplicado de 21 ítems y en cada uno de ellos la persona tiene que elegir, entre cuatro alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad, la frase que mejor describe su estado durante las últimas dos semanas. Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa escogida y, tras sumar directamente la puntuación de cada ítem, se obtiene una puntuación total que varía de 0 a 63 (los puntos de corte para los distintos grados de depresión de la versión original y de la adaptación española se muestran en la tabla 5).
Respecto a la versión anterior (BDI-IA), el BDI-II reemplazó los ítems de pérdida de peso, cambio en la imagen corporal, preocupación somática y dificultades en el trabajo por otros de nueva creación (agitación, sentimientos de inutilidad, dificultad de concentración y pérdida de energía). Además, se modificaron los ítems de pérdida de apetito e insomnio para que pudieran evaluar tanto las disminuciones como los aumentos del apetito y sueño y se introdujeron modificaciones en varias de las afirmaciones usadas para valorar otros síntomas. Por otro lado, se extendió a dos semanas el marco temporal para medir la presencia e intensidad de los síntomas depresivos.
Hamilton Rating Scale for Depression
La escala heteroaplicada de Hamilton para la depresión (HRSD o HAM-D, Hamilton Rating Scale for Depression)96 fue diseñada para evaluar la intensidad o gravedad de la depresión por clínicos, siendo una de las más empleadas para monitorizar la evolución de los síntomas depresivos, tanto en la práctica clínica como en la investigación. El marco temporal de la evaluación se corresponde con el momento en el que se aplica, excepto para algunos ítems, como los del sueño, que se refieren a los dos días previos.
La versión original está formada por 21 ítems y fue publicada en 196096. Existe una versión reducida realizada por el mismo autor de 17 ítems97, otra versión de 2498 y una de 6 ítems constituida por los ítems de humor deprimido, sentimientos de culpa, trabajo y actividades, inhibición, ansiedad psíquica y síntomas somáticos de la versión 1799. La validación de la versión española de la escala fue realizada en 1986100 y posteriormente se realizó la evaluación psicométrica comparativa de las versiones 6, 17 y 21101.
Sumando las puntuaciones de cada ítem, la escala de Hamilton proporciona una puntuación global de la gravedad del cuadro depresivo (los puntos de corte y los descriptores de los distintos grados de depresión se muestran en la tabla 6). También se puede obtener la puntuación de tres factores o índices, sumando las de los ítems que los constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (ítems 9-11) y sueño (ítems 4-6). No existen puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos índices.
La respuesta al tratamiento se define habitualmente como una disminución igual o mayor al 50% de la puntuación inicial, la respuesta parcial, entre el 25 y 49% y la no respuesta, como una reducción de menos del 25%102. Se considera que se ha alcanzado la remisión cuando la puntuación es ≤ 7103.
Montgomery Asberg Depression Rating Scale
La Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) es una escala heteroaplicada mediante entrevista que consta de 10 ítems que evalúan la gravedad de los síntomas depresivos104. La escala debe ser administrada por un clínico, aunque existen versiones autoaplicadas que han demostrado una correlación moderada/buena con la versión heteroaplicada105.
Los ítems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, tensión interna, disminución de sueño, disminución de apetito, dificultades de concentración, laxitud, incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuación en cada ítem oscila entre 0 y 6 puntos y para asignar la puntuación, el clínico puede utilizar información de fuentes distintas al paciente. Frente a la HRSD presenta la ventaja de no estar contaminada por ítems que evalúan ansiedad, aunque sigue manteniendo varios ítems somáticos o vegetativos que dificultan su administración en pacientes con sintomatología física predominante. El marco temporal de la evaluación se corresponde a la última semana o a los tres últimos días y la validación de la versión en español fue realizada en 2002106.
Al igual que en el caso de la HRDS, la respuesta al tratamiento se define como una disminución igual o mayor al 50% de la puntuación inicial, la respuesta parcial, entre el 25 y 49% y la no respuesta, como una reducción de menos del 25%. Se considera que se ha alcanzado la remisión cuando la puntuación es ≤ 8-12102.
La puntuación global se obtiene de la suma de la puntuación asignada en cada uno de los ítems, oscilando entre 0-60. No existen puntos de corte definidos pero los recomendados son los que figuran en la tabla 6103.
Brief Patient Health Questionnaire y preguntas de Whooley
El Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9)107 es la versión autoaplicada del módulo de depresión del PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders Procedure). Consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos (correspondientes a los criterios DSM-IV) presentes en las últimas 2 semanas. El diagnóstico de depresión mayor se sugiere cuando 5 de los 9 síntomas han estado presentes “más de la mitad de los días” en las últimas dos semanas y uno de los síntomas está relacionado con el estado de ánimo o anhedonia. El ítem de ideación suicida se considera positivo para el diagnóstico independientemente de su duración. El rango de puntuaciones es de 0-27 y cada uno de los ítems oscila de 0 (nunca) a 3 (más de la mitad de los días). Además añade una pregunta adicional para profundizar en el grado de interferencia de los síntomas en la vida diaria. Su versión validada al castellano ha demostrado similares propiedades que la versión original108.
