4. Formación académica, habilidades sociales e incorporación al Mercado Laboral

Dentro del contexto francés, en la GPC del HAS plantean que el tratamiento multimodal recomendado para una persona con TDAH necesita una comunicación eficaz entre los diferentes profesionales implicados. El pediatra o el médico de familia, por su contacto frecuente con los niños y niñas y la familia, son el pivote central de este manejo. Se recomienda que el pediatra o médico de familia haga participar a la familia en la planificación del manejo terapéutico. Se recomienda establecer un vínculo entre el profesorado, la familia y los educadores coordinado preferentemente por el médico escolar. Este vínculo es importante para permitir la cooperación en torno a las dificultades de los niños y niñas en la escuela, la evolución de sus síntomas y la actualización de las estrategias pedagógicas cuando sea necesario. La GPC considera que aparte del impacto que los síntomas del TDAH tienen en la calidad de vida de un niño/niña y su familia, el trastorno puede representar un factor de bajo rendimiento académico. Según esta premisa y de acuerdo al marco jurídico que rige la educación de los niños y niñas cualquiera que sea su situación, (incluso si presenta alguna enfermedad o discapacidad) el derecho a la educación incluye: 1) el derecho a la educación en un centro ordinario, lo más cercano posible a la casa del niño/niña, cada vez que sea posible; 2) el derecho a un curso de educación continuo y adaptado; 3) la inclusión de padres o madres en el proceso de decisiones de orientación de su hijo/hija, sobre todo cuando éste tiene necesidades educativas especiales.

Según esto el HAS recomienda que:

• Los docentes serán informados de las dificultades del niño/niña y de las posibles adaptaciones necesarias para mejorarlas.
• Esta información puede ser transmitida por el médico de la escuela, enfermera o por cualquier médico que esté al cargo del niño/niña, siempre con el consentimiento de éstos y del padre y/o madre. Esta información también puede ser transmitida por el padre y/o la madre.
• En el seguimiento del niño/niña, y si esto no se ha hecho con antelación, se tendría que establecer una coordinación, –con el consentimiento del padre y/o la madre–, entre el pediatra o médico de familia y el personal clínico de educación que supervisa en la escuela a los estudiantes con dificultades de aprendizaje relacionados con el TDAH.
• Se informe al paciente y su familia de la confidencialidad de todos los intercambios de información entre los distintos implicados.
• El médico de atención primaria se comunique, tantas veces como sea necesario con el médico de salud escolar para:
  • obtener su opinión para comprender mejor el impacto del trastorno en el aprendizaje y en la vida escolar;
  • facilitar las demandas de información, especialmente del profesorado (con la posible ayuda de cuestionarios);
  • asegurarse que el profesorado conocen la naturaleza y gravedad de cada caso y a lo largo del año escolar, teniendo en cuenta los posibles nuevos casos que se detecten;
  • responder a las preguntas del profesorado y proponerles estrategias para facilitar la educación del estudiante.
  • Que el médico de atención primaria pueda asesorar a las familias sobre los diferentes apoyos escolares de los que el niño/niña puede beneficiarse. Se aconseja a los padres o madres que se pongan en contacto con el médico escolar para discutir las medidas más adecuadas para los niños y niñas⁵⁰.

En el contexto americano, las directrices de la AAP incluyen la colaboración de los médicos de primaria con la escuela, tanto para el diagnóstico del TDAH como para un seguimiento permanente. En los procedimientos recomendados en esta guía se hace necesario pasar más tiempo con los pacientes y sus familias, desarrollar un sistema de contactos con la escuela y otro personal, y ofrecer atención continua y coordinada. Antes del diagnóstico, el médico de primaria necesita recoger información de la escuela que incluya: las sospechas del profesorado, alguna evaluación de los problemas de aprendizaje que coexisten en el estudiante, los resultados académicos, o la existencia de cualquier informe disciplinario. Después también el médico puede colaborar junto con la familia y la escuela en el manejo del niño/niña. Para conseguir todo esto es aconsejable desarrollar un proceso estandarizado en el que se tenga en cuenta el papel que puede desempeñar el clínico para facilitar la atención de estas personas. El establecimiento de comunicación y buenas relaciones con la escuela es el punto esencial para implementar un modelo de atención constante y una parte crucial es la de trabajar con el paciente y su familia. En la práctica es recomendable reunirse también con el psicólogo/orientador para establecer un intercambio de información y roles o expectativas de comunicación antes de poner en práctica cualquier procedimiento^47,57.

Las dos guías coinciden en que la mejor estrategia es que puedan participar todos los implicados: niños o niñas, padres, madres, profesorado, y médico de atención primaria y especialistas. Los profesionales sanitarios serán los encargados de coordinar el manejo para asegurar que: 1) cada miembro del equipo conozca su papel; 2) que las tareas cotidianas, las estrategias de comunicación y las expectativas de cada uno estén fijadas de forma clara. Además, la colaboración con los profesionales del ámbito educativo debe continuar más allá de la simple información sobre el diagnóstico, y facilitarse gracias a un plan de comunicaciones estandarizado^47,50.

Hay dos ECA que evalúan la eficacia de un programa de intervención Family-School Success-Early Elementary (FSS-EE), implementado entre la familia y el colegio por clínicos y psicólogos. Fue diseñado para fortalecer la implicación de la familia en la educación de los hijos/hijas, la relación entre la familia y el colegio, y las prácticas de crianza. El programa se compara frente a un grupo control que recibe una intervención desarrollada para afrontar el TDAH trabajando las relaciones y la educación (CARE). En el primer estudio participaron 61 niños/ niñas entre 4 y 6 años de edad. FSS- EE constaba de 12 sesiones, planeadas para mejorar las relaciones entre padres, madres e hijos o hijas, las habilidades parentales, la participación de la familia en la educación, y la colaboración entre familia y escuela en la resolución de problemas. Además de esto la intervención incorpora elementos del modelo de consulta conjunta del comportamiento (Conjoint Behavioral Consultation, CBC) con hojas de seguimiento diario (DRCs) y estrategias para incrementar la implicación familiar en la educación en el hogar (por ejemplo, compartir tiempo de lectura y reducir el tiempo de televisión). La intervención constaba de tres módulos: 6 sesiones parentales grupales, mantenidas a la vez que las sesiones grupales con los niños/niñas; 4 sesiones de terapia familiar individualizada; y 2 sesiones de consulta familia-colegio mantenidas en el colegio. Los clínicos trabajaron con los padres o madres y también con el profesorado, y varios graduados en psicología aplicada trabajaron con los grupos de niños y niñas para asegurarse de que su comportamiento se trataba de forma apropiada y segura. El ECA presenta el tamaño del efecto medido mediante algunos cuestionarios como Family Involvement Questionnaire (FIQ) o Parent-Teacher Involvement Questionnaire (PTIQ) que mide la implicación de la familia en la educación; Parent-Child Relationship Questionnaire (PCRQ) que evalúa las prácticas parentales; Swanson, Nolan and Pelham questionnaire-IV (SNAP-IV) para evaluar el funcionamiento del niño/niña en la familia; y Academic Competence Evaluation Scales o Student-Teacher Relationship Scale (STRS) para medir el funcionamiento en la escuela. Los valores se presentan al inicio, mitad e inmediatamente después de finalizar la intervención, y posteriormente en un seguimiento a los dos meses. 1) no hubo diferencias entre FSE-EE y CARE ni después de la intervención ni en el seguimiento tanto en los resultados del funcionamiento en la familia, como en la participación de la familia en la educación; 2) FSS-EE fue superior a CARE en el funcionamiento en el colegio según la valoración del profesorado para los síntomas de TDAH, tanto tras la intervención (p=0,011; d=0,75; IC95% 0,23 a 1,27), como en el seguimiento (p=0,039; d=0,84; IC95% 0,32 a 1,36). 3) FSS-EE fue superior a CARE en las relaciones profesorado-niños/niñas tras la intervención (p=0,028; d=0,54; IC95% 0,03 a 1,05), pero no en el seguimiento.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el tamaño muestral relativamente pequeño, lo que limita el poder del análisis; la tasa de abandono mayor en el grupo FSS-EE que en el grupo CARE; posibles diferencias entre grupos no específicas con respecto a la dinámica de grupo y la calidad de las relaciones entre los médicos y las familias y que el estudio fue realizado primariamente en un contexto clínico, por lo que se recomienda que esta intervención se adapte para el uso en un contexto escolar. Los autores concluyen que el ECA proporciona una importante evidencia sobre la aceptabilidad del programa FSS-EE y que este programa puede ser más efectivo que otros basados, solamente, en la educación y el apoyo, en mejorar las prácticas de crianza, fortalecer las relaciones entre estudiantes y profesorado, y reducir los problemas de comportamiento de los niños/niñas en el colegio. Cabe destacar que la efectividad de esta intervención fue demostrada frente a una condición activa para el grupo control⁵¹.

En el segundo estudio participaron 199 niños y niñas de 7 a 11 años de edad. La dinámica del programa fue la misma que la del estudio anterior. El ECA presenta el tamaño del efecto medido mediante los mismos cuestionarios y los resultados se presentan al inicio, mitad e inmediatamente después de finalizar la intervención, y posteriormente en un seguimiento a los tres meses. Después de la intervención FSE-EE fue superior a CARE en las variables de implicación de los padres o madres en la educación (p=0,0074; d=0.37; IC95% 0,07 a 0,66) y problemas con la evitación e inatención ante las tareas escolares en casa (p=0,0001; d=0,52; IC95% 0,22 a 0,81). Sin embargo estos efectos desaparecieron en el seguimiento. También fueron significativos los resultados de FSE-EE en la disminución de las calificaciones de padres/madres en el cuestionario que evaluaba la relación de padres, madres e hijos o hijas en los valores de disciplina ineficaz o negativa, tanto después de la intervención (p<0,0001; d=0,59; IC95% 0,29 a 0,89), como durante el seguimiento (p=0,0011; d=0,33; IC95% 0,01 a 0,64). Los autores concluyen que este estudio confirma el importante papel que los padres o madres pueden jugar para mejorar las variables que están relacionadas con el éxito escolar de las personas con TDAH²⁹.

