4. Revisión del problema

La EMI es una infección causada por la bacteria Neisseria meningitidis o meningococo perteneciente a la familia Neisseriaceae¹⁰. El ser humano es el único reservorio conocido de esta especie, que se aísla de la nasofaringe de personas sanas en porcentajes que oscilan entre el 4% y el 20%, variación asociada a factores como la edad, las condiciones de endemia o epidemia, etc. Las cepas de meningococo están rodeadas en su parte externa de una cápsula polisacárida que constituye un importante factor de virulencia de la bacteria. En casos de enfermedad invasiva es raro aislar cepas de meningococo no capsuladas, muy frecuentes, sin embargo, en la nasofaringe de portadores asintomáticos. Un total de 12 serogrupos denominados A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, y W135 se han definido en base a dicho polisacárido¹¹. Las cepas A, B y C son las responsables del 80% al 90% de los casos de EMI en el mundo. La enfermedad afecta con mayor frecuencia a los menores de 5 años; el pico máximo de incidencia ocurre en menores de 1 año. Otro pico ocurre en adolescentes de 15 a 19 años en Europa y otras zonas geográficas^2,12,13.

4.1. Situación de la EMI en el mundo

N. meningitidis es una de las principales causas de infección bacteriana invasiva. El número anual de casos en todo el mundo se estima en 1,2 millones con 135.000 muertes¹⁴, aunque la carga real de la enfermedad se desconoce en muchos países por falta de la adecuada vigilancia epidemiológica.

Una característica notable de la EMI son las considerables fluctuaciones cíclicas en su incidencia, y la ocurrencia de brotes y epidemias. Las cepas del serogrupo B son generalmente responsables de ondas epidémicas con periodos interepidémicos de duración variable; el serogrupo C se asocia a la producción de brotes y ondas de corta duración, y el A es el causante de grandes epidemias cíclicas en países subsaharianos. Se observa una marcada distribución regional en cuanto a incidencia y serogrupo predominante^2,12.

El denominado “cinturón de la meningitis” en el África subsahariana es, con diferencia, la región con la incidencia de EMI más alta del mundo. Durante las epidemias puede alcanzar los 1.000 casos por 100.000 habitantes, o el 1% de la población. El serogrupo predominante es el A. En el continente americano la incidencia de la enfermedad se encuentra en el rango 0,1 casos por 100.000 habitantes (Paraguay, Costa Rica y México) a 2 casos por 100.000 habitantes (Brasil)¹⁵. La mayor parte de los casos en este continente se deben a los serogrupos C y B, aunque el serogrupo Y es responsable de una proporción considerable de casos en algunos países y el serogrupo W135 es cada vez más frecuente. La mayoría de las cepas de meningococo aisladas en Europa pertenecen al serogrupo B, principalmente en los países que han introducido en sus programas vacunas conjugadas frente al serogrupo C. Los datos sobre Asia, aunque son limitados, indican que la enfermedad es causada en su mayoría por cepas A y C¹².

En 2009, último año del que se disponen datos a nivel europeo, 29 países notificaron un total de 4.495 casos confirmados de EMI, con una incidencia global de 0,89 por 100.000 habitantes. Las tasas de EMI confirmada más altas se registraron en Irlanda (3,01/10⁵h) y en el Reino Unido (2,1/10⁵h) y las más bajas en Chipre (0,13/10⁵h), Bulgaria (0,21/10⁵h) y Letonia (0,22/10⁵h). El suceso más notable en la epidemiología de la EMI en Europa en los últimos años ha sido el incremento y posterior descenso del número de casos relacionados con la diseminación de la cepa hipervirulenta ST-11 complex/ ET-37 complex serogrupo C en Bélgica, España, Irlanda, Islandia, los Países Bajos, Portugal y el Reino Unido. El declive de la EMI causada por el serogrupo C es atribuible al uso de vacunas frente a este serogrupo. Tras la introducción de la vacuna conjugada frente a meningococo serogrupo C alrededor del año 1999, se produjo un descenso sostenido de las tasas de casos confirmados en toda Europa. Sin embargo, desde 2006, la incidencia de EMI se ha mantenido estable^12,16.

4.2. Situación de la EMI en España

En España, el serogrupo B fue el predominante en los años 70 y 80. En 1971 se inició una onda epidémica asociada a este serogrupo, que alcanzó su pico en 1979 con una incidencia de 17,9 casos por 100.000 habitantes, y que descendió desde ese año de forma progresiva hasta quedar en torno a 2-3 casos por 100.000 a principios de los años noventa. Es a finales de los ochenta cuando comienza a observarse un incremento gradual en el porcentaje de casos por serogrupo C, más acusado a partir de 1994, de forma que durante 1996 y 1997 el C pasó a ser el serogrupo dominante (73% de los casos confirmados). Dicho aumento se asoció con un incremento en la tasa de incidencia general de EMI, que fue desigual en las diferentes comunidades autónomas (mayor en el noroeste). A principios de 1997 se notificaron 1.334 casos, 824 (62%) confirmados. Las cepas C fueron mayoritariamente caracterizadas como C:2b:P1.2,5, de la línea clonal ST8/A4, y mostraron una letalidad mayor que las cepas pertenecientes al serogrupo B¹⁷.