Las preguntas de Whooley109 son los dos ítems referidos al estado de ánimo y anhedonia del PHQ-9 (“durante el pasado mes: ¿se ha sentido desanimado/a, deprimido/a o sin esperanza?” y “durante el pasado mes: ¿ha tenido poco interés o ha disfrutado poco haciendo cosas”), aunque en esta versión la respuesta es dicotómica (Sí/No) y tiene un punto de corte de 1. Debido a sus propiedades psicométricas han sido recomendados para la identificación de la depresión en pacientes con factores de riesgo13,110.
Otros cuestionarios
En la tabla 9 se presentan otros cuestionarios de uso frecuente en la evaluación de la depresión.
Resumen de la evidencia
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Los cuestionarios de evaluación de la depresión pueden ser útiles en la ayuda al diagnóstico o al cribado, como instrumentos de valoración de la gravedad y de seguimiento clínico y de respuesta al tratamiento13,14. |
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Existen diferentes instrumentos que han demostrado poseer adecuadas propiedades psicométricas para la evaluación de la depresión. Entre los más empleados destacan:
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Otras escalas frecuentemente empleadas son la Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9)107, Zung Self-Rating Depression Scale111 o Center for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale (CES-D)114. Todas ellas cuentan con adaptación y validación al castellano108,112,115,116. |
Recomendaciones
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Las escalas aportan una información complementaria en la evaluación, pero no pueden sustituir a la entrevista clínica. |
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Algunas de las escalas que podrían resultar útiles en la evaluación de depresión son la Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), el Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9) y el Inventario de depresión de Beck (BDI). |
Un elevado porcentaje de pacientes con depresión no están correctamente diagnosticados ni tratados117,118, por lo que algunos autores proponen la realización de cribados con el fin de asegurar su identificación y la prescripción del tratamiento adecuado. Sin embargo, no existe consenso en las recomendaciones de guías y organismos de diferentes países.
Por un lado, es importante plantearse si su realización mejora los resultados en pacientes con depresión y si debiera realizarse de forma amplia (toda la población, todos los pacientes que acuden a una consulta) o de forma limitada (únicamente aquellos pacientes en los que exista algún tipo de riesgo específico). Por otro lado, se ha criticado el bajo poder predictivo de los instrumentos utilizados para el cribado13,14.
Existe evidencia del aumento en la identificación de casos de depresión en los programas de cribado, aunque estos programas por sí solos no producen una mejora en la evolución posterior de la depresión13,14,110,119.
distintos tipos
de estudios, 1+
La US Preventive Services Task Force (2009)110 recomienda el cribado universal de depresión en atención primaria siempre y cuando se asocie a una confirmación posterior del diagnóstico y a un adecuado tratamiento y seguimiento. A su vez no recomienda el cribado cuando no se garantice un seguimiento posterior. Esta recomendación se basó en una revisión sistemática en la que se incluyeron 8 ECA que evaluaron la eficacia del cribado rutinario de depresión unido a una intervención posterior vs cribado sin intervención y un ECA que comparó diferentes variables de depresión en pacientes cribados y no cribados. También incluyeron estudios de diversa metodología sobre los efectos adversos del cribado, del tratamiento de la depresión y de las propiedades psicométricas de los diferentes instrumentos. Recomiendan que el profesional valore el método que considere adecuado según sus preferencias personales y las características del paciente y del contexto, ya que no hay evidencia de la efectividad de las diferentes opciones. Proponen como alternativa el empleo de las dos preguntas sobre el estado de ánimo y anhedonia del Primary Care Evaluation of Mental Disorders Procedure (preguntas de Whooley109: “durante el pasado mes, ¿te has sentido desanimado, deprimido o desesperanzado?” y “durante el pasado mes, ¿has sentido poco interés o has disfrutado poco haciendo las cosas?”). También plantean que la repetición del cribado podría ser eficaz en pacientes con historia de depresión, síntomas somáticos no explicados, trastornos mentales comórbidos, abuso de sustancias o dolor crónico, aunque no existe evidencia concluyente sobre el intervalo temporal óptimo.
tipos de
estudios1+,2+,3
La guía del NICE13, en su versión actualizada, se centró en la revisión sistemática de los instrumentos de evaluación de la depresión y en la identificación de casos, más que en el cribado rutinario de depresión. En sus recomendaciones hace especial énfasis en estar alerta ante la posible existencia de depresión, particularmente en los casos de historia pasada de depresión o enfermedad física asociada a déficit funcional. Para ello recomienda el uso de las dos preguntas de Whooley109. En caso de que la respuesta a una de estas preguntas sea afirmativa, se recomienda realizar una evaluación psicopatológica y valorar la necesidad de tratamiento.