Un ECA piloto evalúa la factibilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de una intervención grupal de mejora de necesidades académicas⁵² Supporting Teen’s Academic Needs Daily (STAND), dirigida a estudiantes adolescentes entre 11 y 15 años con TDAH y sus padres o madres, frente a una condición control con tratamiento conductual de baja intensidad (TAU), (n=36). La intervención STAND enseñaba a los padres o madres a aumentar su responsabilidad académica, en el hogar y en la escuela, en las áreas de organización, gestión del tiempo, tareas y estudio. Mediante 8 sesiones familiares semanales de 1 hora, impartidas por médicos y psicólogos, se enseñaba a los padres o madres a trabajar junto con sus hijos/hijas para corregir los problemas de conducta, llevar un control de los éxitos y fracasos, y recompensar los buenos resultados.

También se involucraba en el tratamiento al profesorado, mediante la creación de un sistema de comunicación hogar-escuela apropiado para el nivel de secundaria. Después de las ocho semanas, se ofrecieron a los padres o madres, una vez al mes, otras tres sesiones grupales suplementarias y posteriormente se mantenía contacto quincenal con las familias para discutir la adherencia y la implementación del tratamiento y supervisar la necesidad de más sesiones adicionales de resolución de problemas. Los padres o madres fueron también entrenados para coordinar reuniones semanales en las que participaban el profesorado, los estudiantes y los clínicos.

Como resultados el ECA presenta el tamaño del efecto medido mediante cuestionarios con los que padres, madres y profesorado evaluaron una serie de variables como los problemas académicos de los adolescentes con el Adolescent Academic Problems Checklist (AAPC); la organización de los materiales escolares con la lista Organization Checklist; la nota media académica; la conducta con la Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (DBD); el deterioro funcional con la Impairment Rating Scale (IRS); y los conflictos de comportamiento entre padres, madres y adolescentes con el Conflict Behavior Questionnaire-20 (CBQ-20). En cuanto a las variables académicas, según las valoraciones de los padres o madres, los adolescentes en el grupo STAND muestran significativamente mejores resultados frente al grupo control (p<0,05), a lo largo del tiempo, en los problemas académicos (d=1,30; IC95% 0,46 a 2,14) y en la planificación (d=5,15; IC95% 4,31 a 5,99), y de forma no significativa aunque con tamaños de efecto medianos en el déficit académico (d=0,75; IC95% -0,09 a 1,59) y la organización de las mochilas (d=0,64; IC95% -0,20 a 1,48). Según el profesorado no se encontraron efectos del tratamiento ni en los problemas ni en el déficit académico. En cuanto a las variables de síntomas y funcionamiento familiar los resultados muestran que, según las valoraciones parentales, los participantes del grupo STAND obtuvieron mejorías significativamente mayores (p<0,05) en los síntomas de inatención (d=1,42; IC95% 0,58 a 2,26), y de hiperactividad/impulsividad (d=1,20; IC95% 0,36 a 2,04); y que según las valoraciones de los adolescentes la mejoría significativa se obtuvo en los resultados de conflictos padres, madres-adolescentes (d=0,65; IC95% -0,19 a 1,49), todo ello comparado con el grupo control. Para esta última variable, la valoración de los padres o madres muestra un tamaño de efecto grande (d=0,82; -0,02 a 1,66) pero no significativo. Como limitaciones del estudio los autores destacan el pequeño tamaño muestral, lo que limita el poder estadístico, y la falta de participación por parte del profesorado; aunque concluyen que teniendo en cuenta que la reticencia innata de los adolescentes a participar en este tipo de programas, los resultados obtenidos en el estudio indican que la intervención puede ser prometedora en el tratamiento del TDAH⁵².

Un ensayo no controlado evaluó la eficacia de un modelo de tratamiento colaborativo, durante 14 meses, en 116 niños/niñas con TDAH entre 6 y 12 años que vivían en comunidades desfavorecidas. En el tratamiento participan un representante de servicios asistenciales, que es el coordinador del modelo colaborativo, un pediatra que se encarga del tratamiento y un psiquiatra. El primer paso de la intervención es la consulta telefónica semanal ente el psiquiatra y el coordinador, en la que revisan cada caso y deciden la recomendación inicial y el seguimiento para la medicación. Después, el coordinador comunica estas recomendaciones a los pediatras, que se encargarán de la prescripción y seguirán a los pacientes semanalmente hasta que estén estables o hayan transcurrido 14 meses. Durante las sesiones con el coordinador, los padres o madres reciben educación sobre la etiología y manejo del TDAH. La mayoría de los niños y niñas fueron tratados con medicación y una vez que esta ya estaba ajustada recibieron psicoeducación. Los efectos de la intervención fueron medidos con la escala Vanderbilt ADHD Rating Scale (VADRS) para padres, madres y profesorado, evaluando los problemas académicos, de conducta y de relaciones sociales. Los resultados muestran que los niños y niñas mejoraron significativamente (p<0,05) en los síntomas según las valoraciones de padres, madres y profesorado, y en el rendimiento académico sólo según las valoraciones de los padres o madres. Aunque los autores concluyen que el modelo colaborativo parecer ser una herramienta factible y aceptable en el tratamiento de niños y niñas con TDAH, según muestran las pruebas preliminares de su eficacia, hay que destacar limitaciones importantes en el estudio como la ausencia de grupo control y la dificultad de generalizar sus hallazgos en otro tipo de poblaciones⁵³.

Una serie de casos, describe la adaptación de la intervención conductual Child Life and Skills Program (CLS), utilizada hasta entonces en un contexto clínico, para implementarla en un contexto académico de educación primaria. Se trata de un proceso interactivo de colaboración en el que participaron especialistas en salud mental, profesorado, padres, madres y 37 niños y niñas con TDAH, entre 7 y 11 años, y en el que se hizo hincapié en utilizar los recursos ya existentes en las escuelas. La intervención se implementó en cinco colegios a lo largo de 12 semanas e incluía componentes para el profesorado, padres, madres y estudiantes: A) el componente para el profesorado incluía reuniones de orientación, consultas de modificación de conducta, la utilización de una hoja de seguimiento diario o Classroom Challenge, (CC), y la creación de una carpeta especial para cada niño/niña para recoger un plan de comportamientos deseable en el trabajo académico, en el aula y en las interacciones sociales; B) el componente para padres o madres consistía en 10 sesiones grupales de 1 hora en la que se cubrían distintos elementos que se pueden encontrar en los programas tradicionales de entrenamiento parental: mejorar las rutinas de los deberes, independencia en completar las rutinas diarias del hogar, mejorar las interacciones con los compañeros y las habilidades sociales, manejo del estrés parental, uso efectivo de las órdenes, recompensas y disciplina; C) en el componente de los estudiantes se incluyeron 12 sesiones grupales de 40 minutos con dos módulos principales: 1) “habilidades de funcionamiento social” (buen espíritu deportivo, aserción, afrontamiento de las burlas, resolución de problemas, autocontrol, establecimiento de relaciones de amistad); 2) “habilidades de independencia” (habilidades para realizar los deberes de casa, saber completar las tareas de forma independiente, establecimiento y seguimiento de rutinas). Antes y después del tratamiento, los padres, madres y profesorado utilizaron diferentes escalas para evaluar diferentes variables de resultado: los síntomas con la escala Child Symptom Inventory (CSI); el funcionamiento académico con Homework Problems Checklist (HPC) y Academic Competency Evaluation Scale; las habilidades organizativas con Children’s Organizational Skills Scale (COSS); y el funcionamiento social con Social Skills Improvement System Problem Behaviours Scale (SSIS). Como resultados el estudio presenta el tamaño del efecto. Se muestran mejoras significativas en todas las variables estudiadas según las valoraciones de padres/madres, con tamaños de efecto que van de magnitud mediana a grande (d=0,83, IC95% 0,36 a 1,30 en síntomas; d=0,68, IC95% 0,21 a 1,14 en problemas de conducta; d=0,49, IC95% 0,03 a 0,95 en habilidades sociales; d=0,78, IC95% 0,31 a 1,25 en habilidades organizativas y d=0,96, IC95% 0,48 a 1,44 en el funcionamiento académico). Según las valoraciones del profesorado, sólo se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los síntomas (p=<0,0001; d=1,19; IC05% 0,70 a 1,68) y las habilidades de organización (p=0,0336; d=0,55; IC95% 0,09 a 1,01), y no significativas aunque con tamaños de efecto de magnitud mediana en los problemas de comportamiento (p=0,098; d=0,4; IC95% -0,23 a 1,33), habilidades sociales (p=0,0886; d=0,43; IC95% -0,29 a 1,39) y funcionamiento académico (d=0,56, IC95% 0,09 a 1,02). El estudio presenta algunas limitaciones como la falta de evaluación de los efectos del programa a largo plazo, la dificultad para generalizar los resultados en otros ámbitos escolares debido al pequeño tamaño muestral y la falta de grupo control. Sin embargo, aún señalando los autores la necesidad de hacer futuros ECA de calidad, concluyen que los resultados apoyan la utilidad de un modelo colaborativo que traslade intervenciones desarrolladas empíricamente en un contexto clínico a una institución o ambiente educativo⁵⁴.

