En pacientes ingresados por Insuficiencia Cardiaca ¿se recomienda el control temprano programado (inferior a 30 días) tras el alta hospitalaria?
La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años tanto en España como en otros países de nuestro entorno. Las tasas de reingresos y mortalidad después del alta hospitalaria en estos pacientes varían entre países, pero en todos los casos suponen un factor importante en el deterioro de la calidad de vida de estos pacientes y una sobrecarga para el sistema sanitario.
Desde un punto de vista práctico, una atención programada en los primeros días tras el alta hospitalaria permite, entre otros, facilitarle a usted o a su familiar la educación sobre la enfermedad y el proceso asistencial, comprobar su posibilidad de cumplimiento con el tratamiento que su médico le ha recomendado, el nivel de autocuidados, ajustar la medicación, e identificar signos incipientes de descompensación.
Algunas de las guías actuales para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica incluyen recomendaciones sobre el seguimiento de pacientes con esta enfermedad tras el alta hospitalaria, tanto a una consulta presencial, médica o de enfermería, como a un contacto telefónico llevado a cabo por un profesional sanitario.
En la búsqueda que los elaboradores de la guía hicieron de los estudios publicados para poder responder a esta pregunta, encontraron dos trabajos que comparaban la eficacia de un control programado al alta durante el primer mes respecto a no programar el control, para conocer si el primero era más eficaz en reducir la mortalidad o los reingresos.
El estudio que mejor respondía a esta pregunta concluía que los pacientes que recibieron al menos una visita en el primer mes tras el alta por un médico, presentaron un menor riesgo de muerte en los primeros seis meses tras el alta que aquellos que no dispusieron de ella y menor riesgo de reingreso urgente en el mismo periodo.
No obstante, el grupo elaborador determinó que la calidad científica del estudio era muy baja y había muchas posibilidades que otros estudios similares mostraran resultados contradictorios, por lo que no pudieron utilizarlo para hacer una recomendación fuerte.
Por eso, se sugiere que los pacientes tras un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca fueran referidos de forma programada para su control asistencial antes de 30 días.
¿Cuál es la eficacia de las recomendaciones higiénico-dietéticas estandarizadas para pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Crónica?
Todos los pacientes y cuidadores saben que las recomendaciones higiénico dietéticas forman parte del tratamiento no farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, ya que se piensa que pueden ser de utilidad a la hora de mejorar la calidad de vida y pronóstico. Los programas de educación son necesarios para transmitir estas recomendaciones, así como otras informaciones sobre la enfermedad y tratamiento que permitan el autocuidado, una mejor adherencia a los fármacos y mejor comunicación con el equipo sanitario.
Son muchas las recomendaciones higiénico-dietéticas mencionadas en la literatura. Entre ellas se encuentran el control del estado nutricional y el peso, la restricción del consumo de tabaco y alcohol, el mantenimiento de la actividad física, y la vacunación, todas ellas con suficientes datos que confirman su necesidad.
Sin embargo, algunas de ellas son controvertidas. En la presente guía se evalúan las dos más comunes, la restricción de sal en la dieta y la restricción de líquidos. Se analiza además la eficacia de la educación para el autocuidado.
Las medidas higiénico dietéticas son uno de los pilares básicos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica.
En el tratamiento no farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca ¿qué resultados ha dado la restricción de la ingesta de sal frente a la no restricción?
Mientras que la mayoría de las guías recomiendan que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica disminuyan la cantidad de agua y sal, los datos en los que se basan estas recomendaciones son escasos. Todos los expertos concluyen que la restricción de sal entre 2 y 3 gramos al día sería beneficioso ya que disminuiría los síntomas congestivos, como por ejemplo edemas o disnea.
Los estudios que han contestado a esta pregunta señalan que los pacientes que consumieron alrededor de 2 gramos frente a los de 3 gramos, mostraron mayor número de reingresos por cualquier causa, si estaban al mismo tiempo con tratamiento diurético y restricción de líquidos.