tipos de
estudios, 1+,2+,3
Recientemente la Canadian Task Force on Preventive Health Care (2013)119, publicó la actualización de sus recomendaciones del 2005 sobre el cribado de depresión en el adulto. Esta revisión, además de la evidencia previa, añade 5 estudios cuasiexperimentales (diseño pre-post) que evaluaron el efecto de un programa comunitario de depresión en la prevención del suicidio en mayores de 65 años. En esta actualización recomienda no realizar el cribado rutinario de depresión en personas sin síntomas de depresión aparentes, ni siquiera en los casos de presencia de factores de riesgo. Excluyen de esta recomendación a pacientes con depresión conocida y antecedentes previos de depresión. Sin embargo sugieren que los clínicos deben estar alerta ante la posibilidad de depresión, especialmente en pacientes con factores de riesgo, y valorar la presencia de este trastorno si además están presentes síntomas como insomnio, bajo estado de ánimo, anhedonia e ideación suicida.
tipos de
estudios, 1+,2+,3
Tanto la Task Force americana110 como la canadiense119 coinciden en que no existe evidencia sobre posibles efectos nocivos del cribado de depresión, aunque la canadiense plantea que los falsos-positivos podrían suponer un tratamiento innecesario y estigma119.
En la tabla 10 se resumen las recomendaciones de cribado realizadas por estas organizaciones.
tipos de
estudios, 1+,2+,3
Recientemente se ha publicado un ECA llevado a cabo en España, en el que se evaluó la efectividad del cribado de depresión en pacientes de alto riesgo en atención primaria. Para ello se aleatorizó una muestra de médicos de familia al grupo intervención (n=35) o al grupo control (n=34). El grupo intervención recibió formación sobre el cribado depresión y lo puso en marcha mientras que el grupo control llevó a cabo el manejo habitual. A los 6 meses se evaluó la efectividad de la intervención en una muestra de 3737 pacientes. No se encontraron diferencias en las tasas de detección ni tratamiento. Sin embargo, aunque la aceptabilidad del programa por parte de los clínicos fue buena, la adherencia a la implementación fue moderada, lo que podría explicar en parte los resultados120.
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Existe evidencia del aumento en la identificación de casos de depresión en los programas de cribado, aunque estos programas por sí solos sin la aplicación de otras medidas posteriores, no producen una mejora en la posterior evolución de la depresión13,14,110,119. |
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No existe evidencia sobre los posibles efectos nocivos del cribado110,119, aunque se ha planteado que los falsos positivos pueden suponer un tratamiento innecesario y favorecer el estigma119. |
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Aunque no existe evidencia de la superioridad de unos instrumentos psicométricos sobre otros, algunos autores consideran que las preguntas de Whooley sobre el estado de ánimo y anhedonia son las más apropiadas para realizar el cribado de depresión13,110. |
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La US Preventive Services Task Force110 recomienda el cribado universal de depresión en atención primaria siempre y cuando se asocie a una confirmación posterior del diagnóstico y a un adecuado tratamiento y seguimiento. |
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La guía del NICE recomienda estar alerta ante la posible existencia de una depresión mayor, particularmente en los casos de historia pasada de depresión o enfermedad física asociada a déficit funcional. Propone las preguntas de Whooley con un marco temporal de un mes y en caso de que al menos una de las dos sea afirmativa (sospecha de depresión), recomienda realizar una evaluación psicopatológica y valorar la necesidad de tratamiento13. |
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La Canadian Task Force on Preventive Health Care119 recomienda no realizar el cribado rutinario de depresión en personas sin síntomas de depresión aparentes, ni siquiera en los casos de presencia de factores de riesgo. Excluyen de esta recomendación a pacientes con depresión conocida e historia previa de depresión. Sin embargo, recomiendan que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de depresión, especialmente en pacientes con factores de riesgo, y valorar la presencia de este trastorno en pacientes con síntomas como insomnio, bajo estado de ánimo, anhedonia e ideación suicida. |
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En un ECA llevado a cabo en nuestro país, en el que se evaluó la efectividad del cribado de depresión en pacientes de alto riesgo en atención primaria, se aleatorizó una muestra de médicos de familia al grupo intervención (n=35) o al grupo control (n=34). El grupo intervención recibió formación sobre el cribado depresión y lo puso en marcha mientras que el grupo control llevó a cabo el manejo habitual. A los 6 meses se evalúo de forma transversal la efectividad de la intervención en una muestra de 3737 pacientes. No se encontraron diferencias en las tasas de detección ni tratamiento. Sin embargo, aunque la aceptabilidad del programa por parte de los clínicos fue buena, la adherencia a la implementación fue moderada, lo que podría explicar en parte los resultados120. |
Recomendaciones
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En población general no se recomienda el cribado rutinario de depresión, ya que existen dudas razonables sobre su efectividad. |
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Se recomienda que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de depresión, especialmente en pacientes con factores de riesgo, y que además presenten síntomas como insomnio, bajo estado de ánimo, anhedonia e ideación suicida. |
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Cuando en una exploración rutinaria en atención primaria se observe algún indicador de depresión, se recomienda emplear dos preguntas referentes al estado de ánimo y a la capacidad de disfrute para evaluar la posible presencia de patología depresiva. En caso de respuesta afirmativa, se recomienda realizar una adecuada evaluación psicopatológica. |
Bibliografía del apartado 06
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