Un estudio controlado no aleatorizado con 72 participantes examina la aceptabilidad y eficacia del programa Partnering to Achieve School Success (PASS) para familias con niños/niñas entre 4 y 9 años con TDAH provenientes de ámbitos urbanos con bajos ingresos, frente a un grupo control de familias que recibieron el tratamiento de costumbre (educación y tratamiento farmacológico) y un breve programa de educación complementaria y apoyo familiar. El programa es una intervención psicosocial diseñada para ofrecer una atención individualizada, centrada en la familia, para los niños y niñas con TDAH. El programa incluye dos tipos de estrategias: 1) elementos comunes al resto de tratamientos basados en la evidencia, como entrenamiento conductual para los padres o madres (uso frecuente de refuerzo positivo), consultas entre la familia y la escuela para desarrollar intervenciones conductuales en el aula (tarjetas de informe diario) y medicación; 2) elementos propios del PASS: a) estrategias para reclutar y mantener el compromiso familiar para con la intervención, b) colaboración con los profesionales de atención primaria para llevar un seguimiento del progreso y del manejo de la medicación, c) atención informada de procesos o fases traumáticas, incluyendo una intervención de crisis si es necesario. Varios clínicos doctorados en piscología clínica o escolar fueron los terapeutas del PASS. Como resultados el estudio presenta el tamaño del efecto medido mediante los cuestionarios Dyadic Parent-Child Interaction Coding System (DPICS), Parent-Teacher Involvement Questionnaire (PTIQ) y las escalas Impairment Rating Scale (IRS) e IOWA Conners para el deterioro funcional y la valoración parental de la conducta en casa, respectivamente. Las medidas se tomaron antes de la intervención e inmediatamente después de ella. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la reducción de la conducta disruptiva, de acuerdo a las valoraciones parentales (d=0,09; IC95% -0,75 a 0,93), pero los resultados sí muestran una reducción significativa en el grupo experimental en el deterioro funcional, si se comparan los resultados antes y después de la intervención (d=0,39; IC95% -0,45 a 1,23) o con el grupo control (d=0,35; IC95% -0,51 a 1,17). Los autores concluyen que el programa PASS es viable en su aplicación en atención primaria aunque pone de manifiesto el reto que supone la colaboración entre el sistema sanitario y la institución escolar por lo que se necesitan esfuerzos a nivel local y estatal para reducir las barreras existentes. También subrayan la dificultad que existe en hacer que las familias se involucren en las intervenciones⁵⁶.

Por último hay un ECA que evalúa la eficacia de un programa colaborativo de tratamiento, Doctor Office Collaborative Care (DOCC) frente a un grupo control con tratamiento ordinario (EUC), durante 6 meses. Participan 321 niños y niñas con una edad media de 8 años, de los cuales un 64% tienen TDAH. El programa se imparte de manera coordinada entre profesionales de atención primaria (pediatras, principalmente, y enfermeras) y trabajadores sociales con experiencia sanitaria y entrenados previamente durante 4 meses. En este caso no participan los profesionales del sistema educativo, aunque algunas de las actividades diseñadas para los niños/niñas iban dirigidas a mejorar sus habilidades académicas. En el programa se incluyen una serie de módulos que incorporan pautas de la American Academy of Pediatrics sobre comportamiento y medicación y que el trabajador social revisaba con los niños y niñas y sus cuidadores. Junto a ellos, los profesionales de AP participaban también directamente en todo lo relacionado con el tratamiento farmacológico para el TDAH. La intervención estaba diseñada para llevarse a cabo en forma de sesiones (un mínimo de 6 o un máximo de 12) de forma individual (niño/niña, cuidador/a) o conjunta/sesiones familiares e incluía varias actividades: identificación de las metas individuales, autogestión mediante la utilización de materiales psicoeducativos, entrega de contenidos para los niños/niñas y sus cuidadores, monitorización de la respuesta al tratamiento.

En el grupo control los niños/niñas después de recibir una breve psicoeducación, eran derivados por el trabajador social a un profesional de salud mental. El trabajador social le enviaba a éste sus informes de evaluación y realizaba llamadas de seguimiento a los padres o madres. La evaluación de las variables de resultado se realiza con varias escalas: Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent Rating Scale (VADPRS) para los síntomas; Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) para la calidad de vida relacionada según las áreas física, emocional, social y en la escuela; Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) y Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) para la gravedad de los síntomas y el nivel de mejoría respectivamente. El ECA presenta dos tipos de resultados: 1) valoraciones de los padres o madres en forma de tamaño del efecto medido en dos momentos de tiempo, uno a los 6 meses, es decir, inmediatamente después de finalizar la intervención, y en un seguimiento a los 18 meses. Los resultados muestran los efectos positivos de la intervención, aunque éstos disminuyen en el seguimiento: así, los síntomas de inatención van desde d=0,22 a d=0,12, los síntomas de hiperactividad/impulsividad de d=0,17 a d=0,07, y la interacción entre padres, madres y niños/niñas de d=0,32 a d=0,08); 2) valoraciones de la gravedad de los problemas y mejoría en la calidad de vida en forma de resultados estadísticamente significativos.

Según esto, tanto el grupo de intervención como el control, mostraron mejorías en todas las variables, pero en el grupo de intervención fueron significativamente mayores que en el control (p<0,05) en la subescala de síntomas de hiperactividad/impulsividad. Los autores concluyen que la implementación de un programa colaborativo para el TDAH es una herramienta factible y efectiva, aunque el estudio presenta algunas limitaciones, entre las que destacan la falta de datos por parte de los coordinadores del grupo control y que la amplia variedad de módulos clínicos de contenido y procesos de seguimiento de la intervención dificultan la evaluación de sus componentes⁵⁵.

Según las directrices de la Universidad de Michigan, padres, madres, profesorado y personas con TDAH necesitan una educación adecuada para entender la base médica del trastorno y ver como un apropiado diagnóstico explicaría gran parte de las dificultades y necesidades de comportamiento de estas personas. Esta educación les ayudaría a ver las intervenciones conductuales como un enfoque gradual para el desarrollo de habilidades que ayudaran a mejorar la función en la escuela, el hogar o en el trabajo. Por eso recomiendan la autoeducación en el TDAH como una forma de desarrollar destrezas para adaptarse al puesto de trabajo⁶⁴.

La GPC del ICSI⁴⁷ recomienda enfatizar las intervenciones escolares en aquellos casos en los que la medicación para niños y niñas con TDAH no es tolerada o efectiva o no es deseada por los padres o madres, siempre después de una toma de decisión compartida con el médico de atención primaria. Entre las estrategias dentro del aula que pueden utilizarse se destaca: optimización del orden y previsibilidad en la clase, reglas y expectativas claras y consistentes, entrenamiento en habilidades de estudio, planificación regular, descansos frecuentes, creación de actividades de aprendizaje multisensoriales que sean atractivas y utilicen variados dispositivos de atención, reducción de la cantidad de trabajo asignado o adaptación de los deberes, utilización de reforzadores positivos inmediatamente y de forma continuada tras los comportamientos deseados, establecer un sistema de notificaciones escolares diarias con la familia para mantener el contacto entre padres, madres y profesorado con respecto a las áreas de progreso escolar y comportamental y los problemas académicos y trabajar con el estudiante el autocontrol, el auto-refuerzo y el desarrollo de estrategias de compensación y adaptación⁴⁷.

Las GPC del NICE^11,89, SIGN¹² y AIAQS⁹⁰ proponen utilizar en el contexto escolar programas de intervención que incluyan aspectos conductuales y académicos. Algunas de las estrategias que se pueden incluir en dichos programas serían: adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, técnicas de modificación de conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicación de normas y límites, presentación de las tareas, sistemas de evaluación del alumno con TDAH, etc.)^11,12,89,90.

En la actualización de la GPC del NICE de 2013 se señala también que las intervenciones conductuales dirigidas por el profesorado a toda la clase para reducir posibles actitudes de discriminación por parte de los demás compañeros y enfatizar la inclusión social pueden beneficiar a los niños y niñas con TDAH⁸⁹.

Una RS evalúa la eficacia y el coste-efectividad de las intervenciones no farmacológicas implementadas en el ambiente escolar para niños y niñas con o en riesgo de padecer TDAH, que tienen por objetivo bien mejorar los síntomas centrales, o los síntomas relacionados con TDAH o los comportamientos y resultados escolares. Aunque algunas de las intervenciones combinan los componentes para padres, madres, profesorado, niños y niñas, la RS ha centrado su búsqueda en los paquetes de intervenciones que se centran sólo en niños y niñas. El período de búsqueda transcurre desde 1980 a 2013, e incluye 54 estudios, de los cuales 39 son ECA y 15 no-ECA. Los paquetes de intervenciones que se comparan se categorizaron en base a la similitud entre sus ingredientes activos: 1) premio y castigo; 2) entrenamiento de habilidades y autogestión; 3) terapia basada en la creatividad y 4) tratamiento físico. Para medir la efectividad de las intervenciones basadas en el colegio, se utilizan distintas escalas.

Los síntomas centrales del TDAH, los síntomas relacionados y la conducta escolar se valoran típicamente con medidas basadas en la percepción de padres, madres, profesorado, niños y niñas (por ejemplo la escala Conner’s Rating Scale, CRS), aunque a veces también se usan las valoraciones basadas en observadores independientes que no han tenido relación previa con el estudiante participante. La inatención e hiperactividad/impulsividad han sido medidas con evaluaciones neurocognitivas como el test de variables de atención (test of variables of attention, TOVA). Para medir los resultados académicos se usó una serie de tests estandarizados de rendimiento como por ejemplo Wide Range Achievement Test. Como resultados la RS presenta el tamaño del efecto global de las intervenciones, con sus respectivos intervalos de confianza (IC95%). Tamaños de efecto positivos indican que, de media, el grupo tratamiento tiene un mejor resultado que el grupo control. En la RS evalúan la efectividad empleando parámetros que miden la inatención, hiperactividad/impulsividad, tipo de TDAH combinado, síntomas externos, habilidades sociales, ajuste escolar, logro académico estandarizado y logro curricular. Los resultados obtenidos muestran efectos beneficiosos a favor del grupo de intervención (p<0,05) en varios aspectos: 1) síntomas centrales de TDAH según las valoraciones de niños/ niñas en las variables de «inatención» (d=0 ,44, IC95% 0,18 a 0,70, p=0,001) e «hiperactividad/impulsividad» (d=0,33; IC95% 0,13 a 0,53, p=0,001) y según las valoraciones del profesorado en “inatención” (d=0 ,60, IC95% 0,14 a 1,06, p=0,01); 2) síntomas relacionados con TDAH, según la valoración del profesorado, en los «síntomas externos» (d=0,28, IC95% 0,04 a 0,53, p=0,03); 3) comportamientos y resultados escolares, según las valoraciones del profesorado, en las «percepciones sobre el ajuste escolar» (d=0,26, IC95% 0,05 a 0,47, p=0,02), y según las valoraciones de niños/niñas en el «logro académico estandarizado» (d=0,19, IC95% 0,04 a 0,35, p=0,02). Los autores destacan otros aspectos en los que los efectos de la intervención son beneficiosos aunque no son estadísticamente significativos (p=0,08) como «inatención» valorada por el observador (d=1,30; IC95% -0,17 a 2,77), «hiperactividad/impulsividad» valorada por el profesorado (d=0,23; IC95% -0,03 a 0,49), y el «logro curricular» valorado por los niños/niñas (d=0,50; IC95% -0,06 a 1,05). Los autores concluyen que las intervenciones escolares no farmacológicas dirigidas a niños y niñas con o en riesgo de TDAH son beneficiosas, pero hay que tener en cuenta el contexto en el que la intervención se haya utilizado⁹¹.