Ante esta situación, se inició una campaña de vacunación desde diciembre de 1996 hasta finales de 1997 con la vacuna entonces disponible A + C de polisacárido purificado y se redujo en un 45% la tasa global de EMI y en un 76% la tasa de enfermedad en el grupo de población objeto de la intervención (entre 18 meses y 19 años de edad). En años sucesivos se detectó un incremento en los valores de las tasas de ataque de la enfermedad por la pérdida de anticuerpos protectores. Esta situación determinó la inclusión en el calendario vacunal de la nueva vacuna conjugada frente a meningococo de serogrupo C en otoño de 2000².

Entre los años 2000 y 2011 la incidencia de la EMI en España ha seguido una tendencia descendente: 1,78 casos por 100.000 habitantes (716 casos confirmados) en la temporada 2000-2001; 1,61 por 100.000 (697 casos confirmados) en 2004-2005; 0,96 por 100.000 (438 casos confirmados) en 2009-2010, y 0,92 por 100.000 (424 casos confirmados) según los datos pertenecientes a la temporada 2010-2011. El descenso se debe, principalmente, a la disminución de los casos debidos al serogrupo C. La cifra en la temporada 2010-2011 (67 casos por serogrupo C, tasa de 0,15 por 100.000) fue un 84% inferior a la correspondiente a la temporada previa a la introducción de la vacuna conjugada. El serogrupo B vuelve a predominar en todo el país. El 81,9% (n=304) de los casos confirmados en 2010-2011 se debieron al serogrupo B (0,66 casos por 100.000 habitantes)^3,18,19.

4.3. Etiopatogenia de la EMI

La nasofaringe humana es el único reservorio de N. meningitidis. La transmisión se produce por la inhalación de gotitas de secreciones respiratorias. El meningococo se adhiere a las microvellosidades del epitelio columnar no ciliado de la nasofaringe, donde se multiplica²⁰. La mayoría de las personas colonizadas por N. meningitidis permanecen asintomáticas; sin embargo, en un porcentaje menor, el meningococo penetra la mucosa y alcanza el torrente sanguíneo, causando enfermedad sistémica. Todavía se desconoce con exactitud cómo y por qué algunas cepas de N. meningitidis superan las defensas del huésped y se diseminan desde su hábitat natural al compartimento intravascular¹⁰.

Los mecanismos celulares y moleculares previos al desarrollo de la EMI son extremadamente complejos y no se conocen con precisión. Un factor de virulencia esencial para la supervivencia de la bacteria en sangre es la cápsula polisacárida que le permite evadir la respuesta inmune del huésped, particularmente la activación de los mecanismos de lisis mediados por complemento, y la fagocitosis. La liberación de grandes cantidades de lipooligosacárido, una endotoxina, dispara la respuesta inflamatoria sistémica del huésped, induciendo la liberación masiva de citoquinas proinflamatorias y antinflamatorias, y la activación de las cascadas del complemento y la coagulación, desencadenado un cuadro de sepsis seguido de shock séptico, que puede conducir a fallo multiorgánico y la muerte²¹. Las respuestas inflamatoria e inmune del huésped son fundamentales para contener la progresión de la infección, pero al mismo tiempo pueden causar colapso cardiovascular y muerte. El resultado final depende de un delicado balance entre el patógeno y la respuesta del huésped.

4.4. Manifestaciones clínicas de la EMI

La EMI produce principalmente un cuadro de meningitis, sepsis o ambas. Aunque lo habitual es un cuadro mixto de sepsis y meningitis, tradicionalmente se habla de meningitis meningocócica en los casos de pacientes en los que la meningitis es la única manifestación clínica, o la más destacada, y de sepsis meningocócica cuando la afectación sistémica es la más llamativa y la meningitis o no está presente, o bien no es el componente más destacado del cuadro clínico.

Los síntomas y signos iniciales pueden ser inespecíficos y comunes a otras infecciones menos graves. El exantema petequial característico se encuentra presente en el 28-78% de los pacientes con EMI en el momento del ingreso¹⁰. La meningitis ocurre aproximadamente en el 50% de los casos y sus signos y síntomas son indistinguibles de los signos y síntomas de las meningitis agudas causadas por otros patógenos²⁰. Del 5% al 20% de los pacientes presenta un cuadro clínico de sepsis meningocócica o meningococemia, que se caracteriza por la rapidez de su evolución. En los casos fulminantes pueden ocurrir púrpura, coagulación intravascular diseminada, shock, coma y fallecimiento del paciente en muy pocas horas^10,20.

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen bacteriemia transitoria y meningococemia crónica. Las infecciones meningocócicas invasivas pueden complicarse con artritis, panoftalmitis, y neumonía¹⁰.

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