Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva
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10.1. Indicaciones de la profilaxis antibiótica
- ¿Qué evidencia hay de que los siguientes grupos, tras haber mantenido contacto con un paciente con EMI en los últimos siete días, deban recibir profilaxis antibiótica?
– Personas que han tenido contacto en el hogar
– Alumnos de una misma clase o escuela
– Personas que han tenido contacto con fluidos corporales (tras reanimación)
– Personas que han intercambiado besos
– Personas que han compartido bebidas
– Personas que han compartido medio de transporte
Aunque la mayoría de los casos de EMI son esporádicos (hasta un 97%, según Hastings et al.94), también se pueden dar brotes epidémicos. El principal objetivo de la quimioprofilaxis es reducir la transmisión del meningococo a individuos susceptibles no portadores de N. meningitidis en nasofaringe y, además, eliminar el estado de portador de los neocolonizados (adquisición reciente del estado de portador, durante los primeros 7 días tras la aparición del caso índice) que podrían desarrollar la enfermedad. Para lograrlo, es fundamental definir en qué grupos está indicado intervenir ante la aparición de un caso de EMI, teniendo en cuenta tanto el beneficio de la prevención como el riesgo de reacciones adversas.
Una revisión sistemática de estudios de cohorte retrospectivos incluida en la GPC del SIGN estimó un riesgo relativo de 0,11 (IC95% 0,02 a 0,58) entre los convivientes (1.249 casos y 4.271 contactos), 1 a 30 días después del inicio de los síntomas en el caso índice, lo que demuestra que la quimioprofilaxis redujo en un 89% la aparición de casos secundarios de EMI. La reducción absoluta de riesgo fue de 46/10.000 (IC95% 9/10.000 a 83/10.000), y el número necesario a tratar para prevenir un caso fue 218 (IC95% 121 a 1.135)6.
estudios de
cohorte
2++
Una revisión sistemática de estudios observacionales estimó una tasa de ataque de la enfermedad, durante los primeros 14 días, de 3,1/1.000 a 28,5/1.000 contactos convivientes sin quimioprofilaxis (o con una pauta incorrecta), tasa considerablemente superior a la observada en el grupo que recibió la quimioprofilaxis correcta (0,0/1.000 a 0,2/1.000)95.
estudios
observacio-
nales
2-
Según la GPC del SIGN, en Inglaterra y Gales, de 1995 a 2001, tras un caso de EMI en preescolar, en educación primaria o en secundaria, el riesgo absoluto para un alumno de la misma institución de enfermar en las siguientes 4 semanas fue de 1/1.500, 1/18.000 y 1/33.000, respectivamente6.
Opinión de
expertos
4
No se han encontrado estudios que comparen la incidencia de casos secundarios de EMI entre los contactos de centros educativos a los que se administró quimioprofilaxis y los contactos que no la recibieron. Una revisión sistemática evaluó la efectividad de la quimioprofilaxis de los contactos en el entorno académico calculando el riesgo de desarrollar la enfermedad frente al riesgo inherente de ser un caso esporádico. El riesgo relativo, 1 a 30 días tras el contacto con un caso, se estimó en 22,3 (IC95% 12,1 a 40,9) en contactos preescolares (3 estudios); y 1,5 (IC95% 0,6 a 3,5) en contactos universitarios (1 estudio). El riesgo relativo en contactos escolares fue elevado en los 4 estudios incluidos en la revisión; sin embargo, la diferencia de riesgo en el ámbito preescolar fue muy superior a la observada en el ámbito escolar: 58,2/105 (IC95% 27,3/105 a 89,0/105) frente a 4,9/105 (IC95% 2,9/105 a 6,9/105) en primaria y 8,8/105 (IC95% -0,046/105a 17,7/105) en secundaria. En resumen, los contactos que comparten aula en centros educativos tienen más riesgo de ser un caso secundario que de ser un caso esporádico de EMI, aunque la diferencia es estadísticamente significativa solo en el entorno preescolar. Además, a partir de 3 estudios sobre contactos convivientes, los autores calcularon un riesgo relativo de 1110,2 (IC95% 760,1 a 1621,4) y una diferencia de riesgo de 480,1/105 (IC95% 321,5/105 a 639,9/105) en este grupo96.