Un metaanálisis evalúo la efectividad de las intervenciones escolares con los objetivos de registrar los tamaños de efecto para las variables de resultados académicos y conductuales, y analizar las posibles diferencias existentes entre los distintos tipos de intervención. El período de búsqueda transcurre desde 1996 a 2010, e incluye 57 estudios. Los estudios que se comparan se clasifican según el tipo de intervención escolar en: 1) intervención académica, 2) manejo de contingencias, 3) intervención cognitivo conductual; según el diseño experimental en: 1) entre sujetos, 2) intra-sujetos, 3) sujeto único.

La RS presenta los resultados como tamaños de efecto d de Cohen o Δ de Glass o «ES para estudios de sujeto único». En los estudios entre sujetos las intervenciones escolares tienen un tamaño de efecto global positivo tanto para los resultados académicos (d=0,43; IC95% -0,36 a 1,21) como en los de conducta (d=0,18; IC95% -0,62 a 0,98). Los resultados de los estudios intra-sujeto indican también un efecto positivo de tamaño moderado para las medidas académicas (Δ=0,42; IC95% 0,09 a 0,93) y de conducta (Δ=0,72; IC95% 0,13 a 1,30). Con respecto a los estudios de sujeto único, los tamaños de efecto muestran que las intervenciones académicas se asocian con efectos positivos en los resultados académicos (ES=3,48; IC95% 1,77 a 5,20) y conductuales (ES=2,20; IC95% 0,81 a 3,59). La mayoría de los estudios (80%) no incluyen una evaluación del seguimiento. Entre los que sí lo hacen, solamente hay un efecto continuado del tratamiento para los resultados de comportamiento (diseño intrasujeto Δ=0,27; IC95% 0,03 a 0,51; sujeto único ES=3,22; IC95% 1,65 a 4,80). Los autores concluyen que las intervenciones escolares son beneficiosas para los estudiantes con TDAH, siendo más efectivas las académicas o combinadas con intervenciones de manejo de contingencias para el ámbito académico, y con mayor éxito las que incluyen terapia cognitivo-conductual en los aspectos de la conducta. Las conclusiones que se pueden obtener de la RS presentan limitaciones debido a varios factores; destacan la considerable falta de estudios de diseño entre sujetos y ECA; las estimaciones de la media de los tamaños de efecto estaban muy limitadas debido a la considerable variabilidad entre los distintos estudios; por lo tanto también era difícil interpretar los resultados si no se podían comparar los tamaños de efecto entre ellos; y, finalmente, la escasez de pautas sobre qué tamaños de efecto constituyen efectos positivos en los estudios de sujeto único⁹³.

Un ECA bicéntrico compara la efectividad de un programa de intervención psicosocial conductual Child Life And Attention Skills Treatment (CLAS) frente a dos grupos de control: uno con tratamiento activo centrado en padres o madres, (parent-focused treatment, PFT), y otro con tratamiento ordinario, es decir, ninguna terapia de estudio (treatment as usual, TAU). Un total de 199 niños y niñas con TDAH entre 7 y 11 años participaron en el tratamiento durante 10-13 semanas. El programa CLAS incluye varios componentes: 1) formación para los padres o madres (ej.: estrategias para afrontar el TDAH y sus déficits asociados, como la utilización de un sistema de premios según se alcanzaran los objetivos de comportamientos, evitar las luchas de poder, manejar el estrés parental y estructurar el hogar y el ambiente del niño/niña para promover el funcionamiento adaptativo y la independencia), 2) formación para el profesorado en estrategias de gestión del aula (ej.: utilización del sistema Classroom Challenge (CC), mediante el cual el profesorado valoraba una serie de comportamientos sociales, como jugar con un compañero en el recreo o las habilidades asertivas, y por los cuales los niños/niñas serían recompensados posteriormente en casa) y 3) entrenamiento para los niños/niñas en nuevas habilidades sociales y en habilidades que fomenten la independencia (ej.: aserción, habilidades de conversación, establecer relaciones de amistad, espíritu deportivo, autocuidado).

En el grupo control con PFT se utiliza el componente de formación para padres o madres del programa CLAS. Como resultados referidos a las habilidades sociales, las alteraciones funcionales y el funcionamiento psicosocial global, el ECA presenta el tamaño del efecto medido mediante los cuestionarios Social Skills Improvement System (SSIS), Impairment Rating Scale (IRS) y Clinical Global Impression Scale (CGI-S) respectivamente, que completan los padres, madres y/o profesorado. Los valores se presentan primero inmediatamente post-intervención y posteriormente, en un seguimiento entre los 5 y 7 meses después de haber finalizado el tratamiento. Los resultados muestran que CLAS es significativamente más efectivo que las intervenciones de control. Los niños y niñas del programa CLAS muestran significativamente mejores resultados frente al grupo control de PFT en: habilidades sociales tanto desde el punto de vista de la calificación de los padres o madres (p=0,039; d=0,21; IC95% -0,12 a 0,54) como del profesorado (p=0,017; d=0,31; IC95% -0,02 a 0,64), en síntomas de inatención según valoraciones de padres/madres (p=0,001; d=0,25; IC95% -0,07 a 0,57) y profesorado (p=0,000; d=0,42; IC95% 0,09 a 0,74), y en el funcionamiento global también según padres/madres (p=0,000; d=0,22; IC95% -0,11 a 0,55) y profesorado (p=0,000; d=0,57; IC95% 0,23 a 0,91). Las puntuaciones en habilidades sociales (d=0,36; IC95% -0,09 a 0,81) síntomas de inatención (d=0,64; IC95% 0,26 a 1,01, y d=0,70; IC95% 0,33 a 1,07) y funcionamiento psicosocial global (d=1,07; IC95% 0,68 a 1,46, y d=0,82; IC95% 0,44 a 1,20) son significativamente mejores (p=0,000) cuando se compara CLAS frente al grupo control sin intervención TAU, de acuerdo a las valoraciones de padres/madres y profesorado respectivamente. Los resultados del seguimiento muestran que las diferencias siguen siendo estadísticamente significativas, de acuerdo con la valoración de los padres o madres, favoreciendo el programa CLAS frente a los grupos controles PFT (p=0,000; d=0,35; IC95% 0,02 a 0,68 en síntomas de inatención; y p=0,001; d=0,23; IC95% -0,09 a 0,55 en funcionamiento global) y TAU (p=0,000; d=0,68; IC95% 0,30 a 1,06 en síntomas de inatención; y p=0,001; d=0,67; IC95% 0,29 a 1,05 en funcionamiento global). Sin embargo, no hay resultados significativos según indican las valoraciones del profesorado. Una de las fortalezas de este estudio es que la utilización de un tratamiento activo en uno de los grupos control, asegura que la mejoría observada es atribuible al programa CLAS y no a efectos inespecíficos del tratamiento. Como limitación del estudio se señala el alto porcentaje de participantes que pertenecen a un grupo social de nivel alto lo que lleva a los propios autores a recomendar estudios futuros con una muestra de participantes más heterogénea en este sentido, para ampliar la generalización de los resultados a clases sociales de nivel más bajo. Sin embargo los autores concluyen que los resultados sugieren que el tratamiento con terapia conductual que incluya un multicomponente psicosocial es superior a las intervenciones centradas solamente en el componente parental o el tratamiento ordinario³⁶.

Los mismos autores habían realizado previamente un ensayo no controlado multicéntrico, con el objetivo de evaluar la eficacia de un programa de colaboración entre el colegio y el entorno familiar: Collaborative Life Skills Program, (CLS), destinado a 57 niños y niñas con TDAH, con una media de edad de 8 años. La intervención incluía tres módulos: intervención conductual en el aula, entrenamiento conductual de los padres o madres y desarrollo de habilidades de los niños y niñas. La intervención en el aula incluía una hoja de seguimiento diario o Classroom Challenge, (CC) y un plan de deberes. Cada hoja recogía dos o tres comportamientos deseables (por ejemplo, trabajo académico, comportamiento en clase, interacciones sociales…), que eran valorados diariamente y recompensados después en el hogar. La intervención para padres o madres consistía en 10 sesiones grupales de 1 hora en la que se cubrían distintos módulos que se pueden encontrar en los programas tradicionales de entrenamiento parental (independencia en completar las rutinas diarias, interacciones con los compañeros, habilidades sociales…). En el componente de habilidades de los niños/niñas, se dieron 10 sesiones grupales de 40 minutos con dos módulos principales: 1) funcionamiento social (buen espíritu deportivo, aserción, afrontamiento de las burlas, resolución de problemas, autocontrol, establecer relaciones de amistad), 2) independencia (habilidades para realizar los deberes de casa, saber completar las tareas de forma independiente). La evaluación de las variables de resultado se realiza con varias escalas: Child Symptom Inventory (CSI) para los síntomas, Homework Problems Checklist (HPC) y Academic Competence Evaluation Scale (ACES) para el funcionamiento académico, Woodcock Johnson Tests of Achievement (WJ-III) para el logro académico; además de la evaluación de las notas escolares y la observación de la conducta de los estudiantes (Behavioral Observation of Students in School, BOSS). Como resultados, el estudio presenta el tamaño del efecto. Las medidas se tomaron antes de la intervención e inmediatamente después de ella. Se encontraron efectos positivos estadísticamente significativos en todas las medidas después de la intervención, con tamaños de efecto de magnitud grande para la valoración de los «síntomas de TDAH» según los padres o madres (p<0,001; d=1,09; IC95% 0,70 a 1,48) y profesorado (p<0,001; d=1,23; IC95% 0,83 a 1,63), y valoraciones parentales del «funcionamiento académico» (p<0,001; d=0,89; IC95% 0,50 a 1,27); y de magnitud de mediana a grande para el «logro académico» (d=0,52 en la fluidez lectora, d=0,63 en la comprensión lectora, d=0,81 en los cálculos, d=0,51 en la fluidez matemática), el «rendimiento académico» (p<0,001; d=1,24; IC95% 0,84 a 1,64, en las notas de lenguaje artístico y p<0,001; d=0,77; IC95% 0,39 a 1,15 en las notas de matemáticas) y el “porcentaje de tiempo que los estudiantes muestran un comportamiento adecuado en clase” (p<0,001; d=0,70; IC95% 0,32 a 1,08).