Además parece que sufrieron mayor riesgo de muerte, y que no hubo diferencias en la calidad de vida mostrada ,ni se encontraron datos que permitan medir si era más fácil o no seguir esta recomendación de tomar 2 o 3 gramos de sal.
De forma que a la vista de estos estudios, y contando con la valoración de los profesionales que realizaron la recomendación, en esta guía y de forma general.
Se sugiere no restringir la ingesta de sal de forma estricta (<2 gr/día) a los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica
En el tratamiento no farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca ¿qué resultados ha dado la restricción de la ingesta de líquidos frente a la no restricción?
Otra recomendación que se realiza frecuentemente aunque los datos que lo demuestran sean escasos, y que puede llegar a ser estresante para los pacientes, así como presentar efectos secundarios frecuentes como la sed, es la restricción en la cantidad de líquidos que pueden beber los pacientes afectados de insuficiencia cardiaca crónica.
La mayor parte de los expertos están de acuerdo que esta restricción debe hacerse cuando los pacientes presenten síntomas relacionados con la enfermedad, y que ésta debe ser individualizada en función del peso y la gravedad de los mismos.
En la búsqueda se encontraron un par de estudios pequeños que no demostraron un efecto importante de la restricción de líquidos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sobre la tasa de reingresos por cualquier causa, ni sobre la muerte ni, de forma consistente, sobre la calidad de vida.
De esta forma, los elaboradores de la guía sugieren que aunque es una decisión individualizada de cada paciente y su profesional responsable, no se haga recomendación firme a los pacientes sobre la restricción severa (1,5 l/día) en la ingesta de líquidos.
Se sugiere que no se aconseje a los pacientes sobre la restricción severa (<1,5 l/día) en la ingesta de líquidos
¿Ha mostrado la educación en autocuidados ser buena para mejorar la salud de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica?
La condición de patología crónica de la insuficiencia cardiaca, hace que, a priori, parezca efectiva la inclusión de los pacientes en iniciativas de educación sanitaria centradas en el conocimiento de la enfermedad y el autocuidado, que incluyan los siguientes componentes: adherencia a la medicación, dieta y ejercicio, monitorización y manejo de los síntomas, control de peso para detectar la retención de líquidos y búsqueda de asistencia sanitaria precoz cuando aparezcan síntomas o signos sugerentes de descompensación.
Tampoco en este punto se ponen de acuerdo las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica que abordan esta patología, pero existe un número importante de estudios que intentan responder a esta pregunta, aunque lo hacen desde puntos de vista muy diferentes.
Una lectura de cada uno de ellos y el resumen de los datos de todos, permitió a los profesionales que participaron en esta guía concluir que la inclusión de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en programas de educación sanitaria parece tener un efecto definido en la disminución de la mortalidad por cualquier causa en los primeros 6 a 16 meses tras el alta, así como un claro beneficio para evitar los reingresos y un cierto efecto favorable sobre la calidad de vida de los pacientes incluidos en iniciativas de educación sanitaria frente a los que recibieron información de forma habitual, no reglada o no la recibieron explícitamente. No obstante estos datos no eran concluyentes debido a la disparidad de iniciativas estudiadas.
Todos estos datos, en opinión del grupo elaborador, sí permiten recomendar que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica deban ser incluidos en actividades de educación en autocuidados.
El grupo elaborador recomienda que se incluyan a los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica en actividades de educación en autocuidados
¿Se recomienda la monitorización de los pétidos natriuréticos para el control del tratamiento farmacológico de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica, en comparación con el control convencional basado en las condiciones clínicas
Como ustedes saben la insuficiencia cardiaca crónica es una patología que precisa seguimiento estrecho durante años y frecuentes ajustes del tratamiento y de los planes de cuidados. El control de la evolución y el ajuste del tratamiento se hacen habitualmente mediante el seguimiento de los síntomas y signos de la enfermedad aunque se ha propuesto utilizar unas sustancias que se miden a través de análisis de sangre de forma seriada y que se llaman de forma genérica péptidos natriuréticos. Estos son péptido natriurético tipo B(BNP) y propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP).