estudios
observacio-
nales
1-
El riesgo de posible infección en trabajadores sanitarios expuestos al menos 0,5 horas a un paciente infectado se estimó en 0,8/100.000 trabajadores sanitarios6.
de casos
3
No se han identificado estudios sobre la efectividad de la quimioprofilaxis en personas que hubieran compartido la misma bebida o el mismo vehículo de transporte (coche, autobús, avión, etc.) que un paciente infectado.
El “Protocolo de Vigilancia y Alerta de Enfermedad Meningocócica” de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica recomienda administrar la quimioprofilaxis lo antes posible tras el diagnóstico del caso, en las primeras 24 horas, siendo dudosa su utilidad después de 10 días97.
expertos
4
La concordancia de la evidencia es uno de los factores que el GEG ha tenido en cuenta al formular las recomendaciones relativas a esta pregunta. Tanto las GPC que tratan específicamente el tema4,6 como las dos revisiones sistemáticas identificadas95,96 concuerdan en sus resultados: el riesgo más elevado de enfermar se encuentra entre los contactos estrechos del caso, especialmente en familiares convivientes, y en los primeros 7 días del inicio de los síntomas en el caso índice. Sin embargo, difieren sobre la recomendación de administrar o no quimioprofilaxis a los contactos de educación preescolar (guarderías y centros de educación infantil).
Hellebrand et al. aconsejan administrar quimioprofilaxis a los contactos preescolares con un caso de EMI según una evaluación previa de la duración y proximidad de dicho contacto; en centros de educación secundaria y universitaria, solo a los individuos que cumplan criterios de contacto estrecho 96. La GPC del SIGN recomienda no administrar quimioprofilaxis en guarderías, excepto a los casos que cumplan los criterios de contacto estrecho (ver glosario), porque los brotes son raros (3 por año en toda Inglaterra y Gales); el tiempo transcurrido entre la identificación del caso, su notificación y la administración del antibiótico disminuye su efectividad; por los efectos secundarios y resistencias asociadas a la intervención en la infancia y, finalmente, porque el antibiótico erradica la flora comensal (Neisseria lactamica), que protege frente a la colonización por N. meningitidis.
Por el contrario, en la mayoría de países europeos, la asistencia al mismo centro de educación preescolar que un caso de EMI es indicación de quimioprofilaxis4. En España se administra quimioprofilaxis a todos los alumnos y personal del aula cuando aparece un caso de EMI en guarderías y centros de educación infantil, intervención que el GEG no ha modificado en su recomendación.
Respecto a los contactos esporádicos con un caso de EMI, el GEG ha tenido en cuenta que N. meningitidis se transmite a partir de gotitas de secreciones respiratorias y que la saliva inhibe el crecimiento de la bacteria. Por tanto, es necesario distinguir el contacto a través de la saliva del contacto a través de gotitas de secreciones respiratorias. Existen situaciones de contacto esporádico (besos íntimos) que suponen ambos tipos de intercambio. En principio, otros contactos, como compartir comida, bebida, cigarrillos o besar en la mejilla, no se consideran contacto estrecho4.
Se excluyen como fuente de evidencia las revisiones sistemáticas sobre quimioprofilaxis antibiótica para prevenir infecciones por meningococo de Fraser et al.98 y Zalmanovici et al.99, que actualiza la anterior, porque no identificaron casos secundarios de EMI durante el seguimiento y basan sus conclusiones en la erradicación de portadores sanos de N. meningitidis en nasofaringe.