Los tamaños de efecto para los cambios pre-post en las valoraciones del profesorado de las habilidades académicas son de magnitud pequeña (p=0,002; d=0,41; IC95% 0,04 a 0,78). Una limitación importante de este estudio es que fue originalmente diseñado como parte de una serie de ensayos abiertos destinados a medir la factibilidad de la intervención, más que a medir su eficacia. Por tanto, los autores señalan que lo ideal sería hacer un ECA futuro en el que hubiera grupo control. Los autores concluyen que los resultados obtenidos subrayan el papel positivo que el programa de colaboración tiene a la hora de facilitar la reducción de los síntomas de TDAH y mejora de las habilidades académicas³⁷.

Después de probar la viabilidad del programa Pay Attention en un ensayo abierto de pequeño tamaño muestral (n=23) (Tamm 2010), se lleva a cabo un ECA con el objetivo de examinar, frente a un grupo control de lista de espera, la eficacia inicial de este programa en mejorar las funciones ejecutivas y las valoraciones sobre atención y comportamiento de padres, madres, profesorado y clínicos. Un total de 105 estudiantes, entre 7 y 15 años, recibieron sesiones de 30 minutos, 2 veces por semana, a lo largo de 8 semanas consecutivas. Los materiales estaban diseñados para entrenar los distintos tipos de atención: sostenida, selectiva, alternante y dividida usando estímulos visuales (como un conjunto de tarjetas que representan dibujos de niños y niñas y adultos con diferentes características) y auditivos (una lista de palabras reproducidas en un CD, para lo que se requiere que los participantes pulsen un botón cuando escuchen una palabra específica). A los padres/madres también se les proporcionó un material de lectura y pautas para que pudieran apoyar la implementación de la habilidad del niño/niña en las actividades del hogar y de la escuela. Las variables de resultado se evalúan de acuerdo a diferentes escalas (Behavioral Assessment System for Children (BASC-II), Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), etc.) o tests (Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch), Delis-Kaplan Executive Functioning System (D-KEFS), etc.). Como resultados, el ECA presenta el tamaño del efecto. Se obtienen efectos significativos (p<0,001) con la intervención en lo que respecta al comportamiento en «inatención» (d=1,65; IC95% 0,98 a 1,83, según la valoración de padres/madres y d=1,41; IC95% 0,98 a 1,84 según los clínicos). En relación a la función ejecutiva, solamente con las valoraciones de los padres/madres se encontraron mejoras significativas (p<0,001) eso sí, en la mayoría de los subapartados de la escala BRIEF: iniciación (d=0,98; IC95% 0,57 a 1,39), memoria operativa (d=1,16; IC95% 0,75 a 1,57), planificación (d=1,00; IC95% 0,59 a 1,41), índice metacognitivo (d=1,13; IC95% 0,72 a 1,54) y compuesto ejecutivo general (d=1,03; IC95% 0,62 a 1,43). Los autores concluyen que estos resultados contribuyen al cuerpo de la evidencia ya existente sobre los efectos beneficiosos del entrenamiento cognitivo en la atención y conducta, aunque se necesita estudios adicionales de más tamaño.

Entre las limitaciones del estudio destacan la relativa falta de datos por parte del profesorado y la variabilidad observada en algunas de las medidas de resultado, lo que sugeriría que los participantes habrían diferido en su respuesta al tratamiento. Además, el uso de un grupo control con lista de espera y la resultante falta de enmascaramiento para la condición, podrían haber resultado en una sobrevaloración por parte de padres, madres, niños, niñas y médicos¹⁰⁰.

Un ECA evalúa la aceptabilidad y eficacia preliminar de una intervención grupal de mejora de necesidades académicas Supporting Teen’s Academic Needs Daily-Group (STAND-G), dirigida a estudiantes de educación secundaria con TDAH (n=23) y sus padres o madres. Los objetivos del estudio son investigar la percepción de los padres o madres acerca de la mejoría de sus hijos/hijas tras la intervención, ver hasta qué punto los padres o madres implementaron los componentes de la intervención basados en el hogar una vez concluida ésta, e investigar, mediante el análisis de datos cualitativos, los beneficios percibidos tanto por los padres o madres como por los hijos o hijas. El estudio se prepara para que la intervención se lleve a cabo en tres momentos del curso escolar diferentes, octubre (grupo 1), enero (grupo 2) y marzo (grupo 3), y todas las familias son aleatorizadas para asignarlas a cada uno de los grupos de tratamiento. De esta forma los estudiantes de los grupos 2 y 3 sirven de grupo control para los participantes del grupo 1 y el grupo 3 sirve de control para el grupo 2. El programa STAND-G se compone de sesiones diarias grupales de 90 minutos de duración que se imparten durante 8 semanas. Los primeros 10 minutos de cada sesión se dedican a la revisión de los deberes escolares de forma conjunta por parte de adolescentes y sus padres o madres. Durante la siguiente hora, mientras que los jóvenes participan en un grupo para desarrollar las habilidades académicas, de organización y de comunicación, los padres o madres asisten a un grupo de habilidades parentales. Los últimos 20 minutos de las sesiones se dedican a una actividad colaborativa en la que participan en grupo de nuevo padres, madres y adolescentes. Para promover la participación y manejar o controlar la conducta de los adolescentes se utiliza un sistema de sorteo, en el que por cada 15 minutos de buena participación y comportamiento adecuado consiguen tickets que podrán cambiar por regalos al final del programa. Para monitorizar los cambios, se recogieron los datos 4 semanas antes de comenzar la intervención (pre-tratamiento), 4 semanas después de finalizar la intervención (post-tratamiento) y 4 semanas después del post-tratamiento (seguimiento). El ECA presenta los resultados en porcentajes. Para la percepción de los padres o madres acerca de la mejoría de sus hijos/hijas se utiliza una adaptación de la escala de valoración parental de mejoría Improvement Rating Scale (IRS).

Hay varios ítems relacionados con nuestra pregunta clínica: el 82,6% de los padres o madres indicaron una mejoría en el subapartado de «acatar las responsiblidades», el 73,9% en «finalizar los deberes», el 65,2% en «aceptar los límites», el 73,9% en las habilidades para la resolución de problemas. La implementación de la intervención por parte de los padres o madres se midió con la escala The Parent Academic Management Scale (PAMS). Se muestra que tras la intervención, los padres o madres siguieron utilizando las estrategias que habían aprendido de forma notable destacando aspectos como la revisión del cuaderno de notas online (81,8%), el refuerzo académico (73,9%), ofrecer recompensas (71,4%) o quitar privilegios (69,6%). Los beneficios percibidos se midieron con el cuestionario the Client Credibility Questionnaire y con un cuestionario estándar de satisfacción desarrollado para las intervenciones conductuales y adaptado para los adolescentes. Algunos beneficios percibidos por parte de los adolescentes tras la intervención fueron el aprendizaje de habilidades académicas (22,7%) y el aumento de la autoconciencia (22,7%). En cuanto al seguimiento, sólo se muestran datos referidos al rendimiento académico, expresado como la nota media (GPA). Entre las limitaciones que señalan los autores en el estudio, están la falta de datos basales sobre si algún padre utilizaba ya este tipo de técnicas antes de la intervención, la posible subjetividad en alguna de las evaluaciones al ser recogidas en forma de auto-cuestionarios y la falta de heterogeneidad en la muestra en cuanto a clase social y grupos étnicos. Los autores concluyen que una intervención grupal que promueva la colaboración padre-adolescente es un modelo prometedor para el tratamiento del comportamiento en estudiantes con TDAH en educación secundaria; y que aunque son necesarias más investigaciones sobre programas de colaboración entre padres, madres y adolescentes, semejantes al STAND-G, podrían ser útiles la utilización de paquetes breves de intervenciones psicosociales (de 12 horas) para producir cambios en los hábitos académicos, organizativos y de comportamiento; lo que a su vez pueden conducir a mejoras en las notas, finalización de deberes y calidad de las tareas³⁹.

Un ECA piloto con 36 adolescentes de 13 a 17 años evaluó la eficacia en los resultados académicos y sociales y la relación dosis-respuesta de un programa de tratamiento centrado en la escuela para estudiantes de secundaria con TDAH, frente a una condición de control con tratamiento usual. La intervención Challenging Horizons Program (CHP), se llevó a cabo durante todo el año escolar e incluía tres componentes: entrenamiento parental, grupo de habilidades interpersonales y coaching. El entrenamiento parental consiste en 10 sesiones semanales que incluyen información básica sobre el TDAH, comunicación y resolución de problemas, y la enseñanza de un método para monitorizar la finalización de los deberes Homework Management Plan, (HMP). El entrenamiento de las habilidades interpersonales se realiza en sesiones de 90 minutos por semana a lo largo de 10 semanas para mejorar el funcionamiento social de los adolescentes.

Durante las sesiones de coaching, los monitores se reúnen individualmente con cada participante para analizar la implementación de las intervenciones y ayudarle a aprender a desarrollar sus propias soluciones. Como resultados el ECA presenta el tamaño del efecto medido mediante los cuestionarios Impairment Rating Scale (IRS), Disruptive Behavior Disorders Rating Scale (DBD) y Classroom Perfomance Survey (CPS). Se miden los resultados al principio, mitad y final del año escolar. Aunque los análisis por intención de tratar mostraron pocos beneficios estadísticamente significativos, los tamaños de efecto eran de magnitud mediana en la mayoría de las variables: síntomas (d=0,53; IC95% -0,17 a 1,23), relación con los compañeros (d=0,61; IC95% -0,10 a 1,32), problemas académicos (d=0,24; IC95% -0,46 a 0,94) y funcionamiento familiar (d=0,67; -0,04 a 1,38). Como limitaciones, los autores destacan el tamaño de la muestra y su homogeneidad, la forma de medir los resultados, basada principalmente en valoraciones de padres/madres, que conocen si el niño/niña está recibiendo o no la condición tratamiento, y valoraciones del profesorado, difíciles de interpretar debido al considerable desacuerdo entre el profesorado y el hecho de que sólo vean al estudiante durante un breve período de tiempo cada día y en un ambiente controlado. Los autores concluyen que esta intervención puede ser una opción viable en estudiantes de secundaria pero que se necesita desarrollarla y evaluarla en futuros estudios⁹⁶.