No existe consenso en las guías actuales acerca del papel que esta monitorización podría tener para mejorar la evolución de su enfermedad en términos de evitar ingresos o mejorar el pronóstico, o para guiar el tratamiento farmacológico. Mientras unas lo recomiendan, otras piensan que el conocimiento científico expresado en los artículos, todavía es insuficiente.
A la vista de esta discrepancia, el grupo elaborador de esta guía decidió hacer una búsqueda de la literatura y evaluar las publicaciones más recientes y de mejor calidad, que intentan dar respuesta a esta pregunta.
Esos artículos concluyen que el análisis periódico de los péptidos natriuréticos para el control del tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica frente a la vigilancia de la sintomatología clínica habitual no tiene un efecto sobre la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardiaca crónica. Aunque sí demostraron un efecto favorable en la hospitalización relacionada con insuficiencia cardiaca.
Con esta información y entendiendo que este proceso no presenta efectos adversos graves, ni modifica la calidad de vida de los pacientes, los autores de la guía sugieren a sus profesionales que monitoricen los péptidos natriuréticos en el seguimiento especializado de su enfermedad.
Se sugiere que se monitoricen los péptidos natriuréticos en el seguimiento especializado de los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica.
¿Se recomienda incorporar a un programa de telemedicina a pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica que siguen tratamiento recomendado por las guías de práctica clínica?
La telemedicina se define como la prestación de servicios sanitarios a distancia utilizando tecnologías de la información y comunicación, las famosas TICs.
Es una técnica en evolución constante ya que incorpora las nuevas tecnologías y se adapta a las necesidades sanitarias y contextos sociales de los pacientes. A su vez, el amplio abanico de posibilidades dentro de la telemedicina permite adaptar el sistema elegido a sus características y al entorno en el que viven.
El conocimiento que puede necesitar su equipo sanitario de los parámetros clínicos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, peso…) puede llevarse a cabo por telemonitorización, que implica la transmisión de esas cifras por vía electrónica (digital/de banda ancha/ satélite/conexión inalámbrica/bluetooth) al equipo sanitario, o por apoyo telefónico estructurado, en la que se utiliza la vía telefónica simple tanto para esto como para educación en el autocuidado del paciente.
Ambas modalidades permiten proporcionar un seguimiento más estrecho de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, de forma que se identifiquen de manera anticipada problemas relacionados con su enfermedad y se pueda intervenir precozmente.
El seguimiento de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica por telemonitorización es nombrado en las guías que hemos utilizado como referencia, aunque en la mayoría de los casos no es objeto de una recomendación especial, por lo que se elaboró esta pregunta, y el grupo de trabajo buscó los estudios publicados que ayudaban a resolverlo.
De la valoración conjunta de estos estudios se encontró un efecto beneficioso de los programas de telemonitorización para pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y tratamiento farmacológico adecuado sobre el riesgo de muerte por cualquier causa y de ingresos por insuficiencia cardiaca crónica. No se encontró sobre los ingresos por cualquier causa.
Se recomienda incluir a los pacientes, con un tratamiento propuesto por las guías, en programas de seguimiento con apoyo de sistemas de telemedicina, que incluyan un registro remoto de sus variables clínicas.
¿Cuál es la eficacia y seguridad de realizar un programa de rehabilitación cardiaca basado en el ejercicio frente a no realizarlo en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica, para evitar hospitalizaciones, disminuir la mortalidad, mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional?
En el caso específico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, todas las guías de referencia se pronuncian a favor de los programas de ejercicio físico o rehabilitación cardiaca basados en el ejercicio.
En el estudio de los artículos encontrados que respondían a esta pregunta, los programas de ejercicio incluyeron diferentes tipos de entrenamiento aeróbico y en algunos casos fue combinado con ejercicios de resistencia. A su vez la intensidad, frecuencia y duración de las sesiones de entrenamiento fueron variables.