Resumen de la evidencia
| 2++ | La administración de quimioprofilaxis a los contactos convivientes durante los primeros 30 días tras el inicio de los síntomas en el caso índice reduce en un 89% la aparición de casos secundarios de EMI. El número necesario a tratar para prevenir un caso es 218 (IC95% 121 a 1.135)6. |
| 2- | La tasa de ataque de la EMI, durante los primeros 14 días, es de 3,1/1000 a 28,5/1.000 contactos convivientes sin quimioprofilaxis (o pauta incorrecta) frente a 0,0/1.000 a 0,2/1.000 contactos convivientes con quimioprofilaxis correcta95. |
| 2- | Los contactos que comaprten aula de centros educativos (preescolar, primaria, secundaria y universidad) tienen más riesgo de ser un caso secundario de EMI que de ser un caso esporádico y al personal del aula. No está indicada la quimioprofilaxis para los alumnos y el personal de otras aulas del mismo centro distintas a la del caso de EMI. |
| 4 | El riesgo absoluto de enfermar en las siguientes 4 semanas tras la aparición de un caso de EMI para un alumno de la misma institución es de 1/1.500 en preescolar, 1/18.000 en primaria y 1/33.000 en secundaria6. |
| 3 | El riesgo de posible infección en trabajadores expuestos más de 0,5 horas a un caso se estima en 0,8/100.000 trabajadores sanitarios6. |
| 4 | La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica recomienda administrar la quimioprofilaxis en las primeras 24 horas tras el diagnóstico del caso97. |
| D | Se recomienda administrar quimioprofilaxis lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, a todos aquellos que hayan tenido contacto estrecho (ver glosario) y prolongado con un caso de EMI en el entorno familiar (vivien o duermen en la misma vivienda) o en un contexto equiparable (residencia de estudiantes que comparten cocina, piso compartido, etc.) durante los 7 días previos al comienzo de los síntomas en el caso. |
| D | En guarderías y centros de educación infantil (hasta 6 años), se recomienda administrar quimioprofilaxis a todos los alumnos que asisten a la misma aula que un caso esporádico y al personal del aula. No está indicada la quimioprofilaxis para los alumnos y el personal de otras aulas del mismo centro distintas a la del caso de EMI. |
| D | No está indicdo administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria y universitaria que un caso esporádico, a no ser que se trate de contactos estrechos. |
| D | Se recomienda ofrecer quimioprofilaxis a todo trabajador sanitario cuya boca o nariz haya podido estar expuesta a las secreciones respiratorias de un paciente con EMI antes de que el paciente haya completado las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico. |
| √ | Las siguientes situaciones no son, por sí mismas, indicación de quimioprofilaxis:
|
10.2. Antibióticos de elección para la profilaxis de la EMI
- ¿Qué evidencia hay de que los siguientes antibióticos sean efectivos para la prevención de la EMI en los grupos de contacto?
– Rifampicina
– Ciprofloxacino
– Ceftriaxona - En personas que han mantenido contacto estrecho con un caso de EMI, ¿qué es más eficaz para prevenir casos secundarios: la rifampicina vía oral o la ceftriaxona intramuscular?
- En personas que han mantenido contacto estrecho con un caso de EMI, ¿qué es más eficaz para prevenir casos secundarios: la rifampicina vía oral o el ciproflosacino vía oral?
Rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino son antibióticos universalmente aceptados para prevenir casos secundarios de EMI. La rifampicina es el antibiótico de elección en España, se administra por vía oral (jarabe o pastillas) cada 12 horas durante 2 días. Su uso está contraindicado en embarazadas, durante la lactancia, casos de alcoholismo y enfermedad hepática grave. Rifampicina interacciona con anticonceptivos orales, anticoagulantes y algunos anticonvulsivos, disminuyendo su eficacia. Otras limitaciones son el cumplimiento de la pauta: muchos padres no vuelven a repetir la toma en caso de vómitos del niño o niña; la aparición de resistencias, asociadas a quimioprofilaxis masivas y en casos de recolonizaciones; y que no es fácil de encontrar en farmacias.