Un estudio analiza la efectividad y viabilidad del programa Youth Experiencing Succes in School (Y.E.S.S.), en una comunidad rural. El programa incluye consulta con el profesorado dos veces al mes, sesiones conductuales parentales y el componente Daily Report Card, (DRC). Participaron 66 niños y niñas de 5 a 12 años con comportamiento perturbador de los cuales un 77% (n=50) cumplía los criterios completos para TDAH. El objetivo era evaluar el porcentaje de niños y niñas que responden positivamente al componente DRC. La estrategia tuvo una duración de 4 meses y se llevó a cabo mediante un proceso colaborativo entre el profesorado del alumno, los padres, madres y un monitor del programa. Primero, los monitores se reunieron con el profesorado para identificar de dos a cuatro comportamientos que serían la meta a alcanzar utilizando la intervención. Después el profesorado tomaba nota de la frecuencia con que se producían estos comportamientos. A los padres o madres se les instruía en el programa y se les enseñaba el manejo de contingencias. Los efectos de la intervención fueron medidos con las escalas Disruptive Behavior Disorders (DBD), Impairment Rating Scale (IRS). Los resultados muestran que la mayoría de los niños y niñas (72%) mejoró todos los comportamientos que tenían por meta, y de los restantes, un 20% mejoró al menos uno de ellos. Como resultados, se escogen del estudio los beneficios incrementales de implementar la intervención de forma continuada, calculados como tamaños de efecto individuales que representan el beneficio acumulativo en el periodo de seguimiento.

Los resultados indican que la mayoría de los niños y niñas experimentaron un beneficio de magnitud grande (d=0,78; IC95% 0,37 a 1,19) en el 1er mes, de pequeña magnitud (d=0,22; IC95% -0,18 a 0,62) durante el 2º mes, manteniendo este rendimiento a lo largo del 3er mes (d=-0,02; IC95% -0,41 a 0,38) y experimentaron otro beneficio incremental de pequeña magnitud (d=0,21; IC95% -0,19 a 0,61) en el 4º mes. El tamaño de efecto del beneficio acumulado al final de la intervención (a los 4 meses), es de magnitud grande (d=1,16), y aunque los valores de comportamientos perturbadores observados en este periodo excedían los niveles normales en algunas clases, la reducción percibida era clínicamente significativa. En cuanto a las limitaciones del estudio se puede destacar la homogeneidad de la muestra, lo que limita la posibilidad de generalizar estos resultados a poblaciones con una diversidad mayor, y la no inclusión de datos sobre rendimiento académico. Los autores señalan que aunque con intervenciones de este tipo, con un seguimiento mes a mes tan exhaustivo, se necesita profesorado comprometido en la tarea, los beneficios que se obtendrían con una aplicación continua de la intervención podrían ser mayores que el coste del tiempo que se necesita¹⁰¹.

En el segundo estudio antes-después, que analiza la efectividad y viabilidad del programa Youth Experiencing Succes in School (Y.E.S.S.), implementado a lo largo de 4 años, participaron en el programa un total de 41 niños y niñas desde guardería a 5º curso. La DRC es una estrategia que se utiliza para identificar, monitorizar y cambiar determinados comportamientos individualizados, a la vez que se promueve diariamente la comunicación entre casa-escuela. El profesorado proporciona comentarios a los niños/niñas cuando realizan estos comportamientos, y anotan si el niño/niña cumple o no las meta cada día. La tarjeta se enviaba a casa, donde los padres o madres recompensaban a los niños/niñas por haber cumplido sus metas. Los efectos de la intervención fueron medidos con las escalas Disruptive Behavior Disorders (DBD) e Impairment Rating Scale (IRS). El estudio presenta como resultados el tamaño del efecto. Según la valoración parental de los síntomas (DBD), se observó un cambio en la dirección esperada, pero de pequeña magnitud (d=0,22 a d=0,32) y no estadísticamente significativo, y una mejoría significativa en los dominios de funcionamiento académico (d=0,65; IC95% 0,21 a 1,09) y funcionamiento global (d=0,57; IC95% 0,13 a 1,01) de la escala IRS. Según la valoración del profesorado, también se observó mejoría a lo largo del tiempo tanto en los síntomas como en las deficiencias, pero no fueron significativas.

Así, la magnitud del efecto fue de tamaño moderado en los síntomas de inatención (d=0,42; IC95% -0,02 a 0,86) de la escala DBD y pequeño en hiperactividad/impulsividad (d=0,20; IC95% -0,23 a 0,64), relaciones con los compañeros (d=0,14; IC95% -0,29 a 0,57) y relaciones estudiante-profesorado (d=0,10; IC95% -0,33 a 0,53) de la escala IRS. Como limitaciones se destacan el pequeño tamaño muestral, reclutamiento en base a las referencias del profesorado y no a los criterios de inclusión/exclusión clínicos que se utilizan en el diagnóstico de TDAH, con lo que sólo un 80,5% de la muestra cumpliría todos los criterios para el TDAH y falta de heterogeneidad con lo que los resultados están más limitados para hacer generalizaciones¹⁰².

Hay estudios que evalúan la efectividad de diferentes intervenciones escolares de auto-regulación. En un ensayo clínico controlado y no aleatorizado con 57 estudiantes entre 10 y 18 años con TDAH, se incluyen estrategias dirigidas a la motivación (ej. «intención-meta» Goal intention GI, «automonitorización») y estrategias dirigidas a la voluntad («si-a continuación»). Las primeras exponen las metas que se desean alcanzar, mientras que las segundas están ligadas a planes específicos sobre cómo obtener dicha meta. Para comparar ambas, se formaron dos grupos de intervención. En la primera sesión, el grupo 1 recibió GI y el grupo 2 recibió GI + «si-a continuación». En la segunda sesión, ambos grupos recibieron GI + «si-a continuación» y en la tercera recibieron GI + «si-a continuación» + «auto-monitorización» en la que se enseñó a los niños y niñas a completar un diario con sus progresos. Todas las sesiones tuvieron una duración de 2 semanas y las competencias de auto-regulación fueron evaluadas por el profesorado antes de la intervención, a las 2, 4 y 6 semanas, mediante un cuestionario alemán estandarizado de TDAH (FBB-ADHS). Los resultados muestran que no se produjo un cambio después de la 1ª sesión en el grupo intervención 1, por lo que GI por sí solo no beneficia las competencias auto-regulación de los niños y niñas. En el grupo 2 se observa un descenso de los síntomas tras 2 semanas de intervención (p<0,05; ηρ²=0,06), lo que sugiere que GI + planes «si-a continuación» incrementa las competencias de auto-regulación. Sin embargo, los resultados de las valoraciones a las 4 y 6 semanas son similares a los basales. Las conclusiones del estudio son que los niños y niñas con TDAH tienen mejores competencias de auto-regulación después de su primera sesión GI + «si-a continuación», pero los efectos de la intervención sólo son duraderos cuando los niños y niñas empezaron con una sesión de sólo GI. Entre las limitaciones que se recogen, destaca que el estudio se llevó a cabo en un colegio especial para niños y niñas con TDAH, con lo que la heterogeneidad de la muestra refleja una población de pacientes con TDAH y los resultados solamente serían generalizables a otros contextos de colegios especiales. Otra limitación importante es la falta de compromiso durante la intervención, cayendo especialmente de la Sesión 1 a la 2¹⁰⁷.

En otro ECA doble ciego, en el que participan 36 estudiantes de 9 a 13 años, se compara la intervención HeartMath (HM) frente a un grupo control con placebo activo que utilizaba los bloques de construcción de Lego. La intervención fue distribuida diariamente en sesiones de 20 minutos durante 6 semanas. Se enseñó a los estudiantes 3 técnicas diferentes de autorregulación emocional: coherencia neutral y coherencia rápida (herramientas de reajuste de emociones) y «Heart Lock-In» (técnica de reestructuración emocional). Se trataba de dirigir el foco de atención al área que rodea el corazón, y respirar lenta y profundamente como si se estuviera respirando a través de esa área en el pecho. La función cognitiva fue valorada mediante Cognitive Drug research (CDR), el bienestar emocional de los niños/niñas mediante el cuestionario Strengths and Difficulties Questionnaire, que recoge 25 atributos divididos en 5 escalas (síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad/impulsividad, relaciones con los compañeros y comportamiento pro-social) y es completado tanto por los propios participantes como por el profesorado. Los análisis que comparan el grupo intervención frente al control activo muestran que hay una diferencia significativa en la sensibilidad en el reconocimiento de palabras (p<0,01) y casi significativo en la calidad verbal de la memoria secundaria episódica (p<0,057), favoreciendo al grupo HM. Cuando finaliza la intervención, el grupo control también la recibe durante otras 6 semanas. El análisis de los resultados conjuntos de todos los estudiantes muestra efectos significativos en más variables: recuerdo tardío de palabras (p<0,01), recuerdo inmediato de palabras (p<0,01), sensibilidad en el reconocimiento de palabras (p<0,001), calidad de la memoria secundaria episódica (p<0,001) y calidad verbal de la memoria secundaria episódica (p<0,001). Los autores concluyen que el sistema HM ofrece la posibilidad de una intervención única para construir una adaptación psicofisiológica que mejore la función cognitiva y auto-regulación de la conducta. Sin embargo, existen una serie de limitaciones en el estudio como que los cuestionarios de evaluación del comportamiento completados por profesorado y estudiantes están sujetos a las características de la demanda y a múltiples variables que no se pueden controlar totalmente; junto con una inconsistencia en cuanto a la recogida de datos sobre la coherencia entre los distintos colegios participantes⁹⁷.