La rehabilitación cardiaca fue definida por la Organización Mundial de la Salud como la suma coordinada de actividades necesarias para influir favorablemente sobre las causas subyacentes de la enfermedad cardiovascular y proporcionar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales posibles, con la finalidad de que las personas puedan, por su propio esfuerzo, preservar o reanudar un funcionamiento óptimo en su comunidad. Se considera que los programas de rehabilitación cardiaca deben incluir entre sus componentes entrenamiento físico, educación y apoyo psicológico.
Se midieron aquellos procesos de interés para los pacientes, incluidos los posibles efectos adversos asociados a éste programa a través de la tasa de hospitalizaciones durante o en las tres horas siguientes al ejercicio, o los episodios de hipotensión o alteraciones electrocardiográficas durante las sesiones de ejercicio.
El efecto encontrado de la rehabilitación basada en el ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca, frente a no realizarlo, no demostró tener efecto diferente en la mortalidad por todas las causas durante un tiempo de seguimiento de seis meses a un año, pero sí disminuir los reingresos. Y mostró que los pacientes que hacían la rehabilitación basada en ejercicio presentaron una mejoría en la calidad de vida que los pacientes que no lo realizaban.
Aunque los estudios que avalan estos resultados no son de muy buena calidad, los elaboradores de la guía, consideraron:
Se recomienda que los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sean incluidos en programas de rehabilitación basada en el ejercicio, para evitar reingresos y mejorar la calidad de vida.
¿La implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) para prevenir la muerte súbita en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica y disfunción sistólica severa ¿es también eficaz en pacientes mayores de 65 años?
En aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, y especialmente en aquellos con pocos síntomas, hasta un 50% de las muertes pueden ser súbitas. Los tratamientos que se utilizan para la insuficiencia cardiaca, como pueden ser los betabloqueantes, IECA y antagonistas del receptor mineralocorticoideo, han reducido este riesgo, pero sin llegar a eliminarlo. En este contexto se ha desarrollado el implante del desfibrilador automático, un dispositivo que se implanta en el corazón y de forma automática evita esta posibilidad.
Existe un vasto conocimiento de la eficacia y seguridad de estos dispositivos en pacientes con antecedentes de fibrilación ventricular o episodios de taquicardia ventricular sostenida que les provocan síntomas.
También hay evidencia del beneficio en aquellos que no presentando estos antecedentes, sí tengan una fracción de eyección disminuida, una esperanza de vida superior a 1 año y se fatiguen con grandes esfuerzos sin sintomatología en reposo. Este conocimiento parece ser más claro en aquellos pacientes en los que la insuficiencia cardiaca se debe a un infarto de miocardio.
Sin embargo la mayor parte de los estudios no han incluido pacientes de edad avanzada.
Debido a la proporción creciente en nuestro país de este grupo de edad, al grupo elaborador le pareció necesario precisar si los efectos beneficiosos del DAI se mantienen en pacientes de mayor edad.
Como los estudios encontrados no estaban hechos exclusivamente en mayores de 65 años y el número de pacientes incluidos no era muy grande, la calidad de los resultados que se evaluaron no fue muy buena. Sí se pudo extraer de ellos, que se aprecia un aumento de la supervivencia en pacientes con implantación de un DAI, mayores 65 años, con insuficiencia cardiaca crónica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja y antecedentes de más de un mes tras infarto agudo de miocardio.
Los elaboradores de esta guía, han considerado a la vista de estos resultados:
En pacientes mayores se podría valorar el implante de un DAI siempre y cuando los beneficios esperados sean mayores que los riesgos
Las características del paciente que han mostrado un aumento de la supervivencia son: edad mayor a 65 años e insuficiencia cardiaca crónica con una función del ventrículo izquierdo muy deprimida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%), siempre que el paciente tenga una esperanza de vida superior a un año con una calidad de vida aceptable. Sobre todo si el motivo de la insuficiencia cardiaca es un infarto agudo de miocardio y ha pasado más de un mes desde éste.