La ventaja que presenta ceftriaxona respecto a rifampicina es, además del hecho de que se puede administrar a mujeres embarazadas y durante la infancia, que se administra en una única dosis intramuscular, lo que asegura el cumplimiento de la quimioprofilaxis. Las limitaciones en su uso derivan de su vía de administración, peor aceptada que la oral. Ciprofloxacino presenta como ventajas frente a rifampicina que se administra oralmente en una única dosis y que es más fácil de encontrar en farmacias, pero no se puede administrar a embarazadas o mujeres lactantes. La ficha técnica del fármaco contraindica su uso en pacientes en edad pediátrica porque produce artropatía en animales jóvenes. En la tabla 9 se indican las pautas de profilaxis antibiótica de la EMI.
La revisión sistemática de Zalmanovici et al.99 sobre quimioprofilaxis antibiótica para prevenir infecciones por meningococo incluye, entre otros estudios, un ECA realizado en Arabia Saudita durante un brote de meningitis por meningococo del serogrupo A, que compara la profilaxis con rifampicina frente a la profilaxis con ceftriaxona en términos de efectividad y seguridad. No se observaron casos secundarios en ninguno de los dos grupos (168 contactos recibieron rifampicina, y 179 contactos recibieron ceftriaxona), por lo que no hubo diferencias entre administrar rifampicina o ceftriaxona para prevenir la enfermedad. Sin embargo, la administración de ceftriaxona en lugar de rifampicina incrementó la colonización nasofaríngea de novo aproximadamente un 4% a los 6 días del inicio de la profilaxis antibiótica, y un 1,5% a los 14 días, aunque estas diferencias no fueron significativas. Los casos colonizados de novo fueron aquellos con cultivo nasofaringeo negativo antes de iniciar la quimioprofilaxis que, transcurridas 1 a 2 semanas del inicio de la misma, presentaron cultivo positivo para N. meningitidis. El GEG calculó la efectividad de la quimioprofilaxis en términos de colonización de novo a partir de los datos del estudio100.
1-
Se recuperaron para su análisis individual 2 ECA incluidos en la revisión sistemática de Zalmanovici et al.99. Simmons et al.101 evalúa rifampicina frente a ceftriaxona, mientras que Cuevas et al.102 compara 3 antibióticos: rifampicina ceftriaxona y ciprofloxacino. En ambos ECA la población a estudio son los contactos convivientes con un caso de EMI. Los autores determinan la efectividad del antibiótico en función de su capacidad para erradicar N. meningitidis de la nasofaringe de los contactos portadores de la bacteria. No hubo ningún caso secundario de EMI entre los contactos a las 2 semanas de recibir profilaxis con rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacino101,102.
1-
Tabla 9. Pautas de quimioprofilaxis de la EMI
| Fármaco | Grupo de edad | Dosis | Duración |
|---|---|---|---|
| Rifampicina (oral) | Niños <1 mes | 5mg/kg cada 12 horas | 2 días |
| Niños ≥1 mes | 10 mg/kg cada 12 horas | 2 días | |
| Adultos | 600 mg cada 12 horas | 2 días | |
| Ceftriaxona (intramuscular) |
Niños <15 años | 125 mg | Dosis única |
| Niños mayores y adultos | 250 mg | Dosis única | |
| Ciprofloxacino (oral) | Adultos | 500 mg | Dosis única |
Adaptada de Bilukha et al. (2005)103.
En el proceso de elaboración de las recomendaciones, el GEG ha tenido en cuenta la aplicabilidad y posibilidad de generalización de la evidencia encontrada, su concordancia, relevancia e impacto.
Tanto la GPC del SIGN6 como la revisión de Zalmanovici et al99., que actualiza la revisión sobre el mismo tema de Fraser et al98, incluida en la GPC del SIGN, quedan excluidas del volumen de la evidencia porque utilizan la erradicación del estado de portador de meningococo en nasofaringe como fuente de evidencia indirecta. Según los autores, la ausencia en los distintos estudios de casos secundarios de EMI durante el seguimiento no permite investigar de forma directa la efectividad de los antibióticos para prevenir la enfermedad.