Un metaanálisis evalúa la efectividad de las intervenciones de entrenamiento de la memoria operativa o de trabajo con dos objetivos: 1) determinar hasta qué punto el entrenamiento de esta capacidad tiene beneficios de transferencia cercana, es decir, en otras áreas de la memoria de trabajo similares a las entrenadas y 2) determinar los beneficios de transferencias más lejanas o dicho de otra forma, en aquellas tareas que no han sido entrenadas directamente, como la mejora del rendimiento en medidas lectoras o en el CI. Se comparan intervenciones de al menos 2 semanas de duración y basadas en programas que entrenan las habilidades de memoria de trabajo verbales o que entrenan las habilidades de memoria de trabajo visual-espacial (o visoespacial).

Se incluyen EC aleatorizados o no y con grupo control con o sin tratamiento. El período de búsqueda transcurre desde 1980 a 2011 e incluyen 23 estudios en total. Los resultados se presentan en forma de tamaños de efecto usando la d de Cohen, siendo positivos cuando el grupo que había recibido el entrenamiento de la memoria de trabajo tenía la puntuación más alta. Según los objetivos se obtienen los siguientes resultados: 1) Los resultados en los efectos del entrenamiento de la memoria operativa verbal muestran grandes mejoras con respecto a los grupos control en los efectos inmediatos, con tamaños de efecto entre d=0,72, (IC95% 0,44 a 1,00) y d=0,84, (IC95% 0,55 a 1,13). Por lo que respecta a los efectos a largo plazo, estos no se mantienen tras un seguimiento medio evaluado a los 9 meses, donde el tamaño de efecto medio oscila entre d=0,10, (IC95% – 0,30 a 0,50) y d=0,47, (IC95% 0,00 a 0,94). En cuanto a la memoria de trabajo visual-espacial, se observan ganancias moderadas en los efectos inmediatos, con tamaños de efecto que varían entre d=0,44, (IC95% 0,26 a 0,62) y d=0,55, (IC95% 0,34 a 0,76). En este caso, los efectos se mantienen a largo plazo, como indican las medidas de seguimiento a los 5 meses, con un tamaño del efecto moderado: d=0,41, (IC95% 0,13 a 0,69), p=0,001 y sin que la heterogeneidad de los estudios fuera significativa. 2) No se encuentran beneficios destacables, ni en los efectos inmediatos ni a largo plazo, en cuanto a transferencia del entrenamiento de la memoria de trabajo en otras capacidades como las habilidades verbales y no verbales, los procesos inhibitorios en la atención y la decodificación aritmética y de palabras. Los autores tienen en cuenta el posible sesgo de publicación de varios de los artículos incluidos y como conclusiones de este metaanálisis destacan que estos programas de entrenamiento sólo producen efectos a corto plazo y no hay evidencia sobre que tales efectos sean duraderos⁹⁴.

Una RS evalúa la eficacia a corto y largo plazo del programa de entrenamiento de la memoria operativa o de trabajo Cogmed Working Memory Training (CWMT), en escolares con TDAH. Se incluyen 7 estudios –ECA o ensayos abiertos–, con un total de 239 participantes, de los cuales 4 cumplen los criterios de tratamientos basados en la evidencia (EBT criteria). La intervención CWMT es un programa computarizado de entrenamiento que dura 5 semanas y está diseñado para mejorar la memoria de trabajo mediante un incremento efectivo en la capacidad de ésta. El programa incluye tres aplicaciones específicas dependiendo de la edad (preescolar, escolar y adultos). La versión escolar incluye 12 ejercicios, de unos 30-45 minutos de duración. Estos ejercicios consisten en tareas que requieren que el usuario almacene o manipule información visual y/o auditiva. La RS recoge de los estudios incluidos los resultados presentados en forma de tamaños de efecto calculados a través de varios ámbitos: valoraciones realizadas por padres o madres y/o profesorado (ej. los síntomas de TDAH), observaciones de la conducta, o entrenamiento en tareas cognitivas.

Hay 2 ECA que encontraron efectos significativos con CWMT en los resultados neuropsicológicos y síntomas de TDHA, frente a grupo control de lista de espera o grupo control placebo, según la valoración de los padres o madres. Un estudio demostró efectos de la intervención en comparación con un grupo placebo en 2 de las 5 categorías de comportamiento analizadas, pero no encontró efectos en la valoración parental de CWMT. En otro estudio que utilizaba una condición activa como control, no se encontraron beneficios según las valoraciones parentales y del profesorado. Hay 3 estudios adicionales que apoyaron la eficacia de CWMT pero se considera que no cumplen el criterio de ser EBT, ya que los síntomas de TDAH no están entre las variables resultado estudiadas, o no incluyen a jóvenes con un diagnóstico formal del trastorno. Aunque los autores concluyen que el balance entre las fortalezas y las limitaciones de los estudios revisados sugieren que CWMT puede posiblemente ser un tratamiento eficaz para adolescentes con TDAH, los mismos autores señalan inconsistencias significativas dentro de los estudios tanto en los resultados como entre las intervenciones, lo que conlleva falta de concordancia entre los datos obtenidos en los estudios y el modelo hipotético de beneficios terapéuticos que puede ofrecer CWMT⁹².

Un ECA analiza la transferencia de los efectos sobre otros dominios neuropsicológicos, el rendimiento académico y el funcionamiento diario en casa y en la escuela de un programa de entrenamiento en memoria de trabajo Cogmed’s RoboMemo program, frente a un grupo control con tratamiento estándar. Un total de 67 niños y niñas, entre 10 y 12 años participaron en el entrenamiento durante 5-7 semanas. Las sesiones tuvieron 30-45 minutos de duración y consistían en 13 ejercicios adaptativos que varíaban en dificultad según los progresos del niño/niña. Las medidas neuropsicológicas fueron evaluadas de acuerdo a una serie de test como Color Word, Trail Making o Conner’s Continuous Performance Tests. Las habilidades académicas fueron evaluadas atendiendo a varios test de matemáticas o lectura. Los padres, madres y profesorado evaluaron los síntomas, comportamiento pro-social y psicopatológico, y funcionamiento ejecutivo mediante las escalas ADHD-Rating Scale IV, Strenghts & Dificulties Questionnaire, y Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) respectivamente. Se mide antes de la intervención, inmediatamente post-intervención y posteriormente, en el seguimiento a los 8 meses. Los resultados muestran que hay un efecto significativo del entrenamiento en la velocidad de procesamiento (p<0,05), pero no en el resto de medidas neuropsicológicas. En cuanto al rendimiento académico, las habilidades de comprensión lectora y de resolución de problemas matemáticos mejoraron, pero sólo de forma estadísticamente significativa en el caso de la primera (p=0,001; eta²=0,337), mejora que además se mantuvo tras el seguimiento a los 8 meses (p=0,001; eta²=0,335). Según las valoraciones de padres, madres y del profesorado, el entrenamiento no produjo cambios en los síntomas. Los autores destacan la exhaustividad con la que se ha realizado el estudio –a pesar de la escasez de resultados positivos estadísticamente significativos con respecto a la efectividad del tratamiento– y que se necesitan investigaciones adicionales para mejorar el programa y las condiciones para que sea efectivo⁹⁸.

Un ECA tiene como objetivo determinar la efectividad de un programa intensivo de entrenamiento de memoria de trabajo con ordenador, en estudiantes universitarios con TDAH o con problemas de aprendizaje frente a un grupo control de lista de espera. Participan 62 universitarios: 26 tienen TDAH, 30 tienen problemas de aprendizaje y 6 ambos trastornos. La intervención consiste en 25 sesiones de entrenamiento, de 45 minutos con el programa Cogmed QM a lo largo de 5 semanas. Durante cada sesión, los participantes completaron un conjunto de tareas auditivo-verbales y visoespaciales relacionadas con la memoria de trabajo. Los resultados fueron evaluados en función de una serie de tests que medían diferentes aspectos de la memoria de trabajo o el rendimiento académico, y se utilizaron cuestionarios de autoevaluación para la afectación en los síntomas, percepción, memoria y función motora. Se mide antes de la intervención, 3 semanas después de completarla y posteriormente, en el seguimiento a los 2 meses. El estudio presenta los resultados en forma de eta cuadrado como estimador del tamaño de efecto (η²). Los análisis por intención de tratar revelaron que los participantes que recibieron la intervención, mostraron mejoras significativas en las medidas auditivo-verbales (p=0,05; η²=0,08) y visual-espaciales (p<0,0001; η²=0,22) de la memoria operativa, menos síntomas de TDAH (p=0,05; η²=0,07) y menos fallos cognitivos en el día a día (p=0,05; η²=0,087), según las valoraciones de los propios participantes. En el seguimiento a los 2 meses las ganancias observadas se mantienen en las medidas auditivo-verbales (p<0,0001; η²=0,243, las medidas visual-espaciales (p=0,05; η²=0,083) y en la mejoría de los fallos cognitivos (p=0,05; η²=0,067). Algunas limitaciones del estudio serían el posible sesgo del informante, al no contar con un grupo control activo, que la mayoría de las variables de resultado que se tomaron estaban basadas en cuestionarios de auto-valoración y la falta de poder estadístico para detectar algunos de los beneficios a largo plazo de la intervención, ya que una considerable porción de la muestra (38%) no se presentó a los tests de seguimiento⁹⁹.

Un metaanálisis analiza estudios con diseño de estrategia sujeto-único para evaluar la efectividad de las intervenciones funcionales de conducta frente a las intervenciones no funcionales, para estudiantes diagnosticados con TDAH. El período de búsqueda transcurre entre 1980 y 2011 e incluye 82 estudios con un total de 168 participantes en edad escolar de 4 a 21 años. Las intervenciones recogidas en la RS son aquellas que incluyen la evaluación funcional de la conducta (Functional Behavioral Assessment, FBA), un conjunto de procedimientos utilizados para determinar los eventos ambientales que mantienen los incidentes de problemas de comportamiento. Parten de la base de que identificando la causa del comportamiento, una intervención basada en la conducta funcional será más efectiva que otra basada en un enfoque de ensayo-error.

A menudo las intervenciones FBA incluyen el análisis funcional (functional analysis, FA), que consiste en analizar las conductas que constituyen el núcleo del problema, que lo generan y/o mantienen y sus antecedentes y consecuencias junto con el contexto en el que se dan. La RS parte del hecho de que hasta ahora solo se había evaluado la efectividad de estas intervenciones en estudiantes diagnosticados con trastornos del espectro autista o discapacidad intelectual leve y se dudaba de su efectividad en TDAH. La RS se ha realizado porque se ha encontrado un número importante de casos únicos diagnosticados con TDAH que utilizan este tratamiento. Para calcular la magnitud del efecto, se realizó una «triangulación métrica» con 3 medidas diferentes: diferencia de medias estándar (standard mean difference, SMD), porcentaje que excede la mediana (percent exceeding the median baseline phase, PEM), y diferencia en la tasa de mejoría (improvement rate difference, IRD). Los resultados se han considerado significativos si al menos dos de las tres medidas se apoyaban en diferencias significativas entre las variables. Los tamaños de efecto fueron calculados utilizando al individuo, en lugar del estudio, como la unidad primaria del análisis. Los resultados se expresan como el efecto medio (M) en cada una de las tres medidas. Se encontraron diferencias significativas en todos los tamaños de efecto, IRD (p=0,001; M=84,95; IC95% 83,07 a 86,73), PEM, (p=0,003; M=93,53; IC95% 92,06 a 94,93), y SMD, (p=0,007; M=3,94; IC95% 3,43 a 4,38) en las muestras FBA cuando se las compara con las no FBA. Además, al comparar intervenciones que incluían FA con aquellas que no la tenían, se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en PEM (p=0,001) como en SMD (p=0,011). Los autores apuntan como conclusión del estudio que los resultados apoyan el uso de procedimientos FBA y la utilidad de la inclusión en los mismos de análisis funcionales (FA) con el objetivo de desarrollar intervenciones efectivas para estudiantes con TDAH. Entre las limitaciones de la RS se señalan que al tratarse de análisis no paramétricos, no se puede examinar el efecto de las variables mediadoras y que con el diseño de los estudios incluidos solo pueden examinarse las asociaciones entre los tamaños del efecto y las variables, pero no se pueden establecer relaciones causales⁹⁵.

Un estudio retrospectivo examina la eficacia de un programa intensivo de verano Summer day treatment program for adolescentes (STP-A), para adolescentes con TDAH. Durante 8 semanas 34 participantes de 12 a 16 años aprenden habilidades académicas y organizativas propias de la escuela secundaria.

Además de centrarse en estrategias como: habilidades de estudio y de escritura, aprender a tomar apuntes, uso de planificadores diarios, etc., los módulos incluían prevención contra el uso de sustancias o enseñanza de habilidades útiles en su vida y que pudieran prevenir resultados desadaptativos como el entrenamiento del liderazgo. Para evaluar la mejoría durante el programa, los padres o madres completaron la escala Improvement Rating Scale, (IRS). El estudio presenta pocos resultados numéricos. Los resultados muestran la mejoría global de todos los participantes. Por dominios entre un 60% y un 90% de los participantes alcanzaron la mejoría, destacando el ítem de «seguir las normas en casa» donde se alcanzó el resultado más alto (90,9% de los participantes). Entre las limitaciones del estudio destacan la falta de grupo control y el no evaluar la mejora en el rendimiento académico o el mantenimiento de los resultados en el siguiente año escolar¹⁰³.

Aprovechando la realización del programa de verano STP-A, Derefinko et al., a partir de una serie de casos realizan un estudio con 30 participantes del programa STP-A. El objetivo de este estudio es investigar la efectividad de la intervención Story mapping (SMI) para mejorar el recuerdo y producción narrativa en adolescentes con TDAH. La intervención incluía dos actividades: 1) enseñar a los adolescentes a identificar y organizar los elementos que tenía que tener una buena historia, para posteriormente pedirles que la crearan; 2) trabajar la comprensión oral de dos relatos o cuentos que les habían sido leídos con anterioridad. Los adolescentes completaron una evaluación el primer día antes de comenzar la intervención y el último día al finalizarla. Como resultados, se presenta el tamaño del efecto. Tras la valoración del efecto de Story mapping en la comprensión oral de los relatos o cuentos, se observa que esta capacidad estaba más desarrollada después de la intervención que en el pre-test: recordaron más cuestiones del texto (p=0,001; d=2,22; IC95% 1,58 a 2,86), las cuestiones más importantes (p=0,001; d=1,72; IC95% 1,13 a 2,31), y de una forma más coherente (p=0,01; d=1,37; IC95% 0,51 a 1,93). En cuanto a la creación de historias, los adolescentes crearon historias con un mayor número de eventos o longitud en la condición post-test (p=0,001). En conclusión, la intervención SMI mejoró las habilidades de comprehensión narrativa en varios aspectos: número de acontecimientos, coherencia y generación de deducciones. El estudio presenta como limitación importante la falta de grupo control, ya que se llevó a cabo en el contexto de un programa de tratamiento más amplio, lo que también contribuye a la dificultad de evaluar si la mejora en la compresión narrativa fue debida a la intervención SMI o al conjunto de todo el programa de tratamiento de verano¹⁰⁴.

Mediante una serie de casos se estudia, de forma preliminar, si una intervención basada en la actividad física implementada antes del colegio es efectiva a la hora de reducir los síntomas propios del TDAH en jóvenes. En el estudio participan 17 niños y niñas entre 5,2 y 8,7 años de edad que cumplían criterios de riesgo de TDAH. El programa de actividad física fue diseñado con el objetivo de maximizar la implicación de los participantes en una actividad física continua, de moderada a enérgica (moderate-to-vigorous physical activity, MVPA), antes del horario escolar. El programa se llevó a cabo durante 8 semanas, con 30 minutos diarios, y se dividía en 4 actividades de 6 minutos de duración con pequeños grupos de 5 niños y niñas. Las actividades estaban diseñadas de tal forma que se promovía la MVPA continuada mediante juegos y tareas que requerían que los participantes emplearan una serie de habilidades motoras (mover objetos entre diferentes zonas, saltar, correr, etc.). Debido al carácter preliminar del estudio y la ausencia de estudios previos que indicaran qué medidas son sensibles a los efectos de la actividad física en la sintomatología del TDAH, se estudió una amplia gama de variables que medían las capacidades motoras, cognitivas, sociales y de conducta o comportamiento (inhibición de respuestas), además de escalas de conducta y mejoría valoradas por varios informantes como el profesorado, padres, madres o monitores del programa. Como resultados, el estudio presenta el tamaño del efecto. Las medidas se tomaron la semana antes de la intervención, semanalmente durante la misma y posteriormente una semana después de finalizada. Los resultados muestran que se produjeron cambios estadísticamente significativos entre los resultados pre- y post-intervención en las medidas de capacidades motoras: BOT-2 (p<0,01; d=0,96; IC95% 0,25 a 1,66) y en las medidas cognitivas y de comportamiento: Shape School Condition B (p<0,05; d=0,35; IC95% -0,32 a 1,03), Red/Green Light (p<0,05; d=0,60; IC95% -0,09 a 1,28), Abbreviated Conners (p<0,05; d=0,60; IC95% -0,09 a 1,28), Iowa Conners (p<0,05; d=0,70; IC95% 0,01 a 1,39) and Interrupting scores (p<0,01; d=0,78; IC95% 0,08 a 1,48). Todos los cambios observados fueron en un sentido adaptativo, con tamaños de efecto de pequeña a mediana magnitud, excepto para BOT-2 que tuvo un tamaño de efecto grande. La mayor parte de los participantes (64% a 71%) mostró una mejoría global de acuerdo a las valoraciones postintervención por parte de padres, madres, profesorado y monitores. Algunas limitaciones del estudio serían la ausencia de la condición de control o de la comparación con un grupo de compañeros con un desarrollo normal y el pequeño tamaño de la muestra, aparte de que la evaluación semanal continua podría mejorar el control inhibitorio independientemente de los efectos de la intervención basada en la actividad física. Los autores concluyen que, teniendo siempre en cuenta el carácter preliminar de los resultados al ser un estudio piloto, la actividad física parece ser una intervención prometedora para abordar los síntomas de TDAH en jóvenes¹⁰⁵.

Un ensayo controlado no aleatorizado exploró los efectos de la enseñanza de actividades artísticas en las habilidades de pensamiento y de conducta en preescolares con TDAH. En el estudio participaron 14 niños y niñas entre 4 y 6 años de edad, de los cuales la mitad recibieron la intervención y la otra mitad sirvió de grupo control, sin intervención de ningún tipo. El programa se dividía en dos actividades artísticas: dibujo y moldeado de figuras con arcilla; divididas en 12 tareas específicas de 20-30 min cada una. Las actividades se enseñaron mediante un método de juego, tanto de forma individual como grupal. Para animar a los niños y niñas a adquirir y desarrollar las habilidades de pensamiento y de conducta, se utilizó una serie de técnicas de refuerzo (refuerzo simbólico, oral, no-oral o negativo). Los resultados se evaluaron mediante la escala de valoración del TDAH derivada del manual DSM-IV-TR y unas hojas de observación que recogían datos de las habilidades de pensamiento (‘atención’, ‘comparación’, ‘clasificación’, ‘orden’ y ‘observación’) y de comportamiento (‘control de la actividad y tranquilidad’, ‘esperar al turno’, ‘limpieza personal y del entorno’, ‘seguimiento de las instrucciones y directrices’ y ‘finalización del trabajo y las actividades’). Todos los niños/niñas se evaluaron antes de la intervención e inmediatamente post-intervención. Los resultados muestran una mejoría global de las habilidades de pensamiento en el grupo experimental después de la intervención (p=0,05). No se encontraron diferencias significativas en la media de las habilidades de comportamiento, aunque se observa una mejoría en cada una de ellas después de la intervención. El estudio presenta importantes limitaciones: pequeño tamaño muestral (solo se llevó a cabo en un centro de preescolar), breve duración del programa, pequeño número de actividades e importantes lagunas metodológicas¹⁰⁶.