El objetivo de la quimioprofilaxis es evitar que los sujetos susceptibles de desarrollar la enfermedad sean colonizados de novo a partir de los casos o contactos próximos al caso, sobre todo durante los 7 primeros días tras la aparición del caso índice, ya que la adquisición reciente del estado de portador conlleva un riesgo mayor de desarrollar infección sistémica. El GEG ha considerado que una consecuencia del fallo en la erradicación, la colonización nasofaríngea de novo, es un enfoque más apropiado que la erradicación del estado de portador.
Por otra parte, el estudio realizado en Arabia Saudita presenta limitaciones en cuanto a la posibilidad de generalización de sus resultados a un entorno como el nuestro, en el que predomina el serogrupo B, que presenta un patrón de ondas epidémicas con periodos interepidémicos de duración variable, diferente al del serogrupo A, responsable de grandes epidemias cíclicas. En este contexto, la disponibilidad de un antibiótico que asegure el cumplimiento de la quimioprofilaxis como ceftriaxona (dosis única intramuscular) puede tener más valor.
Consideraciones adicionales que el GEG ha tenido en cuenta están relacionadas con las preferencias de los pacientes y las contraindicaciones de uso especificadas al inicio. Se ha decidido mantener la contraindicación del uso de ciprofloxacino en la edad pediátrica y tal como aparece en la ficha técnica del fármaco, a diferencia de la GPC de la Health Protection Agency 2011104, que recomienda extender su uso a todos los grupos de edad y a las embarazadas, y de la GPC del ECDC4 que recomienda el uso de ciprofloxacino en la infancia, pero no en mujeres gestantes. Ambas GPC se basan en que no se ha observado toxicidad articular en estudios en los que se ha utilizado ampliamente ciprofloxacino en menores de 18 años.
En España, rifampicina es el antibiótico de elección para la quimioprofilaxis antibiótica de los contactos estrechos de casos de EMI. Se desconoce la adherencia que puedan tener los pacientes y sus cuidadores al tratamiento con rifampicina, pero dada la amenaza que supone la EMI, presente en los medios de comunicación, el GEG considera poco probable que dicha adherencia sea baja, aunque no haya estudios científicos al respecto. Probablemente, los pacientes y sus familiares prefieran el tratamiento oral al intramuscular (ceftriaxona) si se les informa de que tienen la misma efectividad como profilácticos frente a N. meningitidis. Por otra parte, el uso masivo de ceftriaxona o ciprofloxacino como antibiótico de elección para prevenir casos secundarios de EMI podría favorecer la aparición de resistencias y limitar su disponibilidad como fármacos de tratamiento.
Resumen de la evidencia
| 1- | No se observan diferencias entre la efectividad de ceftriaxona y la de rifampicina para prevenir la aparición de casos secundarios de EMI en contactos estrechos (ver glosario) de casos de la enfermedad100. |
| 1- | La administración de ceftriaxona como profilaxis de la EMI incrementa el riesgo de colonización nasofaríngea de novo, respecto a rifampicina, en un 4% a los 6 días y un 1,5% a los 14 días. Estas diferencias son estadísticamente no significativas100. |
Recomendaciones
| √ | Se recomienda quimioprofilaxis postexposición con rifampicina como primera elección. Se recomienda la administración de ceftriaxona como alternativa en las siguientes circunstancias:
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10.3. Vacunación meningocócica en pacientes con EMI
- La vacunación meningocócica a los casos de EMI, ¿reduce el riesgo de una segunda EMI cuando se compara con pacientes que han sido diagnosticados y tratados por EMI y a los que no se ha vacunado?
La gravedad de la EMI en términos de morbilidad y mortalidad exige a los profesionales de la salud extremar las medidas de prevención. En la actualidad se dispone de una vacuna conjugada monovalente de eficacia y seguridad probadas frente a N. meningitidis serogrupo C (MenC), su inclusión en el calendario sistemático de vacunación fue aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en diciembre del año 2000. Consideramos importante conocer si está indicada su administración a los pacientes que han padecido una EMI, con el propósito de prevenir recidivas.
No se han encontrado estudios sobre la efectividad de la vacuna MenC en la prevención de recidivas de la EMI. La GPC del SIGN basa su recomendación en la opinión de expertos de otra GPC25 que aconseja ofertar la vacuna frente a meningococo serogrupo C antes del alta hospitalaria a todos los pacientes que han padecido EMI6.
Opinión de
expertos
4
A pesar de la ausencia de estudios que demuestren que vacunar con MenC protege frente a una recidiva de la enfermedad, el GEG ha tenido en cuenta, al formular la recomendación, la gravedad inherente a la EMI, y la posibilidad de que la intervención pueda ser efectiva. Haber padecido EMI por serogrupo C no es una contraindicación para la inmunización con MenC. La respuesta inmune frente a la infección natural puede ser inferior a la inducida por la vacuna conjugada, especialmente en niños pequeños.
Resumen de la evidencia
| 4 | Expertos aconsejan ofrecer la vacuna MenC antes del alta hospitalaria6. |
Recomendaciones
| D | Se recomienda ofrecer la vacuna MenC antes del alta hospitalaria tras una EMI a los siguientes grupos:
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10.4. Otras medidas de control de la infección
- En pacientes con sospecha de EMI, medidas como el aislamiento en habitación individual, uso de equipo de protección individual (guantes limpios no estériles, bata limpia no estéril, impermeable, mascarilla y protección ocular o protector facial) y quimioprofilaxis (rifampicina), ¿son eficaces en la atención hospitalaria para la reducción del riesgo de infección secundaria asociada a cuidados de salud por parte del personal clínico (excluido personal laboratorio), familiares o personas que conviven con el caso índice?
No se han identificado estudios que comparasen la incidencia de casos secundarios de EMI entre el personal sanitario expuesto y sin protección efectiva (de barrera o quimiprofilaxis) y entre el personal sanitario expuesto pero equipado con las medidas de protección adecuadas. La GPC del SIGN basa su recomendación en la opinión de expertos recogida en otras dos GPC, una de ellas sobre prevención de la transmisión de infecciones en el entorno hospitalario y la otra específica de EMI.
Opinión de
expertos
4
N. meningitidis es indetectable en nasofaringe a las 24 horas de iniciarse el tratamiento intravenoso con ceftriaxona6. Mientras exista riesgo de transmisión, los pacientes deberían ser instalados solos en una habitación, implementando las medidas de protección frente a microorganismos que se transmiten a través de gotas de gran tamaño (>5 µm diámetro). Entre el personal sanitario, procedimientos como la manipulación del tubo endotraqueal, intubación, respiración boca a boca o examen de orofaringe suponen riesgo de contacto con secreciones respiratorias. Aquellos que realicen dichas maniobras deberían utilizar el equipo de protección adecuado (mascarilla, gafas protectoras, visera y guantes)6.
Las precauciones específicas para prevenir la transmisión de agentes infecciosos por gotas (>5 µm diámetro) se describen en la tabla 10.
Tabla 10. Precauciones para prevenir la transmisión por gotas de la EMI105
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Resumen de la evidencia
| 4 | Los pacientes con EMI dejan de ser infecciosos a las 24 horas de iniciarse el tratamiento intravenoso con ceftriaxona. Mientras exista riesgo de transmisión a través de gotitas respiratorias, el paciente debe ser instalado solo en una habitación y deben adoptarse las medidas de protección apropiadas. Asimismo, el personal sanitario debe utilizar el equipo de protección adecuado durante los procedimientos que suponen un riesgo de contacto con secreciones respiratorias6. |
Recomendaciones
| D | Los pacientes en edad pediátrica con sospecha de EMI deberían ser ingresados inicialmente en habitación individual. |
| D | Cuando ingresa en el hospital un caso con sospecha de EMI deben adoptarse precauciones de transmisión por gotas, que pueden interrumpirse tras 24 horas de tratamiento efectivo del caso. |
| D | El personal sanitario con alto riesgo de exposición a las secreciones respiratorias debe usar un equipo de protección personal adecuado. |
Bibliografía 10. Prevención y control de la EMI